Les dysphoniesLes dysphonies

S. Gritli A.LachkhemS. Gritli A.Lachkhem

Institut Salah AzaiezInstitut Salah Azaiez

La dysphonie est une altération des La dysphonie est une altération des caractéristiques de la voixcaractéristiques de la voix

TimbreTimbre IntensitéIntensité Hauteur Hauteur

Rappel anatomiqueRappel anatomique

L’étage sup est formé L’étage sup est formé par :par :

1.1. Le vestibule : qui Le vestibule : qui comprend l’épiglotte comprend l’épiglotte sous hyoïdienne les sous hyoïdienne les bandes ventriculaires, bandes ventriculaires, et les ventricules.et les ventricules.

2.2. La margelle laryngée : La margelle laryngée : qui comprend le bord qui comprend le bord libre de l’épiglotte, sa libre de l’épiglotte, sa face laryngée sus face laryngée sus hyoïdienne, le repli hyoïdienne, le repli aryépiglottique et aryépiglottique et l’aryténoïde l’aryténoïde

PHYSIOLOGIEPHYSIOLOGIE

PhonationPhonation DéglutittionDéglutittion respirationrespiration

INTERROGATOIREINTERROGATOIRE Age, origine géographique, professionAge, origine géographique, profession Antécédents du patient : laryngés et Antécédents du patient : laryngés et

généraux RGO, hypothyroïdie, allergiegénéraux RGO, hypothyroïdie, allergie Chirurgicaux : thyroïdeChirurgicaux : thyroïde Habitudes : intoxication alcoolo-Habitudes : intoxication alcoolo-

tabagiquetabagique Caractère de la dysphonie : mode de Caractère de la dysphonie : mode de

début (brutal ou progressif)début (brutal ou progressif) Les signes associés : otalgie, Les signes associés : otalgie,

dysphagie, dyspnée, douleurs, touxdysphagie, dyspnée, douleurs, toux

INTERROGATOIREINTERROGATOIRE

Écoute de la voix : Écoute de la voix :

1.1. Intensité : aphonie, voix faibleIntensité : aphonie, voix faible

2.2. hauteur : grave, aigue hauteur : grave, aigue

3.3. timbre : enrouement de la voixtimbre : enrouement de la voix

Examen cliniqueExamen clinique

Examen de la région cervicale : Examen de la région cervicale : inspection, palpation du larynx des inspection, palpation du larynx des aires ganglionnaires cervicales, de la aires ganglionnaires cervicales, de la glande thyroïdeglande thyroïde

La laryngoscopie indirecte La laryngoscopie indirecte L a laryngoscopie directeL a laryngoscopie directe

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFFERENCIELDIFFERENCIEL

Lésion de l’appareil respiratoire : Lésion de l’appareil respiratoire : compression trachéale, compression trachéale, pneumopathiespneumopathies

Troubles des cavités de résonance : Troubles des cavités de résonance : RhinolaliesRhinolalies

Atteintes centrales : Atteintes centrales : Troubles psychogénesTroubles psychogénes

Muqueuse Muqueuse altéréealtérée

Diagnostic étiologiqueDiagnostic étiologique

Lésions inflammatoires : Lésions inflammatoires : Lésions tumorales :Lésions tumorales : Lésions traumatiques :Lésions traumatiques : PseudotumeursPseudotumeurs MalformationsMalformations

Dysphonie aiguëDysphonie aiguë

Causes infectieuses :Causes infectieuses :

souvent d’origine viralesouvent d’origine virale Installation brutale lors d’une Installation brutale lors d’une

rhinopharyngite banale ou d’un froid rhinopharyngite banale ou d’un froid  A l’examen les cordes sont rouges, A l’examen les cordes sont rouges,

œdématiées, œdématiées, (Traitement : repos vocal, arrêt tabac, (Traitement : repos vocal, arrêt tabac,

anti-inflammatoires par voie générale et anti-inflammatoires par voie générale et locale (aérosols) en privilégiant les locale (aérosols) en privilégiant les corticoides, Antibiothérapie si étiologie corticoides, Antibiothérapie si étiologie bactériennebactérienne.).)

