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Revue du rhumatisme 80 (2013) 430–432

Disponible en ligne sur

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iagnostics erronés de spondyloarthrites débutantes : quels risques ?�

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ots clés :pondyloarthritepondylarthritenkylosantenti-TNFdalimumabSASew York

nfra-radiologique

Tous les rhumatologues ont sans doute l’expérience d’au moinsne spondyloarthrite (SpA) [1] durablement « miraculée » sous anti-NF, même si seul un faible pourcentage connaît une rémissionérenne [2,3].

Comme des années peuvent s’écouler entre les premiers signesintermittents) de SpA et la validation des critères de New York4], beaucoup de rhumatologues n’ont pas attendu les résultatses essais randomisés menés dans les formes « non radiologiques »e SpA pour y tester les anti-TNF. Une étude de nos pratiques en007 avait montré que 42 % des 175 SpA ayant bénéficié d’un essai’anti-TNF ne validaient déjà pas les critères de New York, et que5 % de ces patients semblaient avoir connu une réponse ASAS5]. Des observations proches ont été faites récemment à propose SpA avec ou sans anomalies en imagerie [6]. Il s’agissait tou-efois d’études rétrospectives ouvertes. Or une étude randomiséeécente suggère qu’une bonne part de ces réponses supposées pour-aient être dues à des améliorations spontanées, ou à la conjonction’effets placebo [7] et Hawthorne [8], plus qu’à l’anti-TNF. En effet,ans l’étude ABILITY-1 comparant l’adalimumab à un placebo chezes patients validant les critères ASAS mais non ceux de Nework, le différentiel de bons répondeurs entre anti-TNF et placebotait assez faible à trois mois (36 % versus 15 %) [9], et l’aurait éténcore plus versus un AINS. En d’autres termes, la plupart deshumatologues pourraient nettement surestimer l’efficacité desnti-TNF dans les formes « non radiologiques » de SpA. Il paraîtonc utile de souligner les inconvénients des diagnostics erro-és de SpA, et du mésusage des anti-TNF dans ce contexte, neerait-ce que pour ne pas dégrader la réputation de ces très bonnesolécules.

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2013.04.010.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais la réfé-ence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus.

169-8330/$ – see front matter © 2013 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsttp://dx.doi.org/10.1016/j.rhum.2013.03.018

1. Inconvénients pour les patients

1.1. Erreurs diagnostiques

Il est difficile pour un médecin de reconsidérer ses diagnostics.Pourtant, certaines maladies peuvent simuler une SpA débutanteet être aggravées par les anti-TNF. Il peut en découler une perte dechance pour les patients s’il s’agit de pathologies sérieuses commeles maladies de Whipple [10] ou certaines ostéomalacies oncogé-niques. Heureusement, les sources d’erreurs diagnostiques les plusfréquentes sont des pathologies moins vitales, dont les fibromy-algies, et les polyenthésopathies d’autres nosologies que les SpA.Cela n’est pas étonnant car la prévalence des fibromyalgies étantde 3 à 4 % de la population, et celle du groupe HLA-B27 de 7 %, il ya sans doute autant, voire plus, de patients fibromyalgiques por-teurs du gène HLA-B27 que de SpA typiques. De même, il y a bienplus de patients HLA-B27 souffrant d’hyperostose diffuse et pou-vant présenter des rachialgies pour divers motifs, que de patientsavec une SpA non diagnostiquée [11], ce qui est une des raisons pourlesquelles les critères ASAS ne sont appropriés et valides qu’avant45 ans.

1.2. Nomadisme médical à la recherche d’une prescriptiond’anti-TNF

Certains patients ayant recu un diagnostic erroné de SpA maispas d’ordonnance d’anti-TNF peuvent solliciter plusieurs centreshospitaliers pour obtenir l’introduction d’un anti-TNF, avant sonrenouvellement par des médecins libéraux. Ceux-ci sont dans uneposition très inconfortable pour interrompre l’anti-TNF si celui-cia été prescrit par un confrère que le patient ne reverra pas, a for-tiori quand la réponse aux anti-TNF et le diagnostic restent trèsdouteux. Ce dévoiement dans les prescriptions peut induire uneperte de repères quant au bien fondé du recours à ces médicamentsd’exception.

