Différentes stratégies thérapeutiques face à une incisive centrale maxillaire incluse

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� 2010 CEOPublished by / Edite par Elsevier Masson SAS

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Strategies for treating an impactedmaxillary central incisor

Diff�erentes strat�egies th�erapeutiques face a uneincisive centrale maxillaire incluse

Audrey CHOKRONa,*, St�ephanie REVERETb, Benjamin SALMONc, Laurent VERMELINa

aService d’ODF, hopital Bretonneau, universit�e Paris-Descartes, 92120 Montrouge, FrancebHopital Louis-Mourier, AP–HP, universit�e Paris Descartes, 92120 Montrouge, FrancecService de chirurgie buccale, hopital Bretonneau, universit�e Paris-Descartes, 92120 Montrouge,France

Available online: 24 April 2010 / Disponible en ligne : 24 avril 2010

SummaryImpaction of a central maxillary incisor is relatively rare and,consequently, poses all the more problems to the diagnosingpractitioner. The etiology, when known, can implicate the pres-ence of an obstacle hindering eruption or a trauma to thetemporary dentition. Central incisor impaction is revealed dur-ing routine examination or following concern on the part ofparents who have noticed that a tooth is missing on the arch.When confronted with this anomaly, the practitioner shoulddetermine the precise position of the unerupted tooth and offera customized treatment protocol. Whenever possible, orthodon-tic-surgical placement on the arch is the solution of choice. Inall cases, the esthetic and functional issues at stake will obligethe various specialists to choose their treatment with cautionand to follow the treatment plan very strictly. These differentrequirements must form part of a customized multidisciplinarytreatment strategy.� 2010 CEO. Published by Elsevier Masson SAS. All rightsreserved

Key-words

·Impacted teeth.

·Central incisor.
·Orthodontics. ·Surgical exposure.
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R�esum�e

L’inclusion d’une incisive centrale maxillaire est relativementrare et pose d’autant plus de difficult�es au praticien qui ladiagnostique. L’�etiologie, quand elle est connue, peut etre lapr�esence d’un obstacle a l’�eruption ou un traumatisme endenture temporaire. L’incisive centrale incluse est mise en�evidence au cours d’un examen de routine ou a la suited’une inqui�etude de parents remarquant l’absence d’une dentsur l’arcade. Face a cette anomalie, le praticien doit pr�eciser lasituation de la dent incluse et proposer un protocole th�erapeu-tique individualis�e. Quand elle est possible, la mise en placechirurgico-orthodontique est la solution de choix. Dans tousles cas, l’importance des enjeux esth�etique et fonctionnelimpose aux diff�erents intervenants un choix th�erapeutiquer�efl�echi et une conduite rigoureuse du plan de traitement.Ces diff�erents imp�eratifs s’inscriront dans une strat�egieth�erapeutique pluridisciplinaire adapt�ee au patient.� 2010 CEO. Edite par Elsevier Masson SAS. Tous droitsreserves

Mots-cl�es

·Dents incluses.

·Incisive centrale.

·Orthodontie.

·D�egagement chirurgical.

*Correspondence and reprints / Correspondance et tir�es a part :

Audrey CHOKRON, 23-25, rue Louis-Rolland, 92120 Montrouge, France.e-mail address / Adresse e-mail : [email protected] (Audrey CHOKRON)

International Orthodontics 2010 ; 8 : 152-176doi:10.1016/j.ortho.2010.03.001

mailto: [email protected]

http://dx.doi.org/10.1016/j.ortho.2010.03.001

Strategies for treating an impacted maxillary central incisorDiff�erentes strat�egies th�erapeutiques face a une incisive centrale maxillaire incluse

Introduction

Tooth impaction is an anomaly of dental eruption encounteredduring the development of adult dentition and mainly affectsthe permanent teeth [1]. All teeth, in the course of their normaldevelopment, go through a stage at which they are impacted.The impaction is deemed to be pathological, or not, accordingto the age of the patient.

The prevalence of impacted permanent maxillary central inci-sors has been estimated by Andreasen et al. to range between0.06 and 0.2% [2].

Principal etiologies

In the majority of cases, the etiology of the impaction can bedetermined. Traditionally, a distinction is made between pri-mary causes (abnormal germ position and ankylosis) and sec-ondary causes (obstruction of the eruption pathway andtrauma sequellae).Regarding secondary causes, impaction can be avoided bypreventive means provided the risk of impaction is discoveredsufficiently early.

Eruption pathway obstruction can be caused by a supernu-merary tooth, an odontoma, a dentigerous cyst, premature lossof a deciduous incisor leading to mesial tipping of the adjacentteeth or, finally, iatrogenic causes (apical leakage of obtura-tion material in deciduous teeth).

A blow to deciduous teeth can affect the permanent dentitionby slowing, or even completely arresting, further development.In such cases, impacted teeth, which suffered trauma duringthe temporary dentition stage are frequently dysmorphic orectopic, thus complicating their management [3]. The reper-cussions of the trauma are dependent on several factors: therespective degree of maturation of the temporary and perma-nent teeth, the position of these two teeth in relation to oneanother and the direction of the blow [4].

Generally speaking, the more immature the temporary tooth,the weaker will be its dentoalveolar fibrillar anchorage and themore the clinical manifestations associated with the traumawill affect the periodontium (comminution, luxation, intrusion,extrusion). In this case, displacement of the temporary toothcan adversely affect development of the permanent germ. Incontrast, in cases involving a mature temporary tooth, theclinical manifestations will relate to the mineralized tissues:crown, root and/or crown-root fractures. In this case, theunderlying germ of the permanent tooth is rarely damaged.When the trauma occurs very early, between 1 and 3 years ofage, formation of the enamel organ of the underlying germ canbe disrupted. One then observes enamel hypoplasia (discol-oration on the labial surface of the permanent incisor) or a

International Orthodontics 2010 ; 8 : 152-176

Introduction

Les inclusions dentaires sont des anomalies de l’�eruptionrencontr�ees au cours de la constitution de la denture adulteet concernent majoritairement les dents permanentes [1].Toute dent, au cours de son �evolution normale, passe par unstade ou elle est incluse ; c’est en fonction de l’age du sujetque nous d�eterminons l’�eventuel aspect pathologique de cetteinclusion.La pr�evalence des incisives centrales maxillaires perma-nentes incluses est estim�ee par Andreasen et al., entre 0,06et 0,2 % [2].

Principales �etiologies

Dans la plupart des cas, l’�etiologie de l’inclusion peut etred�etermin�ee. Classiquement, nous distinguons des causes pri-maires (anomalie de position du germe et ankylose) et descauses secondaires (obstruction du chemin d’�eruption ets�equelle traumatique).Concernant les causes secondaires, l’inclusion peut etre�evit�ee par la mise enœuvre demoyens pr�eventifs, a conditionque le risque d’inclusion ait �et�e mis en �evidence suffisammenttot.L’obstruction du chemin d’�eruption peut etre la cons�equenced’une dent surnum�eraire, d’un odontome ou d’un kyste den-tig�ere, de la perte pr�ematur�ee de l’incisive temporaire a l’ori-gine d’une m�esioversion des dents adjacentes ou encore decauses iatrog�enes (d�epassement de mat�eriau d’obturationa l’apex de la dent temporaire).Un traumatisme, en denture temporaire, peut avoir desr�epercussions sur la dent permanente, en freinant, voire enempechant totalement la poursuite de son �evolution. Ainsi, lesdents incluses, avec un ant�ec�edent de traumatisme en den-ture temporaire, pr�esentent souvent des dysmorphies ou deslocalisations ectopiques qui compliquent leur prise en charge[3]. Les cons�equences du choc d�ependent de plusieursfacteurs : stades de maturation respectifs de la dent tempo-raire et de la dent permanente, position de ces deux dentsl’une par rapport a l’autre et direction du choc [4].D’une facon g�en�erale, plus la dent temporaire est immature,plus l’ancrage fibrillaire dento-alv�eolaire est faible et plus lesformes cliniques associ�ees au traumatisme concerneront leparodonte (comminution, luxation, intrusion, extrusion). Dansce cas, le d�eplacement de la dent temporaire peut alt�erer led�eveloppement du germe permanent. A l’inverse, quand ladent temporaire estmature, les formes cliniques concernerontles tissusmin�eralis�es : fractures coronaires, radiculaires et/oucoronoradiculaires. Dans ce cas, il est rare que le germe sus-jacent de la dent permanente soit l�es�e.Quand le traumatisme est tr�es pr�ecoce, entre un et trois ans,l’�edification de l’organe de l’�email du germe sus-jacent peutetre perturb�ee. On peut alors observer une hypoplasie del’�email (tache sur la face vestibulaire de l’incisive permanente)

