Diagnostic biologique d’uneHémophilie

Dr. F.KESSAL MA au LaboratoireHémobiologie UMMTO et CHU TO

I-Hémophilie : Définition

Maladie hémorragique grave due à un déficit constitutionnel– en facteur VIII = hémophilie A– en facteur IX = hémophilie B• Transmission :– récessive liée au sexe :– récessive liée au sexe :• gènes des Facteurs VIII et IX situés sur le bras long du

chromosome X : Xq28(FVIII), Xq27 (FIX)– dans 1/3 des cas Hémophilie de « novo »• Fréquence– Hémophilie A : 1/5000 naissances masculines– Hémophilie B : 1/30 000 naissances masculines

Hémophilie : Sévérité

• Sévérité des manifestations cliniques en fonction dutaux de facteur VIII ou IX en circulation.

Taux normal: 50%-150%

II-Hémophilie : manifestations cliniques

• Le tableau clinique est identique dans les deux typesd'Hémophilie A ou B.

• La fréquence des manifestations hémorragiques et leurintensité dépendent de la sévérité du déficit biologique.intensité dépendent de la sévérité du déficit biologique.

• Les hémorragies sont habituellement provoquées etsurviennent par poussées avec des périodes d'accalmie.

1-La forme majeure :

Les premières manifestations hémorragiques

apparaissent le plus souvent à la suite de traumatismes

minimes, dans la première année de vie.

1.1. Hémorragies caractéristiques :

Les hémarthroses :Les hémarthroses :

Atteignent les articulations soumises à des pressions

importantes (chevilles, genoux, hanches) ou peu

protégées (poignets, coudes). Elles réalisent un tableau

d'arthrite aiguë avec articulation chaude, gonflée,

douloureuse et difficultés fonctionnelle.

Les hématomes*Peuvent être superficiels et s'accompagnent d'ecchymoses : serésorbent spontanément et plus ou moins vite.*Peuvent être profonds et dangereux en particulier :

- Les hématomes comprimant un tronc nerveux- Les hématomes entraînant une réaction tendineuse c’est

le cas du syndrome de VOLKMANN (consécutif à unhématome de la loge de l'avant- bras ou du genoux aprèshématome de la loge de l'avant- bras ou du genoux aprèsun hématome du mollet).

- Les hématomes du plancher de la bouche (risqued'asphyxie).

- Les hématomes rétro-orbitaires (risque de cécité)- Les hématomes difficiles à diagnostiquer du fait de leur

topographie ( espace rétro-péritonéal).

Les hématuries: sont spontanées et récidivantes , moins

fréquentes mais peuvent posées des problèmes de traitement etse compliquer de coliques néphrétiques.

1.2. Hémorragies moins spécifiques- Les hémorragies sont souvent provoquées , elles peuvent êtrecutanées par coupure, buccales par morsure de la langue ouavulsion dentaire.

- Les hémorragies viscérales (digestives ) sont moins fréquentes.

- Les localisations intracrâniennes post-traumatiques doiventêtre diagnostiquées et traitées en urgence, une de leurscomplications est la survenue d'une épilepsie.

2. Les formes modérées ou mineures d’hémophilie

- Le tableau clinique peut se résumer aux hémorragies

postopératoires ou suivant un traumatisme important.

- Le diagnostic de la maladie peut être fait à l'âge

adulte, voire dans le cadre d'un bilan systématique

préopératoire.

Hématome HémarthroseHématome Hémarthrose

III-Hémophilie : diagnostic biologique (1)

Le diagnostic est porté le plus souvent chez les

garçons

Examens biologiques:

1- Examens d’orientation :

Mesure du temps de céphaline avec activateur(TCA) = allongement isolé

avec: - Taux de Plaquettes Normal- Taux de prothrombine Normal (TP)- Temps de saignement normal (TS)

2-Examens de confirmation :

2.1-Dosage de l’activité antigénique et enzymatique

des facteurs VIII, IX :

Le diagnostique positif sera affirmé par le dosagedes facteurs VIII et IX qui permet de préciser :

1. Le type de l'hémophilie: A (déficit en F.VIII) ou B1. Le type de l'hémophilie: A (déficit en F.VIII) ou B(déficit en F.IX).

