Développement d’un indice de désavantage

socio-territorial en Ile-de-France

Périnatalité et inégalités

sociales de santé : points de

vue d’universitaires et leviers

d’action pour élus

Kevin Denis, Antoine Montezin, Alexandre Simonet Etudiants M1Pro ECCE

Contexte

•  Inégalités socio-spatiales de santé fortement associées aux caractéristiques socio-économiques individuelles

•  Mais données individuelles non ou peu disponibles en routine…

•  Recours à un « proxy » territorial – mesures à l’échelle de la population ü  approche développée depuis longtemps ailleurs

(Angleterre, Etats-Unis, Québec) ; depuis peu en France (Rey et al., 2011)

ü  contribue à définir territoires à risques spécifiques/leviers de l’action publique

Rey G, Rican S, Jougla E, 2011. Mesure des inégalités de mortalité par cause de décès. Approche écologique à l’aide d’un indice de désavantage social. Numéro thématique : inégalités sociales de santé. BEH 87–90.

Contexte

•  Mesurer le désavantage : la pauvreté comme un « état de cumul de manques » (Townsend, 1987)

•  à indice synthétique de « désavantage » ou de « précarité »

ü  variable continue, mesure de manière agrégée les niveaux socio-économiques des quartiers de résidence

ü  quartiers classés en fonction de cet indice de désavantage – plus il est élevé, plus le quartier est défavorisé

•  à indice adapté à la problématique Townsend, P., 1987. Deprivation. Journal of Social Policy 16, 125–146

Méthodes (i) sélection des variables Variables (Insee, 2010) Descriptifs et définitions

des variables

Etrangers (%) Nombre de personnes étrangères (nomenclature de l’Insee)

Familles monoparentales (%) Partie d'un ménage comprenant au moins deux personnes et constituée d’un adulte avec son ou ses enfant(s) appartenant au même ménage (nomenclature de l’Insee)

Taux de chômage Personnes se déclarant comme « chômeurs», inscrites ou non auprès de Pôle emploi (rapportées à la population active de l’Iris de plus de 15 ans)

Personnes sans diplôme (%) Nombre de personnes non scolarisées de 15 ans ou plus titulaires d'aucun diplôme

Emplois précaires (non-CDI %)

Pour les salariés, type de contrat ou d'emploi. Les titulaires de la fonction publique (État, collectivités locales, fonction publique hospitalière) et les contrats (ou emplois) à durée indéterminée

Locataires (%) Logement occupés de façon habituelle et à titre principal par une ou plusieurs personnes

Revenus par UC en € (2009) Médiane du revenu du ménage rapporté au nombre d'unités de consommation qui le composent en « équivalent-adulte »

Sources : Insee, Recensement de la population 2010 exploitations principale et complémentaire ; Insee-DGFiP Revenus fiscaux localisés des ménages 2009

Méthodes (ii) échelle d’analyse : les Iris

Méthodes (iii) échelle d’analyse : les Iris

2ème arrondissement de Paris

Méthodes (iv) calcul de l’indice de désavantage

Z = -1,18

centrage et réduction des valeurs* (m=0 ; s=1)

Σ (sans poids)

Variable Valeur Etrangers 1 % Familles monoparentales 7 % Taux de chômage 9 % Sans diplôme 3 % Locataires 47 % Non-CDI 40 % Revenu par UC en € 34 576

Vivienne 1 – Paris 75002 uniquement sur les Iris « habitat »

* en utilisant m et s de l’Ile-de-France

Résultats

Indice de désavantage

Etrangers (%)

Familles monoparentales

(%) Chômage (%)

Sans diplôme

(%) Locataires

(%) Non-CDI (%)

Revenu par UC (en €)

Q1 (favorisé) <8 <13 <8 <7 <32 <25 >27 819

Q2 12 17 10 11 50 30 22 233

Q3 17 22 14 17 68 35 16 156

Q4 (défavorisé) >17 >22 >14 >17 >68 >35 <16 156

Tableau 1 – Composantes de l’indice de désavantage (Ile-de-France)

Etrangers (%)

Familles monoparentales

(%) Chômage (%)

Sans diplôme

(%) Locataires

(%)

