Dijon, le 2 août 2019 · Or, l’ARS de Bourgogne-Franche-Conté s’est engagée, à compter de 2015, dans une redistribution de l’enveloppe régionale de la DAF entre les différents

28-30, rue Pasteur CS 71199 - 21011 DIJON Cedex T +33 3 80 67 41 50 [email protected] http://www.ccomptes.fr/fr/crc-bourgogne-franche-comte

Dijon, le 2 août 2019

Le président

Réf. : 19-ROD2-FM-23

Objet : notification du rapport d'observations définitives. .

P.J. : 1 rapport

Lettre recommandée avec avis de réception

Monsieur le Directeur,

Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations définitives de la chambre sur la gestion du centre hospitalier "la Chartreuse" à Dijon concernant les exercices 2011 et suivants pour lequel, à l'expiration du délai d'un mois prévu par l'article L.243-5 du code des juridictions financières, la chambre n'a reçu aucune réponse écrite destinée à y être jointe.

Je vous rappelle que ce document revêt un caractère confidentiel qu’il vous appartient de protéger jusqu’à sa communication au conseil de surveillance. Il conviendra de l’inscrire à l’ordre du jour de sa plus proche réunion, au cours de laquelle il donnera lieu à débat. Dans cette perspective, le rapport sera joint à la convocation adressée à chacun de ses membres.

Dès la tenue de cette réunion, ce document pourra être publié et communiqué aux tiers en faisant la demande, dans les conditions fixées par le code des relations entre le public et l’administration.

En application de l’article R. 243-14 du code des juridictions financières, je vous demande d’informer le greffe de la date de la plus proche réunion de votre assemblée délibérante et de lui communiquer en temps utile copie de son ordre du jour.

Par ailleurs, je vous précise qu’en application des dispositions de l’article R. 243-17 du code précité, le rapport d’observations est transmis à M. le Préfet de la région Bourgogne-Franche-Comté, à M. le Directeur départemental des finances publiques de Bourgogne-Franche-Comté, à M. le Président du conseil de surveillance du centre hospitalier "la Chartreuse" et à M. le Directeur de l'agence régionale de santé Bourgogne-Franche-Comté.

Je vous prie de recevoir, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération très distinguée.

Monsieur François MARTIN Directeur du centre hospitalier "La Chartreuse"

Pierre VAN HERZELE 1 boulevard Chanoine Kir 21033 DIJON Cedex

28-30, rue Pasteur CS 71199 - 21011 DIJON Cedex T +33 3 80 67 41 50 [email protected] http://www.ccomptes.fr/fr/crc-bourgogne-franche-comte

Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec les destinataires concernés, a été délibéré par la chambre le 16 avril 2019.

RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES

CENTRE HOSPITALIER LA CHARTREUSE

(Département de la Côte-d’Or)

Exercices 2011 et suivants

Annexe n° 19-ROD2-FM-23 en date du 2 août 2019


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TABLE DES MATIÈRES

SYNTHÈSE ............................................................................................................................... 3

RECOMMANDATIONS ........................................................................................................... 6

INTRODUCTION ...................................................................................................................... 7

1 PRESENTATION GENERALE ........................................................................................ 8

1.1 Un établissement créé en 1970 dans des bâtiments historiques ...................................... 8

1.2 Le territoire de santé du centre hospitalier La Chartreuse .............................................. 8

1.3 Une activité globalement maintenue malgré plusieurs réorganisations et fermetures de lits ........................................................................................................... 10

2 L’ORGANISATION ET LA GOUVERNANCE DE L’ETABLISSEMENT .............. 13

2.1 Une implantation multisites qui comporte un patrimoine historique important ........... 13

2.2 Une organisation en cinq pôles ..................................................................................... 18

2.3 Une réorganisation en cours conformément aux engagements du contrat de performance .................................................................................................................. 20

3 LA GESTION DU PERSONNEL .................................................................................... 22

3.1 Des effectifs en légère diminution entre 2012 et 2017 ................................................. 22

3.2 Des comptes épargne temps qui mériteraient d’être mieux maîtrisés ........................... 23

3.3 Un cumul irrégulier d’indemnités et d’avantages pour certains agents du personnel non médical qui a pris fin suite aux observations provisoires de la chambre ............... 24

3.4 Un volume d’activités d’intérêt général pour le personnel médical particulièrement important qui doit être régulé ............................................................ 25

4 LE PERSONNEL INFIRMIER AU CENTRE HOSPITALIER LA CHARTEUSE .................................................................................................................... 27

4.1 Le personnel infirmier au CH La Chartreuse ................................................................ 27

4.1.1 Des effectifs infirmiers qui représentent plus du tiers du personnel non médical du centre hospitalier ............................................................................................................. 27

4.1.2 La gestion des personnels infirmiers .............................................................................. 31 4.1.3 La politique de recrutement et de fidélisation des infirmiers ......................................... 36

4.2 L’exercice du métier d’infirmier ................................................................................... 40

4.2.1 Les personnels infirmiers au sein des équipes hospitalières : des compétences qui évoluent à la marge ......................................................................................................... 40

4.2.2 L’organisation du travail infirmier ................................................................................. 41 4.2.3 Les conditions de travail des personnels infirmiers ........................................................ 46

4.3 La formation professionnelle continue des infirmiers du centre hospitalier ................. 51

4.3.1 Les dépenses de formation continue pour les IDE.......................................................... 51 4.3.2 Un plan de formation particulièrement complet qui fait l’objet d’un suivi attentif de

la part de l’établissement ................................................................................................ 52 4.3.3 Les relations avec l’ANFH ............................................................................................. 54



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5 LA FIABILITE DES COMPTES .................................................................................... 55

6 UNE TRAJECTOIRE FINANCIERE QUI DEPEND DESORMAIS DU CONTRAT DE PERFORMANCE ETABLI POUR LA PERIODE 2015 A 2021 ...... 57

6.1 Le contexte de la mise en œuvre d’un contrat de performance .................................... 57

6.1.1 Un résultat déficitaire ..................................................................................................... 58 6.1.2 Le contrat de performance 2016-2021 ............................................................................ 59

6.2 Une dégradation progressive de la situation financière de l’établissement .................. 62

6.2.1 Des recettes caractérisées par une grande rigidité et une forte dépendance aux dotations de l’État ........................................................................................................... 62

6.2.2 Des charges courantes qui progressent du fait de l’augmentation des charges de personnel ......................................................................................................................... 63

6.2.3 De réelles difficultés, pour l’établissement, à maîtriser ses charges de personnel ......... 65 6.2.4 Une marge brute et une capacité d’autofinancement insuffisantes pour assurer une

couverture des investissements à venir ........................................................................... 73

6.3 Une politique d’investissement très mesurée sur la période en examen ....................... 75

6.4 Des efforts qui doivent être poursuivis au vu des prévisions de résultat de l’exercice 2018 .............................................................................................................. 78

ANNEXES ............................................................................................................................... 80



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SYNTHÈSE

Le centre hospitalier (CH) La Chartreuse est l’établissement de santé mentale de référence de la Côte-d’Or regroupant cinq secteurs de psychiatrie adulte et un inter-secteur de pédopsychiatrie sur l’ensemble du territoire départemental.

Si la capacité totale de l’établissement demeure pratiquement stable entre 2012 et 2017, le nombre de lits et places pour les deux secteurs de la psychiatrie adulte et de la médecine passe de 434 à 415 sur la période considérée. Cette légère baisse s’explique essentiellement par la fermeture d’une des unités de l’établissement en 2016 (unité Rameau de 22 lits) et par la transformation de l’unité Bellevue d’hospitalisation complète en hospitalisation de jour.

Malgré ces évolutions capacitaires à la marge, l’établissement a su globalement maintenir son activité, même si l’hospitalisation complète a plutôt tendance à diminuer au profit de prises en charges beaucoup plus ouvertes.

La situation financière de l’établissement se montre fragile sur la période en examen. Bien que les résultats des exercices 2011, 2012 et 2014 soient excédentaires, du fait notamment des reprises sur provisions au cours des exercices antérieurs à 2014, le centre hospitalier affiche un résultat déficitaire de 13 678 € en 2013 et un déficit de 1,91 M€ en 2015 ; si le déficit se réduit à 176 686 € pour l’exercice 2016, il augmente à nouveau en 2017 pour atteindre 1,66 M€, ce qui représente 3 % des produits courants de l’exercice.

Cette situation s’explique avant tout par le fait que la dotation annuelle de fonctionnement (DAF), qui représente 91 % des produits de l’activité hospitalière, a diminué fortement sur la période en examen. Le secteur de la psychiatrie échappe en effet toujours au financement à l’activité ; de ce fait, les recettes d’un centre hospitalier de santé mentale ne relèvent que marginalement du financement par la tarification à l’activité (T2A) et l’essentiel des ressources est assuré par la DAF accordée par l’ARS. Or, l’ARS de Bourgogne-Franche-Conté s’est engagée, à compter de 2015, dans une redistribution de l’enveloppe régionale de la DAF entre les différents établissements de santé mentale de la région, considérant que certains étaient surdotés et d’autres insuffisamment pourvus. Le CH La Chartreuse, au vu des études conduites par l’ARS, faisait partie des établissements « surdotés » et, entre 2014 et 2017, la DAF du centre hospitalier a baissé de 1,46 M€.

L’établissement a donc signé, en novembre 2016, un contrat de performance (CPO) avec l’ARS de Bourgogne prévoyant un retour à l’équilibre financier dès 2018 avec une progression constante du taux de marge pour parvenir à niveau proche de 8 % en 2021 ; cette trajectoire financière doit dès lors permettre à l’établissement de reconstituer ses capacités d’investissement mais également de faire progresser ses produits d’exploitation, de réaliser des économies sur les dépenses de personnel, sur les charges médicales et sur les charges à caractère hôtelier. Le CPO prévoit également une limitation des investissements courants à une fourchette comprise entre 3,5 % et 3,9 % des produits d'exploitation et une adaptation capacitaire du centre hospitalier. En juin 2018, un avenant à ce CPO, entre autres mesures, accorde au centre hospitalier une aide financière à la restructuration de 500 000 € pour chacune des années 2018, 2019 et 2020 et reporte ce retour à l’équilibre à 2021.



4/82

L’établissement, malgré cette situation financière fragile, dispose néanmoins de marges de manœuvre certaines qu’il devra exploiter dans les années à venir pour se conformer aux engagements du contrat de performance.

Ainsi, une des caractéristiques de l’organisation physique du centre hospitalier repose sur le fait que l’établissement comprend non seulement son siège, situé sur la commune de Dijon, mais également 26 sites extra-hospitaliers répartis dans la ville, sur les communes avoisinantes et sur le département. Cette organisation multisites, si elle repose sur une politique médicale assumée, pèse cependant financièrement et en termes d’organisation sur la gestion de l’établissement. Malgré plusieurs documents et études approfondies, le centre hospitalier ne dispose pas pour autant d’une stratégie patrimoniale formalisée qui permettrait une vision cohérente de la charge patrimoniale et, le cas échéant, d’optimiser le coût de ses implantations. Dès lors, la chambre recommande au centre hospitalier de mettre en œuvre une stratégie patrimoniale globale en vue de réduire la charge liée à son organisation multisites sans remettre en cause sa couverture territoriale.

Par ailleurs, le centre hospitalier dispose, gère, et entretient un patrimoine historique particulièrement important, parfois inadapté à l’exercice de ses activités. La chambre observe à ce sujet que le centre hospitalier ne s’est pas doté d’un budget annexe de suivi de sa dotation non affectée aux soins (DNA), comme le font généralement tous les établissements publics de santé dans ce cas, et que le statut juridique de ce patrimoine privé n’est pas correctement suivi par l’établissement.

D’autres marges de manœuvre existent en terme d’organisation ; ainsi, comme l’a souligné le diagnostic préalable au contrat de performance, le dimensionnement des services techniques pose question à certains égards, en particulier la présence d’une cuisine dédiée au personnel et les effectifs affectés à l’entretien des locaux.

Mais c’est probablement sur la gestion des ressources humaines que l’établissement devra concentrer ses efforts pour les années à venir. Bien que l’effectif total du centre hospitalier ait tendanciellement diminué, les charges consolidées du personnel non-médical augmentent de 6 % entre 2012 et 2017 et celle du personnel médical de 2 %, alors que les effectifs baissent de 2 %. Les choix de gestion des ressources humaines du centre hospitalier ne lui ont pas permis de limiter la progression des charges de personnel sur la période considérée, ce qui rend dès lors difficile la possibilité de se conformer à la stratégie financière préconisée par le contrat de performance signé en novembre 2016 avec l’ARS, modifié par avenant en juin.

Dans le cadre d’une enquête nationale conduite sous l’égide de la Cour des comptes, la chambre s’est penchée sur le personnel infirmier au CH La Chartreuse. Ont notamment été analysées les modalités de gestion du personnel infirmier, la politique de fidélisation des agents, la place des personnels infirmiers au sein des équipes médicales, l’organisation du travail infirmier, les conditions de travail et la formation professionnelle continue de cette catégorie de personnel.



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Le personnel infirmier représente entre 36 % et 41 % du personnel non médical sur la période 2011 à 2017 et entre 33 % et 38 % des effectifs totaux de l’établissement. En 2017, l’établissement comptait 361 ETPR1 d’infirmiers diplômés d’État (IDE). Entre 2012 et 2017, le nombre des infirmiers exerçant une activité psychiatrique, qui représente à elle seule 97 % des effectifs d’IDE, a connu une baisse, passant de 377 à 349 ETPR pour une masse salariale annuelle proche de 14 M€.

Globalement, le centre hospitalier n’éprouve pas de difficulté particulière pour le recrutement de ses IDE et il n’existe aucun secteur sous tension au sein de ses services. Il a même tendance, du fait de la signature du contrat de performance, à adopter une attitude restrictive au regard des recrutements envisageables.

En matière d’organisation du travail infirmier, l’attention de la chambre a été appelée sur la question de l’articulation des activités médicales et paramédicales ainsi que sur la synchronisation des temps de travail médicaux et infirmiers qui semblerait poser problème dans certains services.

Malgré une démarche aboutie de prévention des risques psychosociaux mise en œuvre par l’établissement depuis plusieurs années, le mal être des personnels infirmiers a été souligné à plusieurs occasions, notamment dans un rapport récent commandé par le comité d’hygiène et de sécurité.

Le centre hospitalier a engagé un suivi des dépenses de remplacement des personnels infirmiers qui a permis de réduire pratiquement de moitié leur montant entre 2011 et 2016.

L’établissement attache une grande importance à la formation des personnels infirmiers et son plan de formation s’avère particulièrement complet, faisant l’objet d’un suivi attentif.

1 ETPR : équivalents temps plein rémunérés



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RECOMMANDATIONS

Recommandation n° 1 : la chambre recommande au centre hospitalier d’élaborer et de formaliser une stratégie patrimoniale destinée à optimiser son implantation multisites.

Recommandation n° 2 : la chambre recommande au centre hospitalier de se doter d’un état précis de sa dotation non affectée aux soins et de mettre en place, dans les meilleurs délais, un budget annexe spécifique (budget A) retraçant de manière exhaustive l’ensemble des mouvements financiers relatifs à la gestion de son patrimoine privé.

Recommandation n° 3 : la chambre recommande au centre hospitalier de mettre en place un nouveau cadre contractuel d’exploitation de La Charteuse de Champmol et du puits de Moïse adapté et conforme aux textes en vigueur, prévoyant notamment une recette pour l’établissement.

Recommandation n° 4 : la chambre recommande au centre hospitalier de revoir les différentes conventions avec les organismes concernés afin de prévoir une compensation financière, au moins forfaitaire, des AIG effectuées à l’extérieur de l’établissement.

Recommandation n° 5 : la chambre recommande au centre hospitalier d’améliorer, sous un délai d’un an, l’articulation des activités médicales et paramédicales ainsi que la synchronisation des temps de travail dans les services et unités confrontés à des difficultés en ce domaine.



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INTRODUCTION

À travers son contrôle, la chambre s’est attachée, compte tenu des objectifs fixés par les instances de gouvernance compétentes ainsi que par l’agence régionale de santé (ARS) de Bourgogne-Franche-Comté, à évaluer les résultats obtenus et à apprécier l’économie des moyens mis en œuvre, tout en s’assurant de la régularité des actes de gestion correspondants.

L’entretien prévu par l’article L. 242-1 du code des juridictions financières a eu lieu le 5 octobre 2018 avec M. Bruno Madelpuech, directeur du centre hospitalier La Chartreuse et ordonnateur en fonctions pour la période en examen.

Dans sa séance du 21 novembre 2018, la chambre a formulé des observations provisoires qui ont été notifiées le 7 janvier 2019 au directeur de l’établissement. Des extraits de ce rapport les concernant ont été communiqués, à la même date, aux tiers concernés.

Après avoir examiné les réponses qui lui ont été adressées, la chambre a adopté, dans sa séance du 16 avril 2019, les observations définitives ci-après présentées.



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1 PRESENTATION GENERALE

1.1 Un établissement créé en 1970 dans des bâtiments historiques

En 1380, à la mort de Charles V, Philippe le Hardi, son frère, devient co-régent du royaume de France au nom de son neveu Charles, alors âgé de 12 ans. C’est à ce moment qu’il fonde, en 1383, la Chartreuse de Champmol qui doit ainsi manifester dans Dijon l’implantation de la nouvelle dynastie et accueillir la nécropole familiale, en rupture avec la tradition des ducs Capétiens, ensevelis à Cîteaux. Claus Sluter, sculpteur Hollandais, imprima sa puissante personnalité à l’ensemble du chantier, et plus particulièrement au Puits de Moïse et au portail de la chapelle.

À la période révolutionnaire, la Chartreuse a été mise à la disposition de la Nation. En 1833, le département devient propriétaire du domaine principal et décide d’établir un hospice départemental et de construire un hôpital qui allie les préoccupations de fonctionnalité et d’hygiène avec une habile intégration des vestiges. C’est ainsi que le Puits de Moïse se trouve au centre d’une cour évoquant l’espace du cloître pour lequel il avait été conçu, et que le portail retrouve sa fonction d’entrée pour la nouvelle chapelle de l’hôpital.

C’est sur ces lieux qu’a été créé le centre hospitalier (CH) La Chartreuse, établissement psychiatrique qui a été érigé en établissement public autonome par arrêté du 30 octobre 1970.

Depuis le 1er juillet 2016, le centre hospitalier La Chartreuse fait partie du groupement hospitalier de territoire 21-52, rassemblant le centre hospitalier universitaire (CHU) de Dijon, le centre hospitalier (CH) de Semur-en-Auxois, le CH de la Haute Côte-d’Or, le CH d’Auxonne, le CH d’Is-sur-Tille, le CH de Langres, le CH de Chaumont et le CH de Bourbonne-les-Bains.

1.2 Le territoire de santé du centre hospitalier La Chartreuse

Le CH La Chartreuse est l’établissement de santé mentale de référence du département de la Côte-d’Or regroupant cinq secteurs de psychiatrie adulte (secteurs 2, à 7) et un intersecteur de pédopsychiatrie (ISCO). Il partage la couverture du département avec le centre hospitalier universitaire (CHU) de Dijon qui prend en charge le secteur 1 du découpage territorial.



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Organisation de la psychiatrie en Côte-d’Or

Le département de la Côte-d’Or présente, en 2017, un taux d’équipement en lits d’hospitalisation complète de psychiatrie générale pour 1 000 habitants de plus de 16 ans de 0,8, inférieur à celui de la Bourgogne-Franche-Comté (1,2) et au taux national (1,1). Le taux d’équipement global de psychiatrie générale en lits et places (1,2) est également inférieur au taux régional et au taux national (1,5). En revanche, le taux d’équipement en lits et places de psychiatrie infanto-juvénile pour 1 000 enfants de 0 à 16 ans (1,3) est supérieur au taux régional (1,0) et au taux national (0,9).

Le taux de mortalité avant 60 ans par suicide pour les hommes est de 18,9 pour 100 000 habitants en Côte-d’Or2 , significativement inférieur au taux régional (25,4) et au taux national (20,1) ; pour les femmes, ce taux est de 2,9, inférieur au taux régional (7,1) et au taux national (6,2).

Le CH La Chartreuse participe du fonctionnement du conseil local de santé mentale Franco Basaglia (CLSM). Le CLSM est une plateforme de concertation et de coordination entre les élus locaux d’un territoire, le service de psychiatrie publique, et des acteurs du champ de la santé mentale au sens large (professionnels du social, du médico-social, des forces de l’ordre, de l’éducation, des associations d’usagers, de pairs ou d’aidants…) ; les CLSM se sont développés depuis la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, qui définit leur rôle dans la mise en place des projets territoriaux de santé mentale (PTSM).

Né de la coopération historique de la municipalité et des équipes du Centre Médico Psychologique de Longvic, le CLSM a été créé par plusieurs communes de Côte-d’Or : Chenôve, Genlis, Longvic, Neuilly-lès-Dijon, Quetigny, Saint-Apollinaire, Sennecey-lès-Dijon ; en 2016 le CLSM a engagé une collaboration renforcée avec le Grand Dijon dans le cadre du contrat local de santé. Le CLMS Franco Basaglia s’est constitué sous forme associative et reçoit le soutien financier de L’ARS.

2 Source : ARS Bourgogne-Franche-Comté - STATISS 2017



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1.3 Une activité globalement maintenue malgré plusieurs réorganisations et fermetures de lits

Si la capacité totale de l’établissement demeure pratiquement stable entre 2012 et 2017, le nombre de lits et places pour les deux secteurs de la psychiatrie adulte et de la médecine passe de 434 à 415 sur la période considérée. Cette légère baisse s’explique par la fermeture de l’unité Rameau (- 22 lits) en 2016 et par la transformation de l’unité Bellevue d’hospitalisation complète (- 21 lits) en hospitalisation de jour. Outre ces deux réorganisations importantes, l’établissement a transféré l’unité Éole (20 lits) du secteur de la psychiatrie vers celui de la médecine au 1er octobre 2013 ainsi que l’unité veille-sommeil au 1er octobre 2016 sans que cela n’affecte la capacité globale de secteur psychiatrie et médecine.

Évolution de la capacité en lits et places du CH La Chartreuse entre 2012 et 2017

2012 2013 2014 2015 2016 2017

Nb de lits autorisés en psychiatrie adulte + médecine au 31/12

314 310 310 312 290 275

Nb de places en psychiatrie adulte 120 120 120 120 120 140

Nb lits et places en psychiatrie adulte et médecine

434 430 430 432 410 415

Nb de place en psychiatrie infanto-juvénile

68 68 68 68 68 68

Nb de lits personnes âgées (USLD + EHPAD )

75 75 75 75 75 75

Nb de lits et places FAM3 20 20 20 20 20 20

Nb de places SAMSAH 20 20 20 42 42 42

Nb total lits et places 617 613 613 637 615 620

Source : CH (1) FAM : foyer d’accueil médicalisé (2) SAMSAH : service d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés

Malgré ou conjointement à ces réorganisations, la file active du CH, qui représente le nombre total des patients vus au moins une fois dans l’année, soit en hospitalisation, soit en consultation, soit en visite à domicile, augmente de 4 % entre 2012 et 2017, traduisant ainsi une légère croissance de l’activité sur la période.

En revanche, le nombre des journées d’hospitalisation complète baisse de 12 % entre 2012 et 2017 et celui des hospitalisations à temps partiel de 36 %.

3 FAM : foyer d’accueil médicalisé.



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Les séances en centre d'accueil thérapeutique à temps partiel4 (CATTP) diminuent également, de 8 % sur la période, ce qui traduit une diminution de ce type d’activité ambulatoire. A contrario, les actes relevant de la grille EDGAR5, qui couvre l’essentiel de l’activité ambulatoire, sont en augmentation de 25 %, passant de 119 000 en 2012 à 149 000 en 2017.

La durée moyenne d’hospitalisation se maintient dans une fourchette comprise entre 32 et 36 jours ; corrélativement, le pourcentage de nouveaux patients passe de 35 % en 2011 à 32 % en 2017. Le pourcentage de patients chronique demeure plutôt stable.

Les journées d’hospitalisation des « malades en subsistance », c'est-à-dire les journées d’hospitalisation des patients hospitalisés sans consentement dans des unités autres que psychiatriques, demeurent pratiquement stables entre 2012 et 2016 et marquent une augmentation sensible en 2017.

4 Le CATTP est une structure légère intermédiaire entre l'hôpital de jour et le centre médico-

psychologique, qui fonctionne de façon diversifiée pour assurer, par une approche multidisciplinaire, l'accueil et la prévention, les soins psychiatriques et psychothérapiques, les activités favorisant la réadaptation et la réinsertion des patients stabilisés. Il s'articule dans un réseau de structures sectorielles ou intersectorielles tant psychiatriques que sociales.

5 La grille EDGAR (entretien, démarche, groupe, accompagnement, réunion) est un recueil d’informations qui permet d’enregistrer les actes réalisés pour un patient au cours d’une prise en charge correspondant à l’accueil et les soins ambulatoires réalisés en centre médico-psychologique (CMP), l’accueil et les soins en centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) et l’accueil et les soins dans un lieu autre que le CMP et le CATTP.