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Audrey CHOKRON et al.

break-up of the embryonic structures, giving rise to multipleodontomas or, again, a little later during maturation of thepermanent germ, deformation of the developing dental tissues(dilacerations, cf. below) [5].Between 2 and 4 years of age, intrusion is the movement mostfrequently observed in temporary incisors following a trauma.It is also the most detrimental to the development of thepermanent incisor. Although intrusion can resolve spontane-ously by the dropping of the temporary tooth into the occlusalplane, retention of the developing underlying germs can occur[6]. At this stage, once the enamel organ has been formed, thepermanent germ is more robust and the traumatic intrusion ofthe temporary incisor will more likely trigger germ displace-ment rather than real lesions with the germ turning on itself inits crypt. The germ pursues its root development while adap-tation of the Hertwig sheath to the adjacent structures givesrise to a bend in the root, which can lead to corono-radicularangulation [5]. The different shapes of the traumatized incisorhave been widely described and the mechanisms leading totheir formation have triggered heated debates partly as a resultof semantic confusion creeping in. In addition, articles refer-ring to “dilacerated teeth” need to be read with caution as towhat the author really means by this term, since it appears toapply equally to dilacerated and angulated teeth, which are infact quite different.

A dilacerated tooth displays a crown, which is lingually ori-ented relative to the root. On clinical examination, one noteshypoplasia of the enamel around the crown. On histologicexamination, one observes a fracture termed the calcio-trau-matic line, often visible on X-rays and coinciding with a sharpangle in the dentine tubules. Dilaceration is the result of a veryearly trauma to the temporary tooth during formation of theenamel organ. This damage is generally too severe to permittooth conservation.

The angulated or “sickle-shaped” tooth displays a normalcrown and the dental neck is unaffected. The buccal radicularangle is a result of a gradual change in the direction of rootdevelopment. No calciotraumatic line is observed. As the budsof the permanent incisors are located more buccally than thetemporary teeth and the crown has already developed, the budis not deformed but tips upwards and forwards to finally adoptits characteristic shape, which constitutes a pathognomonicsign. In the sagittal plane, the crown is oriented upwards andforwards, the free margin is in contact with the buccal cortex orbreaking through into the vestibular area, and the palatalsurface is visible in frontal view. Hertwig’s sheath proliferatessecondarily to form the root, which comes in contact more orless quickly with the palatal cortex from which it deviates,thus gradually forming a bend. The root follows the shape ofthe palatal cortex, terminating its growth with an apical hook,which gives the root the general appearance of a sickle (an arcwith the concavity facing upwards) [4,7]. Thus, the curve canbe more or less pronounced depending on the initial degree of

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ou assister a un �eclatement des structures embryonnaires,a l’origine d’odontomes multiples, ou encore, un peu plus tarddans la maturation du germe permanent, a une plicature destissus dentaires en formation (dilac�eration cf. infra) [5].Entre deux et quatre ans, l’intrusion est le d�eplacement quer�ealise le plus fr�equemment l’incisive temporaire a la suite d’untraumatisme et c’est aussi celui qui peut etre le plus pr�ejudi-ciable au d�eveloppement de l’incisive permanente. Si cetteintrusion peut se r�esoudre spontan�ement par la descentespontan�ee de la dent temporaire vers le plan d’occlusion, lar�etention des germes sus-jacents en formation peut se pro-duire [6]. A ce stade, l’organe de l’�email �etant form�e, le germepermanent est plus r�esistant et l’intrusion traumatique del’incisive temporaire provoquera plutot un d�eplacement dugerme que de r�eelles l�esions, celui-ci tournant sur lui-memedans sa crypte. Le germe poursuit son �edification radiculaireet l’adaptation de la gaine de Hertwig aux structures environ-nantes se manifeste par la formation d’une coudure radicu-laire, a l’origine d’une angulation coronoradiculaire [5]. Lesoriginalit�es de forme de l’incisive traumatis�ee ont �et�e large-ment d�ecrites et les m�ecanismes qui aboutissent a leur for-mation ont donn�e prise a de vifs d�ebats en partie en raisond’une certaine confusion s�emantique. Aussi, la lecture d’arti-cles, utilisant les termes dilacerated teeth, n�ecessite une vigi-lance quant au sens donn�e a cette expression par l’auteur, carelle semble a la fois regrouper les notions de dent« dilac�er�ee » et « angul�ee », pourtant assez diff�erentes.La dent dilac�er�ee pr�esente une couronne dirig�ee lingualementpar rapport a la racine. A l’examen clinique, nous observonsune hypoplasie de l’�email entourant la couronne. A l’examenhistologique, nous observons une rupture d�enomm�ee lignecalciotraumatique correspondant a une coudure brutale destubuli dentinaires, cette ligne �etant souvent visible sur lesradiographies. Ces dents correspondent a un traumatismetr�es pr�ecoce sur la dent temporaire aumoment de la formationde l’organe de l’�email. Ces alt�erations sont en g�en�eral tropimportantes pour la conservation de la dent.La dent angul�ee ou « en faucille » pr�esente une couronnenormale, la zone du collet ne pr�esente pas de modification.La coudure radiculaire vestibulaire r�esulte d’un changementgraduel dans la direction du d�eveloppement de la racine : il n’ya pas de ligne calciotraumatique. Les germes des incisivespermanentes se trouvant dans une position plus vestibulaireque les dents temporaires, la couronne �etant d�eja �edifi�ee, legerme ne se d�eforme pas mais bascule vers le haut et l’avant,prenant cette position caract�eristique, qui en fait un signepathognomonique : dans le plan sagittal, orientation de lacouronne en haut et en avant, le bord libre en contact avecla corticale vestibulaire ou faisant effraction dans le vestibule,la face palatine visible en vue frontale. La gaine de Hertwigprolif�ere secondairement pour �edifier la racine qui se retrouveen contact plus oumoins rapidement avec la corticale palatinequ’elle �evite. La coudure s’installe alors graduellement : laracine �epouse la forme de la corticale palatine, puis termineson �edification par un crochet apical, le tout donnant a laracine une forme de faucille (arc de cercle a concavit�e vers



inclination of the crown and the shape of the palatal vault. It isdifficult to evaluate the severity and direction of the curve onan X-ray. It is more easily detected using a CT-scan (fig. 1).Surgical-orthodontic placement on the arch of angulated teethis feasible and should be attempted. However, on account ofthe curve, it may prove necessary to fenestrate the vestibularcortex.

Lastly, for traumas occurring at a still later stage, when the budis lying palatally in relation to the root of the temporary inci-sor, which it resorbs, the post-traumatic displacement of thebud into lingual tipping position will ultimately give rise tolinguocclusion, particularly following a frontal blow [5].