Non-

CDI (%)

Revenu par UC (en €)

France métropolitaine

6 9 8 18 40 24 18 355

Tableau 2 – Composantes de l’indice de désavantage (France)

Facteurs contextuels associés à un parcours de santé péjoré chez les femmes

étude de la patientèle d’un centre municipal

de santé à Aubervilliers

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Périnatalité et inégalités sociales

de santé : points de vue

d’universitaires et leviers

d’action pour élus

Kevin Denis, Antoine Montezin, Alexandre Simonet Etudiants M1Pro ECCE

Contexte

•  Habiter en Seine-Sant-Denis à facteur de risque pour mauvais suivi de la grossesse pour toutes les femmes (Carayol et al., 2014) ü  déclaration de grossesse >1er trimestre, ü <3 échographies ou nombre de consultations

insuffisant •  Seine-Saint-Denis :

ü  11,0 % de la population bénéficie de la CMU/CMU-C (5,7 % en Ile-de-France et en France métropolitaine)

ü  22,4 % des bénéficiaires en Ile-de-France AME (ORS-IDF, 2013)

•  Risque de parcours de santé péjoré ? Carayol, M., Bucourt, M., Cuesta, J., Blondel, B., Zeitlin, J., 2014. Les femmes de Seine-Saint-Denis ont-elles un suivi prénatal différent de celui des autres femmes d’Île-de-France ? Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction. ORS-IDF, 2013. La santé observée en Seine-Saint-Denis [mise à jour 2013 (juillet)]. http://www.ors-idf.org/ (consulté le 12/13/13).

Objectifs et population d’analyse

•  Quels liens entre précarité socio-spatiale et une couverture sociale de type assurance sociale et couverture complémentaire ? ü Association entre l’indice de désavantage socio-

territorial et ce type de couverture sociale ? ü Association entre les composantes de cet indice et ce

type de couverture sociale ? •  Centre municipal de santé Docteur Pesqué

(Aubervilliers) •  Population : femmes en âge de procréer

(15-49 ans) ayant consulté le CS en 2011-2012 (N=8 302) ü  29 % des personnes ayant consulté en 2011-2012

Centre municipal de santé Docteur Pesqué (2013)

Méthodes

•  Géocodage des patientes à leur Iris de résidence ü  7 038 (85 %) personnes correctement géocodées ü Aucune différence significative avec l’échantillon total

•  Classement de désavantage relatif de chaque Iris selon les quartiles de population

•  Analyses statistiques : ü  Probabilité de bénéficier de l’assurance maladie et

d’une couverture complémentaire selon l’indice de désavantage et ses composantes

ü  Probabilité ajustée de bénéficier de l’assurance maladie et d’une couverture complémentaire selon l’indice de désavantage et ses composantes

Résultats

75 | 270 3,84 77 | 42 0,60 78 | 16 0,23 91 | 24 0,34 92 | 63 0,90 93 | 6 424 91,28 94 | 61 0,87 95 | 138 1,96

AM | 3 243 46,08 AM-CC | 1 811 25,73 AME | 349 4,96 CMU | 1 513 21,50 CMU-C | 122 1,73

AM/CMU/CMU-C/AME | 74,27 % (12,9 %) AM-CC | 25,73 % (81,5 %)

ENP 2010*

Tableau 1 – Répartition de la population selon le département de résidence (N, %)

Tableau 2 – Répartition de la population selon le type de couverture sociale (N, %)

*Blondel, B., Kermarrec, M., 2011. Enquête nationale périnatale 2010 : les naissances en 2010 et leur évolution depuis 2003. INSERM - DREES.

