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DIAGNOSTIC DES CANCERS
PLAN :
- Signes d’appel- Sémiologie- Examens complémentaires- Stadification
INTRODUCTION
Comme nous l’avons vu précédemment, les cancers constituent une pathologie fréquente et il est nécessaire de les reconnaître et de connaître les bases de la prise en charge. Très schématiquement, un patient vient vous voir pour un symptôme traînant ou inquiétant et vous allez devoir reconnaître le tableau, aboutir à un diagnostic (parmi les nombreux qui doivent être évoqués devant ce signe fonctionnel), utiliser une démarche de diagnostic à la fois efficace et économique (en argent et en souffrance ou angoisse du malade).
Une fois le diagnostic affirmé (ou approché le plus près possible) le problème qui se posera sera l’étendue de la maladie et les facteurs pronostiques qui conditionneront la thérapeutique. Ces données sont souvent résumées (mais pas uniquement) dans un code appelé classification et permettent de standardiser les traitements et d’évaluer leur efficacité (recherche clinique), seule garantie de progrès.
Plus encore, concernant les thérapeutiques, il faut, comme dans toute médecine de qualité, connaître les avantages et effets secondaires fréquents des traitements.
Enfin, dans le suivi de ces patients qui souvent sont atteints d’une affection que l’on cherche à guérir parfois mais aussi souvent à rendre chronique en retardant le décès, il faut apprendre à reconnaître les complications rencontrées dans l’histoire naturelle ou thérapeutique.
Buts du cours : - Reconnaître les signes évocateurs (reconnaissance de motifs).- Etablir un algorithme de diagnostic- Etat de la maladie : localisée ou générale, curable ou non, degré de gravité ->
classifications pronostiques- Prise en charge adaptée : connaissance des risques et des possibilités thérapeutiques
SIGNES D’APPEL DES CANCERS
Ils sont locaux en rapport avec l’évolution de la tumeur et son invasion locale ou régionale, généraux en rapport avec son retentissement sur les fonctions vitales ou celui de ses métastases, voire paranéoplasiques. Enfin les patients peuvent se présenter en urgence.
SIGNES LOCAUX
Les cancers pouvant toucher la plupart des organes, ces signes locaux sont variés mais le plus souvent sont représentés par :
➢ Un nodule palpable ou induration des tissus et des organes superficiels➢ Une hémorragie digestive, gynécologique, urinaire, hémoptysie …➢ Une plaie atone, une tumeur persistante, la modification d’une « verrue » ou d’un grain de
beauté.➢ Des troubles permanents de la déglutition➢ Une toux ou dysphonie persistante➢ Des troubles fonctionnels urinaires ou digestifs
Mais aussi une ascite (augmentation du périmètre abdominal), une sensation de pesanteur pelvienne …
Ces signes d’appel ont fait l’objet de campagnes de sensibilisation notamment par la Ligue Contre le Cancer .
Exemples :
Masse Adénopathies cervicales mais aussi tumeur des tissus mous en particulier de la cuisse, nodule d’un sein …Modification de la pigmentation comme la transformation d’une tache mélaniqueModification d’aspectPar exemple une rétraction mamelonnaire avec une rétraction du sein gauche vers le haut, une fossette cutanée dans un sein, une tumeur persistante ou une ulcération atone.
MANIFESTATIONS GÉNÉRALES
La plus souvent rencontrée est l’altération de l’état général (3 A)- Anorexie et la dénutrition est un problème très important dans la majorité des cancers- Amaigrissement- Asthénie
Plus rarement une fièvre au long cours (lymphomes, cancers profonds …) qui peut être due à une surinfection (atélectasie, rétention urinaire ou biliaire …) ou à la manifestation d’une leucopénie (pan cytopénie) mais parfois être paranéoplasique (rein par exemple).Les thrombophlébites sont particulièrement fréquentes dans les cancers viscéraux et pour certains justifient une anticoagulation efficace systématique.