In summary, trauma repercussions are heavily dependent onthe stage of maturation of the permanent incisors:– 1–3 years: enamel hypoplasia or dilaceration;– 4 years: angulated tooth;– over 4 years: lingual tipping of the bud, which will laterdevelop into linguoclusion of the erupted tooth.Local factors (tooth-arch discrepancy) and general factors(genetic predisposition, perinatal disease) are occasionallyto blame [8].

Fig. 1: Sagittal slice showing thecortex and the free margin of the anbreaking through the labial cortex. (Fig. 1 : Coupe scanner sagittale mo

contact de la corticale palatine et l’eff

par le bord libre de l’incisive centrale


le haut) [4,7]. Ainsi, la coudure peut etre plus ou moinsprononc�ee selon le degr�e d’inclinaison initiale de la couronneet la forme de la voute palatine. Il est difficile d’appr�ecier surune t�el�eradiographie de profil, la s�ev�erit�e de la coudure et sadirection. Elle seramieux appr�ehend�ee sur un scanner (fig. 1).La mise en place chirurgico-orthodontique des dents angu-l�ees est possible et doit etre tent�ee, mais, en raison de lacoudure, il faudra anticiper une �eventuelle fenestration de lacorticale vestibulaire.Enfin, pour un traumatisme se produisant a un stade encoreplus tardif, quand le germe est situ�e en position palatine parrapport a la racine de l’incisive temporaire qu’il r�esorbe, led�eplacement post-traumatique du germe en version lingualele fera �evoluer en linguoclusion et ce, tout particuli�erement a lasuite d’un choc frontal [5].En r�esum�e, les cons�equences des traumatismes d�ependentfortement du stade de maturation de l’incisive permanente :– d’un a trois ans : hypoplasie am�elaire ou dilac�eration ;– de trois a quatre ans : dent angul�ee ;– a partir de quatre ans : version linguale du germe, a l’origined’une linguoclusion ult�erieure de la dent �evolu�ee.Des facteurs r�egionaux (dysharmonie dentomaxillaire) etg�en�eraux (pr�edisposition g�en�etique, pathologie p�erinatale)sont parfois mis en cause [8].

root growing against the palatalgulated impacted central incisorB. Salmon).

ntrant l’�evolution de la racine au

raction de la corticale vestibulaire

incluse angul�ee. (B. Salmon).

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Whatever the suspected cause, the diagnostic procedure willbe the same and will include several specific points.

Diagnostic procedure

Examining the dentition

Examination of the dentition is aimed at determining whetherthe temporary central incisor is still present or not, and ismobile. It also provides information regarding the color ofthe tooth and any possible root resorption.According to Andreasen (1997), one of the signs, which oftenattract the practitioner’s attention is asymmetry of the maxil-lary teeth. During the normal eruption phase of the permanentteeth, a certain amount of asymmetry can be present in theincisor segment. Generally, this will phase out after 4 monthsin the maxilla and after up to 12 months in the mandible. Thisauthor also concludes that the two permanent central incisorsemerge into the arch almost concomitantly and that, in thepresence of a central incisor, which has totally erupted on thearch in the absence of a contralateral incisor, the practitionershould pursue his/her investigation. [2].In addition, for Andreasen (1997), the pathognomic sign,which indicates impaction of a central incisor, is the presenceon the arch of the homolateral lateral incisor, as this points toan anomaly in the central incisor eruption process.One should also examine the mobility and position of adjacentteeth. Mobile adjacent permanent incisors can reveal rootdamage [8] and dental malpositions due to axial rotation orbuccal or lingual tipping can provide information regardingthe status of the impacted tooth, similar to Quintero’s earlysign where the labial position and mesiolabial rotation of thelateral incisor crown indicate impaction of the adjacentcanine.Lastly, the space available to the permanent tooth is measuredand compared with the space required as indicated by themesiodistal diameter of the contralateral incisor. This is usedto calculate the amount of space needing to be created. Also,the size of the diastema will give an approximate idea of thedepth of the inclusion: the bigger the diastema, the shallowerthe impaction [9].

Palpating the alveolar region

In order to locate the crown of the impacted tooth, we locate apainless, incompressible, palatal or vestibular fibromucosalprotruberance.An edentulous ridge with particularly small mesiodistal andvestibulopalatal dimensions at its summit indicates the toothis not present at that position and signifies that it is impacteddeeper. One needs to palpate beyond the alveolar region as faras the bottom of the vestibular sulcus. Generally, if one detectstwo depressions, or incisal fossae, on either side of the anteriornasal spine, at the incisal fossae, or apex of the lateral incisors,one might expect to feel an angulated tooth though the

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Quelle que soit la cause suspect�ee, la d�emarche diagnostiqueest la meme et comporte quelques points sp�ecifiques.

D�emarche diagnostique

Examen de la denture

L’inspection de la denture nous fait rechercher la persistancede l’incisive centrale temporaire, samobilit�e, sa coloration, son�eventuelle rhizalyse.

Selon Andreasen (1997), un des signes d’appel qui alertentsouvent le praticien est l’asym�etrie de la denture maxillaire. Lar�egion incisive peut, au cours de la phase d’�eruption normaledes dents permanentes, pr�esenter une certaine asym�etrie.G�en�eralement, celle-ci s’estompe au bout de quatre moisau maxillaire et jusqu’a 12 mois a la mandibule. Aussi, ilen conclut que les deux incisives centrales permanentes�emergent dans la cavit�e buccale de facon quasi concomitanteet qu’en pr�esence d’une incisive centrale sur l’arcade, totale-ment �evolu�ee avec absence de la controlat�erale, le praticiense doit de poursuivre l’investigation [2].En outre, pour Andreasen (1997), le signe pathognomoniquede l’inclusion d’une incisive centrale est la pr�esence surl’arcade de l’incisive lat�erale homolat�erale car cela t�emoigned’une perturbation de l’�eruption de l’incisive centrale.On examine aussi la mobilit�e et la position des dents adja-centes. En effet, la mobilit�e des incisives permanentes adja-centes peut r�ev�eler une atteinte radiculaire [8] et les malposi-tions (rotation axiale, vestibulo- ou linguoversion) peuventnous renseigner sur la situation de la dent incluse, de mani�erecomparable au signe de Quintero (vestibuloposition de lacouronne de l’incisive lat�erale avec sa rotationm�esiovestibulaire, en cas d’inclusion de la canine adjacente).Enfin, nous mesurons l’espace disponible pour la dent perma-nente et nous le comparons a l’espace n�ecessaire correspon-dant au diam�etre m�esiodistal de l’incisive controlat�erale. Celanous permet d’estimer la quantit�e d’espace a gagner, maisaussi la taille du diast�eme donne une id�ee approximative dela hauteur de l’inclusion : plus le diast�eme est important,moins l’inclusion sera haute [9].

Palpation de la r�egion alv�eolaire

Nous recherchons la pr�esence d’une voussure fibromu-queuse, indolore, incompressible, palatine ou vestibulairepour tenter de situer la couronne de la dent incluse.Une crete �edent�ee dont les largeurs m�esiodistale et vestibu-lolinguale sont particuli�erment r�eduites au sommet, signel’absence de la dent a ce niveau et signifie qu’elle est incluseplus haute. La palpation ne se limite pas a la simple r�egionalv�eolaire, elle remonte jusqu’au fond du vestibule. Si, nor-malement, nous ressentons deux d�epressions de part etd’autre de l’�epine nasale ant�erieure, en regard des apex desincisives lat�erales (fosses incisives), la pr�esence d’une dent



cingulum or encounter the free margin breaking through thecortex [10].

Examining the superficial periodontium

The quality of the periodontium must be determined in orderto predict the risks and final outcome of surgical-orthodontictreatment.At the edentulous ridge, the mesiodistal width of the vestibulargingiva is measured in order to estimate whether a flap can beraised.A midline diastema or periodontal recession can occur if thelabial frenum is wide or thick or if it inserts close to thealveolar ridge, and even in the interdental space. It may alsohinder healing following surgical exposure by pulling on theflap in an apical direction.

