Pédiatrie pour l’ECN 2015Dernier tour

Dr Rubio AmandineHôpital Couple Enfant, CHU Grenoble

Préparation ECN facultaire 2015Les condensés

Réflexes en pédiatrie

• Etre en développement: suivi +++• Autorisation parentale• Vulnérabilité (maltraitance)• Evaluer capacités surveillance entourage

Développement staturo-pondéralAge Poids (kg) Taille (cm) PC (cm)

Naissance 3.5 50 35

4 mois 7 (PN x2)

12 mois 10 (PN x3) 75

4 ans 16 100 50

+20-30g/j les 3 premiers mois.

Retard pondéral puis statural:Origine carentielle ou digestive

Retard statural prédominant : origine endocrinienne

!!! Cassure !!!! ≠ retard stable sur un couloir inférieur (vitesse croissance normale)

Retard de croissance staturo-pond

Retard pondéral prédominant Retard statural prédominant

Changement de couloir

Courbe régulière

Pathologies digestivesM. CœliaqueMuco, MICIMaladies chroniques

Carence d’apportsErreurs régimeAnorexie mentaleCarence psychoaffective

Extrêmes de la normale

Causes endocDéficit en GHHypothyroïdieHypercorticisme

Extrêmes de la normale

Causes squelettiquesTurnerM. Osseuse constitutionnelle (MOC)

$ polymalformatifsMOC

Changement de couloir

Courbe régulière

Retard de croissance staturo-pond

Interrogatoire: penser à +++- Régime alimentaire- Symptômes digestifs (diarrhées/douleurs), endoc ($ PUPD, frilosité, asthénie), signes HTIC, signes maladie chronique

Paraclinique- Retard pondéral prédominant: NFS, CRP/VS, ionogramme sanguin, fonction rénale, IgA anti-transglutaminase- Retard statural prédominant: T4 TSH, IGF1, âge osseux, caryotype (fille), FSH-LH (puberté), IRM cérébrale

Ex clinique: rechercher +++- Signes pathologie thyroïdienne- Signes maladie chronique: souffle cardiaque, détresse respi, hippocratisme digital- Déficit GH: faciès poupon, front bombé, adiposité abdominale- Signes Turner (trapue, cou bref large, thorax large, implantantion basse cheveux…)- Signes HTIC, diabète insipide

Acquisitions motrices• 0-6mois: réflexes archaïques• Tenue de tête à 3 mois• Tenue assise à 6 mois• Station debout à 12 mois• Marche à 12-18 mois

Acquisitions manuelles• 9 mois: pince pouce-index

Langage: • 2 mois: gazouillis• 12 mois: 1ers mots• 3 ans: « je »

Acquisitions sensorielles et développement affectif: • 4 mois: rit aux éclats• 9-24 mois: peur de l’étranger

Développement psycho-moteur

Signes d’alerte:Absence de tenue de tête à 4 moisAbsence de tenue assise à 9 moisAbsence de marche à 18-24 moisAbsence de parole à 2 ans

Alimentation

• Alimentation lactée exclusive jusqu’à 4 mois• Diversification à partir de 4 mois (toujours avant 6 mois)

• Besoins hydriquesNouveau-né: 150 ml/kg/jNourrisson: 100 ml/kg/j

• Vitamine D quotidienne systématique jusqu’à 2 ans puis 1 dose tous les 3 mois l’automne-hiver jusqu’à 5 ans

• Vitamine K hebdomadaire si allaitement maternel exclusif

Alimentation• 0-6 mois: préparation pour nourrisson• 6-12 mois: lait de suite• 12-36 mois: lait pour enfant en bas âge (croissance)

• Terrain atopique: allaitement maternel / lait hypoallergénique• Allergie aux PLV ou diarrhée sévère chez le NRS < 3 mois:

hydrolysat poussé de protéines de lait de vache/riz• RGO: lait anti régurgitation (épaissi amidon/caroube)

• Volume de lait (ml) = 200 + 1/10ème poids

Puberté normale et pathologique

• Fille: bourgeon mammaire 8-13 ans, 1ères règles 10-15 ans• Garçon: ↑ volume testiculaire 10-14 ans• Classification Tanner: Sein Pilosité fille; G (volume testic)

Pilosité garçon

• Puberté précoce = avant 8 ans filleavant 9,5 ans garçon

• Puberté tardive = après 13 ans filleaprès 14 ans garçon

Puberté précoce

Puberté précoce centraleActivation prématurée axe Ht-H φ-gonadique

Puberté harmonieuse isosexuelleLH-FSH élevées

Puberté précoce périphériqueOrigine gonadique, indépendants axe Ht-H φ

Puberté harmonieuse isosexuelleGonadotrophines indosables (test LH-RH)