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Évolution de l’activité du CH entre 2012 et 2017

2012 2013 2014 2015 2016 2017

2017/ 2012

File active source ATHI 11 230 11 499 11 650 11 689 11 918

File active source CH 11 271 11 904 11 918 11 888 11 748

Nb journées hospitalisation complète 137 055 134 596 127 968 129 112 125 266 121 149 -12%

Nb journées hospitalisation temps partiel

32 058 33 293 22 321 18 365 19 055 20 553 -36%

Nb séances CATTP 41 278 38 199 41 227 22 237 37 995 37 843 -8%

Nb actes EDGAR 118 706 112 211 140 442 135 319 138 001 149 045 26%

Nb d'entrées 3 434 3 351 3 057 3 146 3 081 2 588 -25%

Nb de sorties 3 526 3 393 3 281 3 127 3 078 2 575 -27%

Durée moyenne d'hospitalisation 37 36 33 34 32 36 -3%

Nb de nouveaux patients 4 615 4 734 5 146 5 006 4 966 4 964 8%

% nouveaux patients 35% 35% 43% 42% 42% 42%

Nb patients chroniques 49 48 54 43 50 32 -35%

% patients chroniques 21% 21% 27% 22% 26% 19%

Nb de jours de subsistance 15 565 15 465 20 013 15 201 15 676 24 166 55%

% subsistance 15% 16% 21% 16% 17% 35%

Source : CH pour toutes les données sauf pour fil active (ATIH)

Globalement donc, le CH La Chartreuse voit son activité d’hospitalisation complète diminuer entre 2012 et 2017 au profit de prises en charge beaucoup plus ouvertes.

Le cabinet spécialisé qui a effectué l’étude de situation préalable à la conclusion du contrat de performance (CPO)6 indique que les chiffres d’activité témoignent d’une tendance d’évolution plutôt défavorable qui traduit cependant deux situations différentes : un recul d’activité sur l’hospitalisation complète, qui est en réalité limité si l’on retraite le passage en T2A et les fermetures temporaires, et un recul d’activité récent sur l’ambulatoire sur le pôle A qui résulte d’une décision de réduction des moyens sur l’activité de domiciles protégés. Globalement, il estime que l’activité de l’établissement reste assez stable avec une tendance au maintien des journées d’hospitalisation et des actes produits en ambulatoire et que cette évolution ne va pas dans le sens d’un développement de l’activité, notamment ambulatoire. Au regard de ce constat, la chambre a cependant observé une croissance de l’activité ambulatoire.

6 Annexe 4 – p 94

http://www.psychologies.com/Dico-Psycho/Centre-d-accueil-therapeutique-a-temps-partiel-CATTP



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2 L’ORGANISATION ET LA GOUVERNANCE DE L’ETABLISSEMENT

2.1 Une implantation multisites qui comporte un patrimoine historique important

Une des caractéristiques de l’organisation physique du centre hospitalier repose sur le fait que l’établissement comprend non seulement son siège, situé sur la commune de Dijon, mais également 26 sites extra-hospitaliers. Ainsi, à Dijon, hors les murs de La Chartreuse, le centre hospitalier gère un hôpital de jour et un hôpital de jour en pédopsychiatrie, un centre de jour de pédopsychiatrie, un centre infanto-juvénile, un atelier thérapeutique, un centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) et le service médico-psychologique régional (SMPR). Toutes ces unités sont implantées dans des lieux différents. Il dispose en outre à Seurre d’un centre médico-psychologique (CMP) CATTP hôpital de jour, à Quétigny d’un CMP, à Fontaine-les-Dijon de deux maisons communautaires, à Beaune de deux CMP CATTP et à Chenôve d’un CMP.

Les surfaces des bâtiments intra-hospitaliers sont de 74 949 m² hors œuvre brutes (HOB) et les surfaces extrahospitalières de 9 653 m² (HOB)7.

Sur l’ensemble des bâtiments concernés par ces 26 structures extrahospitalières, cinq seulement sont propriété du centre hospitalier. Le montant total des loyers et charges supportés par l’établissement s’est élevé à 589 286 € pour l’exercice 2016.

La chambre constate que cette organisation, bien qu’apportant une réponse cohérente et adaptée à l'étendue du secteur d’intervention du centre hospitalier de la Chartreuse, pèse financièrement et en termes d’organisation sur la gestion de l’établissement.

L’établissement s’est doté d’un logiciel de gestion de patrimoine qui a commencé à être implanté en 2016. Tous les plans du site principal et des structures extrahospitalières, ainsi que les surfaces correspondantes, sont accessibles via ce logiciel.

Le centre hospitalier a par ailleurs indiqué qu’il dispose de plusieurs documents de référence à vocation stratégique et/ou opérationnelle relatif à sa politique patrimoniale qui doivent être actualisés dans le cadre du contrat de performance signé en 2016. Un premier document, dit projet de schéma directeur immobilier, a été établi en fonction d’un audit remontant à 2009. Ce document n’a pas été validé au niveau institutionnel compte tenu de sa complexité et de l’absence de chiffrage. Il a été utilisé pour certaines opérations de gestion patrimoniale relatives aux économies d’énergie, mais les options de regroupements fonctionnels d’activité qu’il retient n’ont pas été mises en œuvre compte tenu des priorités du projet d’établissement.

7 Source : rapport d’activité 2017 p 6.

https://espacejf.ccomptes.fr/bourgognesection1/CCG_2017_CHS_LA_CHARTREUSE/Documents%20partages/1-RIOP/2-ESPACE%20DLR/Politique%20patrimoniale/Plan%20guide%201%C3%A8re%20partie.pdf



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Une étude dite prospective sur l’articulation de la gestion des espaces de soins, voiries et patrimoine de l’établissement a été réalisée par un cabinet d’architecture en 2012. Cette étude a servi de support à des actions de gestion de l’espace paysager et des voiries ; elle demeure néanmoins très descriptive et très orientée vers des aspects architecturaux ou paysagés.

L’établissement s’est doté d’un logiciel de gestion patrimoniale Abyla en 2016 pour le suivi de la maintenance du bâti. Ce logiciel est à ce jour en cours de renseignement, de paramétrage et d’actualisation par les ingénieurs et techniciens de l’établissement.

Par ailleurs, le contrat de performance8 prévoit le regroupement des structures extrahospitalières dijonnaises dans un centre de santé mentale (annexe 2-1 : suivi contrat de performance). Le diagnostic préalable au CPO relève d’ailleurs9 que les bâtiments du CH sont très morcelés, ce qui implique un éclatement des services y compris fonctionnels qui handicape la mutualisation des moyens, mais génère aussi, selon ce document, une difficulté supplémentaire pour la collaboration des pôles et des directions fonctionnelles. Le rapport souligne en outre que le dimensionnement des services techniques pose question à certains égards, en particulier, la présence d’une cuisine dédiée au personnel et l’importance des effectifs affectés à l’entretien des locaux.

La chambre observe que, malgré ces documents et ces études, le centre hospitalier ne dispose pas pour autant d’une stratégie patrimoniale formalisée et structurée qui lui assurerait une vision cohérente de la charge patrimoniale et lui permettrait, le cas échéant, d’engager des regroupements destinés à réduire le nombre et la diversité des locaux de l’établissement. Dès lors, il appartient au centre hospitalier de mettre en œuvre une stratégie patrimoniale globale en vue d’optimiser son organisation sans remettre en cause sa couverture territoriale.

Recommandation n° 1 : la chambre recommande au centre hospitalier d’élaborer et de formaliser une stratégie patrimoniale destinée à optimiser son implantation multisites.

Le site de La Chartreuse, à Dijon, occupe un espace de plus de 25 hectares ; son organisation pavillonnaire, qui doit très certainement présenter de nombreux avantages pour les patients, butte cependant sur des difficultés dès lors qu’il s’agit d’envisager des réorganisations et des regroupements de services ; ont été ainsi notamment relatés lors du présent contrôle la nécessité de transformer des chambres en bureaux et un calibrage des unités d’hospitalisation inadapté aux contraintes des services. Tous ces éléments contribuent à accentuer les difficultés de gestion patrimoniales du centre hospitalier.

8 Voir notamment le document annexe sur le suivi du contrat de performance présenté au conseil de

surveillance de mai 2018. 9 CPO – p 107.

https://espacejf.ccomptes.fr/bourgognesection1/CCG_2017_CHS_LA_CHARTREUSE/Documents%20partages/1-RIOP/2-ESPACE%20DLR/Politique%20patrimoniale/Plan%20guide%201%C3%A8re%20partie.pdf

https://espacejf.ccomptes.fr/bourgognesection1/CCG_2017_CHS_LA_CHARTREUSE/Documents%20partages/1-RIOP/2-ESPACE%20DLR/Annexe%202-1%20Pr%C3%A9sentation%20CPO.pptx

https://espacejf.ccomptes.fr/bourgognesection1/CCG_2017_CHS_LA_CHARTREUSE/Documents%20partages/1-RIOP/2-ESPACE%20DLR/Annexe%202-1%20Pr%C3%A9sentation%20CPO.pptx



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Le rapport de la Contrôleure générale des lieux de privation de liberté10, rédigé suite à sa visite en 2015 du CH, indique que le bien-être et le respect des patients ainsi que l’attention accordée aux familles sont des priorités de l’établissement. Il souligne également que la direction du centre hospitalier a une approche très sécuritaire : sorties dans le parc de patients en soins psychiatriques sans consentement conditionnées à l’accompagnement de deux soignants, escorte policière des patients détenus pour les audiences du juge des libertés et de la détention (JLD), plaidoiries menées systématiquement par un avocat du centre hospitalier pour toutes les audiences du JLD.

Le site du CH à Dijon

Ce même rapport relevait que l’état dégradé des bâtiments a été plusieurs fois montré

du doigt, plusieurs services étant difficiles d'accès pour les patients, possédant des chambres avec deux ou trois lits ou étant tout simplement vétustes.

Sans faire état d’une dégradation substantielle des locaux de l’établissement, ce rapport souligne toutefois qu’une partie du mobilier est abimée et qu’une plus grande réactivité serait nécessaire pour y remédier ; de même, une attention plus soutenue devrait être apportée à l’entretien des locaux de certaines unités.

L’établissement a indiqué, en cours d’instruction, que, malgré les observations de la Contrôleure générale des lieux de privation de liberté sur sa vétusté, la réfection de l’unité Buffon, annoncée par le directeur pour 2016 a été reportée, compte tenu de la fermeture de l’unité programmée pour 2018 dans le contrat de performance. Depuis lors, le report de la fermeture de l’unité Buffon suite au conflit social de début 2018 et à la renégociation de la trajectoire du contrat de performance a conduit le CH à prévoir ces travaux pour 2019-2020.

10 En application de la loi du 30 octobre 2007 qui a institué le Contrôleur général des lieux de privation

de liberté, la Contrôleure générale, accompagnée de six contrôleurs, a effectué une visite annoncée du centre hospitalier (CH) ‘’La Chartreuse’’ à Dijon (Côte-d’Or) du 7 au 10 avril 2015.

https://espacejf.ccomptes.fr/bourgognesection1/CCG_2017_CHS_LA_CHARTREUSE/Documents%20partages/1-RIOP/2-ESPACE%20DLR/ORGANISATION%20ET%20GOUVERNANCE/Rapport-privation_libert%C3%A9s.pdf



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Par ailleurs, le centre hospitalier dispose, gère, et entretient un patrimoine historique particulièrement important et pas toujours adapté à l’exercice de ses activités. Ainsi, les bâtiments de l’ancienne Chartreuse s’avèrent notoirement sous occupés ; sur les 14 000 m² environ de surface hors œuvre nette (SHON), 1 989 m² sont désaffectés et 2 074 m² sont inoccupés ou en voie de l’être, ce qui, globalement, représente 30 % de la surface de cet ensemble immobilier. Toutefois, la pleine occupation des bâtiments historiques ne peut être un objectif en soi car elle risquerait de peser sur le budget de l’établissement : la rénovation de ce type de bâtiments, au vue des contraintes techniques et de leur configuration actuelle, rendrait en effet difficile leur adaptation à un usage hospitalier.

La chambre observe également que le centre hospitalier ne s’est pas doté d’un budget annexe permettant le suivi de sa dotation non affectée aux soins (DNA) comme le font généralement tous les établissements publics de santé disposant d’un patrimoine privé un peu important. La chambre relève en outre que le statut juridique de son patrimoine privé n’est pas correctement suivi par l’établissement.

Le patrimoine immobilier des établissements publics de santé est essentiellement utilisé pour des missions hospitalières, mais il comporte également des biens non affectés aux soins11. Ceux-ci recouvrent deux catégories d’actifs : d’une part les biens du patrimoine privé, dits « de la dotation non affectée (DNA) », souvent entrés depuis très longtemps en possession des établissements grâce à des dons et des legs et de nature très diverse et d’autre part les anciens bâtiments hospitaliers désaffectés, à une époque plus ou moins récente, notamment dernièrement à la suite de constructions nouvelles dans le cadre de la modernisation immobilière.

D'après l'article L. 2111-1 du code général de la propriété des personnes publiques (CG3P), le domaine public d'une personne publique (État, collectivités territoriales et leurs groupements, établissements publics) est constitué, sauf dispositions législatives spéciales, de biens immobiliers qui appartiennent à cette personne publique et qui sont soit affectés à l'usage direct du public, soit affectés à un service public pourvu qu'en ce cas ils fassent l'objet d'un aménagement indispensable à l'exécution des missions de ce service public. L’article L. 2111-2 dispose : « Font également partie du domaine public les biens des personnes publiques mentionnées à l'article L. 1 qui, concourant à l'utilisation d'un bien appartenant au domaine public, en constituent un accessoire indissociable ».

Le domaine privé est défini a contrario par l’article L. 2211-1 du CG3P : « Font partie du domaine privé les biens des personnes publiques mentionnées à l'article L. 1, qui ne relèvent pas du domaine public par application des dispositions du titre Ier du livre Ier. Il en va notamment ainsi des réserves foncières et des biens immobiliers à usage de bureaux, à l'exclusion de ceux formant un ensemble indivisible avec des biens immobiliers appartenant au domaine public ». Dès lors que seuls les biens affectés au service public de santé ayant fait l’objet d’un aménagement indispensable font partie du domaine public hospitalier, les biens qui ne correspondent pas à cette définition relèvent du domaine privé des hôpitaux, ce qui peut être considéré comme le cas pour le puits de Moïse et les espaces qui l’entourent ainsi que pour la chapelle de la chartreuse de Champmol.

11 Voir le rapport public annuel 2012 de la Cour des comptes – février 2012 – pp. 943 et suivantes.

https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=48F5755B4BE0480FF63231432627F235.tplgfr31s_3?idArticle=LEGIARTI000006361179&cidTexte=LEGITEXT000006070299&dateTexte=20180919&categorieLien=id&oldAction=&nbResultRech=

https://espacejf.ccomptes.fr/bourgognesection1/CCG_2017_CHS_LA_CHARTREUSE/Documents%20partages/1-RIOP/2-ESPACE%20DLR/Politique%20patrimoniale/RPA_2012.pdf



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Le centre hospitalier a indiqué, en cours d’instruction, qu’il ne disposait pas d’un état complet de son patrimoine immobilier non affecté aux soins. Il a de surcroit précisé qu’il n’avait pas mis en œuvre de budget annexe spécifique pour sa dotation non affectée aux soins du fait que celle-ci ne génère aucune recette pour l’établissement. Une identification précise des opérations financières relevant de l’entretien et de l’exploitation de son patrimoine historique au sein de sa DNA présenterait cependant de nombreux avantages pour le centre hospitalier : détermination des coûts d’entretien, appréciation globale de la charge pour l’établissement, meilleur suivi des subventions versées, suivi des amortissements, etc.

Recommandation n° 2 : la chambre recommande au centre hospitalier de se doter d’un état précis de sa dotation non affectée aux soins et de mettre en place, dans les meilleurs délais, un budget annexe spécifique (budget A) retraçant de manière exhaustive l’ensemble des mouvements financiers relatifs à la gestion de son patrimoine privé.

Une telle démarche est d’autant plus utile que l’établissement a confié à l’office du tourisme de Dijon (OTD) l’organisation des visites du puits de Moïse. Une première convention, pour une durée d’une année, a été signée le 18 juillet 2005 entre ces deux partenaires qui a depuis été reconduite annuellement de manière tacite, comme prévu à son article 6.2. Une seconde convention de mise à disposition de locaux a été conclue le 3 juin 2010 concernant les deux pavillons situés à l’entrée de l’espace sur lequel se situe le puits de Moïse ; elle a également été prolongée par tacite reconduction jusqu’à ce jour.

La chambre s’étonne du caractère sommaire des dispositions financières de ces deux conventions.

- La convention de 2005 stipule que le visiteur réglera à l’office du tourisme le montant de la prestation de visite ; elle précise que l’office du tourisme pourra utiliser les noms « puits de Moïse » et « pilier des prophètes » et que le centre hospitalier autorise l’office du tourisme, ainsi que ses sous-traitants, à utiliser l’image du puits de Moïse dans le cadre de la mise en place et de l’exploitation de visites sur supports multimédia, dispositions pouvant être source de recettes supplémentaires pour l’office du tourisme de Dijon.

- La convention de 2010 indique que la mise à disposition des locaux est gratuite.

Ainsi, alors que l’entretien du site, situé à l’intérieur du périmètre du CH et sans autre accès, demeure totalement à la charge du centre hospitalier et que les visites organisées par l’office du tourisme sont payantes, l’établissement de santé ne peut bénéficier d’aucune retombée économique liée à l’exploitation touristique du site du puits de Moïse. Le nombre des visiteurs est croissant sur la période, passant d’un peu moins de dix mille en 2012 à 13 000 en 201712, selon les données produites par l’Office du tourisme Dijon Métropole, qui n’est au demeurant pas tenu d’informer le centre hospitalier de la fréquentation de ce monument.

12 Ces données ont été produites par l’Office du tourisme Dijon Métropole qui a bien voulu répondre aux

questions de la chambre sur ce sujet. L’office du tourisme a en outre indiqué que l’exploitation des visites du puits de Moïse est légèrement déficitaire pour lui.

https://espacejf.ccomptes.fr/bourgognesection1/CCG_2017_CHS_LA_CHARTREUSE/Documents%20partages/1-RIOP/2-ESPACE%20DLR/Politique%20patrimoniale/Annexe%203%20Visites%20Puits%20de%20Mo%C3%AFse.pdf

https://espacejf.ccomptes.fr/bourgognesection1/CCG_2017_CHS_LA_CHARTREUSE/Documents%20partages/1-RIOP/2-ESPACE%20DLR/Politique%20patrimoniale/Annexe%203-1%20Mise%20%C3%A0%20disposition%20locaux%20Office%20du%20Tourisme.pdf

https://espacejf.ccomptes.fr/bourgognesection1/CCG_2017_CHS_LA_CHARTREUSE/Documents%20partages/1-RIOP/2-ESPACE%20DLR/Politique%20patrimoniale/Puits%20de%20Mo%C3%AFse%20%20-%20Evolution%20fr%C3%A9quentation%202012%20%C3%A0%202017.xlsx

https://espacejf.ccomptes.fr/bourgognesection1/CCG_2017_CHS_LA_CHARTREUSE/Documents%20partages/1-RIOP/2-ESPACE%20DLR/Politique%20patrimoniale/Puits%20de%20Mo%C3%AFse%20%20-%20Evolution%20fr%C3%A9quentation%202012%20%C3%A0%202017.xlsx



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Enfin, l’établissement est confronté à des contraintes de sécurisation de ses patients et des personnels qui les prennent en charge. Si les articles 4.3 et 4.4 de la convention de 2005 évoquent les consignes de sécurité compte tenu de la nature particulière du site, celles-ci demeurent succinctes et mériteraient d’être précisées.

En conclusion, la chambre relève le caractère inadapté des conventions qui permettent à l’office du tourisme de Dijon d’exploiter le site du puits de Moïse et de la chartreuse de Champmol, tant en ce qui concerne ses dispositions administratives et techniques que celles relatives aux aspects financiers de l’exploitation du site, et invite l’établissement à revoir l’ensemble de ce dispositif.

Recommandation n° 3 : la chambre recommande au centre hospitalier de mettre en place un nouveau cadre contractuel d’exploitation de La Charteuse de Champmol et du puits de Moïse adapté et conforme aux textes en vigueur, prévoyant notamment une recette pour l’établissement.

2.2 Une organisation en cinq pôles

Le centre hospitalier La Chartreuse est actuellement organisé en cinq pôles auxquels s’ajoute une plateforme médico-sociale et gériatrique. Tous les pôles cliniques et médico-techniques ont signé avec le directeur de l’établissement des contrats de pôle qui intègrent l’intéressement aux résultats et des délégations de gestion ont été accordées par le directeur aux responsables de ces pôles.

Le centre hospitalier a mis en place depuis 2008 un système d’intéressement collectif des pôles aux résultats. Le règlement est défini dans les contrats de pôles 2012-2015 et en annexe 8 des contrats 2017-2020. Cet intéressement collectif est calculé chaque année par pôle, en tenant compte de l’évaluation des résultats budgétaires, calculé sur la base de l’écart entre la réalisation et la dotation ; 50 % de l’économie réalisée est restituée au pôle sous forme d’intéressement. Les montants concernés par l’intéressement demeurent relativement modestes au regard du budget global du CH : 9 819 € ont ainsi été restitués aux pôles en 2011, 24 190 € en 2012, 11 990 € en 2013, 7 947 € en 2014, 13 017 € en 2015 et 20 741 € en 2016.



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Organigramme du CH La Chartreuse

Le pôle A, pôle dijonnais de psychiatrie générale, recouvre les deux secteurs 2 et 5 de psychiatrie de Dijon. L’alliance de ces deux secteurs a été réalisée il y a une vingtaine d’années avec un projet commun de création d’une fédération de géronto-psychiatrie qui est aujourd’hui rattachée au pôle. S’y ajoutent l’unité sanitaire psychiatrique niveau 2 (SMPR), un pôle de réinsertion réadaptation, Elipse, et la maison des usagers.

Le Pôle B, pôle Côte-d’Or sud de psychiatrie générale, est composé de trois secteurs de psychiatrie générale. Les secteurs 4, 6 et 7 correspondent à la banlieue sud de Dijon (Quetigny, Longvic, Genlis, Chenôve, Sennecey-les-Dijon, Neuilly-les-Dijon, Perrigny-les-Dijon) et au sud de la Côte-d’Or (Beaune, Pouilly-en-Auxois, Auxonne, Seurre). Sont associées des structures spécialisées (addictologie, unité de sommeil, unité de sismothérapie, espace psychothérapique). Les unités ont la particularité de coordonner des structures spécialisées (addictologie, unité du sommeil, unité de sismothérapie).

Le pole C se consacre essentiellement à la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent.

Le pôle E rassemble le département d’information médicale (DIM), les activités médicales non psychiatriques, biologiques, odontologiques et pharmaceutiques du centre hospitalier. En plus de leur activité propre, les praticiens du pôle participent ou animent de nombreuses commissions institutionnelles et groupes de travail.

Le pôle F regroupe les structures administratives et logistiques.



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Une plateforme médico-sociale, mise en place depuis janvier 2016, regroupe la gériatrie, le handicap psychique et l’addictologie. Elle s’adjoint, depuis avril 2016, le centre de ressources sur la maladie et le handicap psychique (CReMHPSY). Jusqu’en 2016, l’activité gériatrique de l’établissement était regroupée dans un pôle spécifique, le pôle D, qui a disparu pour être intégré à la plateforme médico-sociale et gériatrique créée au cours de cette année.

2.3 Une réorganisation en cours conformément aux engagements du contrat de performance

Le contrat de performance (CPO) signé par l’établissement en 2016 comporte un plan d’actions en quatre axes au rang desquels figure « l’optimisation, des structures d’hospitalisation, ambulatoire et plateau technique et optimisation des dépenses de personnel ». Cet axe se décline en six actions qui consistent à :

- restructurer les unités fermées et ouvertes de psychiatrie générale et créer une unité jeunes adultes ;

- renforcer l’accueil d’urgence ;

- renforcer la géronto-psychiatrie ;

- restructurer progressivement l’unité de soins et d’accompagnement long personnalisé (USALP) ;

- développer l'extrahospitalier et mettre en place trois équipes mobiles ;

- basculer les unités Arc-En-Ciel et Oasis vers le médico-social en maison d’accueil spécialisée.

Les engagements pris dans le cadre du CPO vont donc impacter très directement l’organisation de l’établissement et conditionner les réorganisations, devenues obligatoires, pour les années à venir.

Ainsi, le CPO a explicitement préconisé la fermeture de l’unité Rameau en 2016, le passage de l’unité Camille Claudel à 25 lits, la fermeture de l’unité ouverte Bellevue du pôle B (21 lits), le redimensionnement de l’unité de la dépression à 25 lits (+ 3 lits), la transformation de l’unité Schotte en unité de réhabilitation en 2017, la transformation de l’unité Cassiopée en unité jeunes adultes et la fermeture de l’unité Buffon en 2018.

Toutefois, l’établissement avait préalablement déjà préparé certaines de ces réorientations.

