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SNP - Neuroradiologie
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20/11/2015
GUEZENNEC Manon D1
CR : BOUACHBA Amine
Système Neurosensoriel et Psychiatrie
N. Girard
16 pages
Neuroradiologie
A. Techniques d'exploration du SNC
I. Radiologie standard
Elle est de moins en moins pratiquée en première intention. Contrairement aux dernières années où dès qu’il y avait un
traumatisme, des céphalées, on faisait un crâne avec au moins 4 ou 5 incidences ce qui est assez irradiant. On préfère maintenant
réaliser un scanner, beaucoup moins irradiant.
La radio du crane-sinus n'est pas pratiquée en première intention. Sauf :
- Lorsqu’il y a une suspicion de fracture des condyles au niveau malaire et mandibulaire (incidence de
Blondeau, paranorex permettant de bien voir les zones d’intérêt), mais maintenant, on va d’emblée sur un
scanner hélical (encore une fois dans l'optique d'irradier le moins possible le patient).
- En cas de fracture du crâne évolutive (surtout chez les enfants, nourrissons).
Au cours du développement, les berges de cette fracture vont s’élargir avec hernie ou accumulation de cerveau
ou de LCS. Autrement dit, au départ c’est un simple trait de fracture puis il y a une diastasis, c'est assez facile à
diagnostiquer : cliniquement, quand on appuie c’est mou et battant et en radiographie standard on a une image
Plan :
A. Techniques d'exploration du SNC
I. Radiologie standard
II. Tomodensitométrie ou scanner
III. IRM
IV. Échographie transfontanellaire (ETF, échographie cérébrale)
V. Artériographie
VI. Radiculo-myélographie
B. Sémiologie radiologique du cerveau normal
I. Scanner normal
II. IRM normale
C. Modifications morphologiques, densité (scanner), intensité (IRM)
I. Cavités ventriculaires et espaces péri-cérébraux
II. Atrophie cérébrale
III. Hémorragies intracrâniennes
IV. Ischémie cérébrale
V. Masses intracrâniennes
VI. Démyélinisations
VII. Malformations vasculaires
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radio-clair correspondant au LCS.
- En cas de fracture de l'enfant battu (ou traumatisme intentionnel, on est obligé de faire un bilan complet de
tous les segments osseux en particulier des métaphyses), on regarde le rachis
Au niveau du canal spinal et du rachis, pendant longtemps on l'a utilisé en cas de suspicion de fractures mais
on a basculé vers la TDM aujourd'hui.
On utilise toujours cette radiographie dans le cas des lombalgies et des cervicalgies non systématisées : on est
devant une douleur non systématisée, on utilise la radio pour aller chercher des signes d’arthrose, on fait une
radio de face et profil
Et pour le bilan des scolioses, on mesure les angles de la scoliose (inclinaison des corps vertébraux) et on suit
ces patients avec un seul cliché de face pour voir si elle est évolutive ou pas. S’il doit y avoir intervention
chirurgicale, on passera à un autre type d’imagerie pour aller voir s’il y a des lésions sous-jacentes.
II. TDM
C’est une technique basée sur les rayons X, avec ou sans produit de contraste iodé selon l'indication médicale.
On peut aussi utiliser des angio-scanners (avec contraste et en post-processing des logiciels utilisent des
algorithmes pour rehausser la densité des vaisseaux).
Contre-indications et précautions:
- L’insuffisance rénale, il faut toujours avoir une clairance à la créatinine avant toute injection.
- Arrêt des antidiabétiques oraux.
- Chez les patients asthmatiques ou ayant des atopies : risque de choc anaphylactique ou œdème de Quick : on
fera donc réaliser un bilan anti-histaminique (mais pas de consensus là-dessus). L’idéal serait d’avoir une
cartographie individuelle avec des tests dermatologiques pratiqués avec les différents produits qu’on utilise
pour savoir le produit le mieux toléré.
Dans les produits de contraste iodé, c’est la molécule porteuse (et non l’iode) qui est allergisante. Même chose
pour le gadolinium en IRM.
III. IRM
On dispose d’un grand nombre de séquence qu’on peut répertorier.
