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Dernier tour avant l’ECN. Bertrand Dousset. Les urgences : diverticulite aiguë. Diagnostic Clinique Biologie TDM, ECBU TTT Antibiotiques : Augmentin IV 48 h Durée de TTT : 10 jours Coloscopie à 6 semaines. Les urgences : diverticulite aiguë. Formes compliquées - PowerPoint PPT Presentation
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Dernier tour avant l’ECN
Bertrand Dousset
Les urgences : diverticulite aiguë
Diagnostic Clinique Biologie TDM, ECBU
TTT Antibiotiques : Augmentin IV 48 h Durée de TTT : 10 jours Coloscopie à 6 semaines
Les urgences : diverticulite aiguë
Formes compliquées Abcès péri-diverticulaire PNP ou air extra-digestif Fistule sigmoïdo-vésicale
TTT Antibiotiques : Augmentin + gentamycine IV 5 jours TDM de contrôle à J 5 Durée de TTT : 15 jours Coloscopie à 8 semaines
Les urgences : diverticulite aiguë
Indications A froid, 2 à 3 mois plus tard Après au moins 2 poussées documentées
Les indications après une première poussée Poussée compliquée (à discuter) Patient immunodéprimé Prise d’AINS ou corticoïdes au long cours
TTT chirurgical laparoscopique Colectomie sigmoïdo-iliaque emportant la charnière 3 mois après la poussée
Les urgences : diverticulite aiguë compliquée d’un abcès
Drainage de l’abcès Radiologique percutané Laparoscopique percutané
TTT médical Augmentin ou Rocéphine + Gentamycine IV 5 j plus
relai per os 10 jours TDM de contrôle à J5
TTT chirurgical laparoscopique Pas d’indication formelle après une première poussée
compliquée d’un abcès Colectomie sigmoïdo-iliaque emportant la charnière 3
mois après la poussée
Les urgences : occlusion
Diagnostic de mécanisme Obstuction Strangulation
Diagnostic de siège Grêle Colon
Examen clinique Sémiologie du météorisme Orifice herniaires, cicatrices, éventration Touchers pelviens, Ascite, Troisier, Foie II
Les urgences : occlusion
ASP face Dt, face couchée, Coupoles Absence de PNP NHA grêle, colon, nombres Absence d’air dans le colon
TDM Grêle : jonction grêle plat-grêle dilaté Colon : opacifié à l’eau Signes négatifs : ascite, foie II
TTT Signes de gravité cliniques et biologiques Aspiration digestive, réhydratation Pas d’antibiotiques
Les urgences : occlusion
Occlusion du grêle sur bride Signes de gravité : chirurgie d’emblée TTT médical : aspiration digestive, rehydratation Test à la graffine
Volvulus du sigmoïde Détorsion en urgence (Tube de Faucher, sous
contrôle radiologique- détorsion endoscopique) Indication chirurgicale à distance : sigmoidectomie
emportant la charnière Pas d’indication chirurgicale avant 2 ou 3 épisodes
de volvulus
Les urgences : occlusion
Cancer colique gauche en occlusion Chirurgie : colostomie de proche amont plutôt par
laparoscopie avec chirurgie carcinologique 7 jours plus tard emportant la stomie
Stent colique (en très net recul d’indications) et chirurgie 7 jours plus tard
Les urgences : lithiase biliaire
Lithiase vésiculaire Asymptomatique : pas d’indication Cholécystite : TAB + cholécystectomie laparoscopique
en urgence + cholangiographie per-opératoire Si cytolyse ou cholestase ou élévation de la lipase :
échoendoscopie première ± SE
