Revue francophone d'orthoptie 2013;6:166–168Dossier / Cas clinique

Déséquilibre binoculaire avecneutralisation en vision de loin

Binocular imbalance with neutralisation oflongsightedness

Amélie de Villèle

5 place de l'Eglise, 78860 Saint-Nom-la-Bretèche, France (Orthoptiste)

Mots clésCéphaléesNeutralisationSkiascopieTrouble de la localisationspatialeScolarité

KeywordsHeadachesNeutralisationSkiascopyDisordered spatiallocalisationSchooling

RÉSUMÉLe bilan orthoptique chez un enfant scolarisé en primaire revêt toute son importance, car sabonne santé visuelle participe à ses apprentissages. Cette enfant de 7 ans se plaint decéphalées, et le bilan orthoptique va mettre en avant une neutralisation en vision de loin,due à une amétropie non corrigée jusqu'à présent. La skiascopie, puis le port de la correctionet la prise en charge rééducative vont rapidement redonner à cette petite fille toutes sescapacités visuelles perceptives et motrices, et participer à la disparition de sa plainte.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

SUMMARYThe orthoptic control of a primary school child is of great importance, because good sightparticipates in learning. This 7 year-old child complained of headaches, and the orthoptic controlrevealed neutralisation of longsightedness due to ametropia that had not been corrected earlier.The skiascopy, corrective lenses, and rehabilitation rapidly returned all the perceptive and motorvisual capacities to this young girl and participated in curing the headaches.© 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

INTRODUCTIONEden a 7,7 ans– et est en CE2 au moment du

Eden est la fille d'un médecin généraliste etelle se présente au cabinet pour un bilanorthoptique après une prise en charge en gra-phothérapie. En effet, elle présente des diffi-cultés de graphisme et a du mal à s'organiserdans la planification des tâches, et dans lascolarité. Elle est anxieuse et fait des cauche-mars régulièrement.Elle vient de passer un WISC IV qui a confirméson Haut Potentiel (non communiqué).Eden est suivie par une psychologue.

Adresse e-mail :amelie.devillele@sfr.fr

BILAN INITIAL ET DIAGNOSTIC

Bilan orthoptique, diagnostic et rééducationd'un déséquilibre binoculaire.

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bilan orthoptique initial.

Observation

A l'anamnèse, Eden a déjà mal à la tête le soirdu bilan, et dit que cela lui arrive très souventles jours d'école.Elle décrit une vision floue fluctuante. Elle avu un ophtalmologiste, il y a quelques mois,qui a fait une skiascopie sous cycloplégie etqui n'a pas prescrit de correction aprèshésitation.

Bilan sensoriel

La vision stéréoscopique est présente maispeu performante de près, Lang perçuà 6000 ' d'arc et de loin au synoptophore uni-quement sur un test périphérique.

© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.rfo.2013.10.009

Revue francophone d'orthoptie 2013;6:166–168 Dossier / Cas clinique

L'étude des relations binoculaires met en évidence :- une correspondance rétinienne normale : au verre rouge,à l'angle objectif dans l'espace et au synoptophore avec un18 perçu ;

- une neutralisation de loin est décrite avec les verres striés deBagolini dans l'espace et avec les tests fovéolaires et macu-laires de 28 au synoptophore ;

La profondeur de la neutralisation est étudiée en vision de loinavec la barre de verre rouge de Bagolini et levée avec le filtreN8 4 ; l'amplitude est contrôlée à l'aide des verres striés deBagolini et mesurée à l'aide de la barre de prisme de Berens etest de plus de 20 dioptries autour de l'angle.Une fusion est décrite de près avec les verres striés deBagolini.Les capacités fusionnelles en vision de près sur mire statiquesont faibles, comparées à la norme de Hugonnier : D'8D C'14DD'8D.Acuité visuelle VOD : 8/10ème et VOG : 5/10ème à l'échelleMODE à 4 m. La localisation visuelle de loin est perturbée carelle se perd dans les lignes.De près, elle ne lit que RW 1/5 à 18 cm.Sa distance de lecture sur un Pocket Junior est conforme à sadistance de Harmon (28 cm).La mesure du PPA est perturbée pour son âge dans la mise enjeu et le relâchement (10 cm/13 cm OD = OG).