Les manifestations hématologiques sont le plus fréquemment liées à l’anémie, plus rarement à la thrombopénie ou à la leucopénie sauf, bien entendu dans le cas des leucémies.Anomalies Maladies
polyglobulie Cancer du rein (hypersécrétion d’érythropoïétine)
Anémie Hémorragie chronique, anémie mégaloblastique, anémie inflammatoire, anémie hémolytique auto-immune, envahissement médullaire
Polynucléose neutrophile
Cancers de l’estomac, des bronches, pancréas, maladie de Hodgkin, surinfection
Neutropénie, pan cytopénie
Poumon, lymphomes, sein, leucémies (envahissement médullaire)
Hyper éosinophilie
Lymphomes, mycosis fungoïde, autres cancers
thrombocytose Lymphomes, adénocarcinomes, syndrome inflammatoire
MÉTASTASES RÉVÉLATRICES
Elles sont relativement fréquentes , représentant 5 à 10% des cas. Parfois le primitif ne sera pas retrouvé (ACUP, métastases ganglionnaires cervicales, axillaires …).
SYNDROMES PARANÉOPLASIQUES
Définition : manifestations cliniques ou biologiques non cancéreuses non directement liées à l’envahissement par la tumeur primitive ou aux métastases mais à la sécrétion de substances actives par les cellules tumorales
3 types - Métaboliques- Atteintes neuro-musculaires- Manifestations cutanées paranéoplasiques
MANIFESTATIONS METABOLIQUES
Syndromes endocriniensSyndrome Type de cancer Médiateur
Cushing Bronches et autres ACTH
Schwartz-Barterr CPC, carcinoïdes ADH
Hypercalcémie Epidermoïdes et CPC PTH rp
Carcinoïde Carcinoïdes digestifs ou autres, CPC
sérotonine
Gynécomastie Testicules, foie, poumon, carcinoïdes
Béta HCG
polyglobulie rein EPO
Hypoglycémie Pancréas endocrine insuline
MANIFESTATIONS OSTEO-ARTICULAIRES
Hippocratisme digital et syndrome de Pierre Marie
MANIFESTATIONS CUTANÉES PARANÉOPLASIQUES
dermatomyosite typique avec l’aspect lilacé et oedèmatié de l’érythème facial péri orbitaire.Ichthyose acquise surtout chez un sujet de plus de 50 ans.Syndrome de Leser Trelat : apparition rapide de kératoses (ou verrues) séborrhéiques.Acanthosis nigricans acquis : 50% des cas paranéoplasiques sont en rapport avec un cancer gastrique, plus rarement, colon, pancréas, lymphome …Maladie de Bazex : érythème prurigineux des paumes et des plantes (carcinomes des VADS)
MANIFESTATIONS PARANÉOPLASIQUES NEURO-MUSCULAIRES
Myasthénie (thymome surtout mais aussi CPC bronchique)
Syndrome de Lambert Eaton
Démence et leucoencéphalopathie multifocale progressive
Encéphalopathie limbique paranéoplasique
Dégénérescence cérébelleuse
Neuropathie sensitivo-motrice
Enfin les cancers peuvent se révéler par des tableaux d’urgence qui justifient un chapitre particulier.
INVESTIGATIONS CLINIQUES
Anamnèse
Examen physique
Inspection
palpation
AnamnèseSignes d’appel et évolutionAntécédentsPersonnelsfamiliauxFacteurs de risque
Tabac, alcoolSituation socialeCursus professionnelÉtat maritalVie sexuelle (ménarches, ménopause, grossesses, partenaires sexuels …)
Examen physiqueModifications d’une tumeur pigmentée de la peau (ABCD)Caractères de la tumeur si accessible : évocateur si dure (consistance bétonnée), végétante, ulcérante (ulcère atone chronique), mal limitée, saignant au contact.Masse des parties molles : attention aux tumeurs profondes de la cuisse (sarcomes chez l’adulte).Adénopathie superficielleTumeurs inflammatoires notamment au niveau du sein.
Touchers pelviensPrimordiaux surtout dans l’évaluation des cancers génitaux : prostate et col utérin en particulier mais aussi dans les cancers rectaux et du canal anal. Eventuellement et, en particulier dans les cancers du col utérin, ces touchers sont effectués sous anesthésie générale.
