Diabète et Rétinographie

Session DPC Orthoptistes

Samedi 17mai 2014Docteur Christophe Bezanson

«bezanson.fr»

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Rétinographe AFC-330

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Plan de la session

1. Le diabète2. La rétinopathie diabètique 3. La prescription de l’examen4. La messagerie sécurisée

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Motivations du dépistage • Réorganiser et améliorer le dépistage de la RD en

favorisant la coordination entre professionnels de la filière visuelle.

• Améliorer la prise en charge des diabétiques.• Développer la télémédecine• Impliquer le médecin généraliste • Dégager du temps médical pour les ophtalmologistes• ROSP-MT 2011: 61.5 % pour 1 objectif de 80%

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Glossaire• Télémédecine:

– La téléconsultation– La téléexpertise– La télésurveillance médicale– La téléassistance médicale

• ROSPT «Rémunération sur objectifs de santé publique»

Indicateurs conventionnels. Prime pour les médecins. Objectif atteindre 80 % des patients diabétiques bénéficient d’une consultation ophtalmologique, d’un examen du fond d’œil ou d’une rétinographie dans les 2 ans.

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(I) Diabète: épidémiologie

• En 2007 : 3,95 % de la population française soit 2,5 millions de patients diabétiques traités.

• Age moyen des personnes traitées : 64,8 ans• Importance du surpoids et de l’obésité.

• Deux diabètes principaux: DID (10-15%) et DNID (85-90%)

• Autres diabètes: Mody, gestationnel, médicamenteux, …

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Définitions (1)• Le diabète se définit par un taux de glucose

supérieur à jeun à 1.26 g/litre de sang, seuil de risque de la rétinopathie diabétique.

• DID: Diabète insulino-dépendant (Type1) D. du jeune, avant 20 ans. Atteinte auto-immune du pancréas qui ne produit plus d’insuline. Insuline en injection sous-cutanée ou par pompe. Insulines rapide, lente et mixte.

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Définitions (2)

• DNID: D. non-insulino dépendant (Type 2) Diabète de la maturité en relation avec l’âge, le surpoids, les apports caloriques. Après 50 ans. Traitements par voie orale (metformine, sulfamides, …) et par insuline retard (Lantus).

• Autres diabètes : gestationnel, médicamenteux, MODY (génétique), …

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Clinique du diabète

• Début insidieux, pas de signes francs à part pour le DID: -Perte de poids intense et rapide -Polydypsie +polyurie

• Coma acidocétosique (DID débutant): glycémie> 3g/l + douleurs abdominales, vomissements, crampes, ..

• Coma hyperosmolaire (le vieillard ++) déshydratation + hyperglycémie puis insuffisance rénale.

• Importance du dépistage orienté ou systématique !

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Microangiopathie (1)

• L’hyperglycémie chronique provoque des perturbations précoces de la micro-circulation avec sur le plan fonctionnel :– Augmentation du débit, de la pression et de la

perméabilité capillaires.– Vasoplégie artériolaire d’amont: vasodilatation

secondaire, au niveau de la rétine, à une situation métabolique de pseudo-hypoxie tissulaire avec production de radicaux libres

– Tendance thrombogène

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Microangiopathie (2)

– Liée à la durée du diabète et son équilibre– Les complications installées ne régressent pas

mais stabilisation possible par l’équilibre glycémique.

– Un bon contrôle glycémique • Les différentes atteintes – Rétinopathie– Glomérulopathie– Neuropathie

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Facteurs aggravant la microangiopathie

• Hypertension artérielle• Décollement partiel du vitré• Age supérieur à 50 ans (neuropathie ++)• Sexe masculin• Artérite des membres inférieurs• Dyslipidémie

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La macroangiopathie diabétique

• Atteinte des artères de l’aorte aux petites artères distales

• Athérosclérose: la principale cause de décès du diabétique:– Infarctus du myocarde– Accidents vasculaires cérébraux– Insuffisance cardiaque– Artérite des membres inférieurs– Troubles trophiques (le pied diabétique)

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(II) La rétinopathie diabètique

• Elle est retrouvée dans 50 % des cas après 15 ans d’évolution et plus de 75 % des cas après 20 ans.