2. Le degré ou la sévérité de l'hémophilie :

hémophilie majeure : F VIII ou IX < 1 %

hémophilie modérée : F VIII ou IX : 1 et 5 %

hémophilie mineure : F VIII ou IX > 5 %

III-Diagnostic biologique (2)

Principe du dosage :

• Le TCA effectué sur un mélange dilué de plasma àtester et d’un plasma réactif déficient en facteur quel’on veut doser (VIII, IX) contenant tous les autresfacteurs en concentration normale.facteurs en concentration normale.

• Dans ces conditions l’allongement du TCA observéest directement proportionnel aux concentrationscirculantes du Facteur concerné.

• Les résultats sont exprimés en pourcentages parrapport à une droite d’étalonnage logarithmique.

III-Diagnostic biologique (1)

2.2.Test du mélange à la recherche d’unanticoagulant ou anticorps circulant :

Principe : Mélanger volume à volume un plasmaréactif normal (Témoin: T) du commerce etréactif normal (Témoin: T) du commerce etdu plasma à tester (Malade: M) :

- Incubation 2 heures à 37° C (ce tempsd’incubation permet de ne pas passer à côtéd’un anti VIII de faible titre)

*Après incubation : on mesure le TCA dumélange T+M et le TCA de chacun (malade etTémoin)

* Interprétation des résultats par le calcul de

l’indice de Rosner :

IR = (([TCA M+T] - [TCA T])/TCA M) x 100IR = (([TCA M+T] - [TCA T])/TCA M) x 100

UN IR < 15 est en faveur de l’existence d’undéficit factoriel

UN IR > 15 est en faveur de la présence d’unanticoagulant circulant (à caractériser)

IV- Le diagnostic différentiel: hémophilie A

Dans le cadre d'un syndrome hémorragique avecallongement du TCA

On évoquera:Maladie de Willebrand : dans tous les cas il faut effectuer :- Dosage Facteur Willebrand antigène et dosage de l’activitécofacteur de la ristocétine : normale dans l’hémophilie A,diminuée dans la maladie de Willebranddiminuée dans la maladie de WillebrandHémophilies mineures : étude de la liaison FVIII -F Willebrand- Normale dans l’hémophilie A mineure- Diminuée dans Willebrand type 2NUn déficit en Facteur XI, de transmission autosomale,le TCAest corrigé par l'addition de plasma témoin. Le diagnosticest affirmé par le dosage spécifique du F.XI.

Hémophilie acquise:- Test du mélange : IR >15- Un auto-anticorps anti F. VIII survenant dans le

post-partum, au cours de certaines néoplasies, delymphomes ou chez le sujet âgé.

Dans le cas d'un allongement isolé du TCA sansDans le cas d'un allongement isolé du TCA sanssyndrome hémorragique

On évoquera :Un déficit en facteur XII:qui sera éliminé par le dosage spécifique du F. XII. Cedéficit n'entraîne aucun risque hémorragique mêmelors d'intervention chirurgicales majeures.

Hémophilie acquise: suite a la présence d’unAnticoagulant Circulant de type antiprothrombinase

survenant dans de nombreuses affections auto-

immunes (Lupus érythémateux), néoplasiques,

infectieuses, ou en dehors de toute pathologie connue.

L'addition de plasma témoin au plasma du patientne corrige pas le TCA. Cet anticoagulant Circulantne s'accompagne pas d'un risque hémorragiquemais s'observe paradoxalement chez les patient

présentant des thromboses à répétition.

3. Diagnostic des conductrices d’hémophilie:Est conductrice obligatoire :

- Une fille née d’un père hémophile,- Une mère d’1 enfant hémophile ayant un apparentémasculin atteint,- La mère d’au moins deux garçons hémophiles.

Est conductrice potentielle :Est conductrice potentielle :- La fille d’une conductrice (50% de risque)

Chez les conductrices le taux du facteur VIII ou IX est :– Le + souvent modérément abaissé (30-100 %)– Dans 1/3 des cas le taux est bas pouvant entraîner unsyndrome hémorragique.

Approche diagnostique chez les conductrices

d’hémophilie :

– Hémophilie A : dosage du FVIII + dosage antigéniquedu Facteur Willebrand

Rapport FVIII/F Willebrand < 0.7 en faveur d’uneRapport FVIII/F Willebrand < 0.7 en faveur d’une

conductrice.

– Hémophilie B : dosage du FIX (en faveur si taux bas)

Analyse du gène.