Ainsi, dans son rapport d’activité 2015, le directeur du centre hospitalier indique que l’année a été l’occasion de réflexions importantes dans plusieurs pôles, concernant la réorganisation de l’offre de soins ; il cite ainsi le pôle B avec des réflexions préalables à la fermeture de l’unité Rameau qui est annoncée au 1er juillet 2016, et à la transformation de l'unité Jacques Schotte en unité de réhabilitation réinsertion prévue en 2017 ; au sein du pôle E, il mentionne des réunions de travail préparatoires à la fermeture de l’activité de biologie et la définition d’un projet de télé-dermatologie et au sein du pôle A, la mise en place progressive du projet du centre d’intervention précoce pour psychoses (CIPP).



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Mais c’est surtout l’année 2016 qui marque réellement la concrétisation du réaménagement de l’offre intra-hospitalière avec la fermeture, en juillet, de l’unité Rameau (20 lits) et la mise en place, au 1er janvier de la plateforme médico-sociale et gériatrique, par transformation de la fédération inter-polaire de psychiatrie générale qui a donc disparu à cette date. L’ambition de cette plateforme est de fluidifier les parcours des patients au long cours, d’augmenter le nombre de places médico-sociales avec un encadrement éducatif renforcé, par transformation d’unités sanitaires, en premier lieu les deux unités de patients déficients profonds du SEDEP.

Le médecin chef du pôle B du centre hospitalier indique dans le rapport d’activité de 2017 que « les transformations vécues actuellement par le CH La Chartreuse aboutissent à la fin d’un cycle construit pendant 60 ans autour de la politique de secteur. Elles rentrent dans une nouvelle logique avec un dépassement des frontières du secteur qui devrait permettre de fournir des soins différenciés et personnalisés selon le type de pathologie, d’intégrer les connaissances actuelles sur le cerveau et les maladies psychiques et de mettre en place des équipes pluri-professionnelles notamment autour de la prise en charge avec des interlocuteurs variés (médecins généralistes, psychothérapeutes…) ».

En effet, en 2017, l’offre intra-hospitalière d’hospitalisation a été remodelée par des restructurations qui se sont accompagnées, globalement, d’une réduction de la capacité en lits d’hospitalisation complète. Ainsi, la coordination du parcours de soins dès l’accueil des patients a été améliorée avec la création de cinq lits d’hospitalisation de courte durée au sein de l’unité médicale d’accueil d’hospitalisation courte et d’orientation (UMAHCO) et le développement progressif du centre d’intervention précoce pour psychoses, destiné aux jeunes adultes (axe 1 du CPO). 2017 a également vu la poursuite du renforcement des lits de médecine de l’établissement avec l’augmentation en 2017 de 19 % des recettes de T2A et la facturation T2A pour l’unité du sommeil en complément de l’activité d’addictologie.

En janvier 2017, l’unité fermée Schotte (20 lits) a été transformée en unité de réhabilitation (unité Saint-Exupéry) dans les locaux neufs de l’ancienne unité Bellevue. Cette unité Saint-Exupéry est une structure ouverte de 20 lits et d’un lit tremplin. Elle accueille des patients adultes jusqu’à 65 ans, atteints de psychoses déficitaires ou de schizophrénie en voie de stabilisation et d’autonomisation. Elle a pour objectif de mettre en place un projet de soins visant la sortie du patient à court ou moyen termes, d’améliorer les capacités d’autonomie dans la gestion de la vie quotidienne, d’accompagner le patient vers sa sortie et d’en assurer le suivi.

Une réflexion s’est instaurée en vue de créer une équipe mobile pour plusieurs secteurs du pôle B et pour regrouper au sein d’un centre de santé mentale dijonnais, différentes unités extra hospitalières du pôle A.

La mise en œuvre de ces restructurations s’est traduite par une baisse de la capacité en lits d’hospitalisation complète de psychiatrie (hors médecine), qui est passée de 310 lits en 2015 à 253 lits en 2016 et 233 lits en 2017 ; le nombre de places d’hospitalisation partielle a, quant à lui, augmenté de 20 places (120 places en 2016 et 140 places en 2017).

La chambre observe toutefois que le centre hospitalier s’est déjà éloigné de la trajectoire définie par le CPO en demandant à l’ARS, et en obtenant, face aux mouvements sociaux d’une partie du personnel de l’établissement, le report de la fermeture de l’unité Buffon prévue au 1er juillet 2018.



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3 LA GESTION DU PERSONNEL

3.1 Des effectifs en légère diminution entre 2012 et 2017

L’effectif total du CH la Chartreuse s’établit en 2017 à 1 084 ETPR composé à 93 % par du personnel non médical et à 7 % par du personnel médical. Tendanciellement, les effectifs sont en diminution de 3 % depuis 2012 ; sur la période en examen, les effectifs médicaux ont perdu 2 ETPR et les effectifs non médicaux 29 ETPR. Ces évolutions ne sont cependant pas linéaires ; ainsi, les effectifs médicaux sont passés de 73 à 81 ETPR entre 2012 et 2013 avant de diminuer par la suite tendanciellement. Par ailleurs, le nombre des praticiens hospitaliers a augmenté, passant de 37 à 39 sur la période considérée, ayant même atteint le chiffre de 42 en 2016.

Évolution des effectifs du personnel médical et non médical du CH

ETPR tous budgets 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2017/ 2012

Personnel non médical 1 042 1 043 1 029 1 045 1 019 1 013 -2,8%

Variation annuelle en % 0,1% -1,4% 1,6% -2,5% -0,6%

dont personnel administratif 121 122 117 119 120 117 -2,9%

dont personnel soignant et éducatif

790 794 789 799 781 NC

dont personnel médico-technique 8 9 10 9 6 NC

dont personnel technique 123 118 113 118 112 NC

Personnel médical 73 81 77 77 73 71 -3,0%

Variation annuelle en % 10,6% -4,8% -0,2% -5,1% -2,7%

PH temps plein 37 39 39 41 42 39 3,4%

PH temps partiel 4 3 4 4 3 3

PH contractuel 2 1 1 1 1 1

PH attaché 3 3 2 2 2 2

Assistants et assistants associés 6 8 7 6 6 7

Internes 19 25 24 22 18 18 -7,6%

Étudiants 2 1 1 1 1 1

TOTAL PNM + PM 1 115 1 124 1 106 1 122 1 092 1 084 -2,8%


Source : rapports d’activité et bilans sociaux

En sus du personnel médical permanent et contractuel, l’établissement accueille chaque année entre 18 et 25 internes et un ou deux étudiants.



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En 2015, les praticiens hospitaliers à temps plein représentent 77 % du personnel médical, hors internes et étudiants. À titre de comparaison, pour l’ensemble des établissements de santé mentale, au plan national, les praticiens hospitaliers à temps plein représentaient, pour cette même année, 68 % des ETPR médicaux13 ; le CH La Chartreuse se situerait donc un peu au-dessus de cette moyenne.

Pour 2015 également, le personnel administratif constitue 11 % des effectifs du personnel non médical, le personnel soignant et éducatif 74 % et le personnel technique et médico-technique 11 %. Pour l’ensemble des établissements de santé mentale au niveau national, ces mêmes chiffres sont respectivement de 10 % pour le personnel administratif, de 77 % pour les personnels soignant et éducatifs et 12 % pour le personnel médico technique et technique ; la répartition pour les agents de La Chartreuse est donc proche de celle observée nationalement.

3.2 Des comptes épargne temps qui mériteraient d’être mieux maîtrisés

Le nombre de médecins bénéficiant d’un compte épargne temps (CET) passe de 39 en 2011 à 45 en 2016.

Le nombre cumulé de jours épargnés diminue de 10 % entre 2011 et 2016. Toutefois, la chambre observe qu’en 2015, alors que le nombre moyen de jours stockés par un agent relevant du personnel médical au centre hospitalier est de 55, ce chiffre est de 25 pour l’ensemble des établissements publics de santé mentale au plan national14. Le volume des CET pour le personnel médical est donc sensiblement plus important pour les agents du CH La Chartreuse.

Pour ce qui concerne le personnel non médical, le nombre d’agents disposant d’un CET a plutôt tendance à diminuer. Là encore, avec 26 jours stockés en moyenne par CET, le CH La Chartreuse se caractérise par un volume très supérieur au chiffre de 4 jours15 qui peut être constaté au plan national.

13 Source : ATIH – Analyse des bilans sociaux 2015 des établissements publics de santé 14 Source : Idem 15 Source : Idem

https://espacejf.ccomptes.fr/bourgognesection1/CCG_2017_CHS_LA_CHARTREUSE/Documents%20partages/1-RIOP/2-ESPACE%20DLR/RESSOURCES%20HUMAINES/ATHI_rapport_bilan_social_2015.pdf



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Évolution du nombre et des volumes de CET

2011 2012 2013 2014 2015 2016

Personnel médical

Nombre d'agents disposant d'un CET 39 39 54 52 52 45

Nombre cumulés de jours épargnés 2 878 2 242 2 382 2 919 2 896 2 597

Nombre moyen de jours de CET stockés par un agent disposant d'un CET

74 57 44 56 55 58

Personnel non médical

Nombre d'agents disposant d'un CET 62 56 69 66 64 57

Nombre cumulés de jours épargnés 1 370 1 526 1 527 1 584 1 675 1 482

Nombre moyen de jours de CET stockés par un agent disposant d'un CET

22 27 22 24 26 26

Source : CH

a chambre constate en outre que l’établissement a pratiqué des reprises sur provisions pour CET importantes en 2013, sans que cela ne soit justifié par une baisse du nombre cumulé des journées épargnées. Dès lors, le taux de provisionnement a fortement baissé à compter de 2014, pour n’être plus que de 23 % en 2015 ; il remonte en 2016 et la chambre relève que le centre hospitalier a fait un effort de provisionnement pour l’exercice 2017.

Évolution des dotations aux provisions pour CET

En milliers € 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Dot. aux provisions sur compte épargne temps (CET)

0 0 0 0 0 131 220

- Reprise sur provisions sur compte épargne temps

0 50 300 16 0 0 0

= Dotations nettes aux provisions sur CET

0 -50 -300 -16 0 131 220

Solde provisions CET au 31/12 0 664 364 348 348 479 698

Taux de provisionnement des CET 69 % 71 % 48 % 24 % 23 % 35 %

Source : CH - comptes financiers retraitement CRC – bilans sociaux

3.3 Un cumul irrégulier d’indemnités et d’avantages pour certains agents du personnel non médical qui a pris fin suite aux observations provisoires de la chambre

La chambre observe que Mme X. a perçu, sur toute la période en examen, l’IFTS et, depuis janvier 2014, également une indemnité pour un logement situé à Dijon dans lequel elle réside depuis 2011. Le versement de l’indemnité de logement a fait l’objet d’une décision du directeur de l’établissement datée de 2014.



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Le décret n° 2010-30 du 8 janvier 2010 pris en application de l'article 77 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière sur les concessions de logement pour nécessité absolue de service dispose, en son article 3 que les fonctionnaires bénéficiant de concessions de logement par nécessité absolue de service sont logés par priorité dans le patrimoine de l'établissement. À défaut, lorsque ce patrimoine ne permet pas d'assurer leur logement, ils bénéficient, au choix de l'établissement dont ils relèvent soit d'un logement locatif mis à leur disposition dans les conditions prévues à l'article 4, dont la localisation est compatible avec la mise en œuvre de gardes de direction ou techniques, soit d'une indemnité compensatrice mensuelle, dont les montants sont fixés par arrêté, sous réserve que la localisation du logement occupé soit compatible avec la mise en œuvre de gardes de direction ou techniques. L’article 5 de ce même texte dispose que « Les fonctionnaires bénéficiant de concessions de logement par nécessité absolue de service ne peuvent prétendre à la rémunération d'heures supplémentaires sous forme d'indemnités horaires ou forfaitaires ».

Les textes sont explicites : l’indemnité compensatrice relève du dispositif de concession de logement pour nécessité absolue de service ; elle en est une des formes autorisées et la concession de logement par nécessité de service peut revêtir la forme d'une indemnité compensatrice mensuelle. Dès lors, conformément à l’article 5 du décret précité, le versement concomitant de cette indemnité et de l’indemnité forfaitaire pour travaux supplémentaires ne peut être considéré comme régulier. Dans ce cadre, la chambre considère comme irrégulier le cumul du versement de l’IFTS et d’une indemnité compensatrice de logement à Mme X. de 2014 à 2016.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, le centre hospitalier a indiqué qu’il a été mis fin au versement de l’IFTS à Mme X. à compter du mois de février 2019.

Des constatations identiques ont été faites pour Mme Y. qui a fait l’objet d’une décision d’attribution d’indemnité compensatrice mensuelle de logement en 2015, qu’elle a donc perçue en 2015 et en 2016, tout en bénéficiant également de l’IFTS sur cette période, ainsi que pour M. Z. qui a bénéficié d’une indemnité compensatrice par décision de 2014 et de l’IFTS pour les années 2014 à 2016.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, le centre hospitalier a indiqué que Mme Y. et M. Z ont quitté l’établissement pour occuper d’autres fonctions et qu’ils ne font donc plus partie des effectifs du centre hospitalier ; le cumul de versement irrégulier a donc pris fin de fait.

3.4 Un volume d’activités d’intérêt général pour le personnel médical particulièrement important qui doit être régulé

Si aucun médecin du CH La Chartreuse ne pratique une activité libérale au sein de l’établissement, un nombre élevé d'entre eux, soit 20 sur 41, se consacrent à des activités d'intérêt général en application de l’article R. 6152-30 du code de la santé publique.



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Le centre hospitalier a pour pratique de répondre systématiquement favorablement aux demandes des praticiens d'exercer une activité d'intérêt général (AIG). L’établissement a en effet indiqué que l'exercice des activités d’intérêt général permet à l'établissement de consolider les partenariats avec les organismes gestionnaires du champ social et médico-social, dans le domaine du handicap, de l'addictologie, de la prise en charge des enfants et adolescents, de la précarité et du travail protégé, de l’autisme. Ce maillage des temps médicaux entre la psychiatrie et le secteur médico-social facilite les parcours patients et instaure des relations de confiance dans les mises en œuvre des projets.

En outre, le directeur du centre hospitalier indique que les praticiens hospitaliers sont très attachés aux activités d’intérêt général, considérant qu'elles sont un élément d’attractivité des postes médicaux en établissement de santé mentale. La situation actuelle de la démographie médicale conforte cette analyse, compte-tenu du nombre de postes médicaux vacants dans la région.

Le centre hospitalier reconnaît en revanche que l’exercice des activités d’intérêt général se traduit par une fuite importante d’activité car l’établissement perd 34 demi-journées par semaine à ce titre, ce qui a un impact notable sur l’activité médicale de consultation et la continuité des soins ; au total, pour l’année 2016 ainsi qu’en 2017, ces activités d’intérêt général ont représenté une « fuite » de 3,4 ETP, soit 7 % des effectifs de praticiens hospitaliers. Ces difficultés d'organisation médicale sont accentuées par une absence de régulation des demandes de jours d'activité d’intérêt général qui se traduit par un déséquilibre dans la répartition hebdomadaire de ces journées avec plus d’absences le mardi et le jeudi. Enfin, le choix de l’employeur d'AIG est laissé à la discrétion des praticiens hospitaliers sans qu’il puisse y avoir d’échanges sur la pertinence de choisir tel ou tel organisme d’accueil en fonction des priorités des parcours de soins.

L’article R. 6152-30 du code de la santé publique dispose que : « Une convention entre l'établissement de santé et les organismes concernés définit les conditions d'exercice et de rémunération de cette activité et prévoit, le cas échéant, le remboursement, total ou partiel, des émoluments versés par l'établissement de santé ». Il s’avère que les organismes gestionnaires ne dédommagent pas l’établissement pour l’activité réalisée à l’extérieur au titre des AIG ; l'ARS ne finance pas non plus au titre du médico-social les charges du centre hospitalier induites par les AIG exercées dans ce secteur. Cela a représenté une perte estimée pour l’établissement de 460 458 € en 2016 et de 473 200 € en 2017.

La chambre observe que, alors que la situation financière de l’établissement est tendue, il serait opportun que le centre hospitalier puisse mettre en place un système de compensation des activités d’intérêt général, même si les praticiens hospitaliers considèrent aujourd'hui que toute demande de remboursement à l'organisme gestionnaire entraînerait de fait la cessation de l'AIG. Elle invite le CH La Chartreuse à engager une réflexion sur la pratique des activités d’intérêt général par les praticiens de l’établissement afin d’en limiter la charge financière et d’aboutir à leur régulation.

Recommandation n° 4 : la chambre recommande au centre hospitalier La Chartreuse de revoir les différentes conventions avec les organismes concernés afin de prévoir une compensation financière, au moins forfaitaire, des AIG effectuées à l’extérieur de l’établissement.



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4 LE PERSONNEL INFIRMIER AU CENTRE HOSPITALIER LA CHARTEUSE

Une enquête sur les personnels infirmiers à l’hôpital, commune à la 6ème chambre de la Cour des comptes et à 11 chambres régionales des comptes, a été mise en œuvre afin d’examiner les conditions actuelles d’exercice de cette profession et d’identifier, le cas échéant, les solutions à apporter pour améliorer la qualité des soins et la maîtrise des dépenses de santé.

Cette enquête a ainsi pour objet de mettre en perspective la pluralité des métiers au sein de cette profession, leur évolution démographique et salariale, les qualifications, formations et parcours des infirmiers, ainsi que leur place et leur rôle au sein des équipes soignantes.

4.1 Le personnel infirmier au CH La Chartreuse

4.1.1 Des effectifs infirmiers qui représentent plus du tiers du personnel non médical du centre hospitalier

L’effectif des infirmiers au CH La Chartreuse se répartit sur les trois secteurs d’activité de l’établissement : en 2016, 97 % des infirmiers diplômés d’État (IDE) exercent une activité psychiatrique et un peu moins de 1 %, une activité en EHPAD.



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Évolution des effectifs et de la masse salariale des IDE

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2012/ 2017

IDE exerçant une activité psychiatrique

Catégorie A Effectif en ETPR 284 292 295 303 297 293 +3,17%

Masse salariale (c/641 +c/645+c/647) en K€ 9 608 10 242 10 596 10 980 10 943 11 131 +45,84%

Catégorie B Effectif en ETPR 93 82 73 70 63 56 -39,78%

Masse salariale (c/641 +c/645+c/647) en K€ 3 847 3 433 3 128 3 014 2 737 2 436 -36.67%

Total psy Total ETPR 377 373 368 374 360 349 -7.42%

Total masse salariale en K€ 13 455 13 675 13 725 13 994 13 680 13 567 +0.83%

IDE exerçant une activité en EHPAD

Catégorie A Effectif en ETPR 2 3 2 3 3 5 +150%

Masse salariale (c/641 +c/645+c/647) en K€ 80 89 69 96 98 182 +127,5%

IDE hors activité psychiatrique ou EHPAD

Catégorie A Effectif en ETPR 6 8 9 7 6 7 +16,66%

Masse salariale (c/641 +c/645+c/647) en K€ 244 328 338 249 202 226 - 7,38%

Catégorie B Effectif en ETPR 3 3 2 1 1 - -

Masse salariale (c/641 +c/645+c/647) en K€ 125 96 102 64 44 - -

Total hors Psy et hors EHPAD

Total ETPR 10 11 11 8 7 7 -30,00%

Total masse salariale en K€ 369 424 440 313 246 226 -38,75%

Total IDE

Effectif en ETPR 389 387 382 385 369 361 -7,20%

Masse salariale (c/641 +c/645+c/647) en K€ 13 904 14 188 14 234 14 402 14 024 13 975 +0,51%

Source : CH

Entre 2012 et 2017, le nombre des infirmiers, exprimés en ETPR, a diminué de 28 unités, soit une baisse de 7 % du volume total des effectifs. Parallèlement, la masse salariale des IDE progresse de 1 % sur cette même période.

Le personnel infirmier représente entre 36 % et 41 % du personnel non médical sur la période 2011 à 2017 et entre 33 % et 38 % des effectifs totaux de l’établissement.



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Part du personnel infirmier dans le personnel non médical et dans le personnel total du CH

En ETPR 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Total IDE 389 387 382 385 369 361

Total personnel non médical

954 1 043 1 050 1 041 1 033 1 013

% IDE / personnel non médical

40,74% 37,14% 36,35% 37,01% 35,73% 35,63%

Total personnel médical et non médical

1 027 1 099 1 127 1 117 1 109 1 084

% IDE / personnel médical et non médical

37,88% 35,23% 33,85% 34,49% 33,28% 33,30%

Source : CH

Les effectifs hors activité psychiatrique constituent, en 2017, un peu moins de 2 % de l’effectif infirmier total.

La part d’effectif la plus importante (97 %), celle exerçant une activité psychiatrique, connait également une baisse d’ETPR, passant de 377 à 349 pour une masse salariale annuelle proche de 14 M€. La masse salariale progresse de 1 % sur la période considérée.

La part de l’effectif total en catégorie A est passée de 292 ETPR à 305 ETPR (+ 13 ETPR), pour représenter 84 % des IDE en 2017 contre 75 % en 2012. Les IDE ayant opté pour la catégorie A lors de la réforme de 2010 ont été au nombre de 293 sur les 442 agents concernés.

Le statut particulier des infirmiers hospitaliers, qui détermine notamment les fonctions exercées, le cadre de rémunération, ainsi que les modalités de recrutement et de carrière, a en effet fait l’objet d’une réforme d’ampleur en 2010 avec la loi n° 2010-751 du 5 juillet 2010 relative à la rénovation du dialogue social et comportant diverses dispositions relatives à la fonction publique et le décret n° 2010-1139 du 29 septembre 2010 portant statut particulier du corps des infirmiers en soins généraux et spécialisés de la fonction publique hospitalière.

La direction de l’établissement précise que la préparation de l'EPRD 2011 évaluait la mise en œuvre de ces réformes à un surcoût de 247 000 € et que cette évaluation s’est montrée en adéquation avec les coûts constatés qui se sont élevés à 227 000 € ; l’établissement a donc su apprécier correctement l’exercice du droit d'option pour le passage en catégorie A.

Le centre hospitalier considère par ailleurs que les protocoles mis en œuvre et notamment celui relatif au « parcours professionnel, carrières et rémunérations » (PPCR), pèsent sur le coût des personnels infirmiers eu égard à l’esprit dans lequel ont été construites les nouvelles échelles de rémunération pour tenir compte de l’allongement des carrières. Ainsi, pour 2016 et 2017, le coût de la mise en œuvre du PPCR a été évalué à environ 500 000 € pour l’ensemble du personnel de l’établissement et, pour les seuls IDE, à 49 500 € en 2016 et 189 500 € en 2017.



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Une adaptation des effectifs a été rendue nécessaire, dictée par la situation budgétaire et par la signature du contrat de performance en 2016. La chambre constate que les principales réductions de personnels IDE ont été réalisées dans le secteur extrahospitalier, l’établissement précisant que les effectifs du secteur hospitalier étaient déjà au minimum, et que les substitutions possibles d’aides-soignants aux IDE ayant déjà été réalisées, les impératifs de sécurité ne permettaient pas d’aller au-delà.

Des transformations et suppressions d’unités ont eu lieu à compter de 2015 et ont entraîné des réductions du nombre de postes d’infirmiers prévus dans la feuille de route de l’établissement dans le cadre d’un plan triennal d’économie :

- En 2015, la fermeture de la Villa des Ferrières (hôpital de jour) a entraîné le transfert des patients vers d’autres structures de l'établissement, et s’est traduite par la suppression de deux postes d’IDE, soit 90 000 € d’économie potentielle en année pleine ;

- En 2016, la fermeture de l'unité ouverte d’hospitalisation complète Rameau avec la fermeture de 22 lits d’hospitalisation complète a entrainé la suppression de sept postes d’IDE au 1er janvier 2017, soit une économie de 315 000 € en année pleine ;

- En 2017, la transformation de l'unité fermée d’hospitalisation complète Jacques Schotte en unité de réhabilitation Saint-Exupéry avec la fermeture de trois lits d’hospitalisation complète a entraîné la suppression de deux postes d’IDE, soit 90 000 € d’économie potentielle en année pleine ;

- En 2017 également, la transformation de l'unité ouverte d'hospitalisation complète Bellevue en unité relais HDJ, préfiguratrice d'un regroupement de structures extrahospitalières à Quétigny-Dijon Nord, s’est traduite par la fermeture de 20 lits d’hospitalisation complète et la suppression de deux postes d’IDE au 1er septembre 2017, soit 90 000 € d’économie potentielle en année pleine.

Au total, ces réorganisations ont entraîné une réduction de 13 postes se répartissant entre neuf agents de catégorie A et quatre de catégorie B.

En décembre 2016, l’effectif des IDE est de 375, dont 356 titulaires16. 303 infirmiers sont rémunérés à temps plein, 38 à 80 % de leur temps et trois à moins de 80 %.

L’indice le plus bas est égal à 349 points pour une infirmière stagiaire et l’indice le plus élevé à 608 points ; 139 IDE ont un indice supérieur à 500 points. La rémunération annuelle brute cumulée (temps plein) la plus élevée s’élève à 45 000 € et 36 agents perçoivent plus de 40 000 € de salaire brut par an ; le montant du traitement principal à temps plein le plus bas s’élève à 1 652 € pour le mois de décembre 2016 et le plus élevé à 2 796 €.

16 Ces données ont été obtenues par l’analyse statistique des 380 bulletins de salaires édités mensuellement

en 2016.