Il y a des séquences conventionnelles ou standards avec 3 types de pondération principaux :
- T1 : avec TR (temps de répétition) court et TE (temps d'écho) court, en spin écho (SE) ou écho-gradient (EG),
l'EG est surtout utilisé car permet une très bonne différenciation entre le cortex et la substance blanche, mais sur
la base du crane on utilisera plutôt du SE.
- T2 : avec TR long et TE long, on utilise en général des séquences basées sur le SE pour le cerveau.
- DP (densité de protons) : avec TR long et TE court. Si on rajoute un inversion, on obtient la séquence FLAIR
(qui permet de détecter des anomalies vasculaires).
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- Autres :
○ Acquisition avec susceptibilité magnétique : T2 écho gradient : on recherche des hémorragies et/ou des
calcifications.
○ Applications de type angioIRM avec ou sans contraste, à visée artérielle ou veineuse. Aujourd’hui on peut
construire des séquences appelées angiographie 4D qui est une angiographie dynamique, on regarde ce qu’il se
passe au cours du temps (temps artériel, capillaire…).
On utilise aussi d’autres séquences dites fonctionnelles :
- Séquences de diffusion (basique en radiologie), elles permettent l'obtention de cartographie ADC permettant
de détecter des mécanismes lésionnels de type œdème cytotoxique ou vasogénique.
- Séquences de perfusion cérébrale (surtout en cas d’AVC et de tumeurs) : de base fait avec contraste, avec
une séquence de type T2 écho-gradient, ou pour la base du crane en T1.
Depuis quelques années s’est développé la perfusion sans contraste appelée ASL (Arterial Spin Labeling) où on
tague les spins au niveau cérébral.
Ces acquisitions sont pas utilisées en routine car pas encore validées en indication thérapeutique et
clinique mais validées en recherche en terme de séquence.
- Des séquences pour explorer le flux de LCS : utilisée chaque fois qu’il y a une hydrocéphalie chez l’adulte,
une cause fréquente d'hydrocéphalie est une sténose des sinus. On utilise des séquences 3D en pondération T2
ou 2D en contraste de phase.
- La spectrométrie de protons, pour avoir accès au métabolisme cérébral.
- L’IRM fonctionnelle d’activation : ce sont des séquences en T2 écho gradient, on active certaines zones du
cerveau par des exercices de type moteur ou langage et on va voir les régions qui sont activées.
On l’utilise essentiellement pour l'épilepsie, dans certains cas de tumeurs car elles sont proches d’une zone
éloquente (= fonctionnelle), lorsque les patients sont candidats à une chirurgie éveillée et pour évaluer la
connectivité (mais c'est surtout utilisée en recherche).
1. La diffusion
C’est une séquence très rapide (prise entre 50sec – 1mn20), utilisée pour beaucoup d’urgences mais aussi pour
évaluer le cerveau de manière standard.
Son but est d’évaluer la mobilité ou diffusion des molécules d’eau dans les tissus.
Les déplacements des molécules d'eau sont modifiés par les structures et les facteurs physiologiques du milieu
étudié.
Modélisation :
Lorsqu’on a une direction aléatoire des molécules, on parle d’isotropie,
modélisé par une sphère: la diffusion des molécules d’eau est identique dans toutes les directions, il n'y a pas de
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contrainte spatiale, exemple : le LCR.
A l’opposé, lorsqu’il y a des contraintes spatiales, on a un milieu
anisotrope, les molécules d’eau ont une distribution spatiale, les molécules se déplacent selon une direction
préférentielle ellipsoïde : des directions sont privilégiées.
Exemple : gaine de myéline-axone : l’axone a une direction préférentielle ainsi que la myéline qui vient
s’entourer autour.
On calcule à partir de l'image de diffusion la cartographie ADC (coefficient d'atténuation de diffusion).
Lorsqu’on interprète on regarde l’image ADC et celle de diffusion ou image Trace.
La diffusion permet d'avoir des informations sur la structure, on l'utilise notamment pour étudier les œdèmes
cellulaires et vasogéniques.
- Lorsqu'on a un œdème cellulaire ou cytotoxique, on va avoir une restriction de la diffusion et diminution
de l'ADC, se manifestant sur la cartographie ADC par une lésion hypointense.