Finally, the depth of the vestibule is examined: the deeper it is,the greater the chances of achieving good attached gingivaheight [11].

Locating the point of eruption

Locating the point of eruption is central to the prognosis of thefuture periodontal environment of the impacted tooth. Theposition of the eruption point will determine the thickness ofthe supporting tissues and themorphology and thickness of thebony and gingival contours. Above all, this point will berelated to the position of the mucogingival junction. In theevent of a high impaction, above the mucogingival line, thetooth under traction might erupt through the alveolar mucosaand thus be deprived of attached gingiva. In such cases,plastic periodontal surgery can prove useful [12].

Radiological examinations

Traditionally, radiological examinations are performed tocomplete the clinical examination. These provide essentialconfirmation of the impaction or, on the contrary, show thepresence of agenesia or anterior avulsion, while supplyinginformation, which will assist the diagnosis.At an early stage, a panorex can show the impacted tooth, thedepth of impaction and its general axis, provided it is locatedin the plane of the slice. Due to the imprecision of this tech-nique, relationships with adjacent teeth can be more clearlydefined using other views or cross-sectional imagery.

A periapical view, obtained using the so-called “parallelplanes” technique, provides minimum distortion. It providesmore precise detail regarding the morphology and anatomy ofthe impacted tooth (volume, hypoplasia, apical closure, angledroot). Information regarding possible supernumerary teeth,root resorption or anomalies of the crown or root of theimpacted incisor will help determine the etiology of the


angul�ee peut etre suspect�ee par la palpation du cingulum oudu bord libre faisant effraction a travers la corticale [10].

Examen du parodonte superficiel

Il s’agit d’�evaluer la qualit�e du parodonte pour anticiper lesrisques et le r�esultat final du traitement chirurgico-orthodontique.Au niveau de la crete �edent�ee, la largeur m�esiodistale de lagencive vestibulaire est mesur�ee, pour juger des possibilit�esde lever un lambeau.Le frein labial peut etre a l’origine d’un diast�eme m�edian ou der�ecessions parodontales s’il est large, �epais, ou s’ins�erea proximit�e de la crete alv�eolaire, voire dans l’espace inter-dentaire. Il risque aussi de gener la cicatrisation qui fait suiteau d�egagement chirurgical en exercant une traction sur lelambeau en direction apicale.Enfin, nous examinons la profondeur du vestibule : plus il estprofond, plus les chances d’obtenir une bonne hauteur degencive attach�ee sont importantes [11].

Localisation du point d’�emergence

La localisation du point d’�emergence constitue un point-cl�edans le pronostic du futur environnement parodontal de la dentincluse. En effet, de la position du point d’�emergenced�ependent l’�epaisseur des tissus de soutien, la morphologieet l’�epaisseur des contours osseux et gingivaux. Cette locali-sation du point d’�emergence sera surtout rapport�ee a la situa-tion de la ligne mucogingivale. Dans le cas d’une inclusionhaute, au-dessus de la ligne mucogingivale, la dent tract�eepeut �emerger au sein de la muqueuse alv�eolaire et etre alorspriv�ee de gencive attach�ee. Dans ces cas de figure, le recoursa des techniques de chirurgie plastique parodontale pourraetre utile [12].

Examens radiologiques

Les examens radiologiques compl�etent classiquementl’examen clinique. Indispensables, ils permettent de confirmerl’inclusion ou de l’infirmer s’il s’agit d’une ag�en�esie ou d’uneavulsion ant�erieure et d’apporter des �el�ements contributifs audiagnostic.Dans un premier temps, le clich�e panoramique peut mettre en�evidence la dent incluse, sa hauteur d’inclusion et son axeg�en�eral, a condition qu’elle soit situ�ee dans le plan de coupe.En raison du manque de pr�ecision de ce clich�e, les rapportsavec les dents adjacentes seront affin�es a l’aide d’autresclich�es ou a l’aide d’imageries de coupe.Le clich�e r�etro-alv�eolaire, r�ealis�e avec la technique dite « desplans parall�eles », offre unminimumde d�eformation. Il pr�ecisela morphologie et l’anatomie de la dent incluse (volume, hypo-plasie, fermeture apicale, coudure radiculaire). La pr�esenced’�el�ements surnum�eraires, de r�esorptions radiculaires, oud’une anomalie de d�eveloppement coronaire ou radiculairede l’incisive incluse sont autant d’informations qui pr�eciseront

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impaction and the treatment required. Periapical radiographstaken at regular intervals will prove very useful, above all inchecking the displacement of the impacted tooth after bondingof the traction appliance.These first two records provide no information in the labiolin-gual dimension and thus need to be complemented. TheClarke technique or occlusal views provide labiopalatal data.However, practitioners are now more often prescribing cross-sectional views such as those supplied by a CT scan or conebeam computerized tomography (CBCT). As it is essential tolimit the doses in children, the least irradiating techniqueshould be preferred to obtain a given item of information.Three-dimensional imagery is indicated, therefore, providedit supplies indispensable information, which is not availableusing other conventional techniques. Three-dimensionalimagery permits reconstruction on a 1/1-scale with no distor-tions or superimpositions. It enables analysis of:

– the precise location and orientation of impacted tooth budsrelative to their environment in all desired planes and pre-sented as volumes (3D reconstructions);

– their situation relative to obstacles to eruption (e.g.odontomas);– external anatomy (enamel, dentine) and internal anatomy(pulp cavity) of the impacted tooth;– labial and palatal bone thickness;– any resorption of the adjacent teeth or pathological boneloss;– the situation of the impacted incisor in relation to the naso-palatal canal (remote, in contact, or in the canal) and inrelation to the nasal fossae;– the presence or absence of a continuous radiolucent linebetween the root and the bone (possible ankylosis).This examination helps in planning the surgical phase, eval-uating the cost/benefit/safety ratio, deciding whether the pro-cedure is desirable and technically possible, assessing therisks, defining the obstacles and choosing the surgicalapproach taking into account the orthodontic tractionmovements.Equipped with all these examinations and having made ourdiagnosis, we can offer the patient several treatment solutionswith their benefits and drawbacks. He/she can then choosebetween doing nothing, removing and replacing the centralincisor (implant, prosthesis, or auto-transplant) or, lastly, sur-gical-orthodontic placement on the arch.The surgical-orthodontic solution demands strict compliancewith the following protocol:– removal of possible obstacles to eruption;– preparation of the space needed for development of theimpacted tooth [13];– surgical exposure;– orthodontic traction;– treatment of any associated anomalies;– finishing and retention.