Lithiase de la voie biliaire principale Sphinctérotomie endoscopique première puis
Cholécystectomie 7 – 15 jours plus tard Angiocholite : SE en urgence, hémocultures
Les urgences : lithiase biliaire
Pancréatite aiguë biliaire PA Bénigne : EE ± SE puis CL 7-15 jours plus tard PA Grave : SE en urgence si dilatation des VB ou si
angiocholite- CL à distance 2 à 3 mois après résorptions des collections pancréatiques
Ranson : faire les 11 critères à l’arrivée et à 48 heures (peser le malade à l’arrivée)
Les urgences : appendicite aiguë
Appendicite aiguë Clinique, Biologie (CRP, GB, βHCG chez la femme) TDM (épaississement de l’appendice, œdème du
mésoappendice, stercolithe) Appendicectomie laparoscopique TAB 24-48 heures (Augmentin)
Les urgences : péritonite
Perforation d’ulcère Suture laparoscopique de la perforation-toilette IPP – SAG 5j - Eradication de l’HP à la sortie TAB 7 jours adapté aux prélèvements bactériologiques
Péritonite appendiculaire Clinique, Biologie (CRP, GB, βHCG chez la femme) TDM (épaississement de l’appendice, œdème du
mesoappendice, stercolithe) TDM : Epanchement péri-appendiculaire Appendicectomie laparoscopique, toilette péritonéale TAB 5-7 jours adapté aux prélèvements bactériologiques
Cancers digestifs
Connaître Classification TNM Œsophage Estomac Pancréas Colon Rectum
Cancers digestifs
Bilan d’extension (préthérapeutique)
Clinique (foie, ascite, TR, troisier)
Paraclinique (T2N2M2)
– Tumeur
– Terrain (comorbidité, Dénutrition, OMS)
– N : statut ganglionnaire
– Néoadjuvant
– Métastases
– Marqueurs
Cancers oesophage
TNM T1 : muqueuse T2 : musculeuse T3 : Adventice T4 : Structures adjacentes N1 : Adénopathies régionales M1a : gg coeliaques, gg cervicaux
Cancers de l’œsophage
Radiochimiothérapie exclusive pour les cancers épidermoides de l’œsophage SM : 17,7 vs 19,3 mois
Survie à 2 ans : 34% vs 40%
Bedenne L et al, J Clin Oncol 2007
Cancers de l’œsophage
Chirurgie par double voie
Oesophagectomie transhiatale : médiane - cervicotomie gauche
Oesophagectomie transthoracique : médiane – thoracotomie droite
Bedenne L et al, J Clin Oncol 2007
n = 259 RCT seule RCT + chirurgie
p
Médiane survie globale 19.3 mois 1.7 mois NS
Survie 2 ans 40% 34% NS
Survie sans récidive 2 ans 40.7 64.3 0.003
Mortalité 0.8% 9.3% 0.002
Durée cumulée hospitalisation
52 jours 68 jours 0.02
Traitement dysphagie 46% 24% 0.0001Mariette Br J Surg 2006 45
%
Cancers estomac
TNM T1 : muqueuse, sous muqueuse T2 : musculeuse T3 : Séreuse T4 : Structures adjacentes N1 : 1-6 gg N2 : 7-15 gg N3 : > 15 gg
Cancers de l’estomac
Radio-chimiothérapie postopératoire des cancers gastriques opérés : 45 Gy 5FU-FOL 54% des patients : Curage < D1
MacDonald et al, N Engl J Med 2001
Cancers de l’estomac Chimiothérapie périopératoire des cancers
gastriques opérés ECF 3 cycles en pré- et 3 cycles en post-opératoire
Cunningham et et al, N Engl J Med 2005
Cancers de l’estomac
Chimiothérapie périopératoire orale EOX 3 cycles en pré- et 3 cycles
en post-opératoire
Cunningham et al, N Engl J Med 2008
Traitement adjuvant : Essai FFCD 9703
R
CHIRURGIE
CT (5FU +CDDP) + CHIRURGIE + CT (5FU+CDDP)
Ychou M et al., J Clin Oncol 2011; 29: 1715-1721
Traitement adjuvant : Essai FFCD 9703
Ychou M et al., J Clin Oncol 2011; 29: 1715-1721