Ex : AVC ischémique, ici, les cellules gonflent, réduisant l’espace extracellulaire.
- Lorsqu'on a un œdème vasogénique, c'est le contraire, on a une absence de restriction de la diffusion, on a
une augmentation de l’ADC, c’est hyper-intense.
Ex: SLA, les cellules ont leur membrane détruite avec une expansion de l’espace extracellulaire et moins de
restriction des molécules d’eau.
Dans une nécrose ou un œdème extracellulaire (donc de type vasogénique), on a un hyposignal Trace et en
ADC c'est élevé c'est à dire blanc/hyperintense.
Si on a un œdème cytotoxique (ex: présence de pus, trop de cellules), on a une restriction de la diffusion donc
un hyposignal ADC et un hypersignal Trace.
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Modèle tenseur de diffusion :
C'est un autre type de diffusion codé dans l'espace qui permet d'obtenir la fraction d’anisotropie.
L'anisotropie de la substance blanche est très
élevée alors que le cortex et le LCR est
isotrope.
Le tenseur de diffusion permet de voir
l’orientation des faisceaux de substances
blanches.
On s’en sert quand la morphologie à l’air
normal mais qu'il y a des signes fonctionnels qui ont l’air dus à des défauts
d’organisation de la substance blanche, du tronc cérébral…
Ce sont des séquences plus longues car on a besoin d’appliquer des gradients dans un grand nombre de
direction et pour pouvoir quantifier la diffusivité longitudinale (λ1) et la diffusivité radiale, il faut au minimum
30 directions : acquisition entre 6/10 min selon la machine, on peut même aller jusqu’à 128 directions (1h-1h15
d’examen, avec le patient immobile, donc compliqué).
On peut aussi appliquer des logiciels de tracking ou traçage et reconstruire les faisceaux, c'est un bon moyen
pour se représenter dans l’espace l'anatomie mais reste imprécise.
2. La spectrométrie de protons
On utilise la spectrométrie de protons en routine, mais d'autres spectres sont possibles (sodium, phosphore...).
Elle nous permet d'avoir accès au métabolisme cérébral.
On obtient ensuite un spectre avec plusieurs pics :
- le métabolite principal est le N-acétylaspartate (NAA) qui est un marqueur neuronal.
- la créatine-phosphocréatine,impliquée dans le métabolisme énergétique, c'est un marqueur glial.
- la choline, impliqué dans le métabolisme membranaire de la myélinisation-démyélinisation, dans
l'inflammation et les processus tumoraux.
- myo-inositol-glycine : c'est des marqueurs gliaux activés lors d'une gliose.
- la glycine : AA excitateur, très délétère pour le cerveau quand on en a trop.
- taurine – scyllo – inositol : juste en recherche, obtenue avec des acquisitions très longues.
3. La perfusion
La séquence standard utilisée pour le SNC est le T2 pondéré écho gradient, c'est une séquence très rapide qui
exploite les changements de signal qui accompagne le passage du contraste (gadolinium) à travers le
système cérébro-vasculaire: perte de signal assez large mais transitoire (de 25% dans la substance blanche normale).
On effectue 4 à 5 cartographies avec différents paramètres: TTM, TTP, rCBF, rCBV et K2.
On utilise des traceurs non diffusibles comme le Gadolinium.
A partir de ces courbes, on peut obtenir des cartographies avec le temps de transit moyen TTM et le TTP (Time
To Peak, utilisé pour les AVC), permettant de calculer le flux sanguin cérébral CBF et le volume sanguin
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cérébral CBV.
Dans certaines pathologies inflammatoires ou tumorales, on peut obtenir des cartographies de perméabilité
Essentiellement faits dans la prise en charge des AVC ou des masses intracérébrales (tumorale ou non).
Ex : si on a occlusion d'une artère, on aura un allongement du temps de transit moyen (le produit de contraste
met plus de temps à arriver et reste marqué plus longtemps).
4. IRMfonctionnelle
En fonction de l'exercice (génération de verbes ou de sémantique), on voit que différentes aires sont activées :
– pour la génération des verbes, l'aire de broca est activée.
