DIAGNOSTIC, TRAITEMENT DIAGNOSTIC, TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE DE LA ET PROPHYLAXIE DE LA

CRYPTOCOCCOSECRYPTOCOCCOSE

Dr Didier Laureillard, Dr Didier Laureillard, Coordinateur Clinique Cambodian Health Coordinateur Clinique Cambodian Health

Committee,Committee,

Séminaire VIH, IFMT, Vientiane, 31 janvier au 4 Séminaire VIH, IFMT, Vientiane, 31 janvier au 4 février 2005février 2005

INTRODUCTIONINTRODUCTION

Objectifs de la présentationObjectifs de la présentation : : Importance de la cryptococcose chez le Importance de la cryptococcose chez le

patients infectés par le VIH :patients infectés par le VIH : FréquenceFréquence Pronostic dramatiquePronostic dramatique

La Cryptococcose neuro-méningée :La Cryptococcose neuro-méningée : Présentation cliniquePrésentation clinique Diagnostic positifDiagnostic positif Prise en chargePrise en charge

Prophylaxie PrimaireProphylaxie Primaire

IMPORTANCE DE LA IMPORTANCE DE LA CRYPTOCOCCOSE (1)CRYPTOCOCCOSE (1)

Les infections fungiques sont les infections Les infections fungiques sont les infections opportunistes les plus fréquentes (en dehors de la opportunistes les plus fréquentes (en dehors de la TB) chez les patients VIH+.TB) chez les patients VIH+.

La Cryptococcose est l’infection fungique grave La Cryptococcose est l’infection fungique grave la la plus fréquenteplus fréquente chez les patients VIH+ : chez les patients VIH+ :

3 à 8% des patients aux US et en Europe avant ARV3 à 8% des patients aux US et en Europe avant ARV 15 à 35% en Asie du Sud Est15 à 35% en Asie du Sud Est 15-20% dans le service de MI à Phnom Penh, 15-20% dans le service de MI à Phnom Penh,

Près de 90% des cas d’infection à cryptocoque Près de 90% des cas d’infection à cryptocoque présentent une atteinte méningée ; 1ère cause de présentent une atteinte méningée ; 1ère cause de méningite chez adultes VIH+. méningite chez adultes VIH+.

Autres présentations : Cryptococcose systémique, Autres présentations : Cryptococcose systémique, Cryptococcose pulmonaire, Cryptococcose cutanéeCryptococcose pulmonaire, Cryptococcose cutanée

IMPORTANCE DE LA IMPORTANCE DE LA CRYPTOCOCCOSE (2)CRYPTOCOCCOSE (2)

1991999*9*

20020000

20020011

20020022

20020033

20020044

Total Total AdmissionsAdmissions

414414 766766 10310344

13313388

16616633

15615688

Nbre de CNMNbre de CNM

% des % des admissionsadmissions

Nbre de décèsNbre de décès

Létalité Létalité spécifiquespécifique

7272

1717

3838

53%53%

140140

1818

5454

3939%%

210210

2020

5555

2626%%

300300

2323

6868

2323%%

291291

1717

4545

1515%%

227227

1414

4444

1919%%

Cryptococcus neoformans Cryptococcus neoformans est une levure encapsulée, est une levure encapsulée, qui se colore en rouge avec l’encre de chinequi se colore en rouge avec l’encre de chine

La cryptococcose survient chez des patients très La cryptococcose survient chez des patients très immunodéprimés (CD4 < 100 /mm3)immunodéprimés (CD4 < 100 /mm3)

La mortalité varie dans les pays développés entre 10 La mortalité varie dans les pays développés entre 10 et 25%et 25%

CRYPTOCOCCOSE NEURO-CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (1) = Présentation MENINGEE (1) = Présentation

CliniqueClinique Parfois syndrome méningé aiguParfois syndrome méningé aigu Au stade précoce, sémiologie trompeuse Au stade précoce, sémiologie trompeuse

subaiguë :subaiguë : Céphalées progressivesCéphalées progressives VomissementsVomissements FièvreFièvre