Processus expansif intracrânienTumoralNon tumoral (hydrocéphalie, kyste arachn)

Idiopathique +++

Anomalies gonadiquesKyste/tumeur ovarienneTumeur testiculaire

Tumeur surrénalienne

SéquellaireMéningite / TC / irradiation cérébrale

Hyperandrogénie

Bloc enzymatique

Développement isolé d’un seul caractère sexuel secondaire (thélarche/pubarche/ménarche)

Retard pubertaire

Retard pubertaire d’origine centraleHypogonadisme hypogonadotrope

IRM cérébrale systématique

Retard pubertaire périphériqueHypogonadisme hypergonadotrope (FSH++)

Caryotype systématique

Causes organiques = lésions Ht-H φ Anomalies gonadiquesDysgénésie gonadiqueLésion gonadique acquise

MalnutritionMaladies chroniquesPathologies endocriniennes (hypothyroïdie, hypercorticisme)

Anomalies chromosomiquesTurnerKlinefelter

TumoralesCraniopharyngiome, adénome prolactine

Déficit gonadotropePanhypopituitarismeSyndromique (Prader-Willi)Isolé congénitalSéquellaire (TC / irradiation)

Causes fonctionnelles

Retard pubertaire simple

Suivi du nourrisson

Examens de santé obligatoires (20 entre 0 et 6 ans)• 8 premiers jours*• 1 par mois jusqu’à 6 mois• 9 mois* * certificat de santé• 12 mois• 24 mois*• 2 fois par an jusqu’à 6 ansDépistage développement psychomoteur, staturo-pondéral, sensoriel, vaccinations

Bilans de santé•Médecine scolaire•4 ans (maternelle), 6 ans (élémentaire), 12 ans (collège)Dépistage anomalies physiques, psychologiques, sensorielles, troubles des apprentissages

Vaccinations

Pop à risque

OBLIGATOIREEntrée collectivité

Pop à risque

Fièvre chez l’enfant

• Urgences liées à la fièvre (mauvaise tolérance)

Signes en faveur infection bénigne (virale)

Signes en faveur infection sévère

Teint Normal Pale/gris, marbrures

Extrémités Chaudes Froides, marbrées

Conscience Normale Somnolence

TRC < 3 secondes > 3 secondes

Cri Vigoureux Geignements

• Urgences liées à la cause (bactérienne)(Pleuro)pneumopathie, purpura fébrile, méningite, ostéoarthrite, pyélonéphrite

• Urgences liées au terrainNRS < 3 mois, pathologie chronique, immunosuppression, difficultés surveillance familiale

Fièvre chez le nourrisson < 3M

Etiologies:Infection materno-fœtale (< 6 semaines++)Strepto B, pneumocoque, E.Coli

Examens complémentaires systématiquesNFSCRP procalcitonineECBUHémoculturesPonction lombaire (systématique si < 6 semaines)

Eruption fébrile• Macule = plane• Papule = infiltrée• Vésicule/pustule = contenu liquidien

• Exanthème maculopapuleux = rougeole / rubéole / roséole / scarlatine / exanthème subit / mégaloérythème épidémique (parvovirus)

Eruption fébrile• Macule = plane• Papule = infiltrée• Vésicule/pustule = contenu liquidien

• Exanthème maculopapuleux = rougeole / rubéole / roséole / scarlatine / exanthème subit / mégaloérythème épidémique (parvovirus)

• Exanthème vésicopustuleux: varicelle, HSV, coxsackie (pied main bouche)

Eruption fébrileRougeole • Couverture vaccinale insuffisante --> épidémies annuelles

• Incubation 10-12 jours• Fièvre élevée• Catarrhe oculorespiratoire• Enanthème pathognomonique = signe de Köplik• Exanthème maculopapuleux

• Complications +++• Respiratoires• Neurologiques: encéphalite aigue précoce (1/1000)

• Maladie à déclaration obligatoire � confirmation paraclinique indispensablePCR, sérologie

• Ttt symptomatique. Eviction scolaire jusqu’à J5 début éruption

Eruption fébrileScarlatine • Streptocoque béta-hémolytique du groupe A sécréteur d’une toxine

• Incubation 3-5 jours• Immunité durable pour le même type toxinique• Fièvre élevée 39-40°• Angine érythémateuse• Enanthème (langue framboisée)• Exanthème

• Test de diagnostic rapide

• Amoxicilline 50 mg/kg/j 6 jours• Eviction scolaire 48 heures après le début des ATB