– pour les exercices sémantiques, c'est l'aire temporale supérieure qui est activée.
En conclusion :
L'IRM est une technique comportant beaucoup de séquences.
Les protocoles sont adaptés à l’indication clinique et à la région d’intérêt (base du crâne, cerveau, voir les 2)
Toutes les séquences peuvent être acquises en 2D ou 3D (surtout celles en 3D qui sont utilisées en
neuroradiologie). Comme avec le scanner, on fera séquences avec ou sans injection : ici, avec le gadolinium.
Il faut veiller au respect des contre-indications dont l’insuffisance rénale (demander une clairance),
hépatique et cardiaque sévère car le gadolinium va être difficilement éliminé.
Le gadolinium est un agent toxique pour le SNC, cette molécule est mise à l’intérieur d’une molécule très stable
et fermée de telle sorte que le gadolinium ne puisse pas sortir.
Quand il y a une insuffisance hépatique ou cardiaque sévère, les molécules porteuses doivent être très stables
car le produit va circuler plus longtemps. Les produits les plus stables sont le dotarem et le gadovist (pas la peine
de les retenir, dixit la prof)
Pensez aux mêmes précautions que le TDM pour les asthmatiques ou avec des allergies connues.
Il y a aussi d'autres contre-indications qui sont: les pacemakers, les clips artériels (les actuels passent à 3T
mais les anciens clips passent pas trop…: risque de faire brûler et bouger le tissu), les fixateurs externes chez
les patients opérés (ici ils se lèvent pour aller vers le champ), la claustrophobie: on utilise des calmants chez
certains patients.
En pédiatrie, il faut souvent faire une anesthésie générale : on n’est plus dans un examen non invasif car il faut
endormir l'enfant.
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IV. L'échographie transfrontanellaire
Elle est spécifique au nourrisson et au nouveau-né et est utilisée avant la fermeture de la fontanelle (donc avant
9 mois).
Elle permet un accès rapide et direct au cerveau, elle peut être utilisée en réanimation néonatale, au lit des
enfants non ou difficilement transportables.
C'est l'examen de 1ère intention chez le nouveau-né quel que soit l’Age gestationnel, mais le champ
d'opération est limitée par la taille de la fontanelle, il est donc difficile de voir le cortex périphérique.
V. Artériographie
Elle se fait par cathétérisme fémorale puis on pratique des injections spécifiques des artères à destinée
médullaire et céphalique.
On utilise des anesthésies générales si une thérapeutique endovasculaire est envisagée (dans ce cas il y aura
consultation d'anesthésie, hospitalisation, bilan pré-opératoire : rénal et hémato (crase sanguine).
Indications principales : les malformations vasculaires (les anévrismes, les malformations artério-veineuses et
les fistules).
Les artères intracrâniennes comprennent :
– l'artère carotide interne droite et gauche (vascularisant les hémisphères cérébraux).
– le tronc basilaire (vascularisant la fosse postérieure).
Les artères extracrâniennes sont les artères carotides externes droite et gauche (vascularisant la face, le scalp et
les méninges).
Les territoires vasculaires :
L'artère cérébrale moyenne ou sylvienne vascularise la surface externe de l'hémisphère.
L'artère cérébrale antérieure vascularise la surface interne de l'hémisphère.
L'artère cérébrale postérieure vascularise le thalamus et l'occipitale.
Chaque territoire a un territoire profond :
L'artère Heubner pour la cérébrale antérieure.
Les noyaux gris centraux (lenticulaire en particulier) par l'artère cérébrale moyenne.
Et le bras postérieur de la capsule interne par l'artère choroïdienne antérieure.
Au niveau de la fosse postérieure, il y a un territoire de la cérébelleuse postérieure, l'artère cérébelleuse postéro-
inférieure (PICA) et l'AICA.
Le tronc est vascularisé par les artères pontiques.
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VI. Radiculo-myélographie
Les indications ont beaucoup diminuées car il est maintenant possible d’obtenir des myélo-IRM sans ponction
lombaire.
