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Les Les SpondyloarthritesSpondyloarthrites
Cours collège MPRCours collège MPR
Pr. S. BakloutiPr. S. Baklouti
Service de Rhumatologie CHU Service de Rhumatologie CHU HédiHédi ChakerChaker Sfax Sfax
Les Spondyloarthrites(SPA) Les Spondyloarthrites(SPA) Groupe de rhumatismes inflammatoires
(vont réveiller la nuit) chroniques (durent des années)
Signes cliniques proches. Terrain génétique notamment la présence
de l’Ag. HLA B27.
Les Spondyloarthrites(SPA) Les Spondyloarthrites(SPA) Spondylarthrite ankylosante (SA). Rhumatisme psoriasique, Arthrites réactionnelles qui succèdent à une infection SPA associées à la maladie de Crohn et à la rectocolite hémorragique : maladies inflammatoires chroniques de
l’intestin(MICI), SPA indifférenciées.
Concept de Spondyloarthrite Concept de Spondyloarthrite
Association à des degrés divers d’une Association à des degrés divers d’une atteinte :atteinte : Colonne vertébrale à 3 niveaux : cou, dos,Rachis lombaire (construction de syndesmophytes« petits becs » pouvant conduire à l’ankylose)
Articulation sacro-iliaque : aspect en « timbre poste »
Articulation périphérique : genoux, chevilles, orteils en saucisse
Signes en dehors des articulations: peau (psoriasis)
œil (uvéite), muqueuses(tube digestif).
Manifestations Extra articulaires Manifestations Extra articulaires
Pathologie fréquente: prévalence: 01-2%
(France: 0,3%)
Adulte jeune: début symptômes 20-40 ans
Perte capacités fonctionnelles. Retentissement socio professionnel, coût économique
(arrêt de travail, absentéisme).
Retard diagnostique :5-12 ans(multiplication des consultations, des examens complémentaires errance diagnostique)
Les SpondyloarthritesLes Spondyloarthrites
Enthésopathie inflammatoireEnthésopathie inflammatoire Inflammation et résorption osseuses sous-chondrales Ossification périostée
McGonagle D. Arthritis Rheum. 1999;42:1080-1086.
Os
EnthésiteEnthésite
Environnement:
* rôle agents infectieux ( digestifs,urogénitaux)
* biologie moléculaire :ADN bactérien -synoviale
Terrain:
*Réaction immune anormale(terrain HLA.B27)au
contact d’un germe pathogène
(yersinia, shigella, clamydia…)
ETIOPATHOGENIEETIOPATHOGENIE
La Spondylarthrite Ankylosante
Chef Chef de file desde file des Spondyloarthrites
Touche particulièrement l’homme jeune
Fréquence: 0.5 -1/1000 9 fois sur 10 HLA B.27
Le diagnostic doit être précoce
* traitement symptomatique
* rééducation+++
La Spondylarthrite ankylosanteLa Spondylarthrite ankylosante : : une maladie complexeune maladie complexe
Maladie inflammatoire chronique, systémique et souvent évolutive1,2
Atteint les articulations sacro-iliaques, la colonne vertébrale et les hanches1
Présence d’une enthésite caractéristique des spondyloarthrites2
Douleur dorsale récurrente et perte de la mobilité rachidienne pouvant évoluer vers une fusion des vertèbres (ankylose)2
Atteint fréquemment les articulations périphériques et sites extra-articulaires2
Références : 1. Brophy S, et al. J Rheumatol. 2002;29:1236-1243. 2. Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2002;61(suppl):iii8-iii18.