1.3. Majoration du catastrophisme

La frustration induite par la non-réponse aux anti-TNF, doubléed’une remise en question du diagnostic de SpA (et donc du sta-tut d’ALD requis pour pouvoir utiliser ces molécules), peut induirede vives réactions chez certains patients. Cela est d’autant plusdommageable chez ceux dont les douleurs étaient surtout la consé-

quence d’une fibromyalgie ou d’un catastrophisme. L’annonceerronée d’une maladie chronique à ces personnalités fragilespeut en effet avoir de durables conséquences psychologiques etsociétales.

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. Inconvénients pour les médecins

.1. Risque juridique

Le risque pour le médecin d’avoir posé un diagnostic de SpAlors qu’il s’agissait d’une autre entité reste sans doute minime.n revanche, la survenue d’un effet indésirable sérieux des anti-NF, alors que le diagnostic de SpA est ensuite remis en question,déjà pu induire des comportements revendicatifs, y compris

e la part de patients qui avaient réclamé avec insistance un telssai.

.2. Risque de scotomisation de pathologies bien plus fréquentest de l’intérêt de l’examen clinique

La large place faite aux rhumatismes inflammatoires danses congrès et journaux médicaux, au détriment des pathologieségénératives, peut conduire des rhumatologues et radiologuesne plus guère considérer ces dernières et à n’évoquer qu’une

pA devant tout signal inflammatoire des sacro-iliaques ou duachis. Les poussées inflammatoires sur discarthrose sont pour-ant bien plus fréquentes que les localisations rachidienneses SpA. Il pourrait en être de même pour les poussées

nflammatoires sur arthropathies dégénératives des sacro-iliaquesui concernent aussi des sujets jeunes. Les IRM des sacro-

liaques ne devraient être interprétées que conjointement avecu moins un cliché de bassin, et n’être prescrites qu’eneconde intention, devant un faisceau d’arguments pour uneacroiliite.

La restriction dans les critères ASAS des signes de souffrancees sacro-iliaques aux seules anomalies IRM pourrait avoir étél’origine d’une régression de la pratique de l’examen clinique

es sacro-iliaques, et des connaissances des médecins à ce sujet.ême si aucun des 35 tests cliniques décrits pour les sacro-iliaques

’a individuellement une bonne valeur diagnostique, la combinai-on des cinq moins mauvais d’entre eux (sacral thrust test, tests’écartement puis de rapprochement des sacro-iliaques, test deaenslen, et compression axiale du sacrum) a pourtant démontréans deux études distinctes [12,13] des performances diagnos-iques parfois flatteuses (sensibilité de 90 %, et spécificité de 80 %n cas de positivité de trois manœuvres). Cette méconnaissance est’autant plus regrettable que la recherche de signes cliniques deouffrance sacro-iliaque pourrait aider à sélectionner les patientsouvant mériter en priorité la réalisation d’une IRM sacro-iliaque,ompte tenu des délais de plus en plus longs pour pouvoir avoirccès à cet examen, y compris pour des pathologies bien plusraves.

.3. Risque de dégradation de l’efficience des filières de soins

La pression exercée sur les médecins pour suspecter uniagnostic de SpA devant toute rachialgie peut devenir contre-roductive quand le nombre de patients avec une mauvaiserientation diagnostique devient très prépondérant. Un retour’expérience sur un an a permis de recenser plus de 50 case patient(e)s ne validant pas même les critères ASAS de SpA

nfra-radiologiques, mais ayant tout de même été adressés pournitiation d’un traitement par anti-TNF, alors que plus de la

oitié validaient largement les critères de fibromyalgie, et queeulement trois ont été au terme du bilan considérés commeouffrant possiblement de SpA. L’occupation des plages de rendez-

ous par des cas ne relevant pas des biothérapies ne peut queiminuer la disponibilité des prescripteurs pour voir au plusôt les patients méritant prioritairement l’introduction de telles

olécules.

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3. Inconvénients pour la collectivité

3.1. Risque de majoration artificielle des chiffres d’incidence et deprévalence des spondyloarthrites

Les études d’incidence et de prévalence des SpA fondées sur letaux de demande d’affection à longue durée (ALD) pourraient êtrefaussées par l’attribution croissante et trop hâtive de ce label à despatients chez lesquels ce diagnostic n’était pas le bon. Ces suresti-mations « validant » les chiffres prédits par certains conseillers auxfirmes, elles encouragent d’autres prophéties auto-réalisatrices.