Elle est réservée aux cas où des clichés dynamiques (en extension, flexion, debout...) sont nécessaires, par
exemple pour mettre en évidence une hernie discale qui ne se manifeste qu'en position debout.
Elle est utilisée pour regarder les altérations du canal spinal et de la queue de cheval, elle peut aussi être utilisée
à visée diagnostic.
On l'utilise quand on a une discordance entre la symptomatologie et l'IRM ou le TDM.
C'est un examen fait après ponction lombaire
On injecte le produit de contraste iodée et soluble dans l'arachnoïde permettant de visualiser les racines ou la
moelle en négatif.
Un bilan rénal et de coagulation est nécessaire avant l'examen.
Exemple : On a injecté du produit de contraste : opacité visible due au produit de contraste et à l'intérieur il y a
des lignes noires correspondant aux racines de la queue de cheval et on voit la hernie discale.
Après on passe les patients au scanner, on voit la moelle et le produit de contraste blanc et la hernie discale
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B. Sémiologie radiologique du cerveau normal
I. TDM cerveau normal
En scanner, on parlera en densité : isodensité, hypo ou hyperdensité par rapport à une structure (muscle).
1. Sans produit de contraste
Le LCS (ventricules, citernes et ESA) est hypodense (noir).
La substance grise (cortex, noyaux gris et thalamus) est isodense au muscle (gris).
La substance blanche est hypodense par rapport au muscle et donc au cortex (mais pas la tonalité du LCS).
La mandibule, la voûte et la base du crâne sont hyperdenses (blanc), on parle de
densité osseuse.
La graisse orbitaire est hypodense, noire.
Les cavités aériennes de la face : quand elles sont aérées elles sont hypodenses
(noires, densité négative).
Au niveau des sinus ethmoïdaux, les cloisons cellulaires sont de tonalité tissulaire.
2. Après IV de contraste
On a une accentuation du contraste substance blanche-substance grise car il y a une plus grande abondance
des vaisseaux dans la substance grise.
On a un rehaussement normal de certaines structures :
- L’épiphyse (ou glande pinéale)
- L’hypophyse (anté et posthypophyse)
- La tige pituitaire
- les plexus choroïdes
- Les vaisseaux artériels et veineux (ex : veines cérébrales internes qui sont blanches)
- Les sinus veineux duremériens
- Les sinus caverneux
On peut avoir des calcifications intracrâniennes physiologiques qui apparaîtront hyperdenses au niveau de :
- L'épiphyse
- Les structures durales : faux du cerveau, tente du cervelet, ligaments pétroclinoidiens, ligaments
interclinoidiens
- Les plexus choroïdes : VL et V4
- Les calcifications des parois artérielles athéromateuses : siphon carotidien, carotide supraclinioidienne, tronc
basilaire, artères vertébrales
Car il n'y a pas de barrière hémato-encéphalique
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3. Variations de densité en fonction de l’âge
nouveau-né et prématuré Sujet âgé
- substance blanche riche en eau, hypodense
- substance grise (= cortex) : limitée en un fin liseré
dense
- Citerne et espaces sous arachnoïdiens (ESA) larges
chez le prématuré, à ne pas confondre avec une
atrophie, c'est un aspect normal
- Diminution du volume et du poids du cerveau
- Élargissement des espaces liquidiens (ESA et
ventricules)
- minéralisation du pallidum (calcifications)
II. IRM cerveau normal
En IRM, on parlera en intensité du signal : iso-hypo-hyperintense par rapport à une structure donnée (le
muscle ou le tronc cérébral).
L'aspect du cerveau est différent en fonction de la pondération des séquences utilisées.
1. Pondération T1
- Le LCS (ventricules, ESA, citernes) est hypointense, donc noir, le LCS circule rapidement.
- La substance grise (cortex, noyaux gris, thalamus) est grise, isointense au
muscle.
- Les nerfs crâniens, comme la substance grise sont isointenses au muscle.
- La substance blanche est hyperintense, donc blanche, car elle contient les
lipides spécifiques de la myéline (entres autres).