Diagnostic : Signes radiologiquesDiagnostic : Signes radiologiques
Érosion et sclérose sacro-iliaqueÉrosion et sclérose sacro-iliaque
SyndesmophytesSyndesmophytes formant un pont formant un pont entre les vertèbresentre les vertèbres
Spondylarthrite ankylosante
SYMPTOMES:
Mode début:
* DL du Rachis lombaires, Lombo-fessières
inflammatoires , par poussées
* Rarement: Arthrite périph ,Talalgie, Uvéite
Période d’état:
*Évolution lente ,10-20 ans ,par poussées
*Ascendante
1/ Syndrome pelvien
Signes fonctionnels :
*Douleurs fessières inflammatoires, unilatérales
puis bilatérales ou à bascule
*Parfois, irradiation à la face post. de la cuisse
1/ Syndrome pelvien Examen physique :
*Douleur des SI réveillée par plusieurs manœuvres
-Douleur à la pression de la SI
-à l’écartement des ailes iliaques
-Signe du trépied
2/Syndrome rachidien
Signes fonctionnels :
*rachialgie inflammatoire +/- Radiculalgie
*Localisation :
- lombaire et charnière dorso-lombaire +++
- dorsale avec souvent des douleurs thoraciques antérieures ++
- cervicale
Examen physique :
Enraidissement rachidien+++
*Lombaire :Indice de Schöber
Distance doigt-sol
Examen physique :
Enraidissement rachidien+++
*Dorsal: Ampliation thoracique
Cyphose dorsale ( Occiput - mur)
*Cervical: Menton-sternum
Menton-acromion
Lobule de l’oreille-acromion
3/Syndrome enthésique Signes fonctionnels : Douleur des enthèses : *talon : talalgies *tubérosité tibiale antérieure, Gd trochanter *ischion ,crêtes iliaques , olécrane
Examen physique : *Douleur provoquée par la palpation et la
mise en tension de l’enthèse (étirement / contraction résistée)
4/Syndrome articulaire périphérique
2/3 des cas au cours de l ’évolution.
Oligoarthrite asymétrique des membres inférieurs
Parfois aux membres supérieurs
Atteinte de la hanche et de l’épaule redoutables
(invalidantes)
5/Syndrome extra-articulaire
Atteinte oculaire :25 % des casiridocyclite : uvéite antérieure récidivante peut laisser des séquelles (=> cécité) Atteinte cardiaque : rare insuffisance aortique troubles de conduction(bloc auriculo-ventriculaire)
5/Syndrome extra-articulaire
Atteinte rénale : Néphropathie à Ig A Atteinte pulmonaire : Syndrome restrictif IIaire à l’atteinte axiale (EFR) Maladie fibro-bulleuse : exceptionnelle. Atteinte digestive : lésions intestinales inflammatoires souvent constatées à la colonoscopie
IMAGERIE IMAGERIE
Atteinte des sacro-iliaques: La SACROILIITE *Constante, bilatérale, parfois asymétrique
* Rx conventionnelle: 4 stades de Forestier
Stade I : Elargissement et Flou de l’interligne des SI
Stade II : Irrégularité et érosions des berges articulaires « aspect en timbre de poste »
Stade III
Stade IV
Stade III:Stade III:
CCondensation des bergesondensation des berges
Stade IV:Stade IV: AAnkylosenkylose
« EFICA » « EFICA »
Stade I
Stade II
Stade III
Stade IV
*Scintigraphie osseuse: Évocatrice si Hyperfixation Non spécifique
*TDM: Meilleure analyse des lésions élémentaires
*IRM + GADO Détection précoce des lésions cartilagineuses, érosions, œdème inflammatoire de la moelle osseuse
Coupe TDMSacroiliite bilatérale
IRM
Sacro-iliite bilatérale
Dg Différentiel :
* Unilatérale:
Sacro-iliite infectieuse
(Tuberculose, Brucellose… )
* Bilatérale:
Arthrose SI,
Ostéose iliaque condensante
Abcès des parties molles
Sacro-iliite Brucellienne
Atteinte rachidienne:
*Ossifications Inter-vertébrales
Syndesmophytes
Colonne de Bambou
•• Ossifications Ossifications des des
Ligaments inter-épineux Ligaments inter-épineux
Ligaments jaunesLigaments jaunes
Aspect en Triple RailAspect en Triple Rail
L’Hyperostose engainante de FORESTIER
L’Arthrose Vertébrale
Dg Différentiel :
*Lésions des corps vertébraux: - Déminéralisation, - Spondylite antérieure de Romanus
*Atteinte du disque inter-vertébral: -Spondylodiscite inflammatoire, -Bloc vertébral
*Arthrite inter-apophysaire postérieure
Atteinte du tronc:
*Symphyse pubienne
*Articulations:
-Manubrio-sternale,
-Sterno-claviculaire,
-Acromio-claviculaire.
