Diapositive 1pe.sfrnet.org/.../pdf/2013/1/0664a9e1-788b-45d0-bd10-5f1e5409b42e.pdf · BD BG BD GD ARTÈRES HÉPATIQUES . Terminologie ++ AHD et AHG pour les variantes ... Il est fréquent

Pourtant c’est facile : Les

variantes de la vascularisation

hépatiques.

JFR 2013

DR MNARI W

SERVICE D’IMAGERIE MEDICALE CHU FB MONASTIR-TUNISIE

ANAT-WP-15

Objectifs :

Reconnaitre la vascularisation modale artérielle,

portale et veineuse du foie.

Savoir reconnaitre les variantes de la vascularisation

hépatique.

Comprendre les implications de ces variations dans

la chirurgie du foie et en radiologie interventionnelle.

L’examen de base c’est

l’angioscanner hépatique.

Protocoles de l’angioscanner (MDCT)

• Voie d’abord: 18-20G

• PDC non ionique concentré (370)

• 80cc à 3-5cc/sec SE

• SPC

•Temps artériel précoce 10-15 sec (vasculaire)+++

Temps artériel 25-30 sec

Temps portal 40-45 sec

Temps veineux 60-70 sec

• Variations des temps : poids, FC, IC…

• Détection automatique du PDC

Pour étudier correctement la vascularisation hépatique il

faut une analyse rigoureuse sur console de traitement, en

particulier:

• Analyse sur les coupes axiales pour retrouver les

repères anatomique et le trajet vasculaire.

• Etude en VR

• Étude en MIP

• +/- étude Curved MPR


Artériel précoce : vasculaire

Artériel « tardif » : parenchymateux

Vaisseaux Aorte, TC, AMS, AH

Caractérisation lésionnelle


ARTÈRES HÉPATIQUES

L’analyse de la vascularisation artérielle se fait au

niveau du tronc cœliaque, de l’artère mésentérique

supérieure, de l’artère hépatique et des branches

segmentaires.


Anatomie modale (55 à 65% des cas)

L’artère hépatique moyenne naît de la bifurcation du

tronc cœliaque, devient artère hépatique propre et se

divise au hile en une branche pour le foie droit et une

branche pour le foie gauche.

On la dénomme artère hépatique propre (AHP) ou

moyenne (AHM) après la naissance de l’artère

gastroduodénale (AGD)

Anatomie modale (55 à 65% des cas)

L’ AHP se divise juste au dessous du hile

hépatique en deux branches terminales: Branche droite (segments V, VI, VII et VIII)

Branche gauche (segments II, III et IV)

BG

BD

BG

BD

GD


Terminologie ++

AHD et AHG pour les variantes

BD de l’AH et BG de l’AH pour la vascularisation

modale

Artère hépatique gauche (8%) qui nait de la

de la gastrique gauche

Artère hépatique droite (11%) qui nait de la

mésentérique supérieure

Variantes anatomiques artérielles


Une seule artère qui vascularise le foie

Une AHD

Une AHG

Deux artères

AHM – AHG

AHM – AHD

AHD – AHG

Trois artères

AHM - AHG AHM - AHD AHD - AHG AHD - AHM - AHG

AHG AHD




AHG nait de l’AGG

Chemine dans le sillon d’Arantius (repère ++ )

Elle vascularise soit uniquement un segment, soit le lobe gauche, soit le

foie gauche soit l’ensemble du foie (<1%)

AHG - Foie gauche

Sillon d’Arantius

AHG - Lobe gauche AHG - Segment II



AHD nait de l’AMS

Passe dans l’espace porto-cave (en arrière du TP)

Elle peut vasculariser le foie droit, le lobe droit ou

l’ensemble du foie (AHD foie total)

Espace porto-cave

AHD - Foie droit

AHD - Foie droit


Association des artères à destination hépatique+++

Plusieurs classifications

Respectez toujours la terminologie+++


Classification deVarotti J Am Coll Surg 2004


Catalano O A et al. Radiographics 2008;28:359-378

AHM - Foie droit (V, VI, VII, VIII)

AHG – Foie gauche (II, III, IV)


Deux artères

AHM


AHD - Foie droit (V, VI, VII, VIII)

AHG – Foie gauche (II, III, IV)

AHD

AHG

TC

AMS

AS


Deux artères



Trois artères

AHD - AHM - AHG



Une artère

AHD foie total

AHD

AMS


La vascularisation portale modale comporte le tronc

porte, la veine porte droite et gauche, les veines

sectorielles antérieures et postérieures et les veines

segmentaires.