Dysphonie aiguëDysphonie aiguë

Causes traumatiquesCauses traumatiques

1.1. Le coup de fouet laryngé Le coup de fouet laryngé correspond à un hématome d’une correspond à un hématome d’une corde vocale provoqué par un effort corde vocale provoqué par un effort vocal violentvocal violent

2.2. Les traumatismes externes du Les traumatismes externes du larynxlarynx

DYSPHONIE évoluant depuis

AiguëMoins de 3sem

ChroniquePlus de 3 sem

Infection TraumatiqueCaractère spécifique Examen laryngée

Tumorale

Neurologique

Pathologie générale

Dysphonie dysfonctionnelle

Repos vocal AINS Surveillance

Repos vocaLEviction facteurs irritants

Humidification anti-inflamatoires

Les laryngites Les laryngites chroniqueschroniques

rougesrouges blanchesblanches

Hyperplasie + Kératose lésions précancéreuses

Laryngite rougeLaryngite rouge La laryngite catarrhaleLa laryngite catarrhale apparaît comme apparaît comme

une hyperhémie de tout le larynx. une hyperhémie de tout le larynx. Les Les capillaires sur les cordes vocales capillaires sur les cordes vocales restent parallèles à leur grand axerestent parallèles à leur grand axe,, signe de bénignité de la lésionsigne de bénignité de la lésion

l'ulcère de contact ou cordite l'ulcère de contact ou cordite pachydermique postérieure situé sur pachydermique postérieure situé sur les apophyses vocales ; les apophyses vocales ;

La laryngite hypertrophique pseudo-myxomateuse, est marquée par un œdème important du chorion siégeant sur toute la face supérieure

  Laryngites blanchesLaryngites blanches la leucoplasiela leucoplasie en est la variété plane ; la en est la variété plane ; la

lésion paraît posée en « tache de bougie » lésion paraît posée en « tache de bougie » sur une muqueuse normale ou sur une muqueuse normale ou inflammatoireinflammatoire

- - la pachydermie blanche, ou kératose, réalise une véritable tumeur à large base d'implantation, saillante dans la lumière laryngée,

- - le papillome corné de l'adultele papillome corné de l'adulte, une masse plus , une masse plus ou moins volumineuse, bourgeonnante ou moins volumineuse, bourgeonnante largement implantée sur la corde souvent vers la largement implantée sur la corde souvent vers la commissure, bien limitéecommissure, bien limitée

Tumeurs malignesTumeurs malignes

Première place des tumeurs Première place des tumeurs malignes des VADSmalignes des VADS

Incidence standardisée chez Incidence standardisée chez l’homme 6.8, chez la femme 0.4 l’homme 6.8, chez la femme 0.4 (RCNT)(RCNT)

Responsable de 4% de mortalité par Responsable de 4% de mortalité par cancercancer

Sex-ratio 19.7Sex-ratio 19.7 Carcinome épidermoïde Carcinome épidermoïde

Facteurs de risquesFacteurs de risques

Tabac facteur de risque le plus important Tabac facteur de risque le plus important intervient par les agents irritatifs et intervient par les agents irritatifs et carcinogènes ( benzopyrène, goudron, et carcinogènes ( benzopyrène, goudron, et particules), l’effet thermique direct, et un particules), l’effet thermique direct, et un effet chimique ph de la fumée), + Alcool = effet chimique ph de la fumée), + Alcool = synergie d’action.synergie d’action.

Exposition professionnelles : Acide Exposition professionnelles : Acide sulfurique, amiantesulfurique, amiante

Autres : le traumatisme vocale chronique, les Autres : le traumatisme vocale chronique, les carences vitaminiques A et C, l’irradiation carences vitaminiques A et C, l’irradiation cervicale cervicale

CliniqueClinique

Dysphonie : Dysphonie : Tardivement dyspnée, dysphagieTardivement dyspnée, dysphagie Adénopathie rarement révélatriceAdénopathie rarement révélatrice Examen ORL et général du patientExamen ORL et général du patient

Interrogatoire, examen Interrogatoire, examen cervicalcervical

Laryngoscopie indirecte, Laryngoscopie indirecte, nasofibroscopienasofibroscopie

Anatomie pathologiqueAnatomie pathologique Macroscopiquement la lésion est généralement Macroscopiquement la lésion est généralement

bourgeonnante rarement infiltrante ou ulcéro-bourgeonnante rarement infiltrante ou ulcéro-infiltrante. Se développe sur le bord libre de la infiltrante. Se développe sur le bord libre de la CV.CV.

Carcinome épidermoïde : 90% de toutes les Carcinome épidermoïde : 90% de toutes les tumeurs malignes du larynx, bien ou tumeurs malignes du larynx, bien ou modérément differencié.modérément differencié.

Tumeurs glandulaires : les adénomes dégénérés Tumeurs glandulaires : les adénomes dégénérés surviennent essentiellement au niveau de la surviennent essentiellement au niveau de la région sus-glottique, les adénocarcinomes < 1%,région sus-glottique, les adénocarcinomes < 1%,

les carcinomes adénoides kystiques, les tum les carcinomes adénoides kystiques, les tum mucoépid, adénomes pléomorphes sont mucoépid, adénomes pléomorphes sont exeptionnelles.exeptionnelles.