Eruption fébrileVaricelle

• Contage 15 jours• Lésions vésiculeuses (J1-J3) puis crouteuses (J4-J10); 2-3 poussées• Fièvre modérée

• Danger: nouveau-né (varicelle maternelle J-5 à J+2 accouchement) et immunodéprimé

• Complications: 5%• Surinfections bactériennes (Staph, strepto - - > dermohypodermites, fasciite

nécrosante)• Neurologiques: cérébellite, encéphalite, $ de Reye (aspirine)

• Contre-indication des AINS et corticoïdes

Détresse respiratoire aigue

• Fréquence respiratoire• Signes de lutte: balancement thoraco-abdominal

battement des ailes du neztirageentonnoir xyphoïdiengeignement expiratoire

• Signes de gravité:Respiratoires: difficultés parler, bradypnée 2aire, apnées, hypercapnie/hypoxieHémodynamiquesNeurologiques: épuisement, agitation/somnolenceAlimentation: difficulté prise des biberons (< 50%)

Détresse respiratoire aigue

• Dyspnée expiratoire + toux + wheezing nourrisson: bronchiolite

• Dyspnée expiratoire + toux + wheezing enfant: crise d’asthme

• Dyspnée inspiratoire + toux rauque à début nocturne: laryngite sous-glottique

• Dyspnée + toux quinteuse asphyxiante : coqueluche

• Dyspnée après $ d’inhalation: corps étranger inhalé

• Dyspnée fébrile avec crépitants: pneumopathie

• Dyspnée + souffle cardiaque + tachycardie et HMG : insuffisance cardiaque (myocardite)

BronchioliteCritères gravité• Terrain: Age < 6 semaines, prématuré, cardiopathie, pathologie pulmonaire

chronique, immunodépression• Sévérité: AEG, fièvre élevée, malaise

FR > 60, signes lutte sévèresApnées, cyanose (hypoxie), sueurs (hypercapnie), épuisementDifficultés alimentaires (prise < 50%)

• Environnement: incapacité surveillance, compréhension, accès aux soins

Prise en charge• Hospitalisation si critères de gravité• DRP• Fractionnement repas (SNG si prise < 50%)• O2 si SaO2 < 94%• ± nébulisations• ± kiné respiratoire• Isolement respiratoire

AsthmeParticularités pédiatriques

• Asthme du NRS≥ 3 épisodes bronchiolites avant l’âge de 3 ans

• Eliminer les diagnostics différentiels++ (RX thorax)Obstruction voies aériennes prox: CE, trachéo(broncho)malacie, anomalie des arcs aortiques, sténose trachéale/bronchique, tumeur, kyste bronchogéniqueObstruction voies aériennes distales: muco, dysplasie broncho-pulmInhalation: RGO, fistule oesotrachéaleCardiopathie congénitale

EFR/DP après âge de 6 ansAérosols-doseurs: utiliser une chambre d’inhalation jusqu’à 6-10 ans

Coqueluche

• Immunité acquise à la 2ème injection vaccinale 4 mois• Rappel à 11M, 6A, 11A; adulte jeune. Durée de protection vaccinale: 5 ans

• Toux quinteuse cyanosante épuisante• Reprise inspiratoire bruyante (pas chez le nourrisson)

• Gravité avant 3 mois:Cardiorespiratoire (cyanose, apnée, bradycardie)Neurologique (malaise grave, mort subite)

• PCR coqueluche +++ sur aspiration naso-pharyngée

• Hospitalisation systématique si < 3M• Isolement respiratoire, monitoring cardio-respi. Support nutritionnel• Antibiothérapie pour réduire contagiosité = macrolide

Diarrhées aigues• Diarrhée aigue liquidienne virale (rotavirus ++) >> glairosanglante bactérienne• Hypersécrétion intestinale Cl et eau + malabsorption glucidique

• SOLUTE DE REHYDRATATION ORALEElectrolytes + glucose + bicarb/citrates, iso-osmolaireC-I stricte eau pure / sodas / jus de fruits

• DESHYDRATATION AIGUE% perte poids, soif, sécheresse muqueuse, hypotonie oculaire, pli cutané Signes mauvaise tolérance hémodynamique

• Situations d’urgenceTerrain (< 3mois, prématuré, maladie chronique)Nb/volume important des selles, vomissements incoercibles, fièvre élevéeTrouble de conscience ou tonus, mauvaise hémodynamique

1) Evaluer la déshydratation actuelle2) Evaluer le risque de déshydratation dans les heures à venir3) Evaluer la capacité de surveillance de l’entourage