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4.1.2 La gestion des personnels infirmiers

La direction des ressources humaines (DRH) assure notamment le suivi et l’organisation des avancements et promotions, les reclassements, l’organisation des concours17, les chiffrages des coûts, les prévisions budgétaires, la prévision des départs en retraite, l’accompagnement individuel, la tenue de la CVthèque.

C’est la direction des soins infirmiers (DSI) qui établit, en lien avec les cadres supérieurs, la définition des effectifs de sécurité infirmiers, l’organisation des mobilités, la détermination des affectations, les nécessités de remplacements et les interventions pré-disciplinaires.

Ces deux directions se concertent régulièrement pour les recrutements, le suivi des effectifs, le suivi des contrats de remplacement (identification et pertinence) et de leur renouvellement, l’organisation des concours et la détermination du nombre de postes à ouvrir, la sélection des agents admis à bénéficier d’études promotionnelles.

Les entretiens de recrutement sont réalisés par le cadre supérieur de santé adjoint au directeur général des soins en lien avec le cadre supérieur de santé du pôle concerné, pour une affectation transmise à la DRH.

La commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT)18 comprend 19 membres titulaires et 19 suppléants. Elle examine les points qui seront traités par les différentes instances en matière d’organisation de la prise en charge en soins. Les représentants du personnel y sont présents en tant que représentants de leur collège, comme le prévoit la législation.

La Coordination nationale infirmière19 n’est pas présente de manière formalisée dans l’établissement, mais il existe un « collectif cadres » dans lequel les cadres de santé sont très largement représentés. La présence de cadres infirmiers dans les instances n’est pas systématique. Par ailleurs, leur poids au sein des représentations syndicales n’est pas significatif. Il est à noter qu’actuellement, le secrétaire général du principal syndicat ne fait pas partie du personnel soignant.

L’établissement, tout en sachant que certains infirmiers ont adhéré à l’Ordre infirmier20 n’en connait pas pour autant le nombre exact.

17 Décret n° 2010-1139 du 29 septembre 2010, portant statut particulier du corps des infirmiers en soins

généraux et spécialisés de la fonction publique hospitalière, article 6 : « Le recrutement dans le premier grade intervient à la suite d'un concours sur titres ouvert, dans chaque établissement, aux candidats titulaires soit d'un titre de formation mentionné aux articles L. 4311-3 et L. 4311-5 du code de la santé publique, soit d'une autorisation d'exercer la profession d'infirmier délivrée en application de l'article L. 4311-4 du même code. »

19 La Coordination nationale infirmière est un syndicat qui fédère étudiants infirmiers, infirmiers, infirmiers spécialisés, cadres de santé et directeurs des soins.

20 Le législateur a ajouté dans la loi du 21 décembre 2006 une deuxième obligation d’accès à la profession en inscrivant à l’article L. 4311-15 du code de la santé publique que nul ne peut exercer la profession d’infirmier

https://espacejf.ccomptes.fr/bourgognesection1/CCG_2017_CHS_LA_CHARTREUSE/Documents%20partages/1-RIOP/2-ESPACE%20DLR/QUESTIONNAIRES%20ET%20REPONSES/DOCS%20TRANSMIS%20PAR%20CH%20-%20QUEST%20n%C2%B01/1.1.%20R%C3%A8glement%20int%C3%A9rieur%20et%20annexes/Annexe%206%20-%20Composition%20CSIMRT%20-%20septembre%202017.pdf



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En plus des instances réglementaires de concertation, l’établissement précise qu’à l’initiative de la DRH ou à la demande des représentants du personnel sur des sujets particuliers, des rencontres sont organisées entre la direction et les agents. Sont également organisées des réunions destinées à arrêter et à préparer l'ordre du jour des différentes instances paritaires en collaboration avec les représentants du personnel. Au total, 10 réunions de ce type se sont tenues en 2017.

Les représentants du personnel sont systématiquement invités à assister un agent dans le cadre de son accompagnement individuel.

Le fonctionnement des différentes commissions (commission de formation, comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail, comité technique d'établissement et commission des soins) est régulier et n’appelle pas de remarque particulière.

4.1.2.1 Les outils de gestion des personnels soignants, de régulation des effectifs et de maîtrise de la masse salariale

Les outils de gestion du personnel infirmier au CH La Chartreuse

L’établissement n’emploie pas la méthode proposée par les outils statistiques « soins infirmiers individualisés à la personne soignée »21 (SIIPS), mais utilise les transmissions ciblées du dossier patient informatisé (DPI).

Le centre hospitalier s’est doté d’indicateurs de gestion en fonction des besoins de la DRH ou la DSI à partir de la base de données issue du progiciel Cpagei RH et du requêteur Business Object. L’établissement a produit quelques exemples d’indicateurs ainsi créés : indicateur d'absentéisme, répartition par classe d’âge et par sexe, âge moyen par sexe, répartition par classe d’ancienneté, nombre de journées et dépenses d’intérim, attractivité et fidélisation du personnel infirmier, accidents du travail, tableau de synthèse de la masse salariale-PNM et PM où apparaissent des données concernant les infirmiers.

L’établissement utilise le progiciel Chronos pour gérer le temps de travail de l’ensemble du personnel non médical. Un agent est affecté à temps plein pour conseiller, assister les cadres et les agents, basculer les absences ou variables dans le logiciel Cpagei ou encore contrôler la réalité du temps de travail et des repos des agents. La version actuellement à la disposition de l’établissement est ancienne, mais un groupe de travail travaille à la rédaction d’un cahier des charges afin de se doter d’une nouvelle version qui permettra de réduire le temps consacré par les cadres à la gestion des plannings.

s’il n’a fait procéder à l’enregistrement de son diplôme auprès du service compétent et s’il n’est inscrit au tableau de l’ordre des infirmiers.

21 Ensemble d'outils statistiques et une méthode d'évaluation et de gestion de l'activité de dispensation des soins infirmiers.



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Les ratios d’IDE par lit

L’ANAP n’a pas élaboré de ratios d’IDE par lit pour le secteur de la psychiatrie. Un décret serait à l'étude depuis 201422.

Si le centre hospitalier indique ne s’être pas formellement doté de ratios de personnel infirmier par lit au motif d’une « situation immobilière pavillonnaire qui impose des effectifs notamment pour assurer la sécurité des personnels présents », l’établissement a cependant mis en place une répartition des effectifs par unité selon qu’il s’agit de services ouverts ou fermés et selon la période (journée ou nuit), avec un effectif minimum de fonctionnement déterminé par la DSI et validé par la direction de l’établissement ; ces normes sont en partie dictées par des conditions de sécurité. Il a formalisé la méthode de calcul correspondante dans une note datée du 27 mars 2018 intitulée « règles de calcul des effectifs des unités d’hospitalisation complète et des ratios de personnel » et dispose d’un tableau récapitulatif de ces ratios par service.

Répartition des effectifs minimum par service ouverts ou fermés

Matin Après-midi Nuit

Unité ouverte 2 2 2

(2 IDE ou 1 IDE + 1

AS, dont 1 homme)

Unité fermée 3

(dont 1 homme)

3

(dont 1 homme)

2

(2 IDE ou 1 IDE+ 1

AS, dont 1 homme) |

Les unités sont en général de 20 lits ; la capacité de certaines a été portée, dans le cadre des mesures mises en place à compter de 2016 au titre du contrat de performance, à 25 lits. Plusieurs membres du personnel ont signalé que les réorganisations récentes ont conduit à reconvertir des bureaux en chambres pour les patients ou à supprimer de lieux d’activités, ce qui peut être problématique du point de vue de la sécurité.

Une gestion des remplacements qui fait l’objet d’un réel suivi

La gestion des remplacements des personnels infirmiers au sein de l’établissement a fait l’objet d’une note d’information en date du 16 avril 2014. Le remplacement s’effectue selon trois modalités : par le recours à un pool de remplacement, par l’intérim ou par l’embauche d’agents contractuels en contrats à durée déterminée. Le recours à l’intérim est limité aux fonctions administratives ; le rappel des agents en congés est, dans toute la mesure du possible, évité par l’établissement.

22 Dans son rapport de l’année 2017, le Contrôleur général des lieux de privation de liberté déplore que

les établissements hospitaliers ne connaissent pas de notion d’effectif de référence et recommande la mise en place de telles références.

http://www.cglpl.fr/wp-content/uploads/2017/07/Rapport-th%C3%A9matique-personnel_web.pdf



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Depuis juin 2017, l’établissement utilise un outil « plateforme de remplacements » (logiciel Woogh), afin de pallier des absences de courte durée et permettre aux professionnels volontaires d’être rémunérés en heures supplémentaires. La limite fixée à cette rémunération est de cinq jours et de deux week-ends par an via ce mode de remplacement.

L’effectif du pool de remplacement est, en 2017, de 4,95 ETP d’IDE, 11,20 ETP d’AS et 2,8 ETP d’agents de service hospitaliers qualifiés (ASHQ). L’établissement signale toutefois que de nombreux agents de ce pool ont des restrictions médicales (charges, horaires...) empêchant leur affectation sur certains horaires ou secteurs (gériatrie ou déficients profonds). Dans sa note de service d’avril 2014, le centre hospitalier estimait que le pool était en situation d’assurer 85 % des remplacements.

Des mesures de lutte contre l’absentéisme qui ne sont pas encore formalisées

Aucun plan de lutte contre l’absentéisme n’est formalisé au sein du centre hospitalier ; l’établissement considère cependant avoir appliqué « des politiques volontaristes » pour diminuer l’absentéisme. Ces politiques consistent, selon l’établissement, tout d’abord en une absence de restriction dans l’octroi des congés : tous les agents ont la possibilité de prendre tous leurs congés. Par ailleurs, le centre hospitalier s’est doté d’un attaché chargé du développement des politiques de ressources humaines dont la mission consiste à structurer les actions dans ce domaine et à élaborer un programme d’actions. L’établissement estime aussi avoir engagé un important travail de maintien dans l’emploi concernant des agents fragilisés à reclasser ; en outre, les postes des agents ayant des restrictions médicales sont adaptés à celles-ci dans la mesure du possible. En outre, un contenu standardisé de l'entretien d’évaluation permet à l’encadrement de proximité de mesurer le degré de motivation et d’envisager les changements de parcours susceptibles de relancer l’engagement de l'agent ; enfin, la politique de formation de l’établissement est particulièrement axée vers l’évolution, la promotion professionnelle et l’accompagnement individuel.

Le nombre total des journées d’absence augmente de 2 % entre 2012 et 2017. Les congés pour motif de maladie représentent 55 % des journées d’absences et leur nombre progresse de 17 % sur la période.

Évolution du nombre des jours d’absences de l’ensemble du personnel non médical

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2017/ 2012

Absences non justifiées 93 14 10 116 49 64 -31%

Congés autorisés 925 1 103 968 1 142 1 191 1 117 21%

AT/MP 2 053 1 713 1 508 1 288 1 541 1 282 -38%

C LM/C LD 5 653 4 011 4 767 5 234 5 653 5 195 -8%

Maladie 12 908 14 356 15 821 14 557 14 812 15 114 17%

Maternité/paternité 4 938 3 237 4 719 3 929 4 352 4 213 -15%

TOTAL 26 570 24 434 27 793 26 266 27 598 26 985 2%

Source : CH d’après bilans sociaux

https://espacejf.ccomptes.fr/bourgognesection1/CCG_2017_CHS_LA_CHARTREUSE/Documents%20partages/1-RIOP/2-ESPACE%20DLR/FIJ%20personnel%20infirmier/DOCS%20QUEST%202/2.%20Gestion%20des%20personnels%20infirmiers/2.2.2.%20Anx%202_Note%20Woogh.pdf



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Au sens du bilan social, en 2016, le taux d'absentéisme moyen sur la période est de 7,2 % ; il est plus élevé sur les services accueillant des personnes âgées et des déficients profonds.

Le taux d’absentéisme du personnel non médical pour motif médical et non médical varie, selon les années, entre 6,8 % et 7,2 %. À titre de comparaison, une analyse des bilans sociaux 2015 de 489 établissements publics de santé conduite par l’ATIH donne un taux d’absentéisme pour les centres hospitaliers de santé mentale de 8 % ; la chambre observe que le taux d’absentéisme des personnels non médicaux du CH La Chartreuse se situe toujours en dessous de cette référence nationale.

Évolution du taux d’absentéisme du personnel non médical du CH La Chartreuse

Source : bilans sociaux

Le coût global annuel des absences progresse de 9 % entre 2012 et 2017, passant de 2,55 M€ en 2012 à 2,77 M€ en 2017. Le coût journalier augmente quant à lui de 7 %.

Évolution du coût des absences

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2017/2012

Coût total des absences (K€) 2 553 2 420 2 847 2 762 2 889 2 774 9%

Coût journalier absences 96 €/j 99 €/j 102 €/j 105 €/j 105 €/j 103 €/j

Source : CH d’après bilans sociaux.

L’établissement ne dispose pas de données spécifiques relatives à l’absentéisme du personnel infirmer ; cependant, selon le centre hospitalier, la catégorie des IDE ne semble pas être celle qui impacte le plus fortement ce taux.



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4.1.2.2 La gestion des personnels infirmiers dans leur parcours professionnel

L’établissement n’a pas encore formalisé la GPEC, mais a produit une note précisant que la gestion prévisionnelle des métiers et compétences (GPMC) se traduit par une politique des ressources humaines proactive tournée vers les évolutions métiers au regard des besoins des populations accueillies. Pour les infirmiers, un parcours de formation existe en phase d’adaptation à l’emploi. Outre le plan de formation, l’établissement a formalisé, par une procédure mise en place en janvier 2018, un dispositif de tutorat institutionnel des nouveaux professionnels en psychiatrie.

Cette démarche est inscrite dans le projet social (2015-2019) qui, dans un paragraphe intitulé GPEC, indique : « Le principe de mobilité devant être effectif, une mesure de sa réalité dans l’établissement a été proposée sous forme de bilans, sous la responsabilité de la DRH, ce qui a été fait jusqu’en 2011 ». L’établissement estime cependant que la compétence de l’encadrement à réaliser les entretiens d’évaluation mérite d’être améliorée, notamment parce que les nouveaux cadres n’ont pas tous été formés. Le centre hospitalier indique également, dans son projet social, que la possibilité de prise en charge de la promotion professionnelle sans obligation de service a été ouverte en 2011, ce qui permet d’améliorer les évolutions de métiers.

L’établissement précise par ailleurs que le plan de formation prend en compte les orientations des services et leurs évolutions prévisibles pour accompagner les agents tant pour les compétences à développer que pour celles à acquérir. L'évolution des qualifications est accompagnée à partir des projets de service, avec pour exemple la création de la future maison hospitalière polyvalente ou d’autres restructurations intervenues depuis 2011. Le plan de formation s’adresse aux IDE en inscrivant des formations systématiques, en prévoyant des formations d’adaptation à l’emploi individualisées et des formations de maintien ou d’acquisition des compétences ou de certains gestes techniques.

L’établissement organise la mobilité entre services annuellement en publiant au cas par cas tous les postes potentiellement à pourvoir au cours de l’année. Le dispositif a été repris en 2016 après six ans d’arrêt en raison du volume de mobilités spontanées qui étaient intervenues. Les principes de mobilités sont édictés dans une note d’information destinée aux agents et le recensement des mobilités réalisées est suivi au niveau des services.

La majorité des cadres (30/32) et cadres supérieurs de santé (4/5) actuellement en poste sont issus de l’établissement. La DSI sélectionne tous les ans un à deux IDE qui sont positionnés en tant que « faisant fonction de cadre » et bénéficient d’un accompagnement avant d’intégrer l’école de cadres de santé. Ils sont informés qu’aucune garantie n’existe d’obtenir un poste d’encadrement au sein de l'établissement une fois la formation validée.

4.1.3 La politique de recrutement et de fidélisation des infirmiers

4.1.3.1 L’appréciation des besoins en personnels infirmiers

L’établissement cible ses besoins en matière de recrutement en anticipant les entrées et les sorties dans la mesures du possible (au mieux à six mois pour les agents qui partent à la retraite). Les départs vers un autre établissement, eux, se réalisent rapidement, car le centre hospitalier ne met pas d’obstacle à la réalisation du projet des agents ni de conditions de délai à leur départ.



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Le centre hospitalier anticipe aussi les mobilités à l’occasion de l’entretien d’évaluation conduit entre le mois de juin et de septembre. Dans tous les cas de départs connus, la nécessité du remplacement à l’identique ou sur un autre type de métier (AS, AMP ou rééducateur...) est discutée entre la DSI et la DRH au cas par cas. Lorsque la procédure de remplacement est lancée, elle donne priorité aux mutations internes.

Le contrat de performance 2016-2021, signé le 14 novembre 2016, limite toutefois les recrutements définitifs. Il prévoit en effet une baisse des charges de personnel ; l’établissement a, de ce fait, limité le nombre de postes mis au concours en 2016 à quatre, soit un niveau significativement inférieur à celui des promotions observées durant la période couverte par le contrôle qui était de 46 candidats admis pour les années 2011, 2012, 2014 et 2015 (soit plus de dix postes par année), en l’absence de concours en 2013.

L’établissement a recours à des contrats à durée déterminée (CDD) pour couvrir les besoins de remplacement de longue durée (congés de maternité, parentaux, de longue maladie et de longue durée, et pour assurer des périodes de transition dès lors que la fermeture d’un service est décidée. Ainsi la fermeture de l’unité Rameau au 1er juillet 2016 a nécessité le recours à quatre CDD.

Entre 2013 et 2016, le centre hospitalier a recruté 77 CDD, mais les CDD ont fortement chuté en 2016 : ils n’étaient que 25 du fait des contraintes imposées par le contrat de performance.

Recrutements IDE en CDD entre 2013 et 2016

Source : CH

L’établissement ne connaît pas de difficulté particulière de recrutement et indique disposer d’un vivier permanent de curriculum vitae, sauf en ce qui concerne le secteur des personnes âgés. Le recrutement sur ce segment particulier semble présenter un fort turnover, ce qui entraine des difficultés de stabilisation de la composition des équipes.

Selon l’établissement, cette situation provient du fait que l’EHPAD est la « voie d’entrée » par laquelle les jeunes infirmiers sont recrutés et qui, une fois titulaires, souhaitent bénéficier rapidement d’une mobilité vers un service de psychiatrie générale. Les conditions de travail difficiles en EHPAD, charge physique et ratio d’encadrement plus faible que dans les services de psychiatrie, accentuent ce phénomène.



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4.1.3.2 Une intégration des nouveaux IDE par le tutorat stabilisée depuis 2018

Favoriser le tutorat fait partie des axes mis en exergue par le projet social adopté par l’établissement.

Depuis le début de l’année 2018, le centre hospitalier s’est doté d’une procédure formalisée d’accompagnement personnalisé des nouveaux infirmiers diplômés ou n’ayant pas d’expérience professionnelle en psychiatrie. La chambre observe que cette procédure est complète et précise et qu’elle comporte un principe d’évaluation annuelle.

L'établissement a en outre signé des contrats réciprosanté23 pour favoriser le recrutement de jeunes IDE lorsque la région Bourgogne les a mis en place.

4.1.3.3 Les stratégies d’attractivité et de fidélisation déployées par le centre hospitalier

Pour tenter de rendre plus attractifs les débuts de carrière et l’embauche des contractuels, l’établissement ne pratique pas la mise en stage immédiate, mais conclut des contrats à durée déterminée (CDD) de remplacements ; cette période constitue un temps d’observation.

La politique d’accueil de nombreux stagiaires développée par l’établissement permet à la fois de détecter des potentiels et de rendre l’établissement attractif. La direction du centre hospitalier ajoute que « l’établissement se trouve en concurrence favorable avec les établissements de l’agglomération dijonnaise du secteur des personnes âgées qui ne peuvent offrir les mêmes conditions d’organisation de la vie personnelle à leurs agents ».

Le centre hospitalier ouvre des concours quand il estime qu’il existe des besoins permanents non pourvus. De 2014 à 2016, 43 agents ont été ainsi recrutés : 19 en 2014, 20 en 2015 et 4 en 2016.

L’établissement est le « terrain de stage » de quatre IFSI : ceux du CHU Dijon, de Beaune, de Semur-en-Auxois et de l’école de la Croix Rouge de Quetigny ; 500 étudiants en moyenne sont accueillis dans les différents services. L’établissement a également, jusqu’en 2014, mis à disposition de l’IFSI du CHU de Dijon un cadre de santé pour les enseignements en psychiatrie. Enfin, un cadre supérieur de santé est dédié à la gestion des stages et aux rapports avec les IFSI au titre de ses activités transversales.

L’établissement indique qu’il n’est pas en mesure de connaître les IFSI d’origine des personnels en poste s’il n’a pas financé la formation de l’agent.

Le centre hospitalier estime que le cursus de formation des infirmiers mis en place en 2010 ne semble pas prendre suffisamment en compte la spécialité psychiatrie et répondre aux attentes de l’établissement ; il considère en effet que le nombre d’heures d'enseignement théorique en psychiatrie et les stages obligatoires ont considérablement diminué avec le programme licence master doctorat (LMD) mis en œuvre en 2010 et que les IDE sortants de l’IFSI ne sont pas opérationnels immédiatement, pour le secteur psychiatrique. De ce fait, un étayage sous la forme d’un tutorat par les pairs et d’une formation d’adaptation à l’emploi sont, selon lui, indispensables. L’établissement a ainsi mis en place, en 2018, un dispositif formalisé de tutorat institutionnalisé des jeunes infirmiers nouvellement arrivés au centre hospitalier.

23 Dispositif financé par la Région et les établissements de santé partenaires qui offrait aux bénéficiaires

une allocation mensuelle pendant leurs études et leur assurait un emploi à l’issue de leur cursus.

http://www.bourgogne.paps.sante.fr/fileadmin/BOURGOGNE/PAPS/REGION_BOURGOGNE/2013-_reciprosante.pdf



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L’établissement participe à l’évolution du cursus des infirmiers en psychiatrie en créant un lien entre les projets de service et la définition des compétences requises pour les infirmiers. Le plan de formation comporte par exemple des modules concernant l’acquisition de compétences en activités de médiation pour prendre en compte la place accordée aux activités de socialisation, culturelles et physiques.

De nombreux professionnels de santé salariés dispensent des formations en interne.

4.1.3.4 Les actions de promotion professionnelle

L’établissement estime que la promotion professionnelle au sein de l’établissement s’inscrit dans le projet social qu’il a mis en place pour la période 2015 à 2019, notamment par l’accompagnement en interne des projets des agents. Néanmoins, à la lecture de ce document, il apparaît en réalité que, parmi les différentes actions et fiches-actions proposées, peu ont pour objectif un développement de la promotion professionnelle.

Les futurs cadres de santé s’inscrivent dans un parcours, piloté par la direction de soins, qui débute par une phase de présélection, de « mise en situation » comme faisant fonction pour une durée d’un à deux ans avec évaluation, puis d'une préparation au concours de 15 jours et d’une formation à l’IFCS.

Le temps consacré n’est pas comptabilisé ni valorisé d’une indemnisation par la DRH.

À l’inverse de ce qui a été mis en place pour l’accueil des jeunes IDE entrant dans l’établissement, le tutorat relatif à l’accompagnement de la promotion professionnelle ne fait pas l’objet d’une formalisation. La fonction de tuteur est toutefois prise en compte dans l’évaluation professionnelle des agents par le biais d’une rubrique intitulée « mission transversale ».

Par ailleurs, aucune aide financière n’est versée à des étudiants futurs cadres de santé.

Sur la période 2011 à 2016, 13 IDE ont fait l’objet d’une promotion professionnelle, soit une moyenne de 2,2 agents par année ; ce qui représente 0,8 % de l’effectif total des IDE exprimé en ETPR.

La promotion professionnelle au CH La Chartreuse

2011 2012 2013 2014 2015 2016

Effectif infirmier concerné

pour l’établissement 3 3 1 2 1 3

Dont scolarisé au sein d’un

IFSI régional 3 3 1 2 1 3

Source : CH



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La direction de l’établissement estime que la mise en œuvre du contrat de performance risque de diminuer fortement les besoins en personnel infirmier, ce qui aura pour conséquence de renforcer la dimension sociale de la promotion professionnelle.

4.2 L’exercice du métier d’infirmier

4.2.1 Les personnels infirmiers au sein des équipes hospitalières : des compétences qui évoluent à la marge

Les infirmiers du CH La Chartreuse exercent leur activité en psychiatrie et gériatrie ; aucune de ces deux activités n’est soumise à autorisation en fonction de normes en effectifs infirmiers.

Pour l’organisation de la prise en charge soignante, l’établissement s’appuie essentiellement sur le dossier patient informatisé qui est généralisé au sein du centre hospitalier, sur des plans de soins informatisés et sur des prescriptions et dispensations de médicaments également informatisées.

En ce qui concerne la prise en charge des patients à leur arrivée au centre hospitalier, un IDE de coordination effectue un premier tri des arrivants et un case manager24 assure leur suivi dans la prise en charge.

Les réorganisations de services ou d’unités de soins intervenues depuis 2011 n’ont, selon l’établissement, pas eu d’incidence sur l’organisation des tâches infirmières et aucun audit particulier n’a été réalisé. Toutefois, le centre hospitalier indique que certaines fonctions, comme celles des infirmières de coordination, ont été introduites dans plusieurs structures extrahospitalières, et qu'un infirmier case manager est chargé de la prise en charge des patients souffrant de psychoses précoces. Il signale également des évolutions d’organisation qui ont consisté en la mise en place d’une unité médicale d’accueil, d’hospitalisation courte et d’orientation (UMAHCO) qui a fait apparaître la mission de gestionnaire de flux de lits et la mise en place de l’éducation thérapeutique.