Plus tard, Signes d‘hypertension Plus tard, Signes d‘hypertension intracranienne :intracranienne : Céphalées intensesCéphalées intenses VomissementsVomissements Troubles de l‘humeur, agitation Troubles de l‘humeur, agitation Troubles visuelsTroubles visuels ConvulsionsConvulsions Altération de la conscience jusqu‘au COMAAltération de la conscience jusqu‘au COMA

CRYPTOCOCCOSE NEURO-CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (2) = MENINGEE (2) = Diagnostic positifDiagnostic positif

Analyse du LCR: Analyse du LCR: Mesure de la pression du LCR : Mesure de la pression du LCR : de la pression de la pression

++++ Normales :Normales : En cas de CNM : > 20 cm HEn cas de CNM : > 20 cm H22OO

Biologie :Biologie : Liquide clairLiquide clair Cellularité peut être Cellularité peut être modérément modérément Protéinorachie peut être Protéinorachie peut être modérément modérément Encre de Chine positif (>80% cas)Encre de Chine positif (>80% cas) +/- antigène cryptococcique (positif >90% cas)+/- antigène cryptococcique (positif >90% cas) +/- cultures sur milieu de Sabouraud+/- cultures sur milieu de Sabouraud

Antigène sérique cryptococciqueAntigène sérique cryptococcique HémocultureHémoculture

CRYPTOCOCCOSE NEURO-CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (3) = Prise en chargeMENINGEE (3) = Prise en charge

Ponctions lombaires évacuatrices :Ponctions lombaires évacuatrices : Pour diminuer l’hypertension intra-cranienne à l’origine des Pour diminuer l’hypertension intra-cranienne à l’origine des

céphalées intenses, des troubles de la conscience et de la céphalées intenses, des troubles de la conscience et de la mortalité précocemortalité précoce

Pression intracrânienne (mesurée en décubitus latéral)

< 200 mmH2O

[200-350] mmH2O

> 350 mmH2O mmH2O mmH2O

mmH2O mmH20

PL si signes cliniques évoquant HTIC :

Céphalées intenses Vomissements Troubles visuels

PL 2*/semaine de 20 à 30 cc jusqu’à une PIT stable et < 200.

PL quotidienne de 25 à 30 cc jusqu’à une PIT stable et < 200 ou diminution de plus de 50% de la PIT initiale.

CRYPTOCOCCOSE NEURO-CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (4) = Prise en chargeMENINGEE (4) = Prise en charge

Traitement Anti-fungique :Traitement Anti-fungique : Amphotericin B pendant 2–3 semaines :Amphotericin B pendant 2–3 semaines :

0.7-1mg/kg/jour en perfusion IV.0.7-1mg/kg/jour en perfusion IV. Dilué dans 500ml dextrose 5%, en 4 à 6 heures (flacon protégé Dilué dans 500ml dextrose 5%, en 4 à 6 heures (flacon protégé

de la lumière)de la lumière) Effets secondaires :Effets secondaires :

Fièvre, frissonsFièvre, frissons Nausées, vomissementsNausées, vomissements Hypokaliémie, Insuffisance rénaleHypokaliémie, Insuffisance rénale Réaction anaphylactiqueRéaction anaphylactique

OUOU Fluconazole 400-800 mg/j Fluconazole 400-800 mg/j +/-+/- 5-Fluorocytosine 100 mg/kg/j 5-Fluorocytosine 100 mg/kg/j

pendant 2 semainespendant 2 semaines Puis Fluconazole pendant 8-10 semaines : 400 mg/jourPuis Fluconazole pendant 8-10 semaines : 400 mg/jour Prophylaxie secondaire :Prophylaxie secondaire :

Fluconazole 200mg/day jusqu’à remontée des CD4 Fluconazole 200mg/day jusqu’à remontée des CD4 >100cells/mm>100cells/mm33 en cas de traitement ARV (sinon à vie) en cas de traitement ARV (sinon à vie)

CRYPTOCOCCOSE NEURO-CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (5) = Prise en chargeMENINGEE (5) = Prise en charge

Traitements associésTraitements associés : : Hydratation par Sérum salé Isotonique 0.9% Hydratation par Sérum salé Isotonique 0.9%