Investigations para-cliniques
ImagerieEndoscopiesMarqueurs tumorauxAnatomie pathologique
Radiographies standards Très utiles dans les cancers du thorax, les tumeurs osseuses et du sein (mammographie).
Radiographies avec opacification d’organes
Moins pratiquées actuellement depuis l’avènement du scanner et de l’IRM.
Souvent examens de seconde intentionTransit oeso gastro duodénal : permet notamment l’exploration quand le fibroscope ne passe pas du fait de la sténose oesophagienne. Précise le niveau et l’étendue de la tumeur.
Transit du grêle : Indication : obstruction du grêle
Lavement baryté : précise le niveau de la tumeur. Aspects marécageux, en pince de crabe …
LymphographieNécessite une technique précise et longue (sur 48 heures)Difficultés d’interprétationComplications : choc allergique (iode) et insuffisance respiratoire aiguë.Indications : cancers pelviens et lymphomesDe moins en moins pratiquée du fait de ces difficultés et de la raréfaction des radiologues formés à cette technique. N’a pas été détrônée par le scanner ou l’IRM (rôle du PET scan et des IRM avec nouveaux produits de contraste ? en cours d’évaluation).
Autres
Urographie intra-veineuse
Artériographie (bilan pré-opératoire) en vue de prévoir une vascularisation anormale ou pour une embolisation pré-opératoire.
Phlébographie (non recommandée dans les bilans sauf peut-être en cas de compression veineuse (par exemple en vue de mettre un stent de veine cave supérieure pour les compressions médiastinales) ou de suspicion d’extension par voie veineuse (cancer du rein).
Scanner : Probablement un des meilleurs examens pour le bilan d’extension locale et régionale. Peut être pris en défaut notamment dans les tumeurs pelviennes.
Echographie : le meilleur examen pour rechercher des métastases hépatiques. Trouve de nombreuses indications pour explorer les parties molles (recherche d’adénopathies, bilan d’une masse des parties molles, du sein …)
IRM
L’IRM détrône le scanner dans les bilans des tumeurs cérébrales ou de la base du crâne (cavum) et de l’axe rachidien surtout mais aussi dans le diagnostic des récidives de cancer mammaire après chirurgie conservatrice, dans le bilan des sarcomes osseux et des tissus mous, dans les tumeurs pédiatriques.Elle est prônée par certains dans les bilans des cancers de la prostate et de l’utérus.
Inconvénients : peu disponible, contre-indiquée en cas de claustrophobie, de prothèse ou clip métallique, de valve cardiaque, de pace maker.
ENDOSCOPIES
De différents types :
Nasofibroscopie et pan endoscopie (VADS)
Bronchoscopie (tumeurs bronchiques)
Médiastinoscopie, pleuroscopie
Oesophagoscopie
Coloscopie
Cholangiographie rétrograde
Laparoscopie
Hystéroscopie
Rôles des endoscopies
Précision de la taille et de la localisation, aspect et dimensions
Précision de la profondeur d’invasion (écho endoscopie)-> stadification
Permet des biopsies
Bilan et recherches des lésions pré-cancéreuses
IMAGERIE INTERVENTIONNELLE DIAGNOSTIQUE
Ponction radio-guidéeOsSein (repérage stéréotaxique)Tumeurs cérébrales (biopsies stéréotaxiques)
Ponction sous échographieSeinThyroïdeGanglions profonds (parfois échoendoscopie)FoiePancréasProstate …
Ponction sous scannerPoumon notamment quand la tumeur n’est pas accessible par fibroscopie (fréquent).Os
L’imagerie interventionnelle a aussi un rôle important dans les traitements palliatifs (vertébroplastie, alcoolisation splanchnique)
SCINTIGRAPHIES
Osseuse (99mTc) : bilan de débrouillage à la recherche de métastases osseuses (peu spécifique mais sensible).Thyroïdienne (99mTc ou 131I) À l’octréotide (111In) carcinoïdesCitrate de gallium (67Ga) lymphomes mais actuellement détrônée par la Tomographie par émission de positons (TEP) 18FdG
Les techniques de type SPECT (single photon emission computer tomography) permettent une meilleure localisation des lésions au même titre que la TEP.