L’établissement expérimente également la fonction d’infirmière de consultation « avancée » dans des cabinets libéraux, sur son site de Seurre notamment, et le dépistage bucco-dentaire, dans le cadre d'un protocole de recherche.

24 Le Case Management est une méthode d'accompagnement spécifique permettant de gérer les questions

complexes relevant notamment de l'action sociale et de la santé.



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Les infirmiers formés à l’éducation thérapeutique25 assurent des ateliers avec ou sans médecins. Selon l’établissement, ce processus permet une meilleure observance des traitements et une optimisation des temps médicaux.

La chambre observe donc que les adaptations qui sont intervenues dans les modalités de prise en charge et de traitement de certaines catégories de patients se sont partiellement traduites par une spécialisation des postes d’IDE. Elles n’ont pas entraîné, en revanche, de modification de la répartition des tâches entre IDE et aides-soignants.

L’établissement n’applique pas de protocoles de transfert de tâches validés par la Haute Autorité de Santé (HAS)26, avançant l’absence de volonté médicale ainsi que la lourdeur des dossiers de transfert de tâches. En revanche, une réflexion est engagée dans le domaine bucco-dentaire (prévention, petits soins...) pour lequel un dossier de transfert de compétences a été réalisé et qui permettrait à un IDE, sur délégation d’un dentiste, d’accomplir certaines tâches ; à ce jour, ce dossier n’a pas encore reçu l’agrément de l’ARS. Par ailleurs, sans délégation de tâches au sens de la loi puisqu'elles exercent dans le cadre strict de leur champ de compétences, des infirmières de coordination sont présentes dans certains centres médico-psychologiques (CMP) 27.

4.2.2 L’organisation du travail infirmier

Une organisation plutôt classique du travail infirmier qui doit évoluer dans l’articulation des activités médicales et paramédicales

Les cadres de santé sont associés au directoire élargi lorsque leur service est impacté par la réorganisation ; ils sont également associés à la conduite de projet du contrat de performance (CPO) et participent aux différents groupes de travail créés dans ce cadre. Les cadres supérieurs de santé participent à la rédaction des contrats de pôles ; ils sont systématiquement concertés pour l’élaboration du plan de formation.

En matière d’organisation du travail infirmier, l’attention de la chambre a été attirée sur l’articulation des activités médicales et paramédicales ainsi que sur la synchronisation des temps de travail médicaux et infirmiers qui semblerait poser problème dans certains services. En particulier, l’organisation multisites peut entraîner des difficultés à joindre une partie du personnel médical dès lors que certains médecins consultent dans plusieurs structures réparties sur l’ensemble du territoire de santé couvert par l’établissement. L’absence de règles formalisées en ce domaine aurait des conséquences sur la gestion des autorisations de sortie. Cette question a fait l’objet d’une réunion spécifique du comité d’hygiène et de sécurité, pour ce qui concernait l’unité Buffon, le 21 décembre 2017.

25 Processus continu, dont le but est d'aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient. 26 L’article 51 de la loi HPST permet la mise en place, à titre dérogatoire, de transferts d’actes ou d’activités de soins et de réorganisations des modes d’intervention auprès des patients. Ces initiatives locales prennent la forme d’un protocole de coopération qui est transmis à l’ARS. Celle-ci vérifie la cohérence du projet avec le besoin de santé régional, avant de le soumettre à la validation de la HAS. La mission de la HAS consiste à vérifier que ces protocoles apportent une garantie de qualité et sécurité des soins aux patients. 27 Structure de soins pivot des secteurs de psychiatrie, le CMP assure des consultations médico-psychologiques et sociales pour toute personne en souffrance psychique et organise leur orientation éventuelle vers des structures adaptées. Une équipe pluridisciplinaire assure la coordination des soins psychiatriques pour la population du secteur. Il existe des CMP pour adultes et des CMP pour enfants et adolescents.



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L’établissement a indiqué, en cours d’instruction, que la Haute autorité de santé (HAS) avait constaté, lors de sa dernière venue, que les équipes ne connaissaient pas systématiquement le nom du médecin référent auquel elles pouvaient s’adresser dans les structures extra-hospitalières ; les services de soins d’hospitalisation complète rencontraient des difficultés identiques en cas d’absentéisme des médecins. Cette situation avait fait l’objet d’un signalement particulier dans les services où il n’existait pas à proprement parler de médecin référent tels que les services de prise en charge des patients au long cours ou dans l’unité Buffon, ce qui a entrainé la réunion d’un CHCT exceptionnel.

L’établissement indique que, depuis, des dispositions ont été prises pour répondre à la HAS et divers tableaux de service et de présence médicale ont été mis en place sous la responsabilité du président de la CME et de la Direction. Le centre hospitalier reconnait néanmoins, qu’en l’absence de médecins en période de congés par exemple, il est difficile pour un praticien d’organiser la prise en charge médicale d’un patient dont il n’est pas référent, pour des raisons à la fois déontologiques, pratiques et de continuité médicale.

La chambre recommande dès lors au CH La Chartreuse de se pencher sur cette question.

Recommandation n° 5 : la chambre recommande au centre hospitalier d’améliorer, sous un délai d’un an, l’articulation des activités médicales et paramédicales ainsi que la synchronisation des temps de travail dans les services et unités confrontés à des difficultés en ce domaine.

Un temps de travail infirmier qui diffère faiblement de la durée annuelle règlementaire

Un protocole d’accord local sur la réduction et l’organisation du temps de travail au sein du CH La Chartreuse a été signé le 22 janvier 2002. Ce protocole repose sur le principe d’une durée hebdomadaire du temps de travail arrêtée à 38 heures soit, sur la base de cinq jours travaillés par semaine, 7h36 journalières. L’accord retient également le principe de 18 jours de récupération au titre de la réduction du temps de travail (RTT), dont 12 jours imposés et 6 à la disposition des agents. Le temps de repas n’est pas inclus dans le temps de travail.

Chaque agent dispose de 25 jours de congés annuels. Le protocole précise (article 4, f) toutefois que la totalité de l’établissement peut prétendre aux deux jours supplémentaires « hors saison » d’une part et au jour supplémentaire dit de fractionnement d’autre part. Le protocole indique qu’une étude rétrospective sur les modalités de prise des congés annuels dans l’établissement a permis de confirmer que ces trois jours pouvaient être attribués à l’ensemble du personnel. Au demeurant, l’établissement a indiqué avoir donné la consigne de prendre 30 % des congés avant la fin mai pour que les agents puissent bénéficier systématiquement de ces jours supplémentaires.



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La chambre relève que ces dispositions ne sont pas conformes aux textes en vigueur. En effet, l’article 1 du titre 1er du décret n° 2002-8 du 4 janvier 2002 dispose en ses quatrième et cinquième alinéas: « L'agent qui prend trois, quatre ou cinq jours ouvrés de congés, en continu ou discontinu, entre la période du 1er novembre au 30 avril bénéficie d'un jour de congé supplémentaire. Un deuxième jour de congé supplémentaire est attribué à l'agent lorsque ce nombre est au moins égal à six jours ouvrés » ; la rédaction même de ce texte sous-entend un examen agent par agent et ne laisse aucune place à une mesure collective.

Dès lors, la chambre invite le centre hospitalier à revenir sur la rédaction du f) de l’article 4 du protocole du 22 janvier 2002 et à pratiquer, pour accorder aux agents de l’établissement les dispositions relatives au fractionnement des congés, un examen systématique au cas par cas.

Le protocole d’accord prévoit en outre que la durée annuelle pour les agents en repos fixe (personnels administratifs, techniques, médico-techniques et personnels des structures de soins extrahospitalières) est arrêtée à 1 568 heures ; elle est de 1 554 heures pour les agents travaillant les dimanches et jours fériés et de 1 540 heures pour ceux travaillant plus de vingt dimanches et jours fériés. Pour les agents en poste de nuit exclusivement, la durée annuelle du travail a été ramenée à 1 440 heures à compter du 1er janvier 2004.

Le protocole d’accord de janvier 2002 a connu trois avenants : le premier datant du 24 juin 2004 a concerné la mise en place des 32h30 de nuit (1 440 heures et 144 nuits) et une estimation de besoins supplémentaires de 7 postes ; le second, signé à la même date, a porté sur les comptes épargne temps ; le dernier, en avril 2012, régit l’intégration des assistantes sociales au personnel d'encadrement et l’organisation de l’option pour les cadres de bénéficier de la balance horaire.

La chambre observe que les durées annuelles de travail des personnels infirmiers du CH La Chartreuse diffèrent légèrement des durées annuelles réglementaires : la perte horaire due à ces différences peut être évaluée à un peu plus de deux équivalents temps plein théoriques, ce qui demeure relativement modéré.

https://espacejf.ccomptes.fr/bourgognesection1/CCG_2017_CHS_LA_CHARTREUSE/Documents%20partages/1-RIOP/2-ESPACE%20DLR/RESSOURCES%20HUMAINES/3.5.%20Accord%20local/Avenant%20n%C2%B03.pdf



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Évaluation de la perte théorique de temps travaillé pour l’année 201628

Heures

réglementaires (A)

Heures travaillées / an avec fractionnt

Heures travaillées / an hors fractionnt

(B)

Écart / obligation

s annuelles en h (B-

A)

ETP ** 2016

Perte horaire

2016

Perte en ETP 2016

Agents en repos fixe 1 607 1 575 1 598 -9 558 -5 022 -3,18

Agents en repos variable (> 10 Dim et JF < 20 Dim et JF)

1 582 1 554 1 577

-5 411 +2 076* +1,33

Agents en repos variable (> 20 Dim et JF)

1 568 9

Agents travaillant de nuit

1 476 1 443 1 473 -3 140 -420 -0,29

Total 3 366 -2,14

* Calculé en prenant l’hypothèse que la moitié des 411 ETP sont en repos variable moins de 20 dimanches et l’autre moitié sur plus de 20 dimanches

Source : CH

L’établissement n’a pas mis en place de comité de suivi de l’accord local sur le temps de travail et aucune réflexion n’a été entreprise sur la synchronisation des temps de travail médicaux et infirmiers.

La durée quotidienne de travail en temps continu ne peut excéder neuf heures pour les équipes de jour, 10 heures pour les équipes de nuit. Au sein de l’établissement, 19 services sont organisés (temps médical et paramédical) en temps continu, en intégrant les deux unités médicosociales en temps continu (EHPAD et FAM) et du SMPR (lits à la maison d’arrêt). Aucun service ne fonctionne en 12 heures quotidiennes.

Entre 2013 et 2016, le nombre total des heures supplémentaires non rattrapées et non rémunérées affiche plutôt une tendance à la baisse. En outre, seuls les IDE affectés en secteur psychiatrique sont concernés. L’établissement ne permet pas, en principe, la rémunération des heures supplémentaires, sauf dans le cadre du dispositif de plateforme de remplacement mis en œuvre depuis 2017. En revanche, l’établissement reconnaît que les balances horaires d’un certain nombre d’agents font apparaître annuellement des dépassements.

La chambre constate que le nombre moyen d’heures supplémentaires non rémunérées, non récupérées s’élevait à 19,1 en 2015 ; ce qui représente, sur la base d’une semaine de travail organisée sur 38 heures, cinq demi-journées, soit un niveau légèrement supérieur à ce qui est constaté pour l’ensemble des établissements de santé dans l’étude précitée de l’ATHI (trois demi-journées).

28 Pour l’élaboration du présent tableau, le CHS a transmis à la chambre une durée annuelle du travail,

pour les différentes catégories d’agents (repos fixe, repos variable, travail de nuit), tenant compte des trois journées de fractionnement systématiquement accordées. La durée annuelle légale ne tient pas compte du fractionnement. Dès lors, il y a lieu de corriger les chiffres transmis par l’établissement, pour pouvoir les comparer à la référence nationale, en y ajoutant 22,80 h (trois fois la durée journalière calculée sur la base de 38h/semaine) pour les agents en repos fixe et variable et 30 h (trois fois 10 h –voir avenant n° 2 au protocole ARTT) pour les agents travaillant la nuit.



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Nombre d’heures supplémentaires non récupérées et non rémunérées au 31/12 de l’année

2013 2014 2015 2016

Total pour IDE 5 302 5 840 5 557 4 123

Nombre moyen par IDE 19,7 20,5 19,1 13,8

Total pour IDE exerçant une activité de psychiatrie

5 302 5 840 5 557 4 123

Nombre moyen par IDE exerçant une activité de psychiatrie

19,7 20,5 19,1 13,8

Seules les heures supplémentaires des personnels infirmiers de jour sont prises en compte

Source : CH

Le nombre des heures déposées sur les comptes épargne temps par les infirmiers de l’établissement augmente de 7 % entre 2011 et 2016 ; seuls les IDE exerçant en secteur psychiatrique ont ouvert des CET. Le nombre moyen d’heures déposées par CET a tendance à diminuer sur la période considérée.

Les comptes épargne temps des personnels infirmiers Nombre de jours placés dans le CET au 31/12 de l’année

2011 2012 2013 2014 2015 2016

Nombre de jours placés dans le CET au 31/12 de l’année

569 556 571 616 611 611

Nombre d’IDE disposant d’un CET 13 13 15 18 19 20

Nb moyen de jour/CET 43 43 38 34 32 31

Source CH

La direction de l’établissement incite l’encadrement à organiser les congés des agents de manière à ne pas augmenter le volume global des comptes épargne temps.

Par ailleurs, l’établissement a depuis huit ans engagé un contrôle et un suivi de ses dépenses de remplacement. De ce fait, les dépenses de remplacement de personnels IDE par des CDD ont pratiquement été divisées par deux entre 2011 et 2016. En moyenne sur la période, 227 000 € ont été consacrés aux charges de remplacement, soit moins de 2 % de la masse salariale moyenne annuelle des IDE sur la période. Ces dépenses concernent uniquement le remplacement d’IDE exerçant une activité dans le domaine psychiatrique.

Montant des dépenses de remplacement de personnels IDE par des CDD au 31/12 de l’année

2011 2012 2013 2014 2015 2016

313 387 € 194 509 € 224 300 € 251 733 € 218 654 € 162 915 €

Source : CH



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4.2.3 Les conditions de travail des personnels infirmiers

L’établissement a mis en place une démarche relative à l’amélioration des conditions de travail dans son projet social. Il indique insister particulièrement, dans ce cadre, sur la préservation de l’état de santé au travail par l'amélioration des conditions de travail, sur la prévention des risques professionnels et des accidents de travail, sur le climat social et les relations de travail par la prévention des risques psycho-sociaux, sur le développement professionnel et l’employabilité par la formation et sur les parcours et l’évolution des compétences. La coordination de cette démarche est confiée à un attaché d’administration hospitalière, recruté spécialement.

Le projet social est organisé en sept axes ; si l’axe 1 consacré au renforcement de la santé au travail, l’axe 3 relatif à l’amélioration des relations professionnelles, managériales et sociales, l’axe 4 qui veut développer la gestion personnalisée des ressources humaines ou l’axe 5 intitulé « Fédérer le collectif en respectant la diversité sociale » peuvent être considérés comme contribuant à l’amélioration des conditions de travail, les autres composantes du projet social sont plus orientées vers la rationalisation de la gestion des ressources humaines (axe 2 : finaliser le management par pôle, axe 6 : orienter la gestion des Ressources Humaines vers la qualité de la prise en charge du patient, axe 7 : soutenir une politique de GRH globale opérationnelle et prévisionnelle).

Les actions de prévention et d’amélioration des conditions de travail menées dans le cadre des CLACT

Les contrats locaux d’amélioration des conditions de travail (CLACT) signés entre les organisations syndicales et la direction de l’établissement ayant fait l’objet de financements de l'ARS durant la période 2011-2013 ont concerné, entre autres, le maintien de certaines formations (exemple, « Comprendre les situations d’agressivité pour mieux les prévenir ») et l’adaptation à l’emploi de nuit en psychiatrie, des actions autour de la prévention des troubles musculo-squelettiques, la mise en place d’une consultation de tabacologie, des formations pour l’encadrement de l’établissement, un atelier « massage détente » pour le personnel.

Pour la période 2016 à 2018, le CLACT médico-social cofinancé par l’ARS concerne l’EHPAD Les Vergers et ses 76 agents, afin de prévenir les troubles musculo-squelettiques par l'achat de matériel spécifique.

Pour la période 2017-2018, le CLACT fixe deux axes prioritaires supplémentaires et complémentaires au plan d’action de prévention des risques psycho-sociaux (RPS) : prévenir les troubles musculo-squelettiques de façon innovante en proposant aux agents une salle de sport accessible à tous et prévenir les risques associés au travail de nuit.

Les actions de prévention et d’amélioration des conditions de travail menées hors CLACT

Par ailleurs, le centre hospitalier a mis en place, hors CLACT, différentes mesures qui contribuent à l’amélioration des conditions de travail des personnels infirmiers



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Ainsi, un document unique d’évaluation des risques professionnels a été élaboré en 2014 avec l’aide d’un cabinet spécialisé qui répertorie l'ensemble des risques professionnels auxquels sont exposés les agents.

Certains services de soins bénéficient de groupes d'analyse de la pratique financés par le budget formation. Ce dispositif, conduit en équipe pluridisciplinaire, a pour objectif d'améliorer la qualité des interactions et le positionnement de chacun au sein de son équipe professionnelle. La DRH organise par ailleurs, tous les ans, depuis 2013, une journée des managers « être(s) ensemble », autour de thèmes tels que « Constituer une équipe : les clés du succès issues du haut niveau », « être ensemble en équipage ».

Des remplacements systématiques sont assurés en cas d’arrivée de patients particulièrement dangereux.

Un protocole a été signé avec les services de justice et le ministère de l’intérieur pour la prise en charge des détenus.

La chambre constate que le centre hospitalier attache une grande importance à la gestion de la violence au sein de ses différentes structures. Les événements relevant de situations de violence font l’objet ainsi d’un traitement spécifique avec la mise en place d’un comité réflexion prévention violence (CRPV) composé par la direction des soins, la DRH, du personnel soignant de chaque métier, des psychologues, le médecin de santé au travail, la direction des services techniques et de la gestion des risques. Ce comité piloté par la direction des soins se réunit de façon semestrielle.

Les déclarations d’événements relatifs à une violence sont transmises au CRPV. Le comité de retour d’expérience (CREX), qui émane du CRPV, se réunit chaque mois, analyse les signalements d’actes de violence, suit les actions d’amélioration proposées lors des retours d’expérience et présente les actions d’amélioration au CRPV. Chaque mois, le CREX choisit au moins un événement indésirable analysé sur le terrain avec les acteurs concernés. Il fait également le bilan des événements du mois précédent et élabore le plan d'actions associé. Ce plan d’actions est suivi par le CRPV.

Le plan d’actions proposé par le CRPV est présenté annuellement au CHCT depuis 2016. Par ailleurs, les problématiques de violence sont régulièrement abordées dans le cadre de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques (CSIRMT) prévue par l'article L. 6146-9 du code de la santé publique.

Un soutien psychologique est apporté aux agents victimes de situations de violences. Dans ce cadre, l’établissement a mis en place un accompagnement sous la forme d’une assistance par un psychologue extérieur et une convention avec trois psychologues a été signée à cet effet. Le suivi et les suites à donner aux évènements violents ainsi que les actions à envisager vis-à-vis de l’agresseur font en outre l’objet d’un débriefing et d’une information du CHCT. L’établissement précise que ce dispositif ne donne pas actuellement satisfaction et qu’il doit être revu.



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Une démarche aboutie de prévention des risques psychosociaux des IDE

En 2012, l’établissement a fait appel à un prestataire extérieur pour un diagnostic sur la prévention des risques psychosociaux. Le 9 décembre 2014, le prestataire a rendu ses conclusions après avoir traité 592 cas, dont 204 concernant des IDE. Six thèmes ont été abordés : identification des facteurs de risques psychosociaux, mesure du stress au travail, évaluation de l’équilibre entre les efforts et les récompenses, mesure de l’anxiété et de la dépression, violence au travail et état de santé physique et psychologique.

Il ressort du diagnostic conduit dans ce cadre une augmentation perceptible de la charge de travail liée aux absences du personnel qui crée un déséquilibre dans l’organisation du travail. Les agents ressentent également une pression liée à l’organisation du travail (horaires, commandes de matériel…). Certains agents se plaignent aussi d’un déséquilibre ressenti entre les exigences de leur poste et leurs compétences. En revanche, ils reconnaissent une assez grande autonomie dans l’organisation du travail ; cependant, certains agents ressentent cette autonomie comme un manque de soutien de la hiérarchie. D’autres agents ont dit ressentir une peur au travail en lien avec un manque de sécurisation des entrées ou sorties (crainte d’une fugue des résidents à l’EHPAD, ou de squatteurs, les locaux isolement). Enfin, les agents ont montré de fortes préoccupations éthiques, ce qui peut provoquer des conflits de valeur entre la volonté d’assurer la qualité de service et les contraintes du centre hospitalier.

Depuis 2016, d’autres études ont été menées par le prestataire pour poursuivre l’accompagnement des agents et l’élaboration de plans d'actions spécifiques prenant en compte le contexte de l'établissement. Différentes thématiques de travail ont été développées, dont deux concernant plus particulièrement les soignants : « Fermetures de services et accompagnement au changement » et « Accompagnement du SEDEP (fédération pour déficients mentaux profonds) ». Pour chaque thématique, des préconisations ont été formulées.

Un mal-être infirmier exprimé

Le nombre d’IDE ayant suivi un mouvement social national a évolué en 2013 et 2016 dans une fourchette comprise entre 6,5 % et 22 %29. Ce nombre a plutôt tendance à augmenter en 2015 et 2016. Un seul cas d’exercice de droit de retrait a été signalé sur la période.

29 Le taux de mobilisation pour l'ensemble des établissements de santé publics des mouvements de

novembre 2017 atteignait 24,72 % et le taux de participation 10,88 %. Le taux de participation correspond au taux de grévistes absents alors que le taux de mobilisation porte sur l'ensemble des personnes solidaires au mouvement, grévistes ou désignées pour assurer le service minimum.



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Participation des personnels infirmiers aux mouvements sociaux

2013 2014 2015 2016

Nombre d'IDE ayant suivi un

mouvement social national 38 25 85 70

Nombre d'IDE ayant suivi un

mouvement social local - - - -

Nombre de droit de retrait

exercés 1

Source : CH

Si aucun mouvement social ne s’est déclaré entre 2013 et 2016, une grève locale a été engagée en 2017 qui concerne non seulement le personnel non médical mais touche également une partie du personnel médical. Ce mouvement social a pour principale origine les inquiétudes liées aux conséquences de la mise en œuvre du contrat de performance. C’est, au moment de la rédaction du présent rapport, une des préoccupations majeures des représentants des personnels au sein des différentes instances paritaires.

Ceux-ci ont également eu l’occasion d’indiquer que la pénurie de lits constituait une difficulté majeure dans l’exercice de leurs tâches ; la perte de temps pour rechercher des lits soit pour de nouveaux arrivants, soit à l’occasion d’un transfert entre services, leur semble un élément préoccupant qui mériterait d’être réglé. S’il existe un tableau des lits disponibles au sein du centre hospitalier, l’établissement n’est en revanche doté d’aucun outil automatisé de gestion des lits qui permettrait l’allègement de cette tâche.

Par ailleurs, une expertise a été réalisée par un cabinet spécialisé, dans le courant de l’année 2018, suite à une demande du comité d’hygiène et de sécurité de l’établissement formulée lors de sa réunion du 8 décembre 2017. La mission a consisté à analyser les situations de travail dans une dimension à la fois quantitative, par un questionnaire diffusé sur l’ensemble de l’hôpital, et qualitative pour analyser les facteurs de dégradation des conditions de travail et de souffrance au sein de l’ensemble des activités de l’hôpital.

Il ressort du rendu de cette mission plusieurs éléments qui permettent de cerner le sentiment de malaise que ressent une partie du personnel soignant :

- Ainsi, quasiment tous les agents évoquent une pression régulière pour faire sortir les patients en relation avec un discours « désaliéniste » de la direction.

- En parallèle s’opère un mouvement inverse d’acceptation de nouveaux patients et d’ouverture de lits supplémentaires. Ces lits s’improvisent parfois dans des bureaux transformés rapidement pour l’occasion, des chambres individuelles deviennent des chambres doubles, ce qui crée des situations d’inconfort, voire des conditions d’accueil difficiles.

- Est également évoqué le manque d’effectifs de personnels IDE, AS, ASH mais aussi de médecins psychiatres, ce qui limite les temps médicaux et amène des soignants à gérer des patients sans prescription adaptée. Les temps des personnels sont limités à leurs aspects prioritaires, ce qui porte atteinte à la relation au patient, pour l'écoute, pour faire les toilettes, pour des activités extérieures ou des ateliers pédagogiques.



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- Les personnels interrogés ont fait valoir des rythmes de travail denses, un management par des chiffres avec une demande systématiquement de réduire les coûts en rognant sur le temps passé, avec des fournitures (jetables…) peu adaptées, certains matériels et outils en dysfonctionnement et non réparés.