- Les cavités aériennes de la face sont hypointenses, noires
- La voûte et base du crâne, ça dépend du type d’os c'est-à-dire que ça dépend de
La présence de moelle osseuse car :
○ si moelle osseuse : hyperintense
○ si os dur : hypointense
- La graisse orbitaire est hyperintense (blanche), c’est la raison pour laquelle lorsqu’on veut voir les orbites on
utilise une séquence qui sature la graisse qui apparaîtra noire.
- Le lobe postérieur de l’hypophyse est spontanément hyperintense (à cause de l'effet paramagnétique de
l’ADH).
- Les vaisseaux à circulation rapide sont hypointense (noirs).
2. Pondération T2
On a un contraste inversé
- Le LCS (ventricules, ESA, citernes) est hyperintense (blanc).
- La substance grise (cortex, noyaux gris, thalamus) est isointense au muscle, gris
- Les nerfs crâniens sont isointenses au muscle, gris
- La substance blanche est hypointense (noire) car contient les lipides spécifiques de la
myéline (entre autres).
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- Les cavités aériennes de la face sont hypointenses (noir) car l'air n'a pas de signal
- La voûte et base du crâne, ça dépend de la présence de moelle osseuse :
○ Quand on a un os dur : hypointense comme en T1
○ Quand on a de la moelle osseuse : hyper à isointense
- La graisse orbitaire est discrètement hyperintense comme la graisse sous cutanée
- Les vaisseaux à circulation rapide sont hypointenses (noir)
3. Pondération DP/FLAIR
Cette séquence est utilisée pour la mise en évidence des anomalies de la substance blanche et des œdèmes
– Le LCS est hypointense (noir) comme en T1
– La substance grise est isointense au muscle (gris)
– La substance blanche est hypointense, comme en T2
Il faut se méfier du FLAIR, car on a un signal paradoxal de la substance blanche au
cours du développement :
- Hyposignal chez le nouveau-né comme en T1
- Puis hyperintense chez le nourrisson et le jeune enfant comme la substance blanche
immature en T2
- aspect mature hyposignal comme en T2 atteint à 3-4ans
C’est une séquence difficile à analyser chez les petits, il faut donc se renseigner sur l'age de l'enfant avant
d'interpréter cet examen.
4. Pondération T1 avec gadolinium
On a un rehaussement normal hyperintense de :
- L'épiphyse, l'hypophyse, la tige pituitaire et les plexus
choroïdes car il n'y a pas de barrière hémato-encéphalique.
- Les vaisseaux : artères, veines, sinus veineux duremériens :
SLS, SLI, sinus latéraux, sinus sigmoïdes, sinus caverneux.
5. Diffusion
La substance blanche mature est organisée en faisceaux (donc anisotrope) : l'ADC est bas (hypointense) et la FA
est élevée.
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On a un contraste inversé lorsque c'est un enfant en développement, car la substance blanche n'est pas encore
bien orientée et va être hyperintense : l'ADC est élevée de façon normale (à ne pas confondre avec un œdème
vasogénique diffus)
6. Variations en fonction de l’âge
Pendant la maturation du cerveau, le signal est inversé car la substance blanche est riche en eau et peu en
graisse (myéline non développée).
- En T1, la substance blanche est hypointense (noire) et la substance grise est hyperintense (blanche)
- en T2, la substance blanche est hyperintense (blanche) et la substance grise est hypointense (noire)
- En Flair : équivalent T1
- En diffusion :
○ Quand la substance blanche est peu cellulaire ou non orientée immature, l'ADC est élevé
○ Lorsque commence la maturation, on observe une restriction de la diffusion : on a donc un hypersignal de
diffusion et un ADC bas
7. Variation en fonction du contenu
Les régions anatomiques riches en fer sont hypointenses (noires) en T2 : substance noire, noyaux rouges,
pallidum, STN (noyau sous-thalamique ou corps de Luys).
Les calcifications physiologiques sont plus difficiles à identifier qu’en TDM, on a un discret hyposignal T1 et
T2.
Les vaisseaux à circulation rapide (artères et gros sinus veineux) sont en hyposignal en T1 et en T2.
8. Dilatation des espaces périvasculaires (Virchow-Robin)
S'organise parfois en kyste, les patients sont envoyés pour "tumeur cérébrale", alors que c'est une simple
dilatation des espaces périvasculaires.
