Diagnostic des pneumopathies Diagnostic des pneumopathies acquises sous ventilation acquises sous ventilation

mécaniquemécanique

Yohann DuboisPole Anesthésie RéanimationGrenoble

DESC Réanimation médicale04–08 Février 2008Marseille

Epidémiologie

Première cause d’infection nosocomiale en Réa.

Première cause de mortalité par IN.

5 à 35 PAVM pour 1000 jours de VM

Incidence :-12,6 % si VM-20,6 % si VM> 48h

Augmentation de la durée de VM, durée de séjour et coûts

Augmentation de la mortalité

Vincent, JAMA 1995

Chevret, Intensive Care Med 1993

Heyland, AJRCCM 1999

PhysiopathologieRôle central de la colonisation oropharyngée et gastrique.

Progressivité.

Atteinte multifocale.

Association à une autre pathologie pulmonaire ou non.

Moyens diagnostiquesContexte

Multiples facteurs de risque

RéintubationPathologie respiratoire chroniqueSDRAUtilisation préalable d’antibiotiquesAnti H2

Corwin, CCM 2004

Moyens diagnostiquesClinique

Signes cliniques et biologiques habituels non pertinents.

Klompas, JAMA 2007

CliniqueMoyens diagnostiques

Score CPIS.Prédictif si >6

Pugin, Am Rev Respir Dis 1991

RadiologieMoyens diagnostiques

Wunderik, Chest 1992

Moyens diagnostiques

Scanner: bonne VPN.

Performance écho similaire?Winer, Radiology 1998

Radiologie

BactériologieMoyens diagnostiques

Prélèvements à l’aveugleCBT quantitativeCathéter protégé

Prélèvements bronchoscopiquesBrosse télescopique protégéeLBA

Valeurs seuils:CBT:106 CFU/mlCathéter protégé: 103 CFU/mlBTP: 103 CFU/mlLBA: 104 CFU/ml

Sandiumange, Int Care Med 2003

Moyens diagnostiquesBactériologie

Aspiration endotrachéale

Couplée à une culture quantitative

Sensibilité: 55%Spécificité:85%

Intérêt de prélèvements systématiques?

Marquette, AM Rev Respi Dis 1993

Papazian, Chest 2005

Moyens diagnostiquesBactériologie

Double catheter protégé

Prélèvements à l’aveugle

Sensibilité: 80%Spécificité:66%

Campbell, Chest 2000

Moyens diagnostiquesBactériologie

Brosse télescopique protégée

Pas de technique validée pour examen directReproductibilité médiocre

Risque d’hémoptysie

Spécificité Sensibilité

Torres 50 36

Marquette 89 58

Chastre 89 82

Papazian 95 33

Kirtland 63 33

Timsit, Chest 1993

BactériologieMoyens diagnostiques

LBA

Une vingtaine d’études

Présence de plus de 50% de PNNPrésence de bactéries intracellulairesEchantillonage large et dirigéAggravation hypoxie

Compétence et disponibilitéPapazian, Chest 1993

BactériologieMoyens diagnostiquesIntérêt de l’examen direct

Timsit, Int Care Med 2001

Souweine, CCM 2001

Impact d’une antibiothérapie récente

Moyens diagnostiquesBiologie

s TREM-1 dans le LBA

s TREM-1 dans le liquide du circuit expiratoire

PCT peu évaluéeCopeptine?

PCR RT?

Gibot, NEJM 2004

Honorenko, Chest 2007

Muller, Eur J Clin Invest 2007

ProblématiquePathologie infectieusegrave

Fagon, AJRCCM 2002

Diagnostic difficile

Retard diagnosticIregui, Chest 2002

Faux négatifs

Stratégie clinique

ToxicitéErreur diagnostiqueRésistance

Faux positifs

Stratégie invasive

CliniqueStratégie diagnostique

Stratégie plutôt Nord Américaine

Singh, AJRCCM 2000

RapiditéSimplicité

Invasive

Fagon, Ann Internal Med 2000

Stratégie diagnostique

Moindre toxicitéRationalisation ATBAdaptation thérapeutiqueDiagnostic différentiel

Stratégie européenne

Meduri, Chest 1994

Stratégie diagnostique

Shorr, Crit Care Med 2006

Chest 2005

ConclusionPréoccupation quotidienne en Réa.

Éléments cliniques et radiologiques peu pertinents.Intérêt d’une stratégie combinant clinique et microbiologie

Moduler les examens selon la gravité

Pas de Gold standard microbiologiqueTechnique en fonction du contexte, des ressources et des habitudes de serviceCultures quantitativesExamen direct

Marqueurs non microbiologiques à évaluer