La TEP est utilisée dans les mélanomes, les bilans d’extension des lymphomes, dans le diagnostic des images intra-pulmonaires et le bilan d’extension des cancers bronchiques, dans le diagnostic des récidives des cancers colo-rectaux et dans la recherche étiologique des ACUP.
Le radioimmunodiagnostic utilise des antigènes associés au cancer comme l’ACE ou des anticorps monoclonaux.
Radioimmunodiagnostic
MARQUEURS TUMORAUX :
Très peu ont une valeur diagnostique (béta HCG et alpha1 foeto protéine dans les tumeurs dysgerminomateuses, calcitonine dans le cancer médullaire de la thyroïde, PSA dans le cancer de la prostate) car peu sont très spécifiques.
Surtout utilisés pour le suivi post-thérapeutique ou pour le suivi thérapeutique des maladies métastatiques si leur taux est parallèle à la masse tumorale.
Citons dans cette indication, en plus des précédents:- Cancer du sein : antigène carcino embryonnaire (ACE) et CA 15-3.- Cancer de l’ovaire : CA 125- Cancer bronchique : neuron specific enolase (NSE), CYFRA 21-1, ACE.- Cancers épidermoïdes : Ag TA4 ou SCC.- Cancers digestifs (pancréas surtout) ACE et CA 19-9
De nombreux autres marqueurs plus ou moins spécifiques sont décrits.
CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE
Nécessaires au diagnostic de cancer
Cytologie suffisante seulement dans les leucémies.
Histologie précise le pronostic : - type et grade tumoral, - immunohistochimie, - biologie moléculaire, - extension locale et ganglionnaire, - valeur de la résection (complète ou non)-
CYTOLOGIEMéthodes :
Cytologie exfoliatrice (exemple frottis du col utérin)
Cytologie des liquides (kystes, plèvre, péritoine, LCR, urines, sang et moëlle osseuse)
Ponction cytologique
BIOPSIES
Méthodes :
Lésion superficielle : pince à biopsie, bistouri ou punch biopsy.
Lésions profondes : microbiopsie guidée par l’imagerie (stéréotaxie)
Biopsie chirurgicale et biopsie éxérèse Règles de la biopsie chirurgicale
La crainte de l’ensemencement fait retenir les précautions suivantes :Les trajets des aiguilles ou les cicatrices doivent être placées de telle sorte quelles puissent être enlevées facilement lors de l’intervention réglée. Notamment les cicatrices des excisions au niveau des extrémités devront être placées longitudinalement pour permettre une fermeture aisée après leur ablation.On doit prendre soin de ne pas contaminer de nouveaux plans tissulaires durant la biopsie. Notamment, les hématomes devront être évités et, si le chirurgien est amené à effectuer des biopsies de plusieurs lésions, il prendra soin de changer d’instruments entre chacune d’entre elles.On doit obtenir suffisamment de tissu pour permettre l’ensemble du diagnostic histologique qui peut comprendre aussi des techniques spéciales (recherche de récepteurs, de marqueurs …). De même, le traitement de la biopsie est sous la responsabilité du chirurgien qui doit orienter sa pièce opératoire et connaître les pré-requis pour un bon traitement de son prélèvement par l’anatomo-pathologiste (colorations particulières, immunohistochimie …)
HISTOLOGIE DE LA PIECE OPERATOIRE OU DE LA BIOPSIE
Il convient de remarquer que l’histologie ne diffère pas des autres spécialités médicales en ce sens que l’histologiste ne dispose pas de critères absolus pour définir une tumeur, parfois même pour définir la malignité. Il va s’appuyer sur le dossier clinique qui lui est présenté, parfois sur l’imagerie (cas notamment des tumeurs osseuses) et doit donc être orienté (bien remplir les bons d’examen).