Il s'agit du piégeage de liquide interstitiel au niveau sous-pial.
Cette dilatation des EPVR est fréquente et identifiable à tout âge (à partir d'1-2 ans). Elle n'est pas corrélée à
l’âge.
On en trouve au niveau de la partie antérieure et inférieure du noyau lenticulaire (le long des artères
lenticulostriées), du putamen, de la substance blanche qui a un aspect peigné et les pédoncules cérébraux
Avec l’âge et les facteurs de risque, les espaces périvasculaires sont de plus en plus grands et donc visibles
C. Modifications morphologiques, densité (scanner), intensité (IRM)
I. Cavités ventriculaires et espaces péri-cérébraux
1. Modifications de taille des ventricules
Une augmentation de taille peut traduire :
- Un obstacle à l’écoulement ou à la réabsorption du LCS (ex : méningite) : hydrocéphalie
- Une hyperproduction de LCS (ex : papillome des plexus choroïdes)
- Une perte de volume du parenchyme cérébral = atrophie, en général associée à une dilatation des ESA, alors
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que dans une hydrocéphalie, on a une perte de visibilité des ESA.
Une diminution de taille peut traduire :
Une compression extrinsèque par effet de masse uni ou bilatérale, elle sera localisée (ex: HSD, tumeur,
hématome) ou diffuse (ex: gonflement cérébral du traumatisme)
2. Modifications de la topographie des ventricules
Elle peut être en rapport avec :
- Un processus expansif : on aura un déplacement controlatéral du ventricule.
- Une hémiatrophie : déplacement du ventricule du côté de l’atrophie.
Elle peut être associée à un engagement du cerveau sousfactoriel, transtentoriel ou au niveau du trou occipital.
3. Modifications des espaces sous duraux et extra-duraux
Ceux sont des espaces virtuels car la dure mère est très adhérente à la voûte du crâne, on les voit quand c’est
anormale.
On distingue une :
- Collection extradurale : située entre 2 sutures avec une limite interne nette, convexe
- Collection sous-durale : située entre la dure-mère et l'arachnoïde, elle dépasse les sutures et suit la convexité
hémisphérique, elle est concave.
Dans les 2 cas, il y a compression du parenchyme sous-jacent si la collection est volumineuse.
II. Atrophie cérébrale
On distingue l'atrophie cérébrale :
- Corticale : le cortex perd son volume, on a donc un élargissement des ESA sans forcément dilatation
ventriculaire.
- Sous corticale : élargissement des cavités ventriculaires, elle épargne les cornes temporales à la phase
initiale, ce qui permet de la différencier de certains cas de démence. Si ça s'associe à une dilatation des ESA, on
a une atrophie cortical et sous cortical.
III. Hémorragies intracrâniennes
Lorsqu'elles sont intracérébrales on parle d'hématome et lorsqu'on est dans les espaces péricérébraux on parle
d'hémorragie sous-arachnoïdienne (ou méningée), sous ou extra-durale.
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En TDM, l'aspect dépend de l’âge du saignement:
- Sang très aigu < 3h : isodense comme la substance grise
- Sang aigu (24h premières heures) : c'est blanc/hyperdense
- Phase subaigu (après 3jours): aspect isodense
- Puis lyse des caillots: densité mixte hyper et hypodense
- Phase chronique : le sang est hypodense mais sa densité est supérieure à celle du LCS
En IRM : la datation est difficile voire impossible, l’aspect en IRM dépend de l’âge du saignement c'est-à-
dire du stade de l'hémoglobine, mais l'interprétation en IRM est plus complexe.
- En phase hyperaigu (<6h) ou stade d'oxyhémoglobine : iso à hypo T1 et hyperT2 quand c'est dans le
parenchyme
Dans les espaces sous-arachnoïdiens on aura du mal à le voir (car le LCR est hypointense T1 et
hyperintense T2).
Attention : si on suspecte une hémorragie sous arachnoïdienne il faut commencer par un scanner et non un
IRM.
- Au stade aigu ou déoxyhémoglobine : iso-hypo T1 et T2 mais hyperFLAIR, une hémorragie méningée
sera plus facile à voir si le patient est complètement immobile.