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l’�etiologie de l’inclusion et sa prise en charge. Le clich�e r�etro-alv�eolaire, r�ealis�e a intervalles de temps r�eguliers, sera surt-out tr�es utile, dans le controle du d�eplacement de la dentincluse apr�es mise en place du dispositif de traction.Ces deux premiers clich�es n’apportant pas d’information dansle sens vestibulolingual, ils doivent etre compl�et�es. Lam�ethode de Clarke ou les clich�es occlusaux permettentd’obtenir des informations vestibulopalatines, mais il est deplus en plus fr�equent de prescrire une imagerie de coupes,type scanner ou cone beam computerized tomography(CBCT). La r�eduction des doses chez les enfants �etant pri-mordiale, la technique la moins irradiante doit etre privil�egi�eepour une meme information. L’imagerie tridimensionnelle estdonc indiqu�ee a condition d’apporter des informations indis-pensables et non obtenues par des techniques convention-nelles. L’imagerie tridimensionnelle assure des reconstruc-tions a l’�echelle 1/1, sans d�eformations, ni superpositions etpermet d’analyser :– la localisation et l’orientation pr�ecises des germes retenuspar rapport a leur environnement, et ce, dans tous les planssouhait�es ou sous forme de repr�esentations en volume(reconstructions 3D) ;– les rapports entretenus avec les obstacles a l’�eruption(odontomes, par exemple) ;– l’anatomie externe (�email, dentine) et interne (chambre pul-paire) de la dent incluse ;– les �epaisseurs osseuses vestibulaire et palatine ;– les �eventuelles r�esorptions des dents avoisinantes ou unelyse osseuse pathologique ;– la situation de l’incisive incluse par rapport au canal naso-palatin (a distance, au contact ou dans le canal) et par rapportaux fosses nasales ;– la pr�esence ou l’absence d’une interligne radioclaire conti-nue entre la racine et l’os (suspicion d’ankylose).Cet examen permettra de planifier la phase chirurgicale,d’�evaluer le rapport cout/b�en�efice/s�ecurit�e, de d�eterminer sil’intervention est souhaitable et techniquement possible,d’�evaluer les risques, de d�efinir les obstacles et de choisir lavoie d’abord en tenant compte des mouvements de tractionorthodontique.Munis de tous ces examens et apr�es avoir pos�e notre diag-nostic, nous proposerons au patient plusieurs solutions th�era-peutiques, en expliquant les avantages et les inconv�enients. Ilpourra choisir l’abstention, l’avulsion de l’incisive centraleavec son remplacement (implant, proth�ese ou auto-transplan-tation) ou enfin, la mise en place chirurgico-orthodontique.Cette derni�ere solution impose le respect rigoureux du proto-cole suivant :– l’�elimination des �eventuels obstacles a l’�eruption ;– la pr�eparation de l’espace n�ecessaire a l’�evolution de la dentincluse [13] ;– le d�egagement chirurgical ;– la traction orthodontique ;– la prise en charge des �eventuelles anomalies associ�ees ;– les finitions puis contention.



Treatment procedure

To illustrate the complexity of placing an impacted maxillarycentral incisor in proper position, we will describe four clin-ical cases involving different treatment modalities.

Clinical case no. 1: Charles (by courtesy ofDr. L. Kretz-Sarthou)

On clinical examination, Charles, 7-year-old, presented 11and 12 on the arch with 61 and 62 still in place. The panorexshowed 21 to be impacted and revealed a supernumerary tooth(21a) obstructing its eruption path (figs. 2–4). The patientpresented no associated malocclusion.

The first treatment stage consisted of eliminating the obstaclespreventing eruption of 21, i.e. 21a and 61. Several monthslater, we observed the eruption of 22 but not of 21. In addition,mesial tipping of 11 and 22 had reduced the space availablefor the eruption of 21 (figs. 5, 6).In order to enlarge the space needed to allow evolution of 21, asegmental archwire fitted with an open spring was put in place.A control radiography showed the uprighting and gradualdevelopment of 21 (fig. 7), which eventually erupted ontothe arch after a year of treatment.As the patient exhibited no other anomalies, the brackets wereremoved and the patient was kept under surveillance (fig. 8).

Fig. 2: Pretreatment frontal extraorFig. 2 : Vue extra-orale de face en d


D�emarche th�erapeutique

Pour illustrer la complexit�e de la mise en place de l’incisivecentrale maxillaire incluse, nous proposons quatre cas clini-ques avec diff�erentes modalit�es de prise en charge.

Cas clinique no 1 : Charles (courtoisie duDr L. Kretz-Sarthou)

Charles, ag�e de sept ans, pr�esente a l’examen clinique, 11 et12 sur l’arcade, avec persistance de 61 et 62. Le clich�e pano-ramique montre 21 en situation d’inclusion avec la pr�esenced’un �el�ement surnum�eraire inclus (21 bis) sur son trajetd’�eruption (fig. 2–4). Par ailleurs, Charles ne pr�esente pasde malocclusion associ�ee.La premi�ere �etape de traitement consiste a supprimer lesobstacles a l’�eruption de 21, a savoir 21 bis et 61. Apr�esquelques mois, nous constatons l’�eruption de 22 mais pascelle de 21. En outre, les m�esioversions de 11 et 22 diminuentl’espace disponible pour l’�evolution de 21 (fig. 5 et 6).Pour augmenter l’espace n�ecessaire a l’�evolution de 21, unarc sectionnel muni d’un ressort ouvert est mis en place. Lecontrole radiographique nous montre le redressement etl’�evolution progressive de 21 (fig. 7) qui finit par faire sonapparition sur l’arcade au bout d’un an de traitement.Le patient ne pr�esentant pas d’autres anomalies, les bracketssont d�epos�es et le patient est mis en surveillance (fig. 8).

al view.�ebut de traitement.

159

Fig. 3: Pretreatment lateral extraoral view.Fig. 3 : Vue extra-orale de profil en d�ebut de traitement.

Fig. 4: Panorex showing the presence of an unerupted supernumer-ary unit (21a).Fig. 4 : Clich�e panoramique : pr�esence d’un �el�ement surnum�eraire

(21bis) inclus.


In this case, the surgical removal of the obstacles impedingeruption, followed by space creation, allowed spontaneouseruption of 21.

Clinical case no. 2: Julia

Julia, aged 7 years, presented for consultation with her par-ents, who were concerned about the pronounced apical

160

Dans ce cas, la lev�ee chirurgicale des obstacles a l’�eruption,suivie de l’am�enagement de l’espace a permis l’�evolutionspontan�ee de 21.

Cas clinique no 2 : Julia

Julia, ag�ee de sept ans, se pr�esente a la consultation avec sesparents qui s’inqui�etent de la situation tr�es apicale de 11


Fig. 5: Intraoral view: eruption of 22; 21 remains impacted.Fig. 5 : Vue intra-orale ; �evolution de 22, 21 reste incluse.

Fig. 6: Panorex: eruption of 22; 21 remains impacted.Fig. 6 : Clich�e panoramique ; �evolution de 22, 21 reste incluse.

Fig. 7: Creation of space needed for eruption of 21.Fig. 7 : Cr�eation de l’espace n�ecessaire pour l’�evolution de 21.


position of 11 (fig. 9). In addition, 21 had shifted mesially,giving her an imbalanced smile (fig. 10). At the clinicalinterview, it emerged that 51 had suffered a trauma.The space freed on the arch by the removal of 51 had not beenoccupied by 11, which was impacted and 12 and 21 had tipped


(fig. 9). De plus, 21 s’est d�eplac�ee m�esialement, rendant lesourire dysharmonieux (fig. 10). L’entretien clinique nousapprend que 51 a subi un traumatisme.L’espace lib�er�e sur l’arcade apr�es l’�elimination de 51 n’ayantpas �et�e occup�e par 11 retenue, 12 et 21 se sontm�esiovers�ees,

161

Fig. 8: Twenty-one erupts and aligns.a: panorex;b: intraoral view.Fig. 8 : Vingt-et-un �evolue et s’aligne.

a : vue panoramique ;

b : vue intrabuccale.