Il va ainsi préciser :
Macroscopie- Caractères de la tumeur- Siège- Taille- Multifocalité- Marges de résection
Microscopie- Architecture -> différenciation- Aspects cytologiques, nombre de mitoses- Stroma-réaction- Histopronostic
Scores -> pronostic
Grade nucléaire et score SBR (sein)
Score de Gleason pour les cancers de la prostate
Grade des cancers de l’endomètre
Grade des cancers de la vessie, des sarcomes …
ImmunohistochimieElle va être précieuse pour
Diagnostic des cancers indifférenciés (CUP)
Classification (lymphomes)
Recherche de récepteurs (par exemple hormonaux dans les cancers du sein)
Index de prolifération (Ki 67) apparenté à la cytométrie de flux, recherche d’amplification de Her2/NEU …
Techniques de biologie moléculaire
Génomique des tumeurs
Diagnostic (recherche de translocations spécifiques par FISH ou PCR) : ces techniques sont par exemple obligatoires dans les cancers indifférenciés à petites cellules rondes (sarcome d’Ewing).
Parfois elle permettra d’établir un pronostic comme dans les cancers du sein pour lesquels ont été développés des puces biologiques recherchant l'expression d'une vingtaine de gènes différents.
Enfin la présence de mutations pourra conduire à un conseil génétique
Bilan d’extensionCette extension peut être locorégionale et générale (métastatique)
Extension loco-régionaleLocale
clinique Imagerie Radiographies simples (mammographie)ÉchographieScanner IRM
GanglionnaireCliniqueLymphographie et/ou scanner, IRM parfois voire TEPExploration chirurgicale
Extension métastatique
Poumon et plèvreRadio thorax et/ou scanner
FoieEchographie
OsScintigraphie osseuse et radiographies centrées voire scanner
Moëlle osseuseMyélémie et érythroblastose, schizocytoseMyélogramme et biopsie médullaire
CerveauScanner et/ou IRM
Bilan de l’état généralAmaigrissement (10% du poids en 6 mois)
Asthénie (score ECOG ou OMS)
Syndrome inflammatoire
Terrain cardiaque, respiratoire, rénal ou hépatique
Terrain social et psychologique
CLASSIFICATIONS
Buts des classifications
3 buts essentiellement :
Description de la maladie prenant en compte le pronostic (variable en fonction de l’évolution des thérapeutiques)
Inter comparaison des résultats des études de recherche clinique
Définition de protocoles de traitement
Stadification3 sortes :
Clinique pré-thérapeutique
Per-opératoire (organes profonds peu accessibles à la clinique).
Post-opératoire (se basant surtout sur les résultats de l’examen histologique)
Classification TNM et diverses
La classification TNM ou de l’UICC est la classification la plus utilisée. Inventée dans les années 1950, elle est périodiquement rafraîchie.
T : tumor
N : nodes
M : metastasisElle est établie au début de la maladie et n’est jamais modifiée (sauf r vide infra)A priori elle est établie par la clinique et les examens « usuels » sauf pour les organes profonds inaccessibles. Elle peut ensuite être modifiée après l’intervention chirurgicale initiale mais on parle alors de pTNM (classification pathologique exemple : sein)
Tumor Tx inclassable (manque de renseignement)
T0 absence de tumeur primitive
Tis carcinome in situ
T1,2,3,4
N : adénopathies régionalesNx absence de renseignement
N0 absence d’envahissement ganglionnaire
N1,2,3Cas particuliers :
Envahissement des ganglions régionaux par contiguïté = envahissement ganglionnaire
Envahissement des ganglions autres que régionaux = métastases
M : métastasesMx : absence de renseignement.M0 : absence de métastases.M1
PUL(monary)OSS(eous)HEP(atic)BRA(in)LYM(ph)MAR(row)PLE(ura)PER(itoneum)SKI(n)OTH(er)
Précisions supplémentaires a, b, c vont modifier dans le sens de la précision les classes T, N ou M : ex: T1a, T1b, N2a, N2b …
Degré de différenciation G
Est intégré dans la classification de certains cancers si son rôle est déterminant (exemple : cancer de l’endomère, sarcomes …)
Gx non disponible
G1 bien différencié
G2 moyennement
G3 peu
G4 indifférencié
PréfixesPathologique : pRécidive : rDéfini pendant ou après traitement : yDegré de certitude C