Coxite Droite
••Atteinte articulaire Atteinte articulaire périphérique :périphérique :
Déminéralisation, Déminéralisation,
Pincement interligne, Pincement interligne,
Érosions Érosions
Coxite Bilatérale
Enthésopathie calcanéenne inférieure
Scintigraphie : Hyperfixation Calcanéenne postérieure
••EnthésopathieEnthésopathie périphérique: périphérique:
••L’IRML’IRM
BIOLOGIEBIOLOGIE
VS: Augmenté en cas de poussée évolutive
Hyper alpha 2,Hyper gamma globulinémie
Facteurs Rhumatoïdes , AAN: Absents
(Dg diff. PR, Connectivite)
Liquide Synovial: Type inflammatoire
(Dg. Diff. Arthrite septique, microcritslline..)
•ARTHRITES RÉACTIONNELLES
*Arthrites aseptiques déclenchées par des infections à distance transmises par voie sexuelle ou digestive *Forme typique: Sd oculo-urethro-synovial ou « Sd Fessinger-Leroy-Reiter ».
*Germes les plus fréquents: - urétrites et cervicites non gonococciques:Chlamydiae+++,Mycoplasme - infections digestives:Shigella,yersinia,Salmonella,Campylobacter
*Clinique Oligoarthrite asymétrique prédominant aux Mb.Inf Conjonctivite, iridocyclite Signes cutanés et muqueux : Balanite,Érosion du palais, Kératodermie palmo-plantaire
*Evolution 1/3 : guérison en 1 à 6 mois 1/3 : récidives (réinfection ou réactivation) 1/3 : chronicité (évolution vers une SPA surtout pour les B27+ « 70 à 80% »)
•RHUMATISME PSORIASIQUE Rhumatisme inflammatoire très polymorphe : atteinte axiale et/ou périphérique ± psoriasis HLA B27 dans 25%
*Éléments du diagnostic -Lésions cutanées -Atteinte des IPD -Doigt ou orteil en saucisse -Enthésopathie -Atteinte Rx évocatrice
Le panachage de lésions cutanées unguéales Le panachage de lésions cutanées unguéales et articulaireset articulaires
RHUMATISME DESENTÉROCOLOPATHIES CROHN ET RCH
10 à 20 % de manifestations rhumatologiques
Atteinte polymorphe :
– arthrites périphériques (membres inférieurs), souvent rythmés par l’évolutivité de la maladie digestive
– SPA rare, évolution indépendante de la maladie
digestive
– Sacroiliite isolée
SAPHOS : synoviteA : acné (fulminans ou conglobata)P : pustulose (palmoplantaire)H : hyperostose (sternoclaviculaire)O : ostéite (amicrobienne)
Quels critères Quels critères diagnostiques ?diagnostiques ?
Feldtkeller et al. Rheumatol Int. 2003;23:61–66.
Age (ans)
First symptoms
First diagnosis
Males (N=920)Females (N=476)
0 10 20 30 5040 60 700
20
40
60
100
80
%
Délai diagnostique de 5 à 7 ANSDélai diagnostique de 5 à 7 ANS
Problème du retard diagnostiqueProblème du retard diagnostique
Rachialgie inflammatoire(SI ou spondylite)
A) OUI (10-30%)
B) NON OUI (50-70%)
(15-25%)
(10-15%)
C) NON
D) NON
0 5 10 15 20Temps(ans)
Rudwaleit M et al. A&R 2005
Début symptômes
1er avis Dg SI radiographique ?