Diarrhées aigues

Renutrition précoce (H4-6 réhydratation)• NRS > 4 mois non allaité et diarrhée peu sévère: reprise lait antérieur• NRS > 4 mois non allaité et diarrhée sévère/trainante: lait sans lactose 2 semaines• NRS < 4 mois non allaité: hydrolysat de PLV sans lactose 3 semaines

Déshydratation < 5%Pas d’examens complémentairesRAD avec SRO et consignes de surveillance

Déshydratation modérée (5-10%)• Succès SRO PO � RAD avec SRO et consignes de surveillance• Echec SRO PO � Hospitalisation, iono-urée-créat

Réhydratation par SNG ou IV

Déshydratation sévère (≥ 10%)Hospitalisation, iono-urée-créat• Sans hypovolémie � Réhydratation par SNG ou IV• Avec hypovolémie � Remplissage (NaCl 0,9% 20ml/kg en 20min) puis réhydrat IV

Méningite bactérienne• Streptocoque B chez les < 2M• Streptococcus pneumoniae (2-12M, OMA) et neisseria meningitidis (> 12 mois); • Colonisation muqu nasopharyngée � bactériémie � franchissement barrière

hémato-méningée � Xcation bact dans LCR � afflux PNn et œdème cérébral• 10% mortalité et 30% séquelles dans méningite à pneumocoque

• Nourrisson: fièvre élevée + mauvaise tolérance et mauvaise hémodynamiquebombement fontanelle + hypotonie/hypertonie nuque

• Enfant: fièvre + $ méningé + raideur nuque et s. Kernig

• Signes de gravitéHémodynamiques (sepsis sévère) � remplissage et C-I PLCutanés (purpura fulminans) ) � remplissage et C3G IV/IMNeurologiques (HTIC, abcès ou empyème cérébral): tr conscience / convulsions

� imagerie cérébrale avant PL

Méningite bactérienne• PL + Hémocultures en urgence

C-I à la PL = tr hémodynamique / purpura fulminans / s. engagement cérébral

• Antibiothérapie précoce à dose méningée• C3G IV• Pneumo: Cefotaxime IV 300mg/kg/j en 4 inj 10-15 jours par voie IV• Méningo ou H.influenzae: Céfotaxime 200mg/kg/j en 4 inj 4-7 jours par voie IV• Corticothérapie systémique: dexaméthasone IV pour le pneumo et Haemophilus

• Cellules > 10/mm3Protéinorachie > 0,40g/LGlycorachie < 40% glycémieExamen direct et culture (si négatif: PCR méningo et Binax)

Méningite bactérienne• Isolement• Antibioprophylaxie des sujets contacts (méningo):

distance < 1 m pendant > 1hdans les 24-48h après le diagnosticRifampicine PO

• Prophylaxie vaccinale sujets contact concomitante antibioprophylaxie

• Pneumocoque: pas d’isolement ou de mesure prophylactique sujets contacts

• Déclaration obligatoire auprès ARS

Méningite virale• Entérovirus ++, coxsackie, HHV6, VVZ, EBV• HSV = évoquer si atteinte encéphalique sévère

• Hospitalisation et ttt symptomatique• Aciclovir IV si doute méningo-encéphalite• ATB IV si doute avec méningite bactérienne

• L’urgence = la (méningo)-encéphalite herpétique

• LCR clair, cellularité à prédominance lymphocytaireCulture négativePCR entérovirus et HSV

IRM cérébrale et EEG si signes d’encéphalite associés

Pyélonéphrite aigue

• Fièvre + troubles hémodynamiques + douleur• BU si âge > 3 mois: VPN > 95% si nitrites - et leuco –• ECBU: leucocyturie > 104/ml (ex direct) et bactériurie > 105 UFC/ml (culture)

• Critères de gravitéAge < 3 mois (faire hémoc et PL), sepsis, uropathie sous-jacente

• Echographie rénale systématique• Cystographie rétrograde: recherche reflux vésico-urétéral si PNA répétées

• Hospitalisation si critères de gravité• Antibiothérapie:

CG3 injectable (ceftriaxone/cefotaxime) ± aminoside IV/IM 2-4j puis relai PO par cotrimoxazole ou G3G pour durée totale de 10-14j

• Entérocoque (streptoD): nitrites – à BU et ATB par Amoxicilline ± aminoside

Syndrome néphrotique

• Protéinurie > 50mg/kg/j et hypoalbuminémie < 30g/L

• Œdèmes blancs, mous et indolores• Prendre la TA ++

• Bio indispensable:Iono, créa, protidémie-albuminémie, NFS, CRPBU et protéinurie des 24hPas de PBR dans tableau typique de SN(indications PBR: âge < 1an ou > 11 ans, SN impur persistant et corticorésistance)