Résultats

Indice de désavantage

Etrangers (%)

Familles monoparentales

(%) Chômage (%)

Sans diplôme

(%) Locataires

(%) Non-CDI (%)

Revenu par UC (en €)

Q1 (favorisé) <24 <19 <19 <21 <58 <37 >12 451 Q2 32 21 21 26 71 40 11 258 Q3 37 28 24 29 84 43 10 490 Q4 (défavorisé) >37 >28 >24 >29 >84 >43 <10 490

Etrangers (%)

Familles monoparentales

(%) Chômage (%)

Sans diplôme

(%) Locataires

(%)

Non-

CDI (%)

Revenu par UC (en €)

France métropolitaine

6 9 8 18 40 24 18 355

Tableau 3 – Composantes de l’indice de désavantage par quartiles

Résultats

Indice de désavantag

e (%) Etrangers

(%) Familles

monoparentales (%)

Chômage (%)

Q1 27 28 24 33

Q2 24 27 22 21

Q3 31 26 28 26

Q4 18 20 26 20

Tableau 4 – Répartition des patientes bénéficiant de l’assurance maladie et d’une couverture complémentaire par quartile de l’indice de désavantage et de ses composantes sélectionnées

Lecture du tableau : dans les Iris où le pourcentage de chômeurs est le plus élevé, 20 % des patientes bénéficient de l’assurance maladie et d’une couverture complémentaire contre 33 % dans les Iris où le pourcentage de chômeurs est le plus faible

% les plus faibles

% les plus fortes

Résultats

AM et CC ORa [IC95%]

Indice de désavantage 0,7 [0,6-0,9]

Etrangers (%) 0,8 [0,6-1,0]

Familles monoparentales (%) 1,4 [1,1-1,8]

Chômage (%) 0,7 [0,6-0,9]

Tableau 5 – OR ajustés1 du 4ème quartile sur le 1er quartile pour l’indice de désavantage et de ses composantes sélectionnées

1OR ajustés sur l’âge et les autres caractéristiques contextuelles (% étrangers, % famillesmonoparentales, % personnes sans diplôme, % locataires, % personnes sans CDI, revenus par UC en €)

Lecture du tableau : dans les Iris où la proportion de familles monoparentales est la plusélevée, la population étudiée bénéficie de l’assurance maladie et d’une couverture complémentaire 1,4 fois plus que les Iris où cette proportion est la plus faible et ce compte tenu des autres facteurs de risque

Discussion •  Limites :

ü  résultats très préliminaires ! ü  échantillon de femmes en âge de procréer, pas de mères… ü  impossibilité de déterminer personnes sans couverture sociale ü  problème pour les personnes codées en « assurance maladie

seule » •  mais une analyse de la sensibilité montre qu’enlever cette

population ne change rien ü  données d’un seul CS

•  Le 4ème quartile regroupe les Iris significativement plus défavorisés ü  globalement pour le fait de bénéficier d’une de l’assurance

maladie et d’une couverture complémentaire ü  des proportions élevées de chômeurs et d’étrangers émergent

comme facteurs de risque ü  une proportion élevée de familles monoparentales apparaît comme

facteur protecteur

•  Comment ces situations se combinent-t-elles à l’échelle d’Iris spécifiques ?

Discussion

•  Capture l’effet des composantes de la « pauvreté-précarité » au-delà d’une simple définition de seuil monétaire

•  Décrit mieux la structure du désavantage dans les quartiers les plus défavorisés, liée à la couverture par aides publiques

•  Potentialité de ciblage ü  de zones à risque ü  de leviers d’action constitués par ces facteurs

•  Potentialité de développer une méthodologie de surveillance en routine ?

•  Nécessité d’étendre cette analyse ü  à d’autres CS ü  à d’autres contextes territoriaux (en Ile-de-France, hors

région…)

Inégalités territoriales de couverture sociale, contexte de résidence et accessibilité aux soins en Seine-Saint-Denis

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Périnatalité et inégalités sociales

de santé : points de vue

d’universitaires et leviers

d’action pour élus

Hugo Pilkington Maître de Conférences – Université Paris 8

Contexte

•  Difficultés financières + absence d’une couverture sociale adéquate à freins à l’accessibilité aux soins = parcours de santé « péjoré » (Penchansky et Thomas, 1981) ü +++ situation de plus grand vulnérabilité personnelle

et sociale (grossesse)

•  Facteurs de risque issues de grossesses défavorables (France : Vilain et al., 2010) ü  nationalité étrangère (Afrique subsaharienne) ü  non scolarisation ü  isolement (=vivre seule) ü  Inactivité