• 1er stade: dilatation ou obstruction des vaisseaux.• 2me stade: formation de néo-vaisseaux fragiles avec risque

majoré de rupture et de saignements• Cliniquement:– Baisse progressive de la vue et douleurs – Glaucome et cataracte souvent associés

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Classification classique de la rétinopathie

1. Pas de rétinopathie2. Rétinopathie non prolifèrante

Minime – Modérée- Sévère (M-M-S)3. Rétinopathie préprolifèrante4. Rétinopathie prolifèrante (M-M-S)5. Maculopathie

1. Ischémique 2. Oedemateuse focale puis diffuse

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Classification : Hôpital 15*20Deux catégories selon le stade d’évolution:1. RD non proliférante: la + fréquente. Atteinte légère à

modérée. Ischémie rétinienne: microanévrismes, hémorragies, anomalies veineuses en chapelet, nodules cotonneux.

2. RD proliférante: ischémie sévère. Néovaisseaux sur le nerf optique, hémorragies rétiniennes et vitré, décollement rétine, glaucome.

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Autres apports diagnostiques de la rétinographie

• DMLA• Atteintes rétiniennes de l’HTA• Détection des membranes épirétiennes• Signes d’hypertension intracrânienne (tumeurs

cérébrales)• Glaucomes et cataracte• Etc ….

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Les 3 stades de la prévention

• Prévention primaire : Réduction de la fréquence d'une maladie dans une population saine par la diminution des causes et des facteurs de risque.

• Prévention secondaire : détection et traitement précoce de la maladie et circonscrire les conséquences néfastes.

• Prévention tertiaire : Actions visant à réduire la progression et les complications de la maladie avérée.

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Prévention de la RD (1)• Interventions primaires: contrôle glycémie, tension

artérielle, lipides.• Moyens:– Glycémie: 0,9 à 1,30 g/l (régime et médicaments)– Hémoglobine glyquée (A1c) : 6 à 7% (selon l’âge)– Limiter l’HTA– Dyslipidémie – Hygiène de vie

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Prévention de la RD (2)

• Un excellent contrôle glycémique prévient ou retarde la rétinopathie. Maintenir à long terme un taux correct d’HbA1C met à l’abri des complications micro-vasculaires.

• Un abaissement de 2 % diminue le risque d’apparition ou d’aggravation de la rétinopathie diabétique de 60 % quel que soit le taux initial d’HbA1C

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Hb1Ac : Recommandations HASTaux d’hémoglobine ayant fixé des molécules de

glucose. Reflet des 2 à 3 mois précédent l’examen

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Diabète de type 2 traité par antidiabétiques oraux

Inférieure à 6.5 %

Diabète de type 2 traité par insulineInférieure à 7 %

Diabète de type 2 du sujet très âgé Inférieure à 8 %

Diabète de type 1 Entre 7 et 7.5 %

Interventions secondaires

Essentiellement, ralentir la progression de la RD:• Photocoagulation panrétinienne au laser des

néovaisseaux et des hémorragies rétiniennes• Vitrectomie chirurgicale: hémorragies du vitré.• Corticoïdes par injection intra-vitréenne• Traitement chirurgical de la cataracte

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(III) Rétinographie: Prescription (1)

• Diabétiques de moins de 70 ans• Dépistage et non suivi de la RD déclarée• Concerne environ 1.4 million de personnes• Rythme: tous les 2 ans de base • Diabète ou HTA mal équilibrés: tous les ans • Femme diabétique et enceinte: avant grossesse +

tous les trimestres+ post-partum• Ne concerne pas le diabète gestationnel

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Prescription (2)

• But: maintenir une fonction visuelle correcte , garantie d’un maintien de l’autonomie,

• Prescription + informations concernant le patient à destination de l’orthoptiste (et de l’ophtalmologiste)

• Age• Durée du diabète • Taux d’hémoglobine glyquée• Traitement en cours• Coordonnées médecin prescripteur

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Prescription (3)

• Notifier le passage du patient au cabinet de l’orthoptiste (informer le MT)

• Envoyer immédiatement via Internet les clichés à l’ophtalmologiste.