• SN pur = pas d’HU, pas d’HTA, pas d’IR

Syndrome néphrotique

• Complications:HypovolémieInfections bactériennes (à suspecter si fièvre ++): pneumocoque ++Complic thromboemboliques

• Traitement:Corticothérapie PO et mesures associéesPrévention des thrombosesTtt des infections bactériennes

• SurveillanceProtéinurie à la BU (2/semaine)

Convulsions

• Diagnostics différentiels: Frissons, trémulations, myclonies du sommeil, spasmes du sanglot, syncopes vagales

• Urgences = liées à la pathologie sous-jacente:Sepsis, purpura, $ méningé, coma

• Crise convulsive hyperthermique (5% enfants). Simple ssi:Age > 1 an, dvt psychomot normal, durée < 15 min, généralisées bilat et sym, sans déficit post-critique= pas d’examen complémentaire, pas d’hospitalisation systématique, pas de ttt

• EEG systématique si convulsions sans fièvre• PL systématique si fièvre + anomalie ex neuro• Imagerie cérébrale systématique si signes neuro focaux ou troubles

conscience persistants

Convulsions

Orientation étiologique:• Avec fièvre: CCH

infection neuroméningée• Sans fièvre: HSD

hypoglycémieSHUEpilepsie débutantetrouble ionique / maladie métabolique / tumeur

Prise en charge• Libération des VAS• PLS, O2, monitoring• Diazépam (Valium) IR 0,5mg/kg (max 10mg) si durée > 5 min

Maltraitance• A EVOQUER devant: Tout traumatisme dont le mécanisme décrit par

l'entourage n'explique pas la gravité de la lésion / retard de consultation

• Syndrome de SILVERMAN = syndrome radiologique associant : – des fractures multiples d'âges différents – siégeant à des endroits inhabituels – arrachements épiphysaires , décollements et appositions périostées

• Syndrome du BEBE SECOUE = associe : – HYPOTONIE axiale, – VOMISSEMENTS, – augmentation du périmètre crânien, bombement de la fontanelle, regard en

"coucher de soleil", malaise, convulsion...– Hématome sous-dural (HSD) + hémorragies bilatérales au fond d'œil (FO) – +/- contusions cérébrales et lésions parenchymateuses

• Brûlures, hématomes multiples d'âges différents, morsures, griffures...

• Abus sexuels

Maltraitance: CAT• HOSPITALISATION

• BILAN LESIONNEL complet consigné par écrit dans le dossier : – PHOTOS des lésions cutanées, – Radiographie du squelette complet +/- scintigraphie osseuse – dosage des toxiques– FO / ETF si doute neurologique

• Éliminer un diagnostic différentiel : – bilan d'hémostase , – bilan phosphocalcique (-> ostéogenèse imparfaite)...

• SIGNALEMENT JUDICIAIRE au procureur de la république• Demande d'OPP en urgence

• Examen de la FRATRIE

Rédaction d’un signalement

• Médecin thésé• Sur papier libre, daté, signé • Identité du rédacteur + identité de l'enfant et de ses

responsables légaux• Prudence et objectivité• Description précise des lésions• Circonstances des faits rapportés entre guillemets ou au

conditionnel• Résultats des examens complémentaires réalisés • Mécanisme lésionnel évoqué + compatibilité avec les faits

rapportés • Conclure par : "ces constatations amènent à penser que cet

enfant est en situation de danger "

Posologies pédiatriques à savoir

• Paracétamol: 60mg/kg/j en 4 prises• Amoxicilline angine: 50mg/kg/j en 2 prises/j, 6 jours• Azithromycine angine (allergie péni): 20mg/kg/j en 1

prise, 3 jours• Corticoïdes (Solupred; asthme/allergie): 1 à 2mg/kg/j• Diazépam (convulsions): 0,5 mg/kg IR• Remplissage vasculaire: NaCl 0,9% 20ml/kg 20min

Maladies à déclaration obligatoire

• Rougeole• Infection invasive à méningocoque

• Tétanos, poliomyélite• TIAC• Tuberculose … toutes les infections à DO chez l’adulte

• Saturnisme de l’enfant mineur

Mesures d’éviction scolaire

• Angine bactérienne, scarlatine• Coqueluche• Diphtérie, typhoïde, hépatite A• Impétigo (si lésions non couvrables)• Méningite à méningocoque et Haemophilus• Rougeole, oreillons• Gale, teignes• Grippe

PAS varicelle