- Le rapport indique que tous ces personnels s’accordent à reconnaître une montée des tensions avec les patients générant un sentiment d’insécurité au travail. Plusieurs phénomènes y contribuent tels le regroupement des services ainsi que la mise en place de lits supplémentaires, la diminution des effectifs ou encore le manque de possibilités d’isoler un patient pour le calmer.

- Le rapport souligne également que les fermetures « sèches » de services perturbent fortement les personnels. Des annonces suivies de marches arrières portent atteinte à la crédibilité des déclarations de la direction. Les agents ont le sentiment que les décisions sont prises sans en mesurer les conséquences sur l’activité au quotidien.

- L’analyse conduite par le cabinet spécialisé met enfin en avant des tensions avec la direction du centre hospitalier : certains choix sont incompris par les personnels (musée, fermeture de service, achat de véhicules…) ; des personnels des différents corps de métier évoquent un manque de reconnaissance. Si peu de cas de tension avec les cadres de proximité sont rapportés, mis à part chez les personnels administratifs et techniques, des tensions existent en revanche entre les collectifs de travail, dues pour l’essentiel à une baisse des temps d’échanges et de transmission mais aussi aux disparités constatées dans l’attribution des moyens aux pôles.

Le taux de rotation des personnels infirmiers30 de 2011 à 2016 varie entre 7 % et 18 %. Selon l’établissement, les taux élevés constatés sur les exercices 2011 à 2014 correspondent aux départs des générations du baby-boom et des infirmiers de catégorie B n’ayant pas opté pour la catégorie A dans le cadre de la réforme statutaire, ainsi qu’à la crainte des réformes des retraites. Dans ce contexte, l’établissement a gelé le système de mobilité obligatoire qu’il avait mis en place.

30 Voir mode de calcul en annexe 1.



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Taux de rotation des personnels infirmiers

2011 2012 2013 2014 2015 2016

Taux de rotation du personnel infirmier

15,47% 18,18% 10,82% 11,48% 6,92% 7,04%

Source : CH

4.3 La formation professionnelle continue des infirmiers du centre hospitalier

4.3.1 Les dépenses de formation continue pour les IDE

Les dépenses de formation continue ont progressé de près de 30 % entre 2011 et 2013 pour diminuer par la suite jusqu’en 2016, année pour laquelle elles atteignent leur niveau de début de période. En moyenne, les dépenses relatives au plan de formation de l’ensemble du personnel non médical représentent 3,2 % de la masse salariale des infirmiers. La chambre observe que le centre hospitalier respecte pleinement les obligations édictées par l’article 10 du décret n° 2008-824 du 21 août 2008 relatif à la formation professionnelle tout au long de la vie des agents de la fonction publique hospitalière qui l’obligent à consacrer 2,1 % de sa masse salariale à son plan de formation.

Dépenses de formation continue des IDE

en milliers € 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Masse salariale infirmière * 11 293 11 438 11 547 11 487 11 677 11 421

Dépenses Plan de formation 288 352 373 282 272 287

Dépenses DIF 0 0 0 0 0 0

Total dépenses formation continue en % masse salariale des IDE

2,6 % 3,1 % 3,2 % 2,4 % 2,3 % 2,5 %

Source : CH



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Le recours au DIF31 n’a pas été utilisé au sein de l’établissement qui estime que les différents dispositifs de formation mis en œuvre permettent de satisfaire la plupart des demandes (enveloppe reconversion du plan de formation, congé de formation professionnelle, validation des acquis de l’expérience, enveloppe régionale,...) et rappelle que 84 % des agents bénéficient d’une formation. La direction précise également « qu’il n’existe pas de cotisation fléchée DIF dans la fonction publique hospitalière, c’est le plan qui finance ce dispositif à présent caduque » et que l’ANFH Bourgogne a entrepris en novembre 2017 un travail de préparation de la mise en œuvre du compte personnel de formation et du compte personnel d'activité, auquel va participer le responsable formation du centre hospitalier.

La gestion des fonds de formation n’est pas déléguée au niveau des pôles, mais les besoins de formation sont identifiés lors de rencontres entre le responsable formation et les cadres supérieurs des pôles de soins.

4.3.2 Un plan de formation particulièrement complet qui fait l’objet d’un suivi attentif de la part de l’établissement

Le centre hospitalier a adopté au comité technique de décembre 2016 un plan de formation du personnel non médical pour l’année 2017. Si les principaux points de ce document peuvent concerner le personnel infirmier, dans sa globalité, le plan de formation ne comporte pas d’action spécifique en direction des IDE.

Un catalogue des actions de formations institutionnelles vient décliner le plan de formation ; ce document est accessible par tout le personnel via le portail intranet un à deux mois avant le début des entretiens de formation. Ce catalogue s’avère particulièrement complet puisqu’il offre plus d’une centaine de formations potentielles réparties en trois grands types intégrant, pour certaines, les spécificités du métier des IDE :

Des actions d’adaptation à l’emploi avec notamment des formations sur la spécificité du métier d’infirmier spécialiste en psychiatrie, sur l’entrainement à l'entretien, sur la gestion et prévention de la violence en psychiatrie. D'autres formations plus spécifiques viennent s’ajouter à cette offre : les troubles psychiatriques en EHPAD, acquérir et actualiser des connaissances en alcoologie/addictologie. Le dispositif de tutorat institutionnel est mis en place de manière concomitante.

Le développement des compétences, actions qui permettent aux infirmiers d'acquérir et/ou de développer les savoirs nécessaires à la mise en œuvre du projet médical avec, par exemple, l'arthérapie, la relaxation ou bien des pratiques infirmières plus avancées, le tutorat des étudiants en soins infirmiers...

31 Le Droit individuel à la formation (DIF) permet à l’agent de demander des formations, financées par

l’employeur, qui s’ajoutent aux formations figurant dans le plan de formation. Il a pour objectif de permettre à tout salarié de se constituer un crédit d’heures de formation de 20 heures par an, cumulable sur six ans dans la limite de 120 heures. L’initiative d’utiliser les droits à formation ainsi acquis appartient au salarié, mais la mise en œuvre du DIF requiert l’accord de l’employeur sur le choix de l’action de formation. La formation a lieu hors du temps de travail sauf disposition conventionnelle contraire ; elle est prise en charge par l’employeur selon des modalités particulières.



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Les formations liées à une obligation règlementaire ou préconisées par l’HAS ; en particulier dans le cadre du suivi qualité, une vigilance particulière est portée sur la prise en charge et l’évaluation de la douleur en santé mentale, le droit des patients ou le circuit du médicament.

L’établissement affichait, en 2015, plus de 4 700 jours de formation cumulés pour un taux de 89 % de personnels formés32.

L’évaluation du plan de formation est effectuée à différents niveaux et par différents acteurs : le responsable formation, tout d’abord, qui assiste à la clôture des actions de formations et apprécie la pertinence d’une suite éventuelle à donner ; les organismes de formation, en second lieu, qui réalisent systématiquement une évaluation. L’établissement a prévu pour 2019 de renforcer le lien entre compétences et besoin de formation via la procédure de l’entretien annuel et en profitant du déploiement en cours du logiciel de gestion de la formation en 2019.

Pour l’élaboration de son plan de formation, en complément de la définition des principes et des orientations du plan, conçue de manière paritaire au sein des commissions de formation, l’établissement s’appuie également sur l’analyse des besoins, notamment des nécessités de reconversion, de maintien dans l’emploi ou d’accompagnement de seconde partie de carrière. Lors des entretiens individuels de recueil des besoins de formations, les cadres apprécient, pour chaque demande, son caractère institutionnel, son adéquation au besoin du service ou le fait qu’elle réponde à un besoin individuel.

L’étude des besoins individuels est effectuée lors de la dernière commission de formation de l'année, des arbitrages sont réalisés paritairement et le plan est proposé au CTE de décembre. L’établissement estime que, depuis quelques années, ces demandes demeurent stables et représentent 20 % du budget du plan de formation. Selon sa nature, la demande ou le projet se traduit par un congé de formation professionnel, un financement par l’enveloppe régionale de formation ou par l’association nationale pour la formation permanente du personnel infirmier (ANFH dont FMEP et FORMEP33).

En 2016, le dispositif dit des études promotionnelles financé par l’ANFH via le FORMEP a concerné 22 agents de l’établissement. Les études promotionnelles occupent traditionnellement une place importante du budget formation ; plus de la moitié y est consacrée pour 2017.

Pour les agents en reconversion en lien avec un impératif de reclassement, des partenariats, avec l’ANFH notamment, ont été développés par le recours au fonds mutualisé ou au congé de formation professionnelle. En 2016, huit agents étaient concernés.

32 L’établissement indique que ce taux est en moyenne de 54 % pour l’ensemble des établissements de

santé - source ANFH non vérifiée. 33 Ces fonds mutualisés au niveau régional ont pour but d’aider les établissements à développer leur

politique promotionnelle et de financer les études des agents qui ont un projet promotionnel au sein de la fonction publique hospitalière. Ils sont gérés par l’ANFH.



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Le décompte des périodes de formation est décrit dans une note de 2006 qui précise notamment que, pour les actions figurant dans le plan de formation, à savoir les études promotionnelles, l’adaptation à l'emploi et la reconversion, le temps de formation est considéré comme temps de travail effectif. Pour les actions choisies par les agents en vue de leur formation personnelle (hors plan) à leur initiative et à titre individuel (CFP), le temps de formation est considéré comme une absence. Une absence autorisée pour passer un concours ou un examen est considérée comme l’équivalent d’une journée de travail de 7,6 h si les épreuves durent toute la journée ou 3,8 h pour une demi-journée.

La chambre observe que les rapports d’activité de l’établissement comportent généralement une partie relativement développée et complète consacrée à la mise en œuvre du plan de formation.

Nombre de départs en formation pour les années 2014 à 2016

2014 2015 2016

Départs en formation Cat. A 816 1 115 922

Départs en formation Cat. B 448 409 358

Départs en formation Cat. C 461 666 570

Total 1 514 2 168 1 850

Source : rapports d’activité

4.3.3 Les relations avec l’ANFH

L’établissement a indiqué qu’il existe des rapports privilégiés entre le centre hospitalier et la délégation régionale de l’ANFH34. Ainsi, le centre hospitalier est représenté par un agent au conseil de gestion régional (CGR) et deux agents au conseil pédagogique régional (CPR).

Le soutien financier de l’ANFH est principalement axé sur des actions de reconversion financées par des enveloppes régionales. L’établissement consomme l’intégralité de ses crédits de formation et, depuis 2016, finance « hors plan » des projets de reconversion pour lesquels aucun dispositif individuel ne saurait être employé (40 000 € en 2016 et 30 000 € en 2017). En 2016, 12 IDE ont suivi une formation régionale et 14 en 2017. Selon l’établissement, la faible participation des IDE aux actions régionales tient au fait que la politique d'action régionale de l’ANFH Bourgogne est tournée vers les agents les moins qualifiés, les non-soignants, les métiers de « niche » et les personnels des EHPAD (50 % des adhérents), ce qui limite alors la participation des infirmiers.

34 Organisme paritaire collecteur agréé (OPCA) de la fonction publique hospitalière, l'Association nationale pour la

formation permanente du personnel hospitalier (ANFH) est agréée par le ministère de la santé pour collecter et gérer les fonds consacrés au financement. Elle peut ainsi collecter les sommes dédiées au Plan de formation (2,1 % de la masse salariale), aux différents congés de formation professionnelle (0,2 % de la masse salariale) aux études promotionnelles (0,6 % de la masse salariale) ou au développement professionnel continu médical. En complément de la gestion des fonds, l'ANFH propose à ses adhérents un ensemble de services pour les accompagner dans la gestion de la formation, des compétences et des métiers : veille réglementaire, informations, offre de formation, outils méthodologiques, supports de communication.



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L’établissement souligne que l’ANFH lui reverse plus que ce que l’établissement verse en cotisations, toutes enveloppes confondues.

Les relations avec l’ANFH relatives aux personnels infirmiers

2011 2012 2013 2014 2015 2016

Remboursement ANFH 288 487 € 351 884 € 372 947 € 282 302 € 272 219 € 286 924 €

dont enseignement 162 177 € 198 320 € 193 766 € 140 684 € 192 199 € 234 291 €

dont déplacement 18 199 € 25 527 € 36 301 € 36 156 € 22 279 € 25 634 €

dont traitement 108 109 € 128 036 € 142 880 € 105 461 € 57 740 € 26 999 €

Remboursement DIF 0 € 0 € 0 € 0 € 0 € 0 €

5 LA FIABILITE DES COMPTES

Hormis le budget principal de l’établissement (budget H), le CH La Chartreuse dispose de cinq budgets annexes : USLD (B), EHPAD (E), toxicologie (P0), service d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH) (P1), foyer d’accueil médicalisé (FAM) (P2).

La part du budget H représentait plus de 90 % des produits et charges totales en 2017.

Après avoir conduit une analyse portant sur les immobilisations corporelles et incorporelles, les amortissements, les opérations de cessions d’actifs, les provisions, la gestion des restes à recouvrer, la comptabilisation des stocks et le rattachement des charges aux exercices, la chambre conclut à l’absence d’observation susceptible de remettre en cause la fiabilité des comptes de l’établissement.

En revanche, dans une note qui a été produite à la chambre, l’ARS estime que les remboursements des budgets annexes ne correspondent pas à la réalité et que le budget principal finance, in fine, une partie des charges des fonctions supports consommées par les budgets annexes, ce qui est contraire aux principes des finances publiques. Elle évalue ce financement injustifié par le budget H à environ un million d’euros sur l’exercice 2017. L’étude conduite par l’ARS repose sur un retraitement comptable (RTC) qui permet de déterminer un coût unitaire de différentes prestations (blanchisserie, restauration, services hôteliers, entretien maintenance, transports motorisés des patients, services informatiques, laboratoire, radiologie notamment) qui est ensuite ventilé entre les différents budgets annexes et comparé aux remboursements réellement pratiqués.



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L’ARS précise que le centre hospitalier, afin de ne pas afficher des budgets annexes déficitaires, a toujours imputé intégralement le poids du déficit au budget principal. Ceci s’avère particulièrement sensible pour ce qui concerne les budgets E (EHPAD), B (USLD) et P (SAMSAH et FAM) qui dépendent, pour une part non négligeable, des contributions versées par le conseil départemental.

La chambre observe que tous les exercices sous revue font apparaître des remboursements de frais des budget annexes vers le budget principal.

Évolution des remboursements de frais des budgets annexe (budget H)

En milliers € 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Remboursement de frais budgets annexes

1 260 1 516 1 405 1 122 1 013 1 045 1 178

Source : comptes financiers – Retraitement CRC

Par ailleurs, la chambre s’est assurée, pour l’exercice 2017, de la régularité et de l’équilibre des mouvements des comptes de classe 4, 6 et 7 entre le budget H et les budgets annexes concernés. Ainsi la régularité des comptes du centre hospitalier n’est pas en cause, mais la sincérité des montants des remboursements des budgets annexes vers le budget principal.

Le centre hospitalier a fait valoir que la répartition des charges relatives aux services hôteliers entre le budget général H et les budgets annexes, telle que l’a analysée l’ARS, devait être revue, considérant que les règles du retraitement comptable appliqué par l’ARS ne sont pas toujours adaptées à la spécificité des budgets annexes. L’ensemble des corrections nécessaires ramènerait selon lui à 0,77 M€ l’écart entre ce qui aurait dû être remboursé au budget H par les budgets annexes et les mouvements réalisés.

Le centre hospitalier a également indiqué qu’il a engagé avec le département de Côte-d’Or un dialogue de gestion qui s’est traduit par l’engagement de financement d’une mesure nouvelle appelée « frais de gestion » pour les quatre budgets de l’USLD, de l’EHPAD, du SAMSAH et du FAM. Cette contribution supplémentaire, avec une montée en charge sur cinq ans en ce qui concerne l’USLD et l’EHPAD et de trois ans pour le FAM et le SAMSAH, devrait selon le centre hospitalier se traduire par 440 000 € de recettes nouvelles à l’échéance de 2021. En outre, le centre hospitalier explique le caractère manifestement déficitaire du FAM par les difficultés de financement rencontrées lors de sa création en 2011.

La chambre invite le centre hospitalier à apprécier de la manière la plus précise possible l’ensemble des charges relevant des budgets annexes et supportées par le budget principal afin de procéder, de manière sincère, aux remboursements qui s’imposent, quitte à ce que les différents budgets annexes concernés fassent apparaître des résultats déficitaires.



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6 UNE TRAJECTOIRE FINANCIERE QUI DEPEND DESORMAIS DU CONTRAT DE PERFORMANCE ETABLI POUR LA PERIODE 2015 A 2021

6.1 Le contexte de la mise en œuvre d’un contrat de performance

Une dotation annuelle de fonctionnement diminuée

Le secteur de la psychiatrie, pour ce qui concerne les établissements publics de santé, échappe toujours au financement à l’activité du fait des spécificités de cette discipline en termes d’atomisation des structures, d’organisation territoriale, de poids des soins ambulatoires, de juxtaposition et de chevauchement des modes de prise en charge. De ce fait, les recettes d’un CH ne relèvent pas, pour une très large part, du financement par la tarification à l’activité (T2A) et l’essentiel des ressources de ces établissements est assuré par une dotation annuelle de fonctionnement (DAF) accordée par l’ARS.

Ainsi, pour ce qui concerne le CH La Chartreuse, globalement sur la période 2011 à 2017, la dotation annuelle de fonctionnement représente 91 % des produits de l’activité hospitalière. Les recettes T2A n’ont commencé à apparaître dans le budget du centre hospitalier qu’en 2013 avec la prise en compte de l’activité d’addictologie qui a atteint sa réelle maturité en 2014 ; en 2017, les recettes T2A n’ont toutefois constitué que seulement 3 % des produits de l’activité hospitalière35.

Entre 2011 et 2017, les produits de l’activité hospitalière ont constitué entre 89 % et 92 % des produits d’exploitation.

La situation financière de ce type d’établissement est donc très liée, de ce fait, au niveau de la dotation annuelle de fonctionnement. Or, le CH La Chartreuse, a vu sa DAF diminuer globalement de 237 000 € en 2014 (- 0,46 %), de 820 000 € en 2015 (- 2 %) et, à nouveau de 412 000 € en 2017 (- 1 %) du fait d’une redistribution de l’enveloppe régionale de la DAF entre les différents établissements de santé mentale de Bourgogne-Franche-Comté ; entre 2014 et 2017, la DAF du centre hospitalier a baissé de 1,46 M€.

L’ARS Bourgogne-Franche-Comté justifie ces évolutions notamment par la diminution globale de la dotation annuelle accordée aux établissements psychiatriques (DAF Psy), notamment depuis 2015,36. L’enveloppe DAF Psy mise à disposition de l’ARS Bourgogne-Franche-Comté est en effet passée de 393,37 M€ en 2015 à 391,79 M€ en 2017, soit une baisse de 1 % de l’enveloppe régionale. C’est dans ce contexte de baisse que les critères d’attribution de la DAF ont été modulés par l’ARS Bourgogne-Franche-Comté au motif que, lors des campagnes sanitaires successives jusqu’en 2014, les enveloppes de crédits nouveaux étaient

35 Voir tableau 39 : Évolution des produits courants consolidés du CHS entre 2011 et 2017. 36 Toutes les données qui suivent et les informations correspondantes sont tirées d’une note interne à

l’ARS datée du 26 janvier 2018 et intitulée « Étude sur l’enveloppe DAF Psy de la région Bourgogne-Franche-Comté ».

https://espacejf.ccomptes.fr/bourgognesection1/CCG_2017_CHS_LA_CHARTREUSE/Documents%20partages/1-RIOP/2-ESPACE%20DLR/ANALYSE%20FINANCIERE%20ET%20FIABILITE/ANALYSE%20FINANCIERE/Note-ARS_Etude_DAF_Psy.docx

https://espacejf.ccomptes.fr/bourgognesection1/CCG_2017_CHS_LA_CHARTREUSE/Documents%20partages/1-RIOP/2-ESPACE%20DLR/ANALYSE%20FINANCIERE%20ET%20FIABILITE/ANALYSE%20FINANCIERE/Note-ARS_Etude_DAF_Psy.docx



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réparties au prorata des bases reconductibles des établissements, que ce soit les « mesures de reconduction », liées à la hausse des charges salariales et catégorielles, ou les « mesures d’économies », liées au plan ONDAM ; système qui figeait les situations des établissements, les mieux dotés étant avantagés, les moins dotés n’étant pas suffisamment financés. C’est pour ce faire que l’ARS a proposé un groupe de travail pour élaborer, conjointement avec les centres hospitaliers concernés, une étude afin de pouvoir comparer les situations des établissements et objectiver les sur ou sous dotations.

Le CH La Chartreuse bénéficiait, en 2015, de la deuxième plus importante enveloppe de DAF Psy de la région Bourgogne-Franche-Comté, derrière le CH de Saint-Rémy en Haute-Saône, et devant le CH de Sevrey en Saône-et-Loire et celui de Dole Saint-Ylie dans le Jura.

L’ARS, pour conduire son analyse sur les dotations 2015, s’est appuyée sur un travail conduit à partir des bases DAF Psy reconductibles, donc en ne tenant pas compte des crédits non reconductibles n’ayant pas spécifiquement trait à l’activité « normale » des établissements (par exemple les crédits d’investissements, les crédits prévus pour des fongibilités, les crédits dédiés au service médico-psychologique régional (SMPR) ou les équipes spécifiques). L’ARS a retenu trois critères pour effectuer ses modulations : l’activité pour 80 %, la population pour 15 % et la superficie pour 5 % ; au sein de l’activité, des coefficients de pondération ont été appliqués pour traduire la spécificité de chaque centre hospitalier37. Au regard de cette analyse, le CH La Chartreuse était sur-doté, en 2015, à hauteur de 2,22 M€, ce qui représentait 4 % de l’enveloppe DAF de l’établissement.

6.1.1 Un résultat déficitaire

Le centre hospitalier affiche un résultat déficitaire de 13 678 € en 2013 et un déficit de 1,91 M€ en 2015 représentant pratiquement 3 % des produits courants de l’établissement ; en 2017, le déficit se monte à 1,66 M€, soit également 3 % des produits courants de l’exercice.

La circulaire DHOS/F2/CNAMTS n° 2009-295 du 23 septembre 2009 relative à l’équilibre financier des établissements de santé précise que le constat d’un déséquilibre financier pour les établissements dont le total des produits du compte de résultat principal excède 10 M€ autres que les CHU/CHR doit être établi si le compte de résultat principal présente un résultat déficitaire supérieur à 3 % ou si le résultat est déficitaire et si la capacité d’autofinancement de l’établissement représente moins de 2 % du total des produits, toutes activités confondues. En 2015, le résultat est déficitaire de 1,91 M€ et la CAF consolidée du centre hospitalier s’est montée à 1,22 M€, soit 1,87 % des produits totaux ; l’établissement s’est trouvé dès lors dans les conditions définies par la circulaire précitée pour être regardé comme en déséquilibre. C’est cette situation qui a motivé la mise en œuvre, justifiée, d’un contrat de performance destiné au rétablissement d’une situation financière stabilisée pour le centre hospitalier.

37 En psychiatrie générale, le nombre de journées en temps complet a été affecté du coefficient 1, celui des soins sans

consentement, du coefficient 1,5, le nombre de venues à temps partiel du coefficient 0,7, le nombre d’actes du coefficient 0,35 ; pour la psychiatrie infanto-juvénile, le temps complet a été affecté du coefficient 1,28, les soins sans consentement du coefficient 1,5, le temps partiel du coefficient 1,12 et l’ambulatoire du coefficient 0,44.



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Évolution du résultat du CH

En milliers € 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Résultat net comptable 1 003 27 -14 33 -1 912 -177 -1 664

en % du total des produits 1,58% 0,04% -0,02% 0,05% -2,94% -0,27% -2,55%

Résultat net du budget principal 821 16 5 30 -1 922 -183 -1 674

en % du total des produits du budget H

1,40% 0,03% 0,01% 0,05% -3,24% -0,30% -2,82%

Résultat net des budgets B et E 24 2 5 2 5 3 7

en % du total des produits des budgets B et E

0,66% 0,06% 0,12% 0,05% 0,14% 0,07% 0,18%

Résultat net des budgets P 158 9 -24 1 5 3 3

en % du total des produits des budgets P

14,32%

0,52% -1,39% 0,05% 0,25% 0,15% 0,14%


Si les résultats de 2011 à 2012 ainsi que celui de l’exercice 2014 sont équilibrés, il y a lieu de souligner l’importance des reprises sur provisions au cours des exercices antérieurs à 2014 ; sans ces reprises, les comptes de l’établissement auraient affiché un déficit dès l’exercice 2011.

Impact des reprises sur amortissements et provisions sur la constitution du résultat

En milliers € 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Résultat net comptable 1 003 27 -14 33 -1 912 -177 -1 664

Reprises sur amortissements, dépréciations et provisions (C 78)

1 205 261 885 96 71 1 20

Résultat hors reprises sur amortissement

-202 -234 -899 -63 -1 983 -178 -1 684


6.1.2 Le contrat de performance 2016-2021

C’est dans ce contexte qu’a été signé le 14 novembre 2016 le contrat de performance (CPO) 2016-2021, sous la forme d’un avenant n° 1 au contrat d’objectifs et de moyens (CPOM), entre le directeur général de l’ARS Bourgogne, le directeur du centre hospitalier, le président de la CME et le président du conseil de surveillance.