Problème du retard diagnostiqueProblème du retard diagnostique
Critères de New York modifiés 1984
L’IRM est le meilleur examen pourdétecter les lésions inflammatoires précoces
Oedème sous-chondralOedème sous-chondral
T1
T2 STIR
T2 STIR
T2 STIR
Signal médullaire de référence
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:1520-7.
Définition d’une sacro-iliite IRMDéfinition d’une sacro-iliite IRM
Pierre angulaire de la sacro-iliite IRM
◦ Œdème sous-chondral
Sur 2 coupes au moins
Ou 2 localisations différentes sur la même coupe
◦ Pas de valeur diagnostique des lésions structurales si isolées (graisseuses, sclérose, érosions…)
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:1520-7.
IRM du rachis Problème des faux positifs sur lésions dégénératives
Pour augmenter la spécificité des lésions IRM pour le diagnostic de SpA
◦ 3 coins inflammatoires◦ > 5 coins graisseux
Oedème osseux SPA débutanteOedème osseux SPA débutante
IRM: séquence après injection de gadolinium
≥ 1 signe de SPA*+ sacro iliite **
HLA B 27 +Au moins deux autres signesde SPA*
ou
** inflammation hautement compatible avec une sacro-iliite à l’IRM ou une sacro-iliite radiographique définie suivant les critères de New York modifiés
Sensibilité 82,9%Spécificité 84,4%
n = 649 patients lombalgiques
* Signes de spondylarthropathie•Rachialgie inflammatoire•Arthrite•Enthésite•Uvéite•Dactylite•Psoriasis•Maladie de Crohn •Bonne réponse aux AINS•Histoire familiale de SPA•HLA-B27•CRP augmentée
LOMBALGIE 3 mois et âge au début < 45 ans
Critères Critères ASAS ASAS de classification pour de classification pour les SPA axiales(les SPA axiales(Assessment of Spondylo-. Arthritis international Society)Assessment of Spondylo-. Arthritis international Society)
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:770-6; et 777-83.
Critères ASASpour les spondylarthrites à forme périphérique
Rudwaleit et al. ARD 2010
≥ 1 critère• Uvéite• Psoriasis• MICI• Infection (4 semaines précédentes)• HLA-B27• Sacro-iliite
Sensibilité 75%, Spécificité 82,2%
≥ 2 critères• Arthrite• Enthésite• Dactylite• Rachialgie inflammatoire (permanente)• ATCD familiaux de spondylarthrite
Arthrite ou enthésite ou dactylite (< 45 ans)
+
TRAITEMENT:
A-traitements médicamenteux:
- Les AINS :
*Indométacine : 150 mg/j puis diminuer ,
Kétoprophène,Naproxène,Piroxicam,Diclofénac…)
* Anti-Cox2 (Célécoxib)
- Les ANTALGIQUES:
*Paracétamol (3 g/j)
-Traitements de FOND:
*La Salazopyrine (2-3 g/j NFS;Transaminases)
*Le Méthotrexate(10-15 mg/Semaine NFS ,Transa ,Rx
Thorax,EFR)
*Les Anti-TNF Alpha (Infliximab ,Etanercept , Adalimumab)
-Corticothérapie:(Uvéite)
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Anti-TNF alpha :Anti-TNF alpha :Infliximab Infliximab (ACMC chimérique)(ACMC chimérique)
Etanercept Etanercept (protéine fusion)(protéine fusion)
Adalimumab Adalimumab (ACMC humain)(ACMC humain)
TocilizumabTocilizumab (ACMC humain recombinant (ACMC humain recombinant anti-IL-6Ranti-IL-6R))
Anakinra Anakinra (sIL-1Ra humain (sIL-1Ra humain recombinant)recombinant)
RituximabRituximab::(ACMC chimérique anti-(ACMC chimérique anti-CD20)CD20)
Abatacept:Abatacept:(prot fusion CTLA4 (prot fusion CTLA4 humain recomb et FcIg)humain recomb et FcIg)
Taken from Fig 4 – Tracey D, et al. Tumor necrosis factor antagonists mechanisms of action: A comprehensive review. Pharmacology & Therapeutics 117 (2008) 244–279.