Bilan optomoteur

L'OG est directeur.Exophorie de 10D en VP et 2D en VL mesurée au cover-testalterné et identique à la baguette de Maddox.La motilité oculaire semble normale.Le PPC est à 5 cm.La mise en œuvre de la motricité conjuguée est difficile dans lemaintien de la fixation, la poursuite visuelle est non lisse, lecalibrage des saccades n'est pas ajusté dans toutes les direc-tions. Eden décrit alors une fatigue visuelle. La mise en œuvrede la vergence dans sa sollicitation et son relâchement estimpossible.Les mouvements oculo-céphaliques et oculo-vestibulairessont normaux. La dissociation des mouvements est possible.Le bilan fonctionnel ne peut être exploré le même jour tant lafatigue est importante chez cette petite fille.

Diagnostic orthoptique

Déséquilibre binoculaire avec :- Sur le plan sensoriel, une capacité à voir simple et net,perturbée par :

* une amblyopie relative de l'œil directeur ;* une vision binoculaire de mauvaise qualité en raison de laneutralisation de l'OG particulièrement de loin, de la fusion defaible amplitude, de près ;* des difficultés accommodatives ;- Sur le plan moteur, une exophorie et une orientation duregard très perturbée et douloureuse.

Projet de soin à l'issue du Bilan initial

Consulter à nouveau l'ophtalmologiste afin qu'il prescrive lacorrection optique éventuellement après une skiascopie souscycloplégie.Faire un second bilan orthoptique après 1 mois de port de lacorrection, pour comparer les éléments moteurs et sensoriels,

et faire le bilan fonctionnel : saisie perceptive, organisationspatiale, contrôle visuel du geste, stratégies d'exploration,lecture et écriture.Ancrer la fixation, première étape, améliorer la poursuite et laprécision des saccades avec endurance en monoculaire et enbinoculaire.Après avoir levé la neutralisation, améliorer les capacitésfusionnelles de près comme de loin, en statique et en dyna-mique, afin de permettre aux deux yeux de retrouver une visionbinoculaire de qualité.Un compte-rendu du bilan orthoptique a été transmis à l'oph-talmologiste afin de prescrire la correction optique en raison del'acuité visuelle et des troubles de l'accommodation notés.

Bilan n- 2 après 1 mois de port de la correction

L'ophtalmologiste a pratiqué une skiascopie sous cycloplégieet prescrit à Eden : OD : +0,50 (+0,25 à 1808) et OG : +0,75(+0,25 à 1808).Elle porte sa correction, sur tout le temps scolaire, les devoirset les écrans.Le bilan sensori-moteur montre peu de changements, subjec-tivement, peut-être un ressenti de moindre fatigabilité.

Le bilan fonctionnel met en évidence

- Une communication visuelle normale chez Eden, tant dansl'émission que la réception. Très vive, pas de temps delatence.

- La saisie de l'information est normale dans la perception desorientations, dimension et position relatives. Pas de troublegnosique. Les figures enchevêtrées sont reconnues au testde Peillon et la discrimination figure/fond est normale auSafari.

- Le trouble de localisation visuelle dynamique en vision deloin, objectivée au bilan initial, pouvait rendre difficile la copieau tableau, en plus des efforts de vergence. Ce jour, il n'y apas d'erreur dans la lecture des optotypes au tableau.