C1 : obtenu par signes cliniques courantsC2 : par examens spéciaux (scanner, échographie …)C3 : par chirurgie avec biopsiesC4 : par intervention d’exérèse radicaleC5 par autopsie
Présence de reliquat tumoral après intervention RRx : inconnuR0 absence de reliquatR1 microscopiqueR2 macroscopique
Aspects particuliersTumeurs multiples : est retenue celle de la tumeur la plus développée. Nombre de tumeurs mis entre parenthèse. Ex: T2(3)
Parfois la multiplicité intervient dans la classification (ex: néphroblastomes, neuroblastomes, hépatocarcinomes, tumeurs de la thyroïde)
Tumeurs simultanées des organes pairs : classification indépendante
Exemple : cancer du col utérin
Tis : in situT1 : limité au col
T1a invasif pré cliniqueT1a1 : invasion minime du stromaT1a2 : invasion <= 5 mm en profondeur et <=7mm en surface
T1b invasion cliniqueT2 extension au delà du col
T2a atteinte des 2/3 sup du vaginT2b atteinte des paramètres sans aller jusqu’à la paroi
T3 extension à la paroi pelvienne ou vagin inférieur ou retentissement urinaireT3a atteinte du 1/3 inférieur du vagin
T3b atteinte des paramètres jusqu’à la paroiT4 envahissement de la muqueuse rectale ou vésicale ou en dehors du pelvis
Atteinte ganglionnaire régionaleN0N1
MétastasesM0M1
Regroupement par stades N0 N1 M1
Tis 0
T1a IA IIIB IVB
T1b IB IIIB IVB
T2a IIA IIIB IVB
T2b IIB IIIB IVB
T3a IIIA IIIB IVB
T3b IIIB IIIB IVB
T4 IVA IVA IVB
Autre classification : classification de la FIGO du col utérin
On peut voir qu'elle ne reprend que le T de la classification TNM
Classification opératoire
Cancers de l’ovaire
Exemple de classification post-opératoire : Classification de Dukes des cancers colo rectaux
Classification de l’état général
2 classifications sont utilisées. La deuxième est la plus pratique et la plus simple.
Karnofski ECOG
100 activité normale 0 activité normale
90 symptômes mineurs, ambulatoire80 activité normale difficile
1 présence de symptômes
70 autonome mais pas d’activité normale60 aide occasionnelle nécessaire
2 alité moins de 50% du temps
50 assistance importante et aide médicale40 soins médicaux
3 alité plus de 50% du temps
30 hospitalisation nécessaire20 support médical majeur
4 alité en permanence
10 moribond0 décédé
PRONOSTIC
Schématiquement, le cas est localisé (extension purement loco-régionale) ou disséminé. Les buts des traitements seront fondamentalement différents.
Pronostic des cancers loco-régionaux
Exemple : cancer du sein :
Premier problème : apprécier le risque métastatique sur un certain nombre d’arguments :
Cliniques : taille de la tumeur, signes inflammatoires, cinétiqueBiologiques : augmentation des marqueurs, antigène carcino-embryonnaire et CA 15-3.Stadification opératoire : II (envahissement ganglionnaire) et III (localement avancé ou inflammatoire)Histologiques
Grade SBRPhase S élevée et aneuploïdie, Ki67Absence de récepteurs hormonaux (surtout pour les femmes ménopausées)Cathepsine D …Amplification de Her2/NEU (= c-erbB2)
Deuxième question : cette patiente a un cancer de petite taille et on envisage un traitement conservateur (conservant le sein). Il faut alors apprécier le risque de rechute localeJeune âgePrésence de carcinome in situ diffusHistologie de comédocarcinomeCancers multiples simultanésEnvahissement ganglionnaire et invasion lymphatiqueExérèse chirurgicale incomplète ou marges faiblesRadiothérapie à doses insuffisantesTous ces facteurs étant de mauvais pronostic quant à la possibilité de conserver le sein.
Pronostic des cancers disséminés
On est en présence d’une maladie métastatique d’emblée. Dans la grande majorité des cas, il s’agit d’une maladie incurable. Les buts sont alors de prolonger la vie du patient en conservant un confort (appelé aussi qualité de vie). On va établir un pronostic visant à déterminer le traitement à envisager : l’espérance de vie est courte et les traitements sont actifs. On est alors en droit d’être agressif dans le traitement en sacrifiant la qualité de vie (toxicité du traitement). L’espérance de vie est longue, alors « primum non nocere ».