Fig. 9: Pretreatment intraoral view.Fig. 9 : Vue intra-orale de d�ebut de traitement.


mesially, thus reducing the space available for the eruption of11 (only 6 mm). Moreover, the upper labial frenum was pro-trusive and its insertion was in contact with the mesial surfaceof 11. The periodontium was thin and inflamed.The first treatment stage consisted of recreating sufficientspace for the eruption of 11. To this end, a quadhelix was usedwith the tips of the two lateral arms placed against the mesialsurfaces of 12 and 21. This appliance also helped correct themesiopalatal rotations of 16 and 26 (fig. 11).Within a few weeks, there was sufficient space to accommo-date 11. An appliance was then placed on the four incisorswith a button bonded onto 11. Traction was initiated using anelastic power chain (fig. 12). The button was later replacedby a bracket in order to achieve alignment of 11 in the arch(fig. 13).Given the highly inflamed status of the periodontium, it wasessential to achieve strict plaque control, most especially

162

diminuant ainsi l’espace disponible pour l’�evolution de 11(6 mm seulement). Par ailleurs, le frein labial sup�erieur estpro�eminent et s’ins�ere au contact de la face m�esiale de 11.Le parodonte est fin et inflammatoire.La premi�ere �etape de traitement consiste a recr�eer un espacesuffisant pour l’�evolution de 11 en utilisant un quadh�elix dontles deux bras lat�eraux s’appliquent a leurs extr�emit�es, sur lesfaces m�esiales de 12 et 21. Cet appareil permet �egalement lacorrection des rotations m�esiopalatines de 16 et 26 (fig. 11).En quelques semaines, l’espace est suffisant pour permettrela mise en place de 11. Les quatre incisives sont alors appa-reill�ees, avec un bouton coll�e sur 11, et la traction est initi�eeavec une chaınette �elastique (fig. 12). Le bouton est ensuiteremplac�e par un bracket pour r�ealiser l’alignement de 11 surl’arcade (fig. 13).Le parodonte �etant tr�es inflammatoire, un controle de plaquerigoureux est imp�eratif, et plus particuli�erement pendant le


Fig. 10: a and b: pretreatment extraoral views.Fig. 10 : a et b : vues extra-orales de d�ebut de traitement.

Fig. 11: Quadhelix reopening space for proper positioning of 11.Fig. 11 :Quadh�elix permettant la r�eouverture de l’espace pour lamise

en place de 11.


during traction. After 6 months, 11 had erupted and the fourincisors were aligned.Now aged 8 years, Julia has stable mixed dentition with noanomalies requiring orthodontic treatment. Her appliance wastherefore removed. We noted a slight discrepancy between thenecks of 11 and 21 but the periodontal inflammation hadcleared up (figs. 14, 15). Julia’s treatment had been entirelyorthodontic.


mouvement de traction. En six mois, 11 est mise en place etles quatre incisives sont align�ees.Julia, maintenant ag�ee de huit ans, se trouve en denture mixtestable, sans anomalies n�ecessitant une prise en chargeorthodontique ; elle est donc d�ebagu�ee. Nous notons un l�egerd�ecalage du niveau des collets de 11 et 21, mais le parodonten’est plus inflammatoire (fig. 14 et 15). Le traitement de Julia adonc �et�e strictement orthodontique.

163

Fig. 13: Placement of a bracket and insertions of a continuousarchwire.Fig. 13 : Pose d’un bracket et mise en place d’un arc continu.

Fig. 12: Bonding of a bracket and placement of traction device.Fig. 12 : Collage d’une attache et mise en place d’un dispositif de

traction.

Fig. 14: a and b: post-treatment intraoral views.Fig. 14 : a et b : vues intra-orales en fin de traitement.

164 International Orthodontics 2010 ; 8 : 152-176


Fig. 15: Julia’s face posttreatment.Fig. 15 : Visage de Julia en fin de traitement.


Clinical case no. 3: Floriane (by courtesy of Dr. L.Kretz-Sarthou)

Floriane, aged 8 years, consulted with her parents who wereconcerned about a missing tooth. Apparently, this tooth hadsuffered two traumas when the patient was aged 2 years. On

Fig. 16: a and b: pretreatment extraoral views.Fig. 16 : a et b : vues extra-orales de d�ebut de tra


Cas clinique no 3: Floriane (Courtoisie du Dr. L. Kretz-Sarthou)

Floriane, ag�ee de huit ans, consulte avec ses parents quis’inqui�etent de l’absence d’une dent. Elle aurait subi deuxtraumatismes a l’age de deux ans. A l’examen clinique, nous

itement.

165

Fig. 17: Pretreatment intraoral view.Fig. 17 : Vue intra-orale de d�ebut de traitement.


clinical examination, we observed the absence of 11 andmesial inclination of 12, 21 and 22. Furthermore, Florianeexhibited a class II division 1 characterized by an overjet of10 mm, anterior open bite and finger-sucking (figs. 16, 17).The panorex showed 11 to be impacted and angulated with thecrown pointing upwards and forwards. The root was pressingagainst the palatal cortex (fig. 18).The first treatment stage involved making sufficient spaceto allow 11 to erupt. A jackscrew plate was put in place for6 months in order to open up space. At the same time, thepatient was persuaded to cease sucking her fingers (fig. 19).The control radiography showed that 11 had not moved. It wastherefore decided to adopt a surgical-orthodontic protocol.

Sixteen and 26 were banded and the three upper incisors werebonded. During surgical exposure, the palatal surface of 11was the most accessible for bracket bonding.

Fig. 18: Pretreatment panorex. Noappearance of an angulated tooth.Fig. 18 : Clich�e panoramique en d�e

radiologique caract�eristique d’une de

166

constatons l’absence de 11 et les m�esioversions de 12, 21 et22. Par ailleurs, Floriane pr�esente une classe II division 1,caract�eris�ee par un surplomb de 10 mm, une infraclusionant�erieure et une succion digitale (fig. 16 et 17).Le clich�e panoramique montre 11 incluse et angul�ee. Sa cou-ronne est dirig�ee en haut et en avant, sa racine s’estd�evelopp�ee contre la corticale palatine (fig. 18).La premi�ere �etape de traitement consiste a am�enager unespace suffisant pour l’�evolution de 11. Une plaque a v�erinpour la r�eouverture de l’espace est port�ee pendant six mois ;par ailleurs, l’arret de la succion digitale a �et�e obtenu (fig. 19).Devant l’absence de d�eplacement de 11 sur le clich�e radio-graphique de controle, un protocole chirurgico-orthodontiqueest d�ecid�e.Seize et 26 sont bagu�ees, les trois incisives maxillaires sontcoll�ees. Lors du d�egagement chirurgical, c’est la face palatinede 11 qui est la plus accessible pour coller une attache.

te the characteristic radiologic

but de traitement. Noter l’aspect

nt angul�ee.


Fig. 19: Intraoral view after 6 months of treatment. Note the reduc-tion of the open bite.Fig. 19 : Vue intra-orale apr�es six mois de traitement. Noter la

r�eduction de la b�eance.


Traction began 2 weeks after the procedure and was activatedevery month. We checked the response to traction by regularcontrol X-rays, which showed the displacement of the tooth towhich traction was applied and any changes in its relationshipwith adjacent teeth (fig. 20).Eleven erupted into the oral cavity 7 months post-operatively.A bracket was bonded on the labial aspect 10 months post-operatively. Eleven gradually aligned with the other incisors(fig. 21).Floriane was now aged 10 and a half.Her class II division 1 was corrected thanks to an activator shewore for a year. Post-treatment, we observed a slight gingivaldefect at 11 (figs. 22 and 23).A surgico-orthodontic solution was thus used to repositionFloriane’s angulated tooth (with all the hazards that implies)followed by orthopedics for the class II correction. The successof this more serious treatment mode was dependent uponpatient cooperation.

Fig. 20: Panorex during treatment.opment of 11.Fig. 20 : Clich�e panoramique en cou

redressement de 11 et son �evolution


La traction est d�ebut�ee 15 jours apr�es l’intervention avec acti-vation tous les mois. Nous nous assurons de la r�eponse a latraction par des controles radiographiques r�eguliers sur les-quels nous observons le d�eplacement de la dent tract�ee etl’�evolution de ses rapports avec les dents adjacentes (fig. 20).Onze apparaıt dans la cavit�e buccale a sept mois post-op�eratoires ; un bracket est coll�e sur sa face vestibulairea dix mois postop�eratoires. Progressivement, 11 s’aligne avecles autres incisives (fig. 21).Floriane est maintenant ag�ee de dix ans et demi.La classe II division 1 est corrig�ee avec un activateur qui a �et�eport�e un an. En fin de traitement, nous notons un l�eger d�efautgingival en regard de 11 (fig. 22 et 23).Pour Floriane, le traitement a donc �et�e chirurgico-orthodon-tique pour la mise en place d’une dent angul�ee (avec les al�easqu’elle comporte), puis orthop�edique pour la correction de laclasse II. La r�eussite de ce traitement plus lourd �etait condi-tionn�ee par la coop�eration de la patiente.