Structuration spatiale et organisation

Le test Type Frostig MFC est correctement réalisé dans lestrois items. Copie possible dans un quadrillage de points, defigures comportant des segments horizontaux, verticaux, puisobliques et croisés.Le contrôle visuel du geste en dynamique est lent dans le testde l'Etoile de Thomas, où finalement les saccades sont cor-rectement calibrées, mais le temps de réalisation est allongé(4.15mn).La plainte scolaire est dans la qualité et la vitesse du gestegraphique, et il est certain que le geste scripteur ralentit Edendans sa production.La coordination perceptivo-motrice est normale avec une pos-ture de la tête et du corps appropriée (sur chaise Trip-Trap), etla distance de travail correspond à la distance physiologiquede lecture. Eden se rapproche un peu s'il y a un geste gra-phique associé.La fluence de lecture à l'ELFE est notée au 40ème percentiledes enfants de CE2 avec 88 mots correctement lus en 1mnsur le texte « Monsieur Petit ». Ceci nous donne une idée desbonnes capacités de lecture d'Eden. (Fiche pratique).En résumé, le repérage d'indices visuels de loin, en dyna-mique, sur de petits optotypes n'est pas facile pour Eden. Elle

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A. de VillèleDossier / Cas clinique

est lente lorsqu'elle doit effectuer une tâche praxique depiquage sur des cibles de petite taille, en vision de près. Lavision semble bien aider un geste fatigable. (En rapport avec laplainte de graphisme).Le reste du bilan fonctionnel et neurovisuel est normal chezcette petite fille qui est une bonne élève.

RÉÉDUCATION

Deux séries de 12 séances ont eu lieu pendant l'année sco-laire, à raison de 6 semaines de rééducation, 2 mois depause, et de nouveau 6 semaines de rééducation.

DISCUSSION

L'intrication des données sensorielles, accommodatives etmotrices, intervenant dans la neutralisation en vision de loinchez cette enfant, avec retentissements sur la localisationvisuelle et la motricité conjuguée bi-oculaire, a-t-elle entraînéune réaction en chaîne ? La neutralisation était-elle due à l'hy-permétropie et l'astigmatisme non corrigés jusque-là ? Lesapprentissages et notamment la copie au tableau au CP etCE1, n'ont-ils pas étés perturbés par les difficultés de contrôlede la direction du regard avec un œil directeur moins perfor-mant ? Quel a été l'impact de sa fatigue visuelle sur le contrôledu geste graphique ?Fort est de constater que la prescription de la correction, aussipetite soit-elle, est nécessaire lorsque l'enfant présente desdifficultés dans les apprentissages, depuis la GSM jusqu'auCE2. . ., voire plus tard, puisque les exigences visuelles delecture, de saisie de l'information pertinente, de graphismes etde traitement cognitif se poursuivent durant toute la scolarité.

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CONCLUSION

Le port de la correction, le travail de rééducation mené selon leprojet de soin et en lien avec la plainte initiale a permis à Eden :- De récupérer très rapidement une acuité visuelle suffisanteet équilibrée, en vision de près, comme en vision de loin,

- De lever la neutralisation et d'améliorer la qualité de la visionbinoculaire avec, en particulier, une nette augmentation del'acuité de la vision stéréoscopique : Lang complet et unemesure au EKW excellente : 300 0 d'arc. Les capacités fusion-nelles en statique et en dynamique sont conformes auxnormes attendues, et surtout les céphalées ont disparu.

- L'exophorie s'est réduite à 4D en vision de près.- La motricité conjuguée bi-oculaire est de nouveau efficacede près comme de loin. Le relai rétine centrale/rétine péri-phérique fonctionne beaucoup mieux, avec un relai OD/OGdans la lecture encore plus efficace. (Gain de 20 percentilesen fluence de lecture à l'ELFE, à la fin de son CE2. En lienaussi avec sa maturité et les apprentissages de l'annéescolaire).

- La distance de lecture et de travail est maintenant constante,et conforme à sa distance physiologique.

- La plainte graphique demeure, d'après la maman, mais lagraphothérapie a cessé en cours d'année grâce aux amé-liorations obtenues. Eden n'est plus en décalage par rapportaux exigences de sa classe.

Déclaration d'intérêtsL'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cetarticle.