Faut il protocoliser le sevrage de la ventilation mécanique?

Yohann DuboisPole Anesthésie Réanimation

DESC Réanimation médicale08 Février 2008Marseille

Faut il utiliser des protocoles en réanimation?

Quelles réponses apportent les protocoles dans le cadre du sevrage de la ventilation?

Introduction

« Un protocole est un plan précis et détaillé pour le diagnostic d’une pathologie ou pour

un régime thérapeutique. »

Protocolisation Intérêts

Situation clinique

Prise de décision

Surcharge d’information.Manque de précision.Manque d’expérience.Manque de standardisation.Manque de temps.Incapacité à agir.

Surcharge d’information.Manque de précision.Manque d’expérience.Manque de standardisation.Manque de temps.Incapacité à agir.

Protocolisation

Réduction de la variabilité des pratiques.

Augmentation de l’adhésion à l’EBM.

Amélioration de la sécurité.

Augmentation du temps médical.

Amélioration de la qualité de formation.Isole les variables importantes.Fixe un cadre décisionnel.

Peu coûteux

McDowell, Arch Pediatr Ado Med 1998

Intérêts

InconvénientsProtocolisation

Perte du facteur équipe.

Généralisation passive des pratiques.

Supériorité démontrée des pratiques recommandées?

Moyens humains

Protocolisation Inconvénients

Conception du protocole.

Adhésion des équipes.

Bonmarchand, Réanimation 2001

Protocolisation Inconvénients

Implémentation.

Ely, AJRCCM 1999

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Sevrage Définition

Processus permettant l’arrêt (plus ou moins progressif) de la VM et l’extubation.

Processus dynamique débutant dès l’intubation…

IOT Sortie

Traitement ARF

Suspicion

Critères sevrabilité

VS

Extubation

Réintubation

Sevrage Objectifs

Limitation de la durée de VM.Diminution morbidité associéeDiminution des coûts.

Limitation du taux d’échec et de réintubation.FR de PAVM

FR mortalitéEipstein , AJRCCM 1999

Torres ,Am Rev Resp Dis 1990

Sevrage Problématique

La durée de sevrage constitue 41% du temps de VM. Esteban , Chest 1994

Sevrabilité sous estimée.69% de patients non réintubés après autoextubation.

Betbese, CCM 1998

Protocole

Problématique

IOT Sortie

Traitement ARF

Suspicion

Critères sevrabilité

VS

Extubation

Réintubation

Protocoles de sevrage

Protocoles de sevrage Données

Protocoles de sevrage Données

Pas de différence de mortalité.

Protocoles de sevrage Données

Groupe contrôle en VACI.

Brochard, AJRCCM1994

Bénéfice si sevrage difficile???

Protocoles de sevrage Données

Manque d’évaluation dans certaines populations.BPCOPolytraumatisésNeuroréa.

Pas de bénéfice si sevrage très facile.

Pas de bénéfice si équipe médicale très présente.

Randolph, JAMA 2002

Krishnan, AJRCCM 2004

Conclusion

Impact probable de la protocolisation sur le niveau moyen des soins.

Dans le cadre du sevrage, intérêt certain du dépistage précoce de la sevrabilité et de l’utilisation large des épreuves de VS.

Protocolisation du sevrage en fonction de la situation locale.

Conclusion

Conclusion

Et la sédation???

Kress, NEJM 2000