Note the uprighting and devel-

rs de traitement. On constate le

.

167

Fig. 22: Post-treatment intraoral view.Fig. 22 : Vue intra-orale en fin de traitement.

Fig. 21: Intraoral view 1 year after surgical release of 11.Fig. 21 : Vue intra-orale un an apr�es le d�egagement chirurgical de 11.


Clinical case no. 4: R�emi

R�emi, aged 7 years, was referred by his pediatric odontologistfor orthodontic consultation on account of the absence on thearch of four maxillary incisors. He had developed early child-hood caries, also known as baby bottle caries, and was treatedat the fairly tender age of 3 years old. Several milk teeth hadbeen treated and saved. However, the four maxillary incisorshad had to be extracted at age 4 years old (figs. 24 and 25).

The panoramic view shows the four impacted maxillary per-manent incisors (fig. 26). To compensate for his prematureloss of teeth, R�emi had been wearing a pediatric prosthesis toreplace the missing teeth. The device was fitted with a medianjackscrew in order to adjust it to the growing maxilla. Thelateral headfilm revealed a Ballard Class III manifested bymandibular prognathism, which was very pronounced viewedin profile, and by an anterior crossbite (fig. 27).

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Cas clinique no 4 : R�emi

R�emi, ag�e de sept ans, suivi en odontologie p�ediatrique, estadress�e en consultation d’ODF, pour l’absence sur l’arcadedes quatre incisives maxillaires. Pr�esentant des cariespr�ecoces de l’enfant ou syndrome du biberon, il a �et�e pris encharge assez tot, vers l’age de trois ans. Si plusieurs dentstemporaires ont pu etre trait�ees et conserv�ees, les quatreincisives temporaires maxillaires ont du etre extraites a l’agede quatre ans (fig. 24 et 25).Le clich�e panoramique montre les quatre incisives perma-nentes maxillaires incluses (fig. 26). L’�edentement pr�ematur�ede R�emi avait �et�e compens�e par la mise en place d’uneproth�ese p�ediatrique, remplacant les dents manquantes, etmunie d’un v�erin m�edian, pour accompagner la croissancedumaxillaire. En effet, l’analyse de la t�el�eradiographie de profilr�ev�ele une classe III de Ballard se traduisant par une prog-nathie mandibulaire remarquable sur le visage de profil avecune occlusion ant�erieure invers�ee (fig. 27).


Fig. 23: a and b: post-treatment extraoral views.Fig. 23 : a et b : vues extra-orales de fin de traitement.

Fig. 24: a and b: pretreatment extraoral views.Fig. 24 : a et b : vues extra-orales de d�ebut de traitement.


The first phase of treatment was aimed at expanding themaxilla using an expander device to be worn for 3 months(fig. 28). The action of the expander was measured by theincrease in the diastema between the prosthetic centrals andby the gradual reduction of the anterior crossbite (fig. 29).

Following expansion, the second phase of treatment consistedof moving the maxilla forwards using a Delaire facial mask(fig. 30).Three months later, the free margin of 11 erupted into the oralcavity and the crowns of the other incisors could be palpated


La premi�ere phase de traitement consiste a r�ealiser l’expan-sion du maxillaire au moyen d’un disjoncteur port�e pendanttrois mois (fig. 28). L’effet du disjoncteur se traduit par l’aug-mentation du diast�eme entre les incisives centrales proth�e-tiques et par la r�eduction progressive de l’occlusion ant�erieureinvers�ee (fig. 29).Apr�es disjonction, la deuxi�eme phase de traitement consistea d�eplacer le maxillaire en avant, a l’aide d’un masque deDelaire (fig. 30).Au bout de trois mois, le bord libre de 11 fait son apparitiondans la cavit�e buccale et les couronnes des autres incisives

169

Fig. 25: a and b: pretreatment intraoral views.Fig. 25 : a et b : vues intra-orales de d�ebut de traitement.

Fig. 26: Pretreatment panorex.Fig. 26 : Clich�e panoramique de d�ebut de traitement.


just below the vestibular gingiva (fig. 31). The anterior cross-bite had been corrected.The four incisors gradually came through into the oral cavity(fig. 32). Six months later, the Delaire mask was no longerneeded. By now, R�emi was 9-year-old and his incisors werepursuing their development in the arch (fig. 33).R�emi’s treatment, then, was entirely orthodontic. Theexpander followed by the Delaire mask allowed correction ofthe anterior crossbite and the development of the premaxilla,thus creating sufficient space for the four incisors to erupt.

Finishing, retention

When traction has been used to move an impacted incisor intoits proper position, close surveillance is needed after removalof the orthodontic appliance. In some patients, one detectsmild over-eruption of the repositioned incisor, or “partialretrusion”, as if the tooth wanted to take the opposite path to

170

peuvent etre palp�ees juste sous la gencive vestibulaire (fig.31). L’occlusion ant�erieure invers�ee est corrig�ee.Progressivement, les quatre incisives apparaissent dans lacavit�e buccale (fig. 32). Apr�es six mois, le port du masquede Delaire est arret�e. R�emi a maintenant neuf ans, ses inci-sives poursuivent leur �evolution sur l’arcade (fig. 33).Pour R�emi, le traitement a donc �et�e strictement orthodontique.L’utilisation successive du disjoncteur puis du masque deDelaire a permis la correction de l’occlusion ant�erieureinvers�ee et le d�eveloppement du pr�emaxillaire, offrant ainsiun espace suffisant pour l’�eruption des quatre incisives.

Finitions, contention

Une incisive incluse mise en place par traction n�ecessite unesurveillance particuli�ere apr�es la d�epose de l’appareil ortho-dontique. En effet, il est possible de voir chez certainspatients, une l�eg�ere �egression de l’incisive mise en place, ouune « r�eingression partielle », comme si la dent avait


Fig. 27: Lateral headfilm: ANB = 0�; SNB = 89�; Ao-Bo < 0;FMA = 14�.Fig. 27 : T�el�eradiographie de profil : ANB : 0�; SNB : 89�; Ao-Bo < 0 ;

FMA : 14�.


that dictated by the correction. Post-treatment, careful occlu-sal balancing should be performed in order to avoid excessiveocclusal pressure on the incisor. In addition, to avoid theserelapsing movements (retrusion, but also tipping and rotation),it is important to consider using a fixed or removable retainer.The most frequently adopted retainer has a braided wirebonded to the palatal surfaces of 12 to 22 and 13 to 23.When the incisor displays a lot of movement, or in the event

Fig. 28: Placement of an expanderFig. 28 : Mise en place d’un disjonct


tendance a parcourir le chemin inverse de la correction. En finde traitement, il convient de r�ealiser une �equilibration occlu-sale rigoureuse pour �eviter des pressions occlusales exces-sives sur l’incisive. En outre, pour �eviter ces mouvements der�ecidive (r�eingression, mais aussi version ou rotation), il estimportant d’envisager un dispositif de contention, amovible oufixe. La contention fixe la plus fr�equente comporte un fil tress�ecoll�e sur les faces palatines de 12 a 22 ou de 13 a 23. Dans le

fitted with prosthetic teeth.eur muni de dents proth�etiques.

171

Fig. 29: a and b: evolution during the weeks following placement of the expander.Fig. 29 : a et b : �evolution au cours des semaines suivant la mise en place du disjoncteur.


of a weakened periodontium, a cast-bonded splint can beplaced from 13 to 23. In the past, a similar attempt to maintaintheir results led some authors to perform circumferentialsupracrestal fibrotomy, a procedure rarely used today.