Différents indices vont permettre d’approcher cette distinction capitale :Intervalle libreMétastases nombreuses et viscéralesType d’atteinte : cerveau >foie>poumons>squelette (en fait variable selon le cancer)
Taux de marqueurs (notamment cancers non séminomateux testicule, ovaire, choriocarcinome placentaire) pour certains d’entre eux. Ces marqueurs peuvent être le reflet de la masse tumorale. Résistance au traitementTerrain : thérapeutique souvent moins agressive chez le sujet âgé. En fait, le sujet âgé, de nos jours, est une catégorie très hétérogène. Notre attitude est habituellement la suivante : consultation gériatrique pour évaluer l’état général, l’espérance de vie et l’état neurologique (démence sénile parfois très insidieuse). Si cette consultation est satisfaisante on traite presque comme pour les autres sujets. Sinon, il est préférable de recourir aux demi mesures voire à l’abstention.
CONCLUSION
Nécessité de diagnostic de certitude (histologie) du fait de la toxicité des thérapeutiques utilisées.Établissement d’un pronostic permettant d'adapter la thérapeutique qui sera plus ou moins agressive en fonction de la gravité et des espérances thérapeutiques.Thérapeutiques souvent agressives et dangereuses
Il ne faut pas oublier qu'en cas d'affection intercurrente (infarctus du myocarde par exemple) la conduite thérapeutique pourra souvent être défaitiste chez un cancéreux. Or, pour certains d’entre eux et ils sont nombreux, la guérison est envisageable ou si ce n’est pas le cas, une survie prolongée peut être obtenue. Rappelons nous que tous les êtres vivants sont en survie plus ou moins prolongée.
Bilan d’extensionLocorégionale
Générale (métastatique)
EXTENSION LOCO-REGIONALELocale
clinique Imagerie Radiographies simples (mammographie)ÉchographieScanner IRM
GanglionnaireCliniqueEchographie parfoisLymphographie et/ou scannerExploration chirurgicale
Extension métastatiquePoumon et plèvre
Radio thorax et/ou scannerFoie
Echographie Os
Scintigraphie osseuse et radiographies centréesMoëlle osseuse
Myélémie et érythroblastose, schizocytoseBiopsie médullaire
CerveauScanner et/ou IRM
BILAN DE L’ETAT GENERAL
Amaigrissement (10% du poids en 6 mois)
Asthénie (score ECOG ou OMS)
Syndrome inflammatoire
Terrain cardiaque, respiratoire, rénal ou hépatique
Terrain social et psychologique
CLASSIFICATIONS
Buts des classifications
Description de la maladie prenant en compte le pronostic (variable en fonction de l’évolution des thérapeutiques)
Inter comparaison des résultats des études de recherche clinique
Définition de protocoles de traitement
Stadification
Clinique pré-thérapeutique
Per-opératoire
Post-opératoire
CLASSIFICATION TNM ET DIVERSES
T : tumor
N : nodes
M : metastasis
Établie au début de la maladie et n’est jamais modifiée (sauf r )
A priori clinique sauf pour les organes profonds inaccessibles
T : TUMOR
Tx inclassable (manque de renseignement)
T0 absence de tumeur primitive
Tis carcinome in situ
T1,2,3,4
N : ADENOPATHIES REGIONALES
Nx absence de renseignement
N0 absence d’envahissement ganglionnaire
N1,2,3NB : Envahissement des ganglions régionaux par contiguité = envahissement ganglionnaireEnvahissement des ganglions autres que régionaux = métastases
M : METASTASESMxM0M1
PUL(monary)OSS(eous)HEP(atic)
BRA(in)LYM(ph)MAR(row)PLE(ura)PER(itoneum)SKI(n)OTH(er)
Précisions supplémentaires
a, b, c ex: T1a, T1b, N2a, N2b …
DEGRE DE DIFFERENCIATION
Gx non disponible
G1 bien différencié
G2 moyennement
G3 peu
G4 indifférencié