•  Opèrent à échelle individuelle ET contextuelle (Bonet et al., 2013 ; Pilkington et al. 2014)

Contexte

•  Manque ou couverture sociale autre que « assurance maladie et couverture complémentaire » à mauvais suivi prénatal (Vilain et al., 2010) ü  CMU « de base » ü  CMU avec complémentaire (CMU-C) ü  aide médicale d’état (AME)

•  Femmes ayant difficultés financières : 6 fois plus sans couverture sociale en début de grossesse (ENP 2010)

•  Femmes enceintes : difficultés financières d’accès aux soins + fait de bénéficier d’aides publiques ü  fréquence +++ de naissances prématurées/petits poids de

naissance ü  mal suivies en consultation prénatale ü  plus souvent hospitalisées lors de la grossesse ü  … que les autres femmes

Contexte

•  Absence couverture complémentaire ou couverture par CMU-C (Allonier et al., 2012) ü  plus jeunes ü  plus souvent femmes ü  plus souvent mauvaise santé déclarée ü … que personnes couvertes par complémentaire privée

•  Absence couverture sociale à+++ renoncement aux soins (Després et al., 2011)

Contexte

•  Fréquence issues négatives de grossesse +++ précarité relative ü  échelle individuelle ü  échelle quartier de résidence

•  Choix du terrain (conjointement avec les partenaires) ü  volonté d’enquêter auprès des fractions socialement

défavorisées ü  Epidaure : patientèle des centres de santé (CS) en état

de « sur-précarité » (Afrite et al., 2011)

Objectifs

•  Etudier les facteurs contextuels associés à un parcours de santé péjoré pour les femmes en âge de procréer en Seine-Saint-Denis ü  Développement d’un indice de désavantage socio-

territorial en Ile-de-France ü  Facteurs contextuels associés à un parcours de santé

péjoré chez les femmes en âge de procréer : étude de la patientèle d’un centre municipal de santé à Aubervilliers

•  Restitution de travaux menés avec les étudiants du Master 1 Professionnel « Expertise, Concertation et Communication en Environnement » (ECCE) – Université Paris 8

Remerciements

•  Mme Paula Da Silva (CS Docteur Pesqué, Aubervilliers)

•  Dr Jean Sébastien CADWALLADER (CS Docteur Pesqué, Aubervilliers)

•  M Marc DENECHERE (Mairie d’Aubervilliers) Ce projet a bénéficié d’un soutien financier de

l’Inpes

Références

•  Afrite, A., Bourgueil, Y., Dufournet, Y., Mousquès, J., 2011. Les personnes recourant aux 21 centres de santé de l’étude Epidaure-CDS sont-elles plus précaires ? Quest. Econ. Santé.

•  Allonier, C., Boisguérin, B., Le Fur, P., 2012. Les bénéficiaires de la CMU-C déclarent plus de pathologies que le reste de la population. Résultats des enquêtes ESPS 2006-2008. Quest. Econ. Santé.

•  Blondel, B., Kermarrec, M., 2011. Enquête nationale périnatale 2010 : les naissances en 2010 et leur évolution depuis 2003. INSERM - DREES.

•  Bonet, M., Smith, L.K., Pilkington, H., Draper, E.S., Zeitlin, J., 2013. Neighbourhood deprivation and very preterm birth in an English and French cohort. Bmc Pregnancy Childbirth 13, 97. doi:10.1186/1471-2393-13-97

•  Després, C., Dourgnon, P., Fantin, R., Jusot, F., 2011. Le renoncement aux soins pour raisons financières : une approche économétrique. Quest. Econ. Santé.

•  Penchansky, R., Thomas, J.W., 1981. The concept of access: definition and relationship to consumer satisfaction. Med Care 19, 127–140.

•  Pilkington, H., Blondel, B., Drewniak, N., Zeitlin, J., 2014. Where does distance matter? Distance to the closest maternity unit and risk of foetal and neonatal mortality in France. Eur. J. Public Health. doi:10.1093/eurpub/ckt207

•  Vilain, A., Gonzalez, L., Rey, S., Blondel, B., 2010. Surveillance de la grossesse en 2010 : des inégalités socio-démographiques. Etudes Résultats.