• Lecture des clichés dans les 7 jours puis • Compte-rendu pour le médecin prescripteur– 2 mois max si RD non-proliférante modérée ou

maculopathie– 2 semaines max si RD proliférante

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(IV) La messagerie sécurisée

• Décret n°2007-960 du 15 mai 2007• « Confidentialité des informations médicales

conservées sur support informatique ou transmises par voie électronique »

• Fonctions de sécurité– Sécurisation des matériels et des locaux– Sauvegarde des fichiers– Identification et habilitation des utilisateurs

Logiciels de messagerie

• Le logiciel recommandé: « MSSanté »– Ouvert à tous les professionnels de la santé – Proposé par l’ASIP– Connexion sécurisée avec CPS, SMS ou email– Gratuit et officiel– Annuaire pro en cours de consitution – Intégration dans le logiciel métier prévue.

• Autres logiciels: Apicrypt, logiciels intégrés. 28

La messagerie sécurisée: obligation légale

• Transmission par voie électronique entre professionnels: mesures garantissant la confidentialité des informations échangées, le cas échéant, par le recours à un chiffrement.

• Utilisation obligatoire de la CPS. • Moyens utilisés visés par la CNIL• Les prestataires privés proposent des

solutions

Principe de chiffrement à clés secrètes

Émetteur

Moyen de communication (Internet ou support

physique) Destinat

L'ordinateur crypte le message grâce à un algorithme à l'aide de la clé publique (le cadenas)

Le message crypté est communiqué par un moyen quelconque (clé USB, Internet,…), les données sont alors illisibles

Le destinataire à l'aide de sa clé privée retrouve le message en clair ( la clé permet de déchiffrer le message)

Messagerie: moyens actuels• 1ere phase: Modules indépendants d’envoi et de

réception de messages cryptés: – Apicrypt, MSSanté, Bioserveur ….

• 2me phase: Intégration dans le logiciel métier:– HelloDoc Mail: interface entre messagerie cryptée

indépendante et logiciel médical– Extension prévue à l’ensemble des logiciels

métiers

Remarques

• Nécessité d’ avoir la totalité des correspondants informatisés et connectés pour être efficace

• Actuellement très peu de courriers sécurisés à la différence de la biologie (Apicrypt ++)

• Courrier papier toujours prépondérant• Courriers des hôpitaux très peu informatisés• Le DMP toujours dans les limbes ?

Argumentaire

• Avantages:– Sécurisation des échanges– Rangement automatisé dans le dossier patient– Format initial respecté (format pdf !)– Rapidité – Accès du patient à ses examens (Loi Kouchner)

• Inconvénients – Coût de l’abonnement annuel mais faible coût au quotidien– Complexité du paramétrage initial (renouvellement ordinateur et

prestataires)– Absence d’annuaire généralisé des utilisateurs– Pas de généralisation ordinateur & web des professionnels santé.

Ophalmologiste /médecin traitant

• Le gros souci de cette procédure !• Pas de contact direct patient/ophtalmo. • Importance des données administratives et

médicales fournies par le MT puispar l’orthoptiste lors du transfert des clichés.

• Mode de transmission de la réponse de l’ophtalmo?

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• Annuaire des orthoptistes pratiquant la RD?• Faiblesse de la rémunération qui n’est pas associable

à un autre acte: peu motivante ?• Complexité des échanges: patient/médecin

traitant/orthoptiste/ ophtalmologiste.• Coût de l’appareil et contraintes matérielles• Droits du patient à l’obtention de son dossier: clichés

et compte-rendus.

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MT / Orthoptiste / OPH

2014: phase de test !

• Renforcer la détection des effets délétères du diabète et leur prévention

• Sensibiliser le patient à sa maladie• Traiter au plus tôt la rétinopathie diabétique • Renforcer la collaboration entre professionnels de la

santé • Optimiser l’offre de soins orthoptiques• Expérimenter de nouveaux modes de prise en charge: la

télémédecine

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Merci pour votre attention.

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