Anatomie pathologiqueAnatomie pathologique Tumeurs rares : Tumeurs rares : 1.1. Carcinomes à cellules géantes et carcinomes Carcinomes à cellules géantes et carcinomes

à cellules claires.à cellules claires.2.2. Les tumeurs mésenchymateuses très rares 1 Les tumeurs mésenchymateuses très rares 1

à 2 %, fibrosarcomes, tumeurs à 2 %, fibrosarcomes, tumeurs cartilagineuses, tu musculaires, adip, cartilagineuses, tu musculaires, adip, ostéogéniques, vasculairesostéogéniques, vasculaires

3.3. Les tumeurs neuroendocrinesLes tumeurs neuroendocrines4.4. Plasmocytomes atteignent surtout l’épiglottePlasmocytomes atteignent surtout l’épiglotte5.5. Tum secondaires Adéno car rénale, poum, Tum secondaires Adéno car rénale, poum,

seinsein

Extension ganglionnaireExtension ganglionnaire L’atteinte du plan glottique L’atteinte du plan glottique

s’accompagne rarement d’une atteinte s’accompagne rarement d’une atteinte ganglionnaire celle-ci est estimé à 4% ganglionnaire celle-ci est estimé à 4%

La tumeur dépasse le plan glottique La tumeur dépasse le plan glottique vestibule ou sous glotte l’atteinte vestibule ou sous glotte l’atteinte ganglionnaire est alors fréquente, elle est ganglionnaire est alors fréquente, elle est jugulocarot et récurr.jugulocarot et récurr.

Métastases viscérales : d’emblée ou au Métastases viscérales : d’emblée ou au cours du suivie du patient, poumon,os, cours du suivie du patient, poumon,os, foiefoie

Examens Examens complémentairescomplémentaires

La laryngoscopie directe : siège, La laryngoscopie directe : siège, extension, mobilité, biopsie, 2extension, mobilité, biopsie, 2èmeème loc loc

L’imagerie : indispensable, loge L’imagerie : indispensable, loge HTE, mur pharyngo-laryngé, CA, HTE, mur pharyngo-laryngé, CA, cartilage, extra-laryngcartilage, extra-laryng

Bilan de l’état général : Bilan de l’état général : bilan pré thérapeutique, bilan pré thérapeutique, bilan pré anesthésique Recherche bilan pré anesthésique Recherche d’une métastase, bilan dentaire.d’une métastase, bilan dentaire.

Classification TNM Classification TNM vestibulevestibule

T1 : tumeur limitée à un siége anatomique, T1 : tumeur limitée à un siége anatomique, mobilité normale mobilité normale

T2 : tumeur envahissant plus d’un siége T2 : tumeur envahissant plus d’un siége anatomique ou la glotte mobilité normaleanatomique ou la glotte mobilité normale

T3 : tumeur limitée au larynx avec fixation T3 : tumeur limitée au larynx avec fixation et/ou envahissement de la région et/ou envahissement de la région rétrocricoarythénoïdienne, ou la paroi interne rétrocricoarythénoïdienne, ou la paroi interne du sinus piriforme, ou la loge(HTE).du sinus piriforme, ou la loge(HTE).

T4 : envahissement du cartilage thyroïde, des T4 : envahissement du cartilage thyroïde, des tissus mous pré laryngés ou de l’oropharynxtissus mous pré laryngés ou de l’oropharynx

Classification TNMClassification TNM N0 : absence d’adénopathiesN0 : absence d’adénopathies N1 : adénopathie homolatérale, unique, de diamètre ≤ 3cmN1 : adénopathie homolatérale, unique, de diamètre ≤ 3cm N2 : - N2a adénopathie homolatérale, unique de diamètre N2 : - N2a adénopathie homolatérale, unique de diamètre

> 3cm > 3cm et < 6cmet < 6cm - N2b adénopathies homolatérales, multiples de - N2b adénopathies homolatérales, multiples de

diamètre diamètre > 3cm et < 6cm > 3cm et < 6cm - N2c adénopathies bi ou controlatérales, de diamètre - N2c adénopathies bi ou controlatérales, de diamètre

< 6cm < 6cm N3 : adénopathies de diamètre > 6cmN3 : adénopathies de diamètre > 6cm

M0 : pas de métastaseM0 : pas de métastase M1 : présence de métastaseM1 : présence de métastase

TraitementTraitement

But : exérèse de la tumeur et des gg ou But : exérèse de la tumeur et des gg ou leurs stérilisations en laissant le minimum leurs stérilisations en laissant le minimum de séquellesde séquelles

Moyens : Moyens : ChirurgieChirurgie- LT LT - Chirurgie conservatrice : verticale, Chirurgie conservatrice : verticale,

horzontale, sub-totale horzontale, sub-totale - Curage ganglionnaireCurage ganglionnaire

RadiothérapieRadiothérapie

ChimiothérapieChimiothérapie

Les tumeurs bénignes du Les tumeurs bénignes du larynxlarynx

Rares on élimine les pseudotumeurs Rares on élimine les pseudotumeurs inflammatoires (polypes, granulomes inflammatoires (polypes, granulomes et myxomes).et myxomes).