3.2. Surcoûts indirects liés aux seules conséquences du diagnosticerroné

Un diagnostic erroné de SpA pourrait induire un surcoût pour lacollectivité, même pour les patients ne débutant pas un traitementpar anti-TNF. Outre les conséquences sociétales de la majora-tion d’un catastrophisme préexistant par l’annonce d’un diagnosticerroné, le placement en ALD de tels patients peut ensuite suffire à« justifier » des demandes d’aides ou de prestations sociales indues(des cures thermales aux mises en invalidité).

3.3. Surcoûts liés aux prescriptions inappropriées d’anti-TNF (lorsde l’initiation, mais aussi et surtout du renouvellement de cesmolécules)

Le rapport coût-efficacité des anti-TNF est difficile à évaluer.Le surcoût de ces molécules paraît néanmoins très probable dansle contexte des essais cliniques de SpA, où les diagnostics sontpourtant certifiés. Il n’est très vraisemblablement pas acceptablechez les patients aux diagnostics de SpA erronés, a fortiori quandces molécules sont renouvelées alors que les patients rendent desscores d’activité de leur pathologie (BASDAI, BASFI, AS-DAS) peumodifiés par rapport au moment de l’institution du traitement. Cetype de pratique n’est sans doute pas exceptionnel, pour au moinsdeux raisons :

• si des critères de réponse (comme les critères ASAS) ont été utili-sés dans le contexte des essais cliniques pour poursuivre ou nonl’anti-TNF, ceux-ci ne sont pas strictement utilisés en pratiquecourante ;

• bien qu’à l’échelon collectif l’activité moyenne des SpA ne semodifie que lentement, à l’échelon individuel, les scores d’activitéBASDAI et BASFI peuvent varier de manière spectaculaire d’unesemaine à l’autre [14]. Certains praticiens peuvent arguer de cesfluctuations pour justifier le renouvellement d’une molécule enfait inefficace, car cela est bien plus commode que d’expliquer aupatient qu’il ne sert à rien de poursuivre le traitement ;

• beaucoup de patients n’acceptent en effet pas l’idée de ne plusavoir de thérapeutique, même et surtout quand le diagnostic defibromyalgie s’impose à la place de l’hypothèse initiale de SpA.Des explications similaires concourent sans doute aussi au tauxde maintien presque identique des premiers, seconds, et troi-sièmes anti-TNF dans les registres de SpA [15]. Cette dernièreremarque est l’occasion de rappeler que le maintien d’un traite-ment n’est pas un paramètre permettant d’estimer de manièrefiable son efficacité, et que les abus pourraient concerner autantles reconduites de traitements peu efficaces que leurs introduc-tions.

4. Conclusion

Il nous faudrait pouvoir disposer de plus de marqueurs permet-tant à la fois de certifier précocement, tant le diagnostic de SpA,que sa bonne réponse future aux anti-TNF. Dans l’étude ABILITY-1,

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ù les patients validaient les critères ASAS, les meilleures réponsesux anti-TNF ont été observées chez les sujets HLA-B27, de moinse 40 ans, avec une CRP élevée, y compris quand leur pathologieurait depuis moins de cinq ans : les taux de répondeurs ASAS grim-aient alors à 48 et 55 % respectivement, versus 13 et 11 % dans lesroupes placebo. En revanche, dans le sous-groupe des patients nonorteurs du gène HLA-B27 (le diagnostic de SpA reposant alors sur-out sur la présence d’une sacroiliite typique en IRM), il n’y avaitue 19 % de répondeurs dans le bras adalimumab, versus 13 % dans

e groupe placebo. Enfin, dans le sous-groupe des patients de pluse 40 ans, seulement 20 % de patients étaient répondeurs dans leras adalimumab, versus 17 % dans le bras placebo [9], soit desifférences non significatives. Le coût (très) élevé des anti-TNF et

eur mésusage croissant dans des SpA seulement présumées pour-aient, dans un contexte de crise économique, rendre encore plus’actualité l’interrogation de Confucius : « si tu rends le bien pour

e mal, que rendras-tu pour le bien ? ».

éclaration d’intérêts

Les auteurs ont percu des honoraires pour des interventionsonctuelles pour le compte de Schering-Merck, Abbott, Wyeth-fizer et UCB.

éférences

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Jean-Marie Berthelot ∗

Benoît Le GoffYves Maugars

Service de rhumatologie, Hôtel-Dieu, CHU de Nantes,place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 01,

France

∗ Auteur correspondant.Adresses e-mail :

jeanmarie.berthelot@chu-nantes.fr,jean-marie.berthelot3@orange.fr (J.-M. Berthelot)

Accepté le 29 mars 2013

Disponible sur Internet le 31 mai 2013