La trifurcation portale est la variante la plus

commune.

VEINES PORTES

VASCULARISATION PORTE MODALE

Veine porte droite et gauche (de 1er ordre)

Veine sectorielle ant et post (de 2e ordre)

Veine segmentaire (de 3 e ordre)

VEINES PORTES

Tronc porte :

Branche droite : SAD

SAG

Branche gauche

SAD

SPD

BPD

BPG

SAD

SPD

BPD

V MODALE 80%

VEINES PORTES

Vascularisation porte modale

Br. du segment 3 (*)

Br. du segment 2 (**)

*

**

BPG

VEINES PORTES

Bifurcation en corne de la Br.

port gauche (*) donnant à

droite une veine pour le

segment IV (flèche)

*

*

BPG

*

VEINES PORTES

La sectorielle antérieure de la

branche portale droite

B ascendantes (8)

B descendantes (5)

La sectorielle posterieure de la

Branche portale gauche

B ascendantes (7)

B descendantes (6)

BPD

VII

VI

*

SP VII

VI

VEINES PORTES

A -Trifurcation du tronc porte (7,8 %)

B - Naissance de la SPD (4) du tronc de la veine porte (5,8 %)

C - Naissance de la SAD (3) de la veine porte gauche (2,9 %)

D - Branche accessoire du III

E - Agénésie du tronc principal de la veine porte droite

Petit foie droit

VEINES PORTES Variantes de la vascularisation portale

Trifurcation porte SA de la BPG


Absence de bifurcation du tronc de la veine porte

(tout le foie est vascularisé par la branche droite)


Habituellement il y’a trois VSH qui servent d’ailleurs de

repères pour la segmentation hépatique.

Il est fréquent toutefois d'observer des variantes, les

plus fréquentes:

Un abouchement commun entre la veine sus-

hépatique médiane et la veine sus-hépatique

gauche.

Des veines sus-hépatiques accessoires à

destination segmentaire.

VEINES SUS HEPATIQUES

Exemples de variations des veines sus-hépatiques (d'après Couinaud)

II

III VHG

VHM


Variantes de la vascularisation SH

II



• Abouchement commun

de la VHM et la VHG.

• Branche veineuse sus

hépatique accessoire

drainant le segment II.

Branche veineuse sus

hépatique accessoire

drainant le segment IV.



. PRINCIPE: Une partie du parenchyme hépatique

dont l'apport sanguin (portal++) ou encore le

drainage veineux ou biliaire a été chirurgicalement

compromis est voué à la nécrose, aux hémorragies

ou aux fistules biliaires.

. Exérèses « réglées » sur la segmentation ou la

sectorisation hépatique.

EXÉRÈSES HÉPATIQUES RÉGLÉES

Application à la chirurgie:

Hépatectomie gauche : la tranche de résection passe à

gauche de la veine hépatique moyenne les branches

droites du vaisseau sont conservées.


Hépatectomie droite : la tranche de résection passe à

droite de la veine hépatique moyenne et les branches

gauches du vaisseau sont conservées




Transplantation hépatique +++

Complication chez un donneur vivant (drainage du segment VIII assurée

par une branche veineuse accessoire coupée avant son abouchement

dans la VCI)

Catalano O A et al. Radiographics 2008;28:359-378


Hépatectomie droite

Nécrose post

opératoire

L’analyse de la vascularisation artérielle se fait au

niveau du tronc cœliaque, de l’artère mésentérique

supérieure, de l’artère hépatique et des branches

segmentaires.

L'angioscanner abdominal représente

actuellement la technique de choix.

L’étude vasculaire se fait sur les coupes natives,

en mode VR et MIP.

Messages à retenir :

Messages à retenir : Le terme artère hépatique gauche (AHG) ou droite

(AHD) est réservé aux variantes anatomiques et non

pas à la vascularisation modale où on parle de

branche droite ou gauche de l’artère hépatique (AH).

On peut trouver une, deux ou trois artères qui

vascularise le foie.

La trifurcation portale est la variante la plus commune.

Messages à retenir : L’exérèse hépatique réglée doit tenir compte des

variantes de la segmentation veineuse portale.

La vascularisation artérielle hépatique et les

éventuelles variantes doivent êtres reconnues et

recherchées avant un geste de chimio embolisation

ou de transplantation hépatique.

Merci

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