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Le contrat de performance repose sur une démarche concertée, engagée par le centre hospitalier depuis novembre 2015, avec l’appui d’un cabinet spécialisé et en accord avec l’ARS Bourgogne-Franche-Comté. L’analyse conduite dans ce cadre a permis d'identifier des cibles d’amélioration de la performance ; elle intègre le fait qu’une première mesure, consistant en la fermeture de l’unité d’hospitalisation ouverte Rameau, a déjà été mise en œuvre au 1er juillet 2016.

Le diagnostic réalisé par le cabinet spécialisé et présenté au conseil de surveillance le 22 juin 2016 se décline en quatre thèmes : la situation financière, l’activité, les ressources humaines et l’offre de soins.

La situation financière est résumée ainsi : un résultat réellement déficitaire depuis 2012, une situation qui se dégrade du fait d’un effet ciseau avec la hausse des charges de personnel alors que l’évolution des recettes est très limitée au-delà des fluctuations générées notamment par la T2A et la modulation de la DAF, une marge brute hospitalière réduite et trop faible pour couvrir une politique d’investissement en adéquation avec l’évolution de l’établissement, un niveau de marge à mettre en perspective d’une structure de charges où les dépenses de personnel sont prédominantes et consomment significativement les recettes de l’établissement, un endettement limité et une trésorerie excédentaire quoique réduite qui ont permis au centre hospitalier de rester dans une situation encore positive.

Les objectifs du contrat de performance consistent à atteindre l’équilibre financier dès 2018 avec une progression constante du taux de marge pour parvenir à un niveau proche de 8 % en 2021 et permettre ainsi à l’établissement de reconstituer ses capacités d’investissement mais également d’augmenter ses produits d’exploitation, de réaliser des économies sur les dépenses de personnel, sur les charges médicales et sur les charges à caractère hôtelier. Le CPO fixe aussi une limitation des investissements courants à une fourchette comprise entre 3,5 % et 3,9 % des produits courants d'exploitation hors aides financières. Il impose également une adaptation capacitaire du centre hospitalier.

Le plan d’action proprement dit du CPO comprend cinq types de mesures : déclinés en 17 mesures qui peuvent se résumer de la manière suivante :



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Les principaux axes de préconisation du contrat de performance

Groupe 1 : optimisation des structures d'hospitalisation

Restructuration de l’offre de soins permettant une meilleure complémentarité entre la prise en charge intra et extra hospitalière ;

Redéploiement des moyens humains sur l’extra hospitalier et adaptation des ressources sur l’intra hospitalier dans le cadre d’une prise en charge en hospitalisation complète rationalisée ;

Restructuration architecturale progressive au fur et à mesure de la reconstitution des marges ;

Groupe 2 : Optimisation des dépenses de personnel

Revoir la procédure de dotation et de fonctionnement du pool de remplacement ;

Réduire l'absentéisme des ASH ;

Préparer le renouvellement des praticiens ;

Groupe 3: Optimisation des achats

Optimiser les dépenses sur les postes suivants : produits et équipements de santé (pharmacie, dispositifs médicaux, fluides de santé, équipements médicaux et maintenance), prestations de biologie, hôtellerie et logistique (prestation de blanchisserie, produits d’entretien, moyens généraux (fournitures générales, SI, téléphonie) ;

Groupe 4 : Optimisation des recettes

Garantir un bon niveau de cotation des actes ;

Renforcer le pilotage de l'activité ;

Groupe 5 : Optimisation des fonctions support

Redimensionnement des fonctions administratives ;

Création d’outils de pilotage ;

Redimensionnement de la restauration ;

Réorganisation de l’équipe de nettoyage ;

Source : CPO



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6.2 Une dégradation progressive de la situation financière de l’établissement

6.2.1 Des recettes caractérisées par une grande rigidité et une forte dépendance aux dotations de l’État

Évolution des produits courants consolidés du CH entre 2011 et 2017

En milliers € 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2017/ 2011

Produits de l'activité hospitalière (a+b)

55 095 55 309 56 328 56 702 55 978 56 189 55 868 1%

en % du total des produits courants 98,3 % 97,1 % 96,9 % 97,4 % 96,4 % 96,1 % 96,5 %

Dont produits de l'hospitalisation (a) 50 172 50 635 51 724 52 490 51 819 51 959 51 808 3%

Dont produits de la tarification à l'activité

0 0 262 1 265 1 370 1 443 1 764

en % du total des produits de l'activité 0% 0% 0% 2% 2% 3% 3%

Dont dotations annuelles de fonctionnement (DAF)

50 172 50 635 51 463 51 225 50 405 50 416 50 004 0%

Variation/N-1 1% 2% 0% -2% 0% -1%

en % du total des produits courants 89,5 % 88,9 % 88,5 % 88,0 % 86,8 % 86,2 % 86,4 % -3%

Dont produits de l'activité non pris en charge par l'assurance maladie (b)

4 922 4 674 4 603 4 211 4 158 4 230 4 060 -17%

+ Produits annexes 387 500 507 452 642 640 655 69%

+ Prestations de services, travaux, études, divers

0 256 6 18 2 16 3

+ Ventes de marchandises 3 1 0 32 1 8 13

+ Subventions d'exploitation venant en contrepartie d'une activité (FIR)

0 73 74 98 269 356 358

+ Production immobilisée 0 146 199 152 78 186 0

+ Autres subventions 140 275 273 347 325 611 562 301%

+ Autres produits courants 430 481 760 862 767 453 435 1%

= Produits courants de fonctionnement

56 055 57 041 58 148 58 662 58 061 58 458 57 894 3%

+ Produits financiers réels 5 -54 5 -462 0 0 0

= Produits courants 56 060 56 987 58 153 58 200 58 061 58 458 57 894 3%

Source : comptes financiers retraitement CRC

Les produits courants ont augmenté de 1,83 M€ entre 2011 et 2017, soit une progression de 3 %.



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Les produits de l’activité hospitalière représentent 97 % des produits courants de l’établissement sur la période en examen. Les produits de la tarification à l’activité ne constituent que 1,6 % des produits de l’activité ; a contrario, la dotation annuelle de fonctionnement (DAF) assure à elle seule 88 % des produits courants, ce qui confirme à quel point la situation économique de l’établissement dépend du niveau de la dotation attribuée par l’État via l’enveloppe régionale de la DAF « Psy ».

Les recettes en provenance du fonds d’intervention régionale (FIR), allouées par l’ARS, constituent 0,6 % des produits courants de l’établissement en 2017.

La dotation annuelle de fonctionnement perçue par l’établissement en 2017 est pratiquement du même montant que celle perçue en début de période sous revue. Entre 2014 et 2017, du fait des ajustements opérés par l’ARS, la DAF a diminué de 1,46 M€, mais dans le même temps, les produits courants baissent de 306 000 € seulement ; c’est essentiellement l’augmentation du FIR et des autres subventions qui a contribué à atténuer la perte de recettes correspondante.

Les recettes provenant de la tarification à l’activité progressent à compter de 2014 avec le développement de l’addictologie et du traitement des troubles du sommeil ; elles augmentent de pratiquement 40 % entre 2014 et 2017.

6.2.2 Des charges courantes qui progressent du fait de l’augmentation des charges de personnel

Les charges courantes ont progressé de 3,76 M€ entre 2011 et 2016, ce qui représente une augmentation de 6 % et une variation moyenne annuelle de 1 %. La chambre observe donc que la progression des charges courantes est plus importante que celle des produits courants ; cet « effet ciseau » explique, pour l’essentiel, la dégradation de la situation financière de l’établissement.

Pour l’exercice 2017, les charges courantes sont composées pour 88 % des charges de personnel, pour 11 % des consommations intermédiaires et pour 0,5 % des autres charges de gestion ; l’évolution des charges de personnel pèse donc très majoritairement sur celle des charges courantes.

L’évolution des charges courantes a beaucoup varié durant la période en examen : elles ont en effet progressé de près de 3,51 M€ entre 2011 et 2013 avant de connaître une baisse de 0,8 M€ en 2014, une hausse de 0,9 M€ en 2015 et une nouvelle baisse en 2016 de plus de 1,4 M€, pour progresser de nouveau en 2017 de plus d’un million d’euros.

Ces variations trouvent essentiellement leur origine dans l’évolution des charges de personnel.



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La chambre constate que si les charges de personnel progressent de presque 8 % entre 2011 et 2017, l’établissement a visiblement su maîtriser ses consommations intermédiaires, deuxième poste de charges courantes, qui ont baissé de 5 % sur la période.

Sur la période en examen, les consommations intermédiaires ont ainsi diminué de 352 000 € malgré la création des deux budgets annexes. Le centre hospitalier a précisé que le pic de 2013 observé dans les consommations intermédiaires s’explique pour partie par l’inondation subie par l’établissement : les dépenses directes induites par cet évènement ont été estimées à environ 400 000 €, compensées par un remboursement d’assurance de 326 000 € et d’une aide ponctuelle de l’ARS de 69 000 €. L’établissement a également indiqué que la baisse des consommations intermédiaires s’explique aussi par la diminution du nombre des journées d’hospitalisation complète, entraînant une baisse des charges variables telles que l’alimentation et la blanchisserie par exemple (108 000 journées en 2011 et 93 000 en 2017, soit - 14 %). Enfin, des renégociations de contrat et de nouvelles mises en concurrence ont été réalisées dans le cadre du programme d’économies PHARE.

Quant aux autres charges de gestion, même si elles pèsent très faiblement dans les charges courantes, les variations annuelles constatées s’expliquent notamment en 2013 par le crédit non reconductible de 260 000 € versé par l’ARS, que l’établissement a dû reverser à l’unité éducative et thérapeutique de Fleurey-sur-Ouche et, en 2017, par une dépense supplémentaire de 75 000 € enregistrée sur le compte 651 « redevances » pour concessions, brevets correspondant à la location de licences informatiques suite à l’adhésion à la centrale d’achat de l’informatique hospitalière (CAIH), alors que, jusqu’en 2016, ces licences avaient été achetées en investissement et amorties.



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Évolution des charges courantes consolidées entre 2011 et 2017

En milliers € 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2017/ 2011

Consommations intermédiaires 7 277 7 454 7 688 7 419 7 174 6 915 6 925 -4,84%

+ Charges totales de personnel

51 544 53 291 54 349 54 097 55 457 54 673 55 653 7,97%

Variation N-1 - 1 747 1 058 -252 1 360 -784 979 4 108

+ Autres charges de gestion 183 286 499 239 313 236 322 76,42%

+ Frais financiers réels (y c. pertes de change)

247 169 226 153 124 119 114 -53,95%

= Charges courantes 59 251 61 200 62 762 61 907 63 069 61 944 63 013 6,35%

Variation / N-1 - 1 950 1 562 -855 1 162 -1 125 1 070 3 763

en % des produits d'exploitation

98,46% 99,45% 100,61% 98,63% 100,95% 98,31% 100,59% -

Frais de personnel / Charges courantes

86,99% 87,08% 86,59% 87,38% 87,93% 88,26% 88,32% -

Frais financiers réels / Charges courantes

0,42% 0,28% 0,36% 0,25% 0,20% 0,19% 0,18% -


6.2.3 De réelles difficultés, pour l’établissement, à maîtriser ses charges de personnel

6.2.3.1 Une augmentation des charges de personnel

Les charges consolidées de personnel, qui concernent l’ensemble des budgets de l’établissement, augmentent de 4,11 M€ entre 2011 et 2017, soit une progression de 8 %. En 2017, les charges de personnel du budget principal représentent 92 % du total des charges de personnel, celles des budgets de l’EHPAD et de l’USLD 5 % et celles des budgets de toxicologie, du service d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH) et du foyer d’accueil médicalisé (FAM) 3 %.



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Évolution des charges consolidées de personnel

En milliers € 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2017/ 2011

Personnel titulaire et stagiaire 24 470 25 193 25 852 25 468 26 450 26 339 26 525 8,4% + Personnel en CDI 1 383 2 048 1 690 1 649 1 560 1 731 1 829 32,3% + Personnel en CDD 2 524 1 793 1 917 2 275 2 156 1 807 2 207 -12,5% + Contrats aidés et apprentis 120 169 221 369 363 478 461 285,7% - Atténuations de charges 289 263 278 422 378 406 462 59,7% = Rémunérations du personnel non médical (a)

28 207 28 939 29 402 29 340 30 151 29 948 30 561 8,3%

Variation N-1 - 733 463 -62 811 -203 613 2 354 Praticiens hospitaliers 3 527 3 599 3 624 3 712 3 420 3 689 3 685 4,5% + Praticiens hospitaliers contractuels

416 441 549 466 423 400 479 15,2%

+ Internes et étudiants 375 512 648 620 589 478 491 31,0% + Autres rémunérations (y c. permanence des soins et tps de travail additionnel)

180 168 131 109 609 131 173 -3,9%

- Atténuations de charges 1 20 146 127 121 79 56 = Rémunérations du personnel médical (b)

4 496 4 701 4 806 4 781 4 921 4 618 4 772 6,1%

Variation N-1 - 205 105 -25 141 -304 154 276 Rémunérations du personnel médical et non médical (a+b)

32 703 33 640 34 208 34 121 35 073 34 566 35 333 8,0%

Variation N-1 - 937 568 -88 952 -507 767 2 630 Variation N-1 en % - 3% 2% 0% 3% -1% 2%

+ Charges sociales totales sur personnel

12 589 12 950 13 475 13 761 14 170 13 770 14 012 11,3%

+ Autres charges de personnel 802 1 092 947 592 547 598 549 -31,6% + Impôts et taxes liés au personnel

4 942 5 099 5 266 5 253 5 420 5 403 5 399 9,3%

Dont taxe sur les salaires 3 162 3 237 3 352 3 331 3 438 3 433 3 452 9,2% = Charges de personnel interne 51 036 52 782 53 896 53 718 55 178 54 338 55 293 8,3%

+ Charges de personnel externe 508 509 453 379 279 336 360 -29,2%

= Charges de personnel totales consolidées

51 544 53 291 54 349 54 097 55 457 54 673 55 653 8,0%

Variation N-1 - 1 747 1 058 -252 1 360 -784 979 4 108


Globalement sur la période en examen, les rémunérations du personnel non médical ont progressé de 8 %, celles du personnel médical de 6 % et les charges de personnel externe ont baissé de 29 % ; ces dernières ne représentent toutefois que 0,6 % de l’ensemble des charges de personnel en 2017.



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La progression des charges de personnel n’est toutefois pas linéaire : alors que la rémunération du personnel médical et non-médical affiche une très légère diminution entre 2013 et 2014 (- 254 074 €), celle-ci augmente à nouveau en 2015, de 1,36 M€, ce qui représente une progression de 3 %. En 2016, la charge de rémunération se réduit pratiquement d’un demi-million d’euros (- 1 %), anticipant les préconisations du contrat de performance signé en fin d’année. Toutefois, cette baisse est totalement gommée par l’augmentation observée en 2017 (+ 0,877 M€, soit 2 %) ; ce qui contribue à ce que le centre hospitalier s’éloigne, de manière significative, de la stratégie financière préconisée par le CPO.

La chambre observe que l’évolution des dépenses consolidées de rémunération ne suit pas l’évolution des effectifs. Ainsi, entre 2012 et 2017, période sur laquelle la comparaison est possible compte tenu des données disponibles, la charge de rémunération du personnel non médical a progressé de 6 %, alors que les effectifs correspondants ont baissé de 3 % ; pour le personnel médical, la charge de rémunération a augmenté de 2 %, alors que les effectifs ont baissé de 3 %.

Évolution comparée des effectifs et de la charge de rémunération entre 2012 et 2017

En milliers € 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2017/ 2012

Rémunérations du personnel non médical en K€

28 939 29 402 29 340 30 151 29 948 30 561 5,60%

Variation N-1 1,60% -0,21% 2,76% -0,67% 2,05%

Effectif du personnel non médical en ETPR

1 042 1 043 1 029 1 045 1 019 1 013 -2,78%


Rémunérations du personnel médical en K€

4 701 4 806 4 781 4 921 4 618 4 772 1,51%

Variation N-1 2,23% -0,52% 2,93% -6,16% 3,33%

Effectif du personnel médical en ETPR

73 81 77 77 73 71 -2,74%

Variation annuelle en % 10,60% -4,80% -0,20% -5,10% -2,70%

6.2.3.2 Une hausse aux origines multiples

D’une manière générale, le centre hospitalier explique l’évolution des charges globales de personnel inscrites au titre I des comptes de l’établissement par trois sortes de facteurs : par des raisons exogènes sur lesquelles il ne pouvait pas agir, par l’évolution inévitable de la masse salariale du fait notamment du glissement vieillesse technicité et par des choix qui lui ont été propres.



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En premier lieu, les facteurs exogènes de hausse des rémunérations relèvent de différentes causes : modifications législatives, augmentation de la valeur du point, etc.

Ainsi, en 2012, l’augmentation de la cotisation patronale de la CNRACL d’un point38, qui est passée de 27,30 % à 28,30 % a représenté une charge supplémentaire estimée par l’établissement à 350 000 € en 2013 ; en 2014, le taux est passé à 30,25 %, soit une charge supplémentaire de 300 000 € ; en 2015, le taux est porté à 30,45 %, ce qui représente une augmentation de charge de 16 000 € pour le centre hospitalier. Le décret n° 2014-1531 du 17 décembre 2014 a modifié le taux de la contribution employeur de la CNRACL qui a été porté à 30,65 % en 2017 ; cela s’est traduit par une dépense supplémentaire estimée à 10 000 € par l’établissement.

La mise en place du développement professionnel continu (DPC) a généré en 2013 une augmentation de 10 000 € environ des dépenses de formation des médecins.

La suppression en 2014 du jour de carence, institué par l’article 105 de la loi n° 2011-1977 du 28 décembre 2011 de finances pour 2012, s’est traduite par une dépense nouvelle de 121 000 € environ sur le budget de l’exercice.

L’application du décret n° 2014-71 du 29 janvier 2014 qui reclasse les agents des catégories B et C de la fonction publique hospitalière a entraîné, en 2014, une charge supplémentaire de 248 000 €.

La hausse de la cotisation IRCANTEC sur la rémunération des personnels contractuels non médicaux et sur celle des personnels médicaux, avec un taux de cotisation porté à 3,96 % sur la tranche A et 12,18 % sur la tranche B, a représenté une dépense supplémentaire de 13 000 € en 2015 ; en 2016, cette même mesure, avec des taux qui ont été augmenté à 4,08 % sur la tranche A et 12,35 % sur la tranche B, a entraîné une dépense supplémentaire de 10 000 €. En 2017, l’impact financier de la mesure a été estimé à 11 200 € par l’établissement.

Le décret n° 2014-72 du 29 janvier 2014 a prévu l’attribution de cinq points d’indice majoré à l’ensemble des agents de catégorie C à compter du 1er janvier 2015 ; cela s’est traduit par une dépense supplémentaire estimée à 207 000 € sur 2015.

La mise en œuvre de la loi n° 2012-347 du 12 mars 2012 relative à l'accès à l'emploi titulaire et à l'amélioration des conditions d'emploi des agents contractuels dans la fonction publique, à la lutte contre les discriminations et portant diverses dispositions relatives à la fonction publique, dite loi Sauvadet, s’est traduite par une charge supplémentaire de personnel estimée à 50 000 € par le centre hospitalier pour des recrutements réservés.

Le protocole d’accord relatif à l’avenir de la fonction publique (parcours professionnel carrière retraite - PPCR) a généré pour l’établissement un certain nombre de dépenses de rémunération supplémentaires. Ainsi, il a prévu une attribution de six points d’indice majoré pour tous les agents de catégorie B à compter du 1er janvier 2016, ce qui a représenté une dépense supplémentaire de 131 300 € en 2016.

38 Décret n° 2012-1525 du 28 décembre 2012.

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000028539091&categorieLien=id



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Par ailleurs, le reclassement des catégories A, B et C au 1er janvier 2017, dans le cadre du PPCR, a généré une charge supplémentaire de 135 000 € sur cet exercice. L’accord signé au niveau national avec les organisations syndicales a aussi pour effet d’intégrer sous forme de points d’indice une partie des primes dans la base de cotisations par augmentation des points d’indice des grilles de chaque statut particulier visant à neutraliser l’effet de cotisation supplémentaire pour les agents. Le transfert primes/points au 1er janvier 2017 a constitué une dépense supplémentaire de 179 000 € en 2017.

Enfin, compte tenu des modalités d’avancement à cadencement unique mises en place dans le cadre du protocole PPCR, l’impact des CAP 2017 sur le titre I est de 350 000 €, montant voisin de celui de 2016.

Les conséquences financières de la hausse de la valeur du point au 1er juin 2016 ont été estimées par le centre hospitalier à 156 000 € pour 2016 et à 331 900 € pour 2017 sachant qu’une seconde revalorisation s’est rajoutée au 1er février 2017, de 0,6 % également.

En deuxième lieu, les évolutions du glissement vieillesse technicité (GVT) se sont conjuguées avec celles relevant de la politique d’avancement de l’établissement.

Ainsi, l’impact financier des commissions administratives paritaires a été, selon le centre hospitalier, de 288 000 € en 2012, de 180 000 € en 2013 et de 415 000 € en 2014, ce qui a pesé de manière significative sur la progression des charges de personnel. En 2015, l’effet financier des CAP est estimé à environ 507 000 € et à 301 000 € en 2016.

Pour le personnel médical, l’effet en année pleine de l’avancement 2013 et des transformations de postes, ainsi que l’avancement 2014 a été estimé à 118 000 €.

Les différents reclassements prévus au 1er janvier 2015 (adjoints des cadres et A.M.A.) et au 1er juillet 2015 (infirmiers, cadres de santé, cadres supérieurs de santé et directeur des soins) ont provoqué une dépense supplémentaire estimée à 121 000 € en 2015 ; ces reclassements sont venus impacter l’exercice 2016 en année pleine et ont représenté une dépense de 99 000 €.

Sur 2015, les prises d’échelons pour le personnel en contrat à durée déterminée, conformément aux engagements signés, se sont traduits par une dépense de 10 000 €. De manière équivalente, les prises d’échelons pour le personnel en CDI, conformément aux contrats signés par le CH, ont provoqué une dépense supplémentaire de 10 500 € en 2016 et 20 000 € en 2017.

En troisième lieu, l’augmentation globale de la masse salariale provient également de décisions qui appartiennent pleinement au centre hospitalier et qui relèvent de sa propre politique de recrutement.

Certaines de ces décisions ont été rendues nécessaires pour assurer la continuité des services ; d’autres ont relevé de choix spécifiques à l’établissement.



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En 2012, le centre hospitalier a par exemple recruté un assistant supplémentaire (+ 22 000 €), 1,4 poste de praticiens contractuels (+ 106 500 €), 1,3 postes de praticien à temps plein (+ 171 000 €), 0,4 poste de praticien à temps partiel (+ 40 000 €), cinq internes sur toute l’année (+ 152 000 €). Il a également ouvert au centre de ressources pour les intervenants auprès d'auteurs de violences sexuelles (CRIAVS), un demi-poste de psychologue (+ 23 000 €) ; un cadre de santé mis à disposition a également fait l’objet d’une réintégration (+ 7 500 €) ; pour son service ADOSPHERE, le centre hospitalier a, toujours en 2012, fait passer à temps plein un psychologue, intégré une éducatrice spécialisée et recruté un éducateur spécialisé pour six mois, tout cela lui ayant couté 97 000 € supplémentaires. La réintégration en surnombre d’un cadre supérieur de santé, dans un autre service, a entraîné une dépense supplémentaire de 67 000 €.

Le budget 2013 a absorbé en année pleine la hausse du nombre d’internes initiée en 2012. Cela s’est traduit par une dépense supplémentaire de 195 000 €.

En ce qui concerne le personnel médical, le recrutement d’assistants fin 2012, le passage de praticiens hospitaliers en temps partiel au temps plein et le remplacement du médecin anesthésiste ont eu un impact direct sur l’année 2013 estimé à 400 000 € par l’établissement. Sur ce même exercice, le reclassement des cadres de santé a généré une dépense supplémentaire de 100 000 € et le recrutement du psychologue du CRIAVS, 46 000 € supplémentaires.

En 2015, le centre hospitalier a évalué à 312 000 € la hausse du coût du personnel médical et à 565 000 € les conséquences financières de la hausse des effectifs non médicaux (+ 13 ETPR).

Le cas particulier des rémunérations les plus élevées

La chambre observe que le montant des 50 rémunérations annuelles brutes les plus élevées passe de 4,06 M€ en 2011 à 4,41 M€ en 2016, ce qui représente une augmentation de 344 000 € en cinq années. 35 agents faisaient partie des 50 personnels les mieux rémunérés en 2011 et en 2016. La rémunération annuelle totale brute de ces 35 agents progresse de 355 754 €, soit une augmentation de 12,5 %. Ce panel est constitué de 30 membres du personnel médical et de cinq membres du personnel non-médical, de direction.