48% des patients du groupe CT ont effectué les 6 cycles prévus
P = 0,02
34 vs 19%P =0,003
Cancers estomac
Chirurgie ADK antre : gastrectomie 2/3 + curage D2 ADK 1/3 moyen, 1/3 sup : gastrectomie totale +
Curage D1,5 sans splénectomie ADCI : gastrectomie totale quel que soit le site
tumoral
Cancers estomac
Chirurgie uT1 – T2 N0 : chirurgie première uT3-T4 ou Tx N+ :EOX ou 5FU-CDDP 3 cycles pré
et post-op pTx N+ après chirurgie première : RCT post-
opératoire
Cancers pancréas
TNM T1 : < 2 cm T2 : > 2 cm intrapancréatique T3 : Duodénum, VBP, tissu péripancréatique + T4 : Estomac, rate, colon, vx + N1a : 1 gg N1b : > 1 gg
Cancer du pancréas
Neoptolemos et al., N Engl J Med 2004
Cancer du pancréas
Oettle et al., JAMA 2007
Cancer du pancréas
Oettle et al., JAMA 2007
Cancer du pancréas
Mauvais résultats carcinologiques Qualité de la chirurgie
Mortalité < 3% Morbidité : 25%
Pas de laparoscopie Chimiothérapie adjuvante 6 mois
FUFOL Gemcitabine (+++)
Cancers pancréas
ADK pancréas T1,T2,T3 N0, N1 Chirurgie + Lymphadénectomie CT adjuvante GEM
ADK pancréas M+ CT palliative GEM ou FOLFIRINOX
ADK pancréas T4 CT néoadjuvante FOLFIRINOX puis réévaluation RCT 45 GY Réévaluation pour chirurgie (20% résécable)
Cancers colon-rectum
TNM T1 : muqueuse, sous muqueuse T2 : musculeuse T3 : sous séreuse T4 : péritoine, organes adjacents N1 : ≤ 3 gg N2 : > 3 gg
Cancers colorectaux
Exérèse endoscopique des adénocarcinomes colo-rectaux superficiels 5-8% de perforations
1-2% d’hémorragie
10% de chirurgie complémentaire
Tanaka et al., Gastrointest Endosc 2007Saito et al., Gastrointest Endosc 2007
Laparoscopie et cancer colique
Avantages de la laparoscopie Bénéfices à court terme
Complications pulmonaires et pariétales
Voie d’abord de référence sauf Tumeur T4
Tumeur perforée
Tumeur en occlusion
Laparoscopie et cancer colique
Pas de différence de survie ou de survie sans récidive
5 études CR5 études CR
– Lacy
– Leung
– COLOR
– COST
– CLASICC
Conversion 10%Conversion 10%
Qualité de la Qualité de la
résection identiquerésection identique
Bonjer et al. Arch Surg 2007
Laparoscopie et cancer colique
Bonjer et al. Arch Surg 2007Bonjer et al. Arch Surg 2007
Cancers Colon
ADK Colon T1,T2,T3 N0 Chirurgie seule
ADK colon N+, T4N0 , cancer colique en occlusion Chirurgie FOLFOX adjuvant 6 mois
ADK colon M+ CT néadjuvante FOLFOX pour MH résécables CT + Biothérapie pour MH bilobaires
FOLFOX + AVASTIN (anti-VEGF) FOLFIRI + ERBITUX (anti-EGF)
Chirurgie séquentielle ou combinée
Cancers Rectum
Echoendoscopie + IRM Marge circonférentielle > 1 mm
T2N0 Chirurgie seule
T3N0, T3N1 Soit RT 5 x 5 Gy (7 j) et chirurgie 7 jours plus
tard soit RCT 45 GY + FOLFOX hebdomadaire (5
semaines) et chirurgie 6 semaines plus tard CT adjuvante FOLFOX si N+
Cancers Rectum
T4N0, T4N1
RCT 45 GY + 5 FU hebdomadaire 5 semaines Chirurgie 4 à 6 semaines plus tard CT adjuvante FOLFOX si N+
Cancers Rectum
1/3 sup Résection antérieure + ACRB 5 cm de de mésorectum Iléostomie de protection Pas de radiothérapie pour les T. > 10 cm de la
marge anale
1/3 moyen-1/3 inférieur Proctectomie + ACRB ou ACA sur réservoir J Exérèse totale du mésorectum Iléostomie de protection 1 cm de marge sous tumorale après RCT