Elles se développent à partir de tous Elles se développent à partir de tous les tissus qui se trouvent dans le les tissus qui se trouvent dans le larynx : la muqueuse (papillome), les larynx : la muqueuse (papillome), les glandes, les muscles, le tissu glandes, les muscles, le tissu conjonctif, les vaisseaux, le tissu conjonctif, les vaisseaux, le tissu nerveux, et le cartilagenerveux, et le cartilage

Les tumeurs de l’étage sus Les tumeurs de l’étage sus glottiqueglottique

Clinique pauvreClinique pauvre Dc diff avec tumeurs malignesDc diff avec tumeurs malignes Tumeurs nerveuses : schwannomes, Tumeurs nerveuses : schwannomes,

neurofibromes, les neurofibromes, les paragangliomes(APUD)paragangliomes(APUD)

Tumeurs conjonctives : lipomes, Tumeurs conjonctives : lipomes, léiomyomes, le plasmocytomes bénin.léiomyomes, le plasmocytomes bénin.

Tumeurs glandulaires : adénomes Tumeurs glandulaires : adénomes pléomorphes, les oncocytomespléomorphes, les oncocytomes

Les angiomes et hémangiomes Les angiomes et hémangiomes

Les tumeurs de l’étage Les tumeurs de l’étage glottiqueglottique

Les tumeurs à point de départ muqueux :Les tumeurs à point de départ muqueux : - Le papillome : juvénile (origine virale), --- Le papillome : juvénile (origine virale), -- - Le papillome keratosique ou corné le - Le papillome keratosique ou corné le

papillome bénin ne dépasse jamais le plan papillome bénin ne dépasse jamais le plan glottique s’il envahit l’aryténoïde en arrière glottique s’il envahit l’aryténoïde en arrière ou l’épiglotte en avant il s’agit d’un ou l’épiglotte en avant il s’agit d’un épithélioma verruqueux.épithélioma verruqueux.

Les tumeurs à point de départ musculaire : Les tumeurs à point de départ musculaire : tumeurs d’Abrikossof, les rabdomyosarcomestumeurs d’Abrikossof, les rabdomyosarcomes

Les tumeurs vasculaires : hémangiomes et Les tumeurs vasculaires : hémangiomes et lymphangiomeslymphangiomes

Les tumeurs conjonctives : fibromatose de Les tumeurs conjonctives : fibromatose de l’enfantl’enfant

Les tumeurs de l’étage sous Les tumeurs de l’étage sous glottiqueglottique

Le chondromes : tumeur Le chondromes : tumeur cartilagineuses prenant naissance au cartilagineuses prenant naissance au niveau du cricoïde (70% post)niveau du cricoïde (70% post)

Les angiomes : fréquents chez le Les angiomes : fréquents chez le nourrisson nourrisson

Les tumeurs glandulaires :Les tumeurs glandulaires :

Les pseudotumeurs Les pseudotumeurs

Le polype : tumeur bénigne Le polype : tumeur bénigne circonscrite développée au cours d’un circonscrite développée au cours d’un forçage le plus souvent paroxystique forçage le plus souvent paroxystique sur le larynx. Il est pédiculé ou sessile.sur le larynx. Il est pédiculé ou sessile.

Le nodule : tumeur bénigne des CV Le nodule : tumeur bénigne des CV assez fréquente. Tuméfaction blanche assez fréquente. Tuméfaction blanche faisant saillie sur le bord libre de la CV faisant saillie sur le bord libre de la CV à l’union 1/3 ant 1/3 moyen. à l’union 1/3 ant 1/3 moyen.

Paralysies laryngéesParalysies laryngées

Paralysies unilatérales : 90% Paralysies unilatérales : 90% paralysie récurrentielle, paralysie du paralysie récurrentielle, paralysie du XX

Paralysies bilatérales : diplégies Paralysies bilatérales : diplégies laryngéeslaryngées

Muqueuse normaleMuqueuse normalemobilité altéréemobilité altérée

Muqueuse normaleMuqueuse normalemobilité normalemobilité normaleDysphonie aiguëDysphonie aiguë

Dysphonie psychogène Dysphonie psychogène

Malformations laryngéesMalformations laryngées

Diastème laryngé : fente faisant Diastème laryngé : fente faisant communiquer la trachée avec communiquer la trachée avec l’œsophage le tableau est dominé l’œsophage le tableau est dominé par les fausses routespar les fausses routes

Sténose laryngée : palmure ou Sténose laryngée : palmure ou diaphragmediaphragme

MERCIMERCI