Fig. 30: Installation of a Delaire mFig. 30 : Mise en place d’un masque

172

cas d’une incisive dont la mobilit�e serait significative, ou d’unparodonte affaibli, une attelle coul�ee-coll�ee de 13 a 23 peutetre envisag�ee. Classiquement, dans le meme souci depr�eserver les r�esultats, certains auteurs avaient l’habitude

ask.de Delaire.


Fig. 31: Eruption of 11.Fig. 31 : Apparition de 11.


Post-treatment, the gingival margin of the tooth positioned inthe arch can appear to be unesthetic, either because of a lackof attached gingiva or due to asymmetry with the contralateralcentral. In such cases, periodontal plastic surgery could beconsidered, but only several months and even years aftercompletion of treatment or, above all, when growth is completeand the periodontium has matured. During maturation, thesuperficial periodontium can return to normal and, if surgeryhas been performed too early, the gingival correction achievedcan well deteriorate later. Hence, the importance of continu-ing post-treatment surveillance for several years [14].

When the attached gingiva is insufficient or absent, variousperiodontal surgical procedures can be performed such asepithelio-conjunctive or submerged conjunctive grafts or

Fig. 32: Evolution of the four incisFig. 32 : �Evolution des quatre incisiv


de pratiquer une fibrotomie supracrestale circonf�erentielle,technique qui, a l’heure actuelle, est peu r�epandue.En fin de traitement, le rebord gingivalmarginal de la dentmiseen place sur l’arcade peut paraıtre inesth�etique, soit par man-que de gencive attach�ee, soit par asym�etrie avec l’incisivecentrale controlat�erale. Dans ce cas, le recours a des techni-ques de chirurgie plastique parodontale pourra etre envisag�e,mais seulement quelques mois, voire quelques ann�ees apr�esla fin du traitement ou surtout apr�es la fin de la croissance et delamaturation parodontale. En effet, au cours de samaturation,le parodonte superficiel peut se normaliser et, dansl’hypoth�ese d’une chirurgie r�ealis�ee trop tot, la correction gin-givale obtenue pourrait etre secondairement alt�er�ee. Aussi,une surveillance post-traitement de quelques ann�ees trouveici toute son importance [14].En pr�esence d’une gencive attach�ee insuffisante ou absente,seront r�ealis�ees des interventions de chirurgie parodontaletype greffes �epith�elio-conjonctives ou de conjonctif enfoui,

ors.es.

173

Fig. 33: R�emi’s face at this stage of treatment.Fig. 33 : Visage de R�emi a ce stade de traitement.


repositioning of a lateral or coronal flap. In order to recon-struct the gingival contours and enhance the alignment of thenecks, cold blade or laser gingivectomies can be done. Finally,when the upper labial frenum is tugging on the gingival marginof the repositioned tooth, we perform frenectomy.

Prognosis

The clinical cases presented in this article had successfuloutcomes and a review of the literature shows that impactedmaxillary central incisors relocated in their proper positionshave a very good prognosis. The main complication and sourceof failure is ankylosis. No underlying cause has been advancedfor this condition. However, traumas are often reported in themedical history [11]. The radiographic sign of ankylosis,namely the absence of a translucent line between root andbone, should be checked during the diagnostic stage.However, it cannot be clearly detected until the “traction test”on the impacted tooth. If traction mechanics trigger noresponse, the choice of treatment must be reviewed.Extraction of the ankylosed impacted tooth can trigger majorunesthetic bone loss, which can complicate prosthetic reha-bilitation. If the ankylosed tooth is impacted high with noassociated inflammatory pathology, there is a chance it can

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ou de lambeaux d�eplac�es lat�eralement ou coronairement.Pour redessiner le contour gingival et am�eliorer l’alignementdes collets, nous pourrons proc�eder a des gingivectomies a lalame froide ou au laser. Enfin, en cas de traction du frein labialsup�erieur sur la gencive marginale de la dent mise en place,nous r�ealiserons une fr�enectomie.

Pronostic

Si les cas cliniques pr�esent�es dans cet article ont trouv�e uneissue favorable, la revue de la litt�eraturemontre que lamise enplace de l’incisive centrale maxillaire incluse a un tr�es bonpronostic. La principale complication et source d’�echec estl’ankylose. Bien qu’aucune cause ne lui soit r�eellementattribu�ee, la notion de traumatisme est parfois mise en�evidence dans les ant�ec�edents [11]. Si le signe radiographi-que de l’ankylose (absence d’interligne radioclaire entre laracine et l’os) doit etre recherch�e a l’�etape diagnostique, ellene peut pas etre totalement appr�ehend�ee avant « le test » detraction de la dent incluse. Devant l’absence de r�eponses a lam�ecanique de traction, la d�ecision th�erapeutique serar�e�evalu�ee. L’extraction de la dent incluse ankylos�ee peut etrea l’origine de pertes osseuses consid�erables, inesth�etiques etqui compliquent la r�ehabilitation proth�etique. Si la dentankylos�ee est incluse haute, sans pathologie inflammatoire



be saved although this will impede implant insertion or ortho-dontic displacement of the adjacent teeth. Finally, coronect-omy, i.e. the sectioning and extraction of the crown of theankylosed impacted tooth will reduce the amount of damageand facilitate implant insertion [15].

Conclusion

We have presented different protocols for treating impactedcentral incisors. Treatment for this condition, which may con-stitute either an isolated anomaly or part of a dental-maxillarydiscrepancy, can combine surgical, orthodontic, surgical-orthodontic and even prosthetic protocols. In every instance,the treatment solution must be personalized to take intoaccount the clinical situation and the patient’s motivation.In a complex case such as one involving a dilacerated tooth,surgical-orthodontic treatment would probably be out of thequestion and consideration should be given to replacing thetooth with a conventional or implant-supported prosthesis.Esthetic integration of an anterior prosthesis can prove trickyas it is heavily conditioned by the available periodontal sup-port, which is often poor following extraction in this area. Itwould therefore be wise to envisage using traction to tempo-rarily displace the tooth prior to extraction with the sole aim ofdeveloping the alveolar bone close to the edentulous ridge. Inthis way, if an implant is required, insertion will benefit frommore favorable periodontal conditions while the esthetic resultcan only be enhanced.

Conflict of interest statement

None.

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Conclusion

Nous avons pr�esent�e diff�erentesmodalit�es de prise en chargede l’incisive centrale incluse. Elle peut associer des protocoleschirurgicaux, orthodontiques, chirurgico-orthodontiques,voire proth�etiques et constituer une anomalie isol�ee, ous’inscrire dans une dysmorphose dentomaxillaire. Dans tousles cas, la solution th�erapeutique doit etre individualis�ee enfonction de la situation clinique et de la motivation du patient.En effet, dans un cas complexe comme celui d’une dentdilac�er�ee, la mise en place chirurgico-orthodontique sembleillusoire et le remplacement de la dent par une proth�eseconventionnelle ou implanto-port�ee doit etre envisag�e. Or,l’int�egration d’une proth�ese ant�erieure sur le plan esth�etiques’av�ere d�elicate, car fortement conditionn�ee par le soutienparodontal, souvent faible apr�es extraction dans cette r�egion.Il paraıt donc judicieux d’envisager, avant l’extraction, unetraction de la dent, de facon transitoire, dans l’unique but ded�evelopper l’os alv�eolaire a proximit�e de la crete �edent�ee. Decette mani�ere, la mise en place �eventuelle d’un implant pourrase faire dans des conditions parodontales plus favorables et ler�esultat esth�etique n’en sera que meilleur.

Conflit d’int�eret

Aucun.

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Documents

Différentes stratégies thérapeutiques face à une incisive centrale maxillaire incluse