Anti-TNFAnti-TNF
Bio médicamentsBio médicaments
Critères de traitementCritères de traitement
Réponse inadéquate à 2 AINS utilisés pendant 3 mois Valeur de BASDAI > 4/10 Opinion d’un spécialiste
Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
Recommandations 2006 Recommandations 2010Spondylarthrite ankylosante (New York modifiés)
Spondylarthrite ankylosante (New York modifiés) ou critères ASAS de spondyloarthrite axiale
Maladie active 4 semaines, BASDAI 4 et avis d’expert
Maladie active 4 semaines, BASDAI 4 et avis d’expert
2 AINS, 3 mois 2 AINS, 4 semaines
Atteinte axiale : pas de DMARD requis Atteinte axiale : pas de DMARD requis
Atteinte périphérique : traitement antérieur par sulfasalazine requis
Atteinte périphérique : traitement antérieur par DMARD (de préférence sulfasalazine) proposé mais non obligatoire
Réponse au traitement : BASDAI 50 ou 2 pointsEvaluation entre 6 et 12 semaines
Réponse au traitement : BASDAI 50 ou 2 pointsEvaluation à au minimum 12 semaines
Recommandations ASAS 2010 pour lRecommandations ASAS 2010 pour l’’indication des antiindication des anti-TNF chez les spondyloarthrites axiales-TNF chez les spondyloarthrites axiales
Van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis 2011;70:905-8.
*Traitement Physique:
- Rôle fondamental +++
- Règles d’hygiène
- Gymnastique et rééducation
. vertébrale
. respiratoire+++
-Mesures Orthopédiques(corset de Swaim)
* Traitements Locaux
-Infiltrations cortisoniques
-Synoviorthèses Isotopiques
*Traitement Chirurgical:
-Coxo-fémorales (PTH)
-Rachis:
Ostéotomie Vertébrales de redressement
(exeptionnelles)
Coxite Bilatérale – PTH à Droite
Éducation
Exercices
Physiothérapie
Rééducation
Associations de patients
AINS
Atteinte axiale
Atteinte périphérique
Sulfasalazine
Corticoïdes locaux
Anti-TNF
Antalgiques
Chirurgie
Zochling et al. ARD 2006;65:442-52.
Stratégies thérapeutiques dans la SA - Stratégies thérapeutiques dans la SA - Recommandations ASAS/EULAR Recommandations ASAS/EULAR
Take Home MessagesTake Home Messages
Pensez à la Spa !!!Pensez à la Spa !!!
§ Rachialgies inflammatoires / oligoarthrite asym des MI / enthésite
(talalgies)
§ Caractère inflammatoire : Dérouillage matinal, Réveils nocturnes
§ Homme jeune
§ ATCD Fam Spa
§ Raideur rachidienne / synovites / orteil en saucisse
§ Signes extra-articulaires (Pso, diarrhée chronique, Uvéite +++)
Ø Prise en charge spécialisée en RhumatologiePrise en charge spécialisée en Rhumatologie
ØØ Diagnostic + Diagnostic + tttttt précoces précoces
Take Home MessageTake Home Message
Ø Un diagnostic rapide +++
Ø Un traitement de fond précoce +++
Ø Une prise en charge spécialisée
Ø Une approche globale et multidisciplinaires
Ø Une évaluation des comorbidités
Ø Une éducation thérapeutique spécifique
Ø Un ajustement et un suivi régulier
Stratégie RigoureuseStratégie Rigoureuse
MerciMerci