PREFIXESPathologique : pRécidive : rDéfini pendant ou après traitement : yDegré de certitude C
C1 : obtenu par signes cliniques courantsC2 : par examens spéciaux (scanner, échographie …)C3 : par chirurgie avec biopsiesC4 : par intervention d’exérèse radicaleC5 par autopsie
Présence de reliquat tumoral après intervention RRx non connuR0 absence de reliquatR1 microscopiqueR2 macroscopique
ASPECTS PARTICULIERS
Tumeurs multiples : est retenue celle de la tumeur la plus développée. Nombre de tumeurs mis entre parenthèse. Ex: T2(3)
Parfois multiplicité intervient dans la classification (ex: néphroblastomes, neuroblastomes, hépatocarcinomes, tumeurs de la thyroïde)
Tumeurs simultanées des organes pairs : classification indépendante
Exemple : cancer du col utérinTis : in situT1 : limité au col
T1a invasif pré clinique
T1a1 : invasion minime du stromaT1a2 : invasion <= 5 mm en profondeur et <=7mm en surface
T1b invasion cliniqueT2 extension au delà du col
T2a atteinte des 2/3 sup du vaginT2b atteinte des paramètres sans aller jusqu’à la paroi
T3 extension à la paroi pelvienne ou vagin inférieur ou retentissement urinaireT3a atteinte du 1/3 inférieur du vaginT3b atteinte des paramètres jusqu’à la paroi
T4 envahissement de la muqueuse rectale ou vésicale ou en dehors du pelvisAtteinte ganglionnaire régionaleN0N1
MétastasesM0M1
Regroupement par stades
N0 N1 M1
Tis 0
T1a IA IIIB IVB
T1b IB IIIB IVB
T2a IIA IIIB IVB
T2b IIB IIIB IVB
T3a IIIA IIIB IVB
T3b IIIB IIIB IVB
T4 IVA IVA IVB
Autre classification : classification de la FIGO du col utérin
CLASSIFICATION OPERATOIRE
Cancers de l’ovaire
Classification de Dukes des cancers colo rectaux
CLASSIFICATION DE L’ETAT GENERAL
Karnofski ECOG
100 activité normale 0 activité normale
90 symptômes mineurs, ambulatoire80 activité normale difficile
1 présence de symptômes
70 autonome mais pas d’activité normale60 aide occasionnelle nécessaire
2 alité moins de 50% du temps
50 assistance importante et aide médicale40 soins médicaux
3 alité plus de 50% du temps
30 hospitalisation nécessaire20 support médical majeur
4 alité en permanence
10 moribond0 décédé
ETUDE DE CAS : EVALUATION DU PRONOSTIC
Pronostic des cancers loco-régionaux
Exemple :
Cancer du sein : 1°/ apprécier le risque métastatique d’une tumeur localisée
Clinique : taille de la tumeur, signes inflammatoires, cinétiqueEnvahissement ganglionnaire et invasion lymphatiqueBiologiques augmentation des marqueursStadification opératoire II et IIIHistologiquesGrade SBRPhase S élevée et aneuploïdie, Ki67Absence de récepteurs hormonaux (discuté)Cathepsine D …
2°/ apprécier le risque de rechute localeJeune âgePrésence de carcinome in situ diffusHistologie de comédocarcinomeCancers multiples simultanésEnvahissement ganglionnaire et invasion lymphatiqueExérèse chirurgicale incomplète ou marges faiblesRadiothérapie à doses insuffisantes
Pronostic des cancers disséminésIntervalle libreMétastases nombreuses et viscéralesType d’atteinte : cerveau >foie>poumons>squelette (en fait variable selon le cancer)Taux de marqueurs (notamment cancers non séminomateux testicule, ovaire, choriocarcinome placentaire) pour certains d’entre euxRésistance au traitement de première intentionTerrain : thérapeutique souvent moins agressive et, de ce fait moins efficace, chez le sujet âgé ou fatigué (état général altéré).
CONCLUSION
Nécessité de diagnostic de certitude (histologie)
Établissement d’un pronostic
Thérapeutiques souvent agressives et dangereuses
Conduite souvent défaitiste en cas d’infection intercurrente chez un cancéreux