4-Etude moléculaire:

Clonage et séquençage du gène codant le FVIII ou du

gène codant le FIX : caractérisation de la mutation chez

le sujet atteint et recherche dans toute la famille

• difficile pour FVIII (gène = 26 exons 186Kb)

• méthode de choix pour FIX (gène= 8 exons 33Kb)

5-Diagnostique anténatal:

Diagnostic du sexe fœtal par prélèvement sanguin chez la

femme à partir de 10 semaines d’aménorrhée (SA) et

analyse de l’ADN fœtal dans le sérum maternel (séquençage

spécifique du chromosome Y)

Si sexe masculin : prélèvement fœtal pour étude

moléculaire, il s’agit d’effectuer:moléculaire, il s’agit d’effectuer:

– Biopsie de trophoblaste entre 11 et 14 SA ++++ pour IMG

éventuelle si forme majeure ou

– Amniocentèse à partir de 16-17 SA ou

– Amniocentèse tardive si pas de volonté d’IMG pour guider

l’accouchement (si hémophile : pas de forceps ni ventouse

etc.. si voie basse)

IV-Traitement de l’hémophilie =correction du déficit factoriel

Injection I.V. de Facteur VIII ou de Facteur IX d’origine

plasmatique ou recombinante:

– « A la demande » au moment d’un accident

hémorragique ou pour une intervention chirurgicalehémorragique ou pour une intervention chirurgicale

pour ramener le taux de FVIII ou de Facteur IX :> 50-100%

– En prophylaxie pour maintenir un taux constant de

facteur VIII ou IX > 1% pour diminuer l’incidence des

accidents chez les hémophiles sévères

IV-1- Cas particulier de l’hémophilie A modérée et

mineure:

- On utilise la DDAVP (1-deamino-8-D-arginine

vasopressine) abréviation de la desmopressine Acétate

- La DDAVP permet la libération par la cellule endothéliale- La DDAVP permet la libération par la cellule endothéliale

du FVIII endogène chez les bons répondeurs :

augmentation de 2 à 6 fois du taux de base du FVIII

2 formes : injectable IV Minirin®, spray nasal Octim®

IV-2-Surveillance du traitement:

- Etude de la récupération

- Calcul de la ½ vie

- Recherche et titrage d’un inhibiteur- Recherche et titrage d’un inhibiteur

IV-2-1-Calcule de la récupération

FVIII : 1 Unité de FVIII par Kg remonte le taux basal de 2%

FIX : 1 Unité de FIX par Kg remonte le taux basal de 1%

Méthode de calcul :

injection de 25 à 50 U/Kg (72 heures après la dernière

injection de FVIII ou FIX si en prophylaxie)

dosage du facteur immédiatement avant l’injection = dosage du facteur immédiatement avant l’injection =

taux basal (Tbasal)

puis dosage entre 30 à 60 minutes après l’injection (Trec)

Récupération % = T rec-T basal / dose injectée en U/Kg

IV-2-2- La demi vie des facteurs VIII et FIX

FVIII : 12 heures (< chez enfant), FIX : 20 heures

• Injection de 25 à 50 U/Kg 72 heures après la dernière• Injection de 25 à 50 U/Kg 72 heures après la dernière

injection de FVIII ou FIX

• Temps de demi disparition (1/2 vie) = tempscorrespondant à une disparition de 50% de la doseinjectée.

IV-2-3-Recherche systématique d’un inhibiteur

Hémophile sévère

- Tous les 5 à 10 jours d’exposition jusqu’au 50ème jour ,

- Tous les 3 mois jusqu’au 100ème Jour , puis tous les 6 à12 mois12 mois

- Après tout changement de produit (après 10 à 20 jours

d’exposition )

Hémophilie modérée ou mineure

- Après tout traitement intensif, 2 à 3 semaines après la

dernière injection du FVIII.

V- Les règles de bonne conduiteen milieu médical

- Interdiction des injections intramusculaires

Interdiction de l'Aspirine et des autres drogues inhibantl'hémostase primaire

- Obligation d'une substitution avant la réalisation degestes moins traumatisants

(ponctions veineuses, injections sous-cutanées,rééducation fonctionnelle)

- Vaccination contre l'hépatite A et B dès le diagnostic

- L'établissement d'une carte d'hémophile :

précisant la nature et la sévérité du déficit ainsi

que le centre possédant le dossier du patient,

permettant un traitement adapté sans délai lorspermettant un traitement adapté sans délai lors

de la prise en charge du patient par une équipe

médicale ne le connaissant pas.