La progression du total des rémunérations annuelles brutes du personnel médical présent dans le panel en 2011 et 2016 est de 9,7 % ; cette progression atteint 33 % pour les cinq agents du personnel non médical, membres du corps de direction de la fonction publique hospitalière. À titre de comparaison, entre 2011 et 2016, les salaires et charges sociales progressent de 6 % pour l’ensemble du personnel du centre hospitalier, de 3 % pour l’ensemble du personnel médical et de 7 % pour l’ensemble du personnel non médical39. La chambre observe dès lors que les rémunérations les plus élevées ont proportionnellement progressé de manière sensiblement plus importante que pour l’ensemble des agents de l’établissement, tout particulièrement pour le personnel non médical.



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Ces évolutions de rémunération du personnel non médical ne font toutefois pas apparaître d’irrégularités au regard de la réglementation. Plusieurs facteurs les expliquent. Ce sont tout d’abord des évolutions indiciaires alors que l’équipe de direction est composée d’agents en fin de carrière positionnés sur des échelons à fort indice sur une grille favorable à la progression annuelle des rémunérations (changement annuel d’échelon d’un montant élevé) et bénéficiaires pour trois d’entre eux de l’échelon spécial mis en place pour compenser la stagnation des rémunérations de fin de carrière. L’évolution de la prime de fonctions et de résultats (PFR), et tout particulièrement de sa partie résultats, a également fortement contribué à faire progresser ces rémunérations. On constate l’attribution d’un coefficient 6 ou proche de 6 pour la part liée au résultats sur l’intervalle 2011 à 2016, ce qui s’est traduit par des augmentations de la part résultat de cette prime pouvant parfois dépasser 100 %. Enfin, d’autres éléments expliquent l’augmentation de ces rémunérations : ainsi, un agent a bénéficié de l’indemnité de garantie individuelle du pouvoir d’achat, l’indemnité compensatrice de logement a augmenté et des journées de comptes épargne temps ont été remboursées.

6.2.3.3 Des efforts de gestion afin de limiter l’augmentation des charges de personnel

Tous ces éléments illustrent les difficultés auxquelles a été confronté le centre hospitalier et qui ne lui ont pas permis de réellement maîtriser ses dépenses de personnel. L’établissement a pourtant su mettre en œuvre des mesures qui a contrario ont contribué à limiter l’augmentation de la masse salariale.

En 2014, une stabilisation du coût du personnel non médical par la maîtrise des CDD et une baisse du coût du personnel médical a permis une diminution des charges de personnel de 200 000 €. 2014, a également vu une baisse de la contribution au fonds pour l'insertion des personnes handicapées dans la fonction publique (FIPHFP) de 27 000 €.

En 2016, l’application aux seuls agents de catégorie C des règles d’avancement prévues au règlement intérieur de l’établissement, les agents de catégorie A et B avançant selon les règles statutaires stricto sensu, a permis une économie estimée à 100 000 €. La substitution d’agents en reclassement sur les postes de veilleurs occupés auparavant exclusivement par des contractuels à temps partiels, engagée en 2015, a généré une économie de 150 000 € et la maîtrise des remplacements, une réduction de dépenses de 100 000 €.

2016 a également vu l’entrée en vigueur de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 supprimant le rattachement territorial des établissements publics de santé, qui perdent dès lors la possibilité de rester affiliés au régime d’assurance chômage géré par Pôle Emploi et qui a rendu l’établissement auto-assureur pour son risque chômage. Le centre hospitalier supportait une cotisation annuelle d’environ 280 000 € pour le risque chômage et, pour la première année, a eu à assurer lui-même l’indemnisation des personnes qui ont quitté l’établissement ; mais le montant des indemnités à verser a été particulièrement faible en 2016, ce qui a été source d’une moindre dépense.

En 2016, l’établissement a réaffecté des agents en reclassement dans le cadre du maintien dans l’emploi, jusque-là en surnombre dans les services, notamment des veilleurs dans les structures médico-sociales comme le FAM, sur des postes pérennes. Sur deux ans, cela a concerné douze personnes. Un agent en reclassement a aussi été affecté sur un poste administratif après un départ à la retraite en fin d’année évitant ainsi la suppression d’un poste par non remplacement de l’agent parti. L’établissement n’a pas chiffré les conséquences financières de cette mesure.



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Sur cette même année, le nombre d’internes affectés au centre hospitalier a diminué de cinq entraînant une baisse à proportion des dépenses. Par ailleurs, des postes ont été supprimés à la suite de la fermeture d’une unité d’hospitalisation complète en juillet et, sur la commune de Dijon, d’un hôpital de jour, la Villa des Perrières en janvier. Les agents de ces services sont partis à la retraite ou ont trouvé une nouvelle affectation dans d’autres services.

Le maintien dans l’emploi de personnes avec des restrictions importantes, malgré la stagnation du nombre de celles ayant la reconnaissance de travailleur handicapé, et le recrutement de personnes en contrats aidés se sont traduits par une baisse des cotisations pour le fonds d’intervention des personnes handicapées de la fonction publique en 2016 ; la cotisation a ainsi diminué de plus de 33 %, passant de 108 000 € à 71 500 €.

Au total, la conjonction de toutes ces mesures a permis une baisse des dépenses de personnel, sur l’ensemble des budgets du centre hospitalier, de 783 941 € en 2016. La chambre observe en revanche que l’établissement n’a pas su maintenir cette tendance sur l’exercice suivant puisque 2017 a vu les charges de personnel augmenter à nouveau.

De plus, les charges de personnel externe ont diminué de pratiquement 30 % entre 2011 et 2017, ce qui traduit l’effort fait par le centre hospitalier pour maîtriser ses dépenses d’intérim. La création d’une agence d’intérim interne en 2012 et d’un pool de remplacement en 2013 ont fortement contribué à cette évolution. Le recours à d’autres modes de remplacement que l’intérim a permis d’atteindre ce résultat mais s’est traduit, comme le reconnait le centre hospitalier, par une augmentation du nombre des CDD (+ 11 ETPR) avec toutefois un effet prix positif. L’établissement estime que les dépenses d’intérim sensu stricto ont été pratiquement divisées par quatre entre 2011 et 2016. La progression des dépenses d’intérim ou de remplacement a néanmoins repris entre 2016 et 2017 (+ 8 %) malgré une stabilisation du taux d’absentéisme.

6.2.3.4 Au total, la hausse des dépenses de personnel remet en cause le respect du contrat de performance.

En conclusion, la chambre relève que les stratégies de gestion des ressources humaines développées par le centre hospitalier à compter de 2012 n’ont pas permis à l’établissement de limiter la progression des charges de personnel sur la période considérée, ce qui rend dès lors difficile de se conformer à la stratégie financière préconisée par le contrat de performance signé le 14 novembre 2016 avec l’ARS.

Dans ce document, le centre hospitalier s’est en effet engagé à réaliser 1,2 % d’économies sur ses dépenses de personnel en 2016, 1,4 % en 2017, 1,5 % en 2018, 1,1 % en 2019 et 4,4 % en 2020 ; au total, l’effort demandé sur les charges de personnel est de 4,76 M€. Les résultats des deux exercices 2016 et 2017 montrent déjà, à l’évidence, un écart significatif avec cette trajectoire.



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Économies sur les dépenses de personnel en 2016 et 2017 comparées aux objectifs du contrat de performance

En milliers € 2016 2017 Cumul 2016-2017

Préconisés par CPO - 617 -688 -1 305

Constatés comptes financiers (charges de personnel internes)

-841 +955 +114

Écart préconisé CPO-constaté ou projeté

224 -1 643 -1 191

Cet écart semble d’autant plus préoccupant que, lors de la dernière réunion de suivi du CPO, le centre hospitalier a demandé et obtenu que, face aux mouvements sociaux d’une partie du personnel de l’établissement, la fermeture de l’unité Buffon au 1er juillet 2018 soit reportée et que soit créée une équipe mobile médicale et soignante.

La chambre invite dès lors le centre hospitalier à déployer les moyens et outils nécessaires à la mise en œuvre d’une réelle maîtrise de ses effectifs et de ses charges de personnel, condition indispensable au respect des engagements du contrat de performance.

6.2.4 Une marge brute et une capacité d’autofinancement insuffisantes pour assurer une couverture des investissements à venir

Le chiffre d’affaires de l’établissement passe de 60,18 M€ en 2011 à 62,65 M€ en 2017, soit une progression de 4 %, après avoir atteint 62,82 M€ en 2016. Conjointement, la valeur ajoutée40, qui traduit la richesse créée par l’établissement au cours du processus de production, progresse également de 4 % entre 2011 et 2017 ; elle atteint sa valeur maximale en 2015 avec 55,62 M€.

40 Le calcul retenu de la valeur ajoutée n’intègre pas le c/7087, les subventions d’exploitation et les

dépenses de personnel extérieur (c/621).



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Évolution du chiffre d’affaires et de la valeur ajoutée entre 2011 et 2017

En milliers € 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2017/ 2011

Chiffre d'affaires 60 176 61 392 62 185 62 612 62 397 62 824 62 645 4,1%

Valeur ajoutée 52 548 53 770 54 389 55 085 55 048 55 620 55 277 5,2%

Résultat économique brut 2 445 2 312 1 742 2 475 1 056 2 907 1 642 -32,8%


Le résultat économique brut (REB), comparable à l’excédent brut d’exploitation, chute en revanche de plus de 30 % entre 2011 et 2017 ; la baisse est particulièrement sensible en 2015 (- 1,4 M€). Cette situation trouve principalement son explication dans l’augmentation des charges de personnel. La baisse n’est pas régulière puisque, après avoir diminué de 1,4 M€ entre 2014 et 2015, il est pratiquement multiplié par trois en 2016 pour atteindre 2,9 M€ pour redescendre ensuite à 1,64 M€ en 2017 ; ces variations s’expliquent par les évolutions de la valeur ajoutée mais également par celles des charges de personnel.

La marge brute d’exploitation (REB – autres produits et charges de gestion) s’élève en 2017 à 1,76 M€, soit un taux41 de 2,77 % des produits courants de fonctionnement (contre 4,88 % en 2016).

Évolution de la marge brute entre 2011 et 2017

En milliers € 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2017/ 2011

Marge brute 'exploitation 2 706 2 522 2 019 3 099 1 509 3 124 1 763 -34,9%

en % des produits courants de fonctionnement

4,45% 4,05% 3,18% 4,84% 2,37% 4,88% 2,77%


À sa plus forte valeur, en 2016, le taux de marge brute atteint 4,88 % ; il atteint son étiage en 2015 avec un taux de 2,37 % ; il demeure donc toujours inférieur au chiffre de 8 % qui est habituellement souhaité pour que les établissements de santé puissent financer, dans des conditions satisfaisantes, leurs principaux investissements.

41 Depuis le rapport conjoint de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de l'Inspection générale des

finances (IGF) de mars 2013, il est couramment admis qu’il est souhaitable, pour les établissements publics de santé, d’atteindre un niveau de marge brute de 8 % pour financer les nouveaux investissements hospitaliers. C'est cet objectif de 8 % que retient quasi systématiquement le comité interministériel pour la performance et la modernisation de l'offre de soins (COPERMO) depuis juin 2013. Par ailleurs, le taux minimum communément admis est 2 %.



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6.3 Une politique d’investissement très mesurée sur la période en examen

L’accumulation de résultats déficitaires sur plusieurs exercices se traduit par une diminution de plus de 10 % des fonds propres de l’établissement entre 2011 et 2017. Les ressources stables du centre hospitalier baissent également, du fait notamment d’une diminution des dettes financières.

L’actif net immobilisé du centre hospitalier chute de pratiquement 20 % sur la période, passant de 36,40 M€ à 29,13 M€. Cette évolution est due, pour l’essentiel, à une baisse de 10 M€ environ des immobilisations corporelles ; celle-ci provient pour sa plus grande part d’une diminution de la valeur nette des constructions et agencements (- 7,40 M€) et, dans une moindre mesure, de la baisse de valeur nette des terrains détenus par l’établissement (- 1,63 M€) du fait de l’amortissement opéré chaque année par le centre hospitalier dont le montant est supérieur à celui des investissements nouveaux de l’exercice ; il n’y a en effet pas eu, durant la période en examen, de grandes opérations de travaux.



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Évolution de la situation bilancielle du CH

En milliers € 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2017/ 2011

+ Apports, réserves et reports 34 435 35 454 35 483 35 467 35 500 33 588 33 411 -2,97% + Résultat de l'exercice 1 003 27 -14 33 -1 912 -177 -1 664 = Fonds propres 35 438 35 481 35 470 35 500 33 588 33 411 31 746 -10,42% + Subventions d'inv. et droits de l'affectant

949 901 890 806 873 938 2 675 182,06%

+ Provisions réglementées 804 754 364 348 348 479 699 -13,12% = Fonds propres élargis 37 190 37 136 36 724 36 654 34 809 34 827 35 120 -5,57% + Dettes financières 5 790 5 565 5 340 3 293 3 138 2 995 2 853 -50,73%

= Ressources stables (a) 42 980 42 701 42 064 39 947 37 946 37 822 37 973 -11,65%

Immobilisations incorporelles (i) 68 194 166 194 388 481 661 875,29% Immobilisations corporelles (ii) 36 175 34 909 33 587 31 777 29 823 28 484 26 429 -26,94% Dont terrains 3 071 3 259 2 938 2 476 2 023 1 729 1 439 -53,16% Dont constructions et agencements

30 121 28 754 27 961 26 792 25 457 24 698 22 742 -24,50%

Dont installations techniques, matériel et outillages

1 076 1 098 1 177 1 188 1 202 1 065 1 017 -5,46%

= Autres immobilisations corporelles (d)

1 907 1 799 1 511 1 322 1 141 992 1 231 -35,42%

Immobilisations en cours (iii) 17 462 225 278 751 1 042 1 706 Immobilisations d'exploitation (i+ii+iii)

36 260 35 564 33 978 32 249 30 963 30 007 28 796 -20,58%

+ Immobilisations financières 145 145 145 11 12 12 12 -91,99% + Charges à répartir 0 0 0 467 420 374 327 Actif net immobilisé (b) 36 405 35 710 34 124 32 728 31 395 30 392 29 134 -19,97% Fonds de roulement (a-b=c) 6 575 6 991 7 941 7 220 6 551 7 430 8 838 34,43% en nb de jours de charges courantes 41 42 46 43 38 44 51 26,40% Besoin en fonds de roulement net global (d)

4 463 4 866 6 188 5 982 5 941 6 540 6 176 38,37%

Trésorerie nette (c-d) 2 111 2 125 1 752 1 237 610 890 2 662 26,09% en nb de jours de charges courantes 13 13 10 7 4 5 15


La politique d’investissement du centre hospitalier est demeurée très mesurée sur la période en examen. Hormis la restructuration de l’unité de soins et d’accompagnement long personnalisé (USALP) qui s’est étalée de 2007 à 2011, pour un montant total de travaux de 3,83 M€ toutes taxes comprises (TTC), la réfection de 2009 à 2013 de l’hôpital de jour pour adolescents « Prisme » pour 1,63 M€ TTC ou la réfection partielle de l’unité centrale de production alimentaire pour 0,67 M€ TTC, le centre hospitalier a limité ses dépenses d’investissement à l’entretien de ses nombreux bâtiments. Il a dû cependant engager la rénovation et le désamiantage de l’unité Bellevue entre 2014 à 2016 et s’est engagé, depuis 2017, dans la restauration de la chapelle de la Chartreuse de Champmol qui représente, en première tranche, une dépense de 0,88 M€.



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Du fait de la faiblesse relative des investissements depuis de nombreuses années, les immobilisations corporelles propres sont globalement amorties à hauteur de 67 % et les bâtiments présentent un taux de vétusté de plus de 60 %42.

Évolution du taux de vétusté des bâtiments

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Degré d'amortissement cumulé des immo. corporelles propres

52% 55% 56% 59% 62% 64% 67%

Taux de vétusté des bâtiments en %

45% 48% 50% 53% 56% 57% 61%


Pour financer ces investissements, le centre hospitalier n’a pas eu recours à l’emprunt. De ce fait, l’encours de la dette diminue de moitié sur la période en examen pour passer en dessous de la barre de trois millions d’euros en 2017 ; la durée apparente de la dette, mesurée par le rapport de la dette financière à la CAF brute, varie entre un et trois ans, ce qui demeure donc modéré.

En 2012, le centre hospitalier a opéré un remboursement anticipé d’un emprunt détenu auprès de Dexia pour un capital restant dû de 1,96 M€.

Évolution de l’encours de la dette du CH

En milliers € 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2017/ 2011

Dettes financières 5 790 5 565 5 340 3 293 3 138 2 995 2 853 -50,73%

Ratio de solvabilité dit aussi durée apparente de la dette (dette financière / CAF brute)

3 2 3 1 3 1 2

Durée apparente de désendettement (encours total de dettes / annuité en capital de la dette)

26 3 24 2 20 21 20

Taux apparent de la dette 4% 3% 4% 5% 4% 4% 4%


42 Le ratio de taux de vétusté des équipements rapporte le total des amortissements des comptes d’actifs

d’équipements aux comptes d’actifs bruts concernés. Il mesure la part moyenne des équipements déjà amortis et permet d’en déduire l’âge moyen des équipements (à la réserve près de la variation dans le temps des durées d’amortissements des équipements).



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La chambre observe néanmoins que le contrat de performance comporte un plan pluriannuel d’investissements de 12 M€ pour les quatre années 2017-2020 comprenant la mise en place de centres de santé mentale à Dijon, à Beaune et à Quetigny pour quatre millions d’euros, le redéploiement d’une partie de l’offre intra hospitalière en médico-social (6 M€) et la restructuration de la prise en charge en urgence et de court séjour, ainsi que le renforcement du secteur de la géronto-psychiatrie pour deux millions d’euros. Cet effort d’investissement prend place dans la trajectoire financière préconisée par le contrat de performance qui prévoit que l’établissement emprunte de nouveau à hauteur de 3,3 M€ pour financer ces différents équipements.

6.4 Des efforts qui doivent être poursuivis au vu des prévisions de résultat de l’exercice 2018

Le CPO, signé avec l’ARS en novembre 2016, a fait l’objet d’une révision engagée dès novembre 2017, soit seulement un an après sa signature ; le montant de la DAF-Psy reconductible avait en effet diminué en 2017 de presque 600 000 €, déséquilibrant l’échéancier du retour à l’équilibre budgétaire prévu en deux ans. De plus, le conflit social de début 2018, en retardant la mise en œuvre du programme de restructuration de l’offre de soins, qui prévoyait la fermeture d’une unité d’hospitalisation complète au 1er juillet, a perturbé aussi la bonne exécution du CPO initial.

Ces deux facteurs ont donc conduit à l’avenant de juin 2018 qui, sans apporter encore la garantie d’un maintien du niveau de la DAF-Psy reconductible, accorde au centre hospitalier une aide financière à la restructuration ponctuelle de 500 000 € pour chacune des années 2018, 2019 et 2020, avec cependant toujours une réserve quant à la marge de manœuvre financière dont disposera l’ARS en fin de campagne budgétaire. L’avenant au CPO de juin 2018 a également permis d'entériner le report d'un an de la fermeture de l’unité d'hospitalisation complète Buffon, de juillet 2018 à juillet 2019, en contrepartie de la création d'une équipe mobile dès 2018 dans le but de développer l'offre ambulatoire préalable à l'évolution du capacitaire de l’hospitalisation complète.

L’échéancier a évolué, selon les modalités suivantes, pour viser un retour à l’équilibre budgétaire en 2021, et non plus en 2019 comme prévu initialement :

Tableau 37 : Trajectoire financière préconisée contrat de performance et à son avenant

En milliers € 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 et

suivantes

Estimation dans le CPO - 1 922 - 1 000 - 550 - 14 Équilibre Équilibre Équilibre

Estimation avenant du CPO -1 922 - 182 - 1 685 - 1 400 - 900 - 280 Équilibre



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La chambre constate que la situation financière à fin août 2018, au vu des documents produits par le centre hospitalier, après les mises à jour de la DM1, fait apparaître un déficit brut d’environ 1,09 M€. Bien qu’il s’agisse d’une situation brute et encore intermédiaire, le déficit estimé en fin d’exercice sera proche de celui prévu dans le CPO et à l’EPRD initial puis maintenu à la DM1, à savoir 1,40 M€.

Situation financière prévisionnelle au 31 août 2018

En milliers € EPRD Réalisé au 31/08/2018

Réalisé au 31/08/2017

Réalisé 31-08-2018/ 31-08/2017

T1 DAF+T2A+FIR 52 227 34 818 34 777 + 0,10 %

T2 Produits hospitaliers 4 050 2 738 2 707 + 1,20%

T3 Autres produits 3 457 2 305 2 657 -13,20%

S/total des Recettes 59 734 39 861 40 141 -0,70%

T1 Personnel 50 574 33 935 32 977 + 2,90%

T2 Médical 1 260 842 732 + 15,10%

T3 Hôtelier 5 780 3 794 3 697 + 2,60%

T4 Financier 3 520 2 385 2 374 + 0,40%

S/total des Dépenses 61 134 40 956 39 781 + 3,0%

Excédent (+) ou déficit (-) -1 400 -1 095 360

Source : CH

La chambre observe toutefois que les recettes au 31 août 2018 sont inférieures de 1 % à celles enregistrées à la même date de l’année antérieure alors que les dépenses sont supérieures de 3 % au réalisé du 31 août 2017, ce qui compromet, à l’évidence, la possibilité pour l’établissement de respecter pleinement sa trajectoire financière.

La chambre invite dès lors le CHS La Chartreuse à poursuivre ses efforts de gestion afin de se conformer aux engagements pris dans le contrat de performance que l’établissement a conclu avec l’ARS.



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ANNEXES

Annexe n° 1. Taux de rotation du personnel ......................................................................................... 81

Annexe n° 2. Soldes intermédiaires de gestion 2011 à 2017 ................................................................ 82



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Annexe n° 1. Taux de rotation du personnel



82/82

Annexe n° 2. Soldes intermédiaires de gestion 2011 à 2017

En milliers € 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2017/ 2011

VAM

Produits de l'activité (a) 59 786 60 562 61 597 62 013 61 483 61 804 61 616 3,1% 0,43% Produits annexes (b) 387 500 507 452 642 640 655 69,0% 7,79% Prestations services, tvx, études, divers (c)

3 604 3 586 3 597 3 604 3 630 3 687 3 809 5,7% 0,79%

Ventes de marchandises (d) 3 1 0 32 1 8 13 365,7% 24,58% = Chiffre d'affaire (a+b+c+d+e)

60 176 61 392 62 185 62 612 62 397 62 824 62 645 4,1% 0,58%

= Production propre 387 500 507 452 642 640 655 69,0% 7,79% - Achats 4 346 4 510 4 435 4 357 4 177 4 000 3 832 -11,8% -1,78% - Services extérieurs 1 578 1 652 1 875 1 707 1 587 1 549 1 486 -5,8% -0,86%

- Autres services extérieurs 1 353 1 289 1 377 1 355 1 409 1 364 1 597 18,1% 2,40%

- Impôts et taxes (hors taxes sur personnel)

770 2 738 337 115 772 1 419 10 877 1312,6% 45,98%

= Valeur ajoutée 52 548 53 770 54 389 55 085 55 048 55 620 55 277 5,2% 0,73% Dont valeur ajoutée budget H 48 699 49 315 49 947 50 643 50 421 51 064 50 736 4,2% 0,59% + Autres subventions 2 1 0 0 1 7 10 346,8% 23,84% - Charges totales de personnel*

51 544 53 291 54 349 54 097 55 457 54 673 55 653 8,0% 1,10%

+ Remboursement de frais entre budgets

1 301 1 559 1 430 1 140 1 136 1 339 1 449 11,4% 1,55%

= Résultat économique brut 2 445 2 312 1 742 2 475 1 056 2 907 1 642 -32,8% -5,53% + Autres produits de gestion 444 496 776 862 767 454 443 -0,2% -0,03%

- Autres charges de gestion 183 286 499 239 313 236 322 76,4% 8,45%

= Marge brute d'exploitation 2 706 2 522 2 019 3 099 1 509 3 124 1 763 -34,9% -5,94%

en % des produits courants de fonctionnement

4,45% 4,05% 3,18% 4,84% 2,37% 4,88% 2,77%

Dont marge brute d'ex. budget H

2 706 2 522 2 019 3 099 1 509 3 124 1 763 -34,9% -5,94%

en % des produits courants de fonctionnement du budget H

4,16% 4,25% 3,47% 5,09% 2,34% 5,11% 2,85%

- Frais financiers nets réels 242 224 221 148 124 119 114 -53,0% -

10,22% + Produits exceptionnels réels (hors cessions)

286 571 618 379 303 351 208 -27,3% -4,46%

- Charges exceptionnelles réelles

326 338 569 473 468 379 218 -33,2% -5,61%

= Capacité d'autofinancement brute

2 425 2 532 1 847 2 857 1 219 2 977 1 640 -32,4% -5,44%

Dont CAF brute du budget H 2 081 2 446 1 871 2 747 1 080 2 861 1 526 -26,7% -4,33% en % du total des produits du budget H

3,54% 4,12% 3,06% 4,51% 1,82% 4,78% 2,57%

Chambre régionale des comptes Bourgogne-Franche-Comté

28-30 rue Pasteur – CS 71199 – 21011 DIJON Cedex

[email protected] Site Internet : http://www.ccomptes.fr/fr/crc-bourgogne-franche-comte

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http://www.ccomptes.fr/fr/crc-bourgogne-franche-comte