(1L/24hrs)(1L/24hrs) Hydrocortisone 50 mg IV 15 min avant Hydrocortisone 50 mg IV 15 min avant

Amphotéricine BAmphotéricine B Potassium per osPotassium per os 500 mg Paracétamol avant Amphotéricine B 500 mg Paracétamol avant Amphotéricine B

(réduction fièvre) (réduction fièvre) Analgésique : Paracétamol + codéineAnalgésique : Paracétamol + codéine Les corticoïdes sont contre-indiquésLes corticoïdes sont contre-indiqués

CRYPTOCOCCOSE NEURO-CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (6) = PronosticMENINGEE (6) = Pronostic

Le Pronostic Précoce est d’autant plus mauvais que :Le Pronostic Précoce est d’autant plus mauvais que : Les troubles de conscience sont profonds (COMA)Les troubles de conscience sont profonds (COMA) La pression du LCR est élevéeLa pression du LCR est élevée La cellularité du LCR est basse (< 10 La cellularité du LCR est basse (< 10

éléments/ml)éléments/ml) Association avec TB méningéeAssociation avec TB méningée

Le pronostic à « long terme » est sombre malgré la Le pronostic à « long terme » est sombre malgré la prophylaxie secondaire en l’absence prophylaxie secondaire en l’absence d’antirétroviraux : 3-6 mois de médiane de survie à d’antirétroviraux : 3-6 mois de médiane de survie à PP avant l’ère des ARV.PP avant l’ère des ARV.

PROPHYLAXIE PRIMAIREPROPHYLAXIE PRIMAIRE

Utile dans la région du fait de la fréquence de la Utile dans la région du fait de la fréquence de la maladiemaladie

Fluconazole 200 mg/jour si CD4 <100/mmFluconazole 200 mg/jour si CD4 <100/mm33

Fluconazole générique : 5 dollars/moisFluconazole générique : 5 dollars/mois Tolérance bonneTolérance bonne Risque de candidose résistante ???Risque de candidose résistante ??? Stop prophylaxie primaire quand CD4>100/mmStop prophylaxie primaire quand CD4>100/mm33

chez un patient sous antirétroviraux (6-12 mois chez un patient sous antirétroviraux (6-12 mois ARV)ARV)

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1) La Cryptococcose est très fréquente dans la région. La Cryptococcose est très fréquente dans la région.

C’est la 2C’est la 2èmeème IO au Cambodge après la Tuberculose. IO au Cambodge après la Tuberculose. L’atteinte méningée est très grave, avec une mortalité L’atteinte méningée est très grave, avec une mortalité

> 30% même avec le traitement antifungique.> 30% même avec le traitement antifungique. Les Ponctions lombaires de décharge Les Ponctions lombaires de décharge

SOULAGENTSOULAGENT et et SAUVENTSAUVENT les malades. les malades. Possibilité d’utiliser le fluconazole à forte dose (800 Possibilité d’utiliser le fluconazole à forte dose (800

mg) si AmphoB n’est pas disponible.mg) si AmphoB n’est pas disponible. Ne pas oublier la prophylaxie secondaireNe pas oublier la prophylaxie secondaire Utilité ++ dans la région de la Prophylaxie IUtilité ++ dans la région de la Prophylaxie Iaireaire si si

CD4<100/mmCD4<100/mm33.. Indication ++++ du traitement antirétroviral chez les Indication ++++ du traitement antirétroviral chez les

patients avec ATCD cryptococcose.patients avec ATCD cryptococcose.

CONCLUSION (2) : PL CONCLUSION (2) : PL EVACUATRICESEVACUATRICES

Pression intracrânienne (mesurée en décubitus latéral)

< 200 mmH2O

[200-350] mmH2O

> 350 mmH2O mmH2O mmH2O

mmH2O mmH20

PL si signes cliniques évoquant HTIC :

Céphalées intenses Vomissements Troubles visuels

PL 2*/semaine de 20 à 30 cc jusqu’à une PIT stable et < 200.

PL quotidienne de 25 à 30 cc jusqu’à une PIT stable et < 200 ou diminution de plus de 50% de la PIT initiale.