- Phase sub-aigue :
○ Précoce : hyper T1 et hypo T2 : c'est le stade méthémoglobine intracellulaire
○ Tardif : hyper T1 et hyper T2 : c'est le stade méthémoglobine extracellulaire
- Phase chronique : hypoT1 mais avec une intensité supérieure à celle du LCS et hyper T2 mais très
souvent on a une couronne hypoT2 due à l'hémosidérine qui est paramagnétique.
IV. Ischémie cérébrale
Elle est due à une diminution du flux sanguin par une occlusion ou une embole.
Le scanner peut être normal au début puis on observe une dédifférenciation focale entre le cortex et la substance
blanche ou un AVC constitué hypodense.
En IRM, au stade aigu on voit une restriction de la diffusion, le FLAIR T1 et T2 sont normaux.
Après 6 heures, on observe un FLAIR hyperintense, puis une hyperintensité en T2 et une hypointensité en T1.
V. Masse intracrâniennes
Il peut s'agir d'une infection (= abcès) ou des tumeurs qui peuvent être intra-axiales (= dans le parenchyme
cérébral) ou en extra-axiales : dans les espaces méningés (comme les citernes) et intra-ventriculaires.
Chez l’adulte, dans le parenchyme cérébral, c’est surtout des tumeurs primitives de type gliales et métastases
Et les tumeurs extra-axiales les plus fréquentes sont les méningiomes et le schwannome.
SNP - Neuroradiologie
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Les tumeurs peuvent être :
- Très cellulaire :
○ Hyperdense au scanner
○ Iso à hyper T1, iso à hypo T2 et restriction de la
diffusion en IRM
- Peu cellulaire avec une matrice tissulaire lâche :
○ hypodense au scanner, hypointense en T1,
hyperintense en T2 et pas de restriction de la diffusion
en IRM
On a un rehaussement après contraste (valable pour les tumeurs bénignes et malignes)
Les masses kystiques comprennent :
- Les abcès où on a une restriction de la diffusion et un rehaussement périphérique
- Les métastases où on a un rehaussement périphérique mais pas de restriction de la diffusion
VI. Démyélinisations
Elles peuvent être aiguës ou chroniques.
- Au scanner : hypodensité
- En IRM :
○ Hyperintense T2 et FLAIR
○ Hypointense en T1
○ La diffusion dépend du mécanisme (restriction de la diffusion ou non, ou combinaison des 2 mécanismes)
La leucopathie vasculaire est une démyélinisation chronique. On la trouve chez les personnes ayant des facteurs
de risque comme une HTA. On pourra observer une hyperintensité T2 et FLAIR.
VII. Malformations vasculaires
- Anévrisme : image d’addition sur un vaisseau intracrânien. Lorsqu'il se rompt, il y aura une hémorragie
méningée (avec une moyenne d'age de 45 ans).
Sur un angioscanner et une angioIRM sans contraste : on voit la terminaison carotidienne et on voit une poche
opacifié branchée sur la terminaison carotidienne
- Malformation artério-veineuse : il y a une communication
entre artère et veine via un nidus, (amas de vaisseaux anormaux)
drainé par une veine qui est élargie : il y a une continuité entre
les 2.
On peut avoir plusieurs artères qui alimentent et plusieurs
efférences veineuses, ça peut se thromboser ou donner des
céphalées régulières ou des déficits moteurs ou sensitifs.
SNP - Neuroradiologie
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Pas merci au ronéo le lendemain de soirée...
Merci à Eugénie pour son soutien dans cette dure épreuve.
Pour ceux que ça intéresse, la prof doit mettre le diapo sur l'ENT (l'actuel ne correspondant pas totalement à
celui passé en cours + d'autres clichés dispo)
CR : je vous prie de m’excuser pour ce ronéo, le cours n’était pas difficile, mais les images ont sauté lors de la
correction j’ai donc dû les réintégrer à partir du diapo du prof, ce qui a surement altéré la qualité du travail de
Manon.
Je vous invite donc à récupérer le diapo du prof sur Ametice, il contient toutes les infos du ronéos avec en
prime des images de meilleure qualité.
