Direction de la Traction TMS RX Le Retour d’EXpérience à la traction Le 15 mars 2007

Direction de la Traction

TMS RX

Le Retour d’EXpérience à la traction

Le 15 mars 2007

2 TMS-RX 2007

Le Retour d’Expérience Traction

Sommaire :

Historique

Démarche

Contexte

Organisation

Le fonctionnement

Les outils

Les résultats

3 TMS-RX 2007


Sommaire :• Historique• Démarche• Contexte• Organisation• Le fonctionnement• Les outils• Les résultats


Suite aux accidents graves des années 80 …(PARIS Gare de Lyon, Gare de l’Est, …)

Plusieurs recommandations :

- Mettre à disposition des manuels de procédures d’application sur le terrain, (modification de la réglementation métier en Référentiels et Mémentos d’application)

-Mettre en place des automatismes (Contrôle de vitesse KVB et COVIT) qui assurent la prise en charge de certaines situations à risque (Franchissement de signal d’arrêt, contrôle de la vitesse limite, …).

- Mettre en place un dispositif de retour d’expérience, pour analyser et mieux tirer profit des événements graves.

HISTORIQUE

4 TMS-RX 2007


Sommaire :• Historique• Démarche• Contexte• Organisation• Le fonctionnement• Les outils• Les résultats

Le système « HOMME – MACHINE » est un système :• complexe ;• en interaction permanente ;• existe sous différents états.

La démarche doit s’inscrire dans le cadre général du « management de la sécurité ».

LA DEMARCHE

5 TMS-RX 2007


Sommaire :• Historique• Démarche• Contexte• Organisation• Le

fonctionnement• Les outils• Les résultats

La démarche vise à concrétiser 3 grands principes :

LA DEMARCHE

• mieux tirer profit.

• mieux comprendre ;• mieux connaître ;

6 TMS-RX 2007




Contribuer à ce qu’un DDysfonctionnement ysfonctionnement (accidents, incidents, anomalies, …) constaté ne se reproduise pas.

Ce qui introduit la notion de :

LA DEMARCHE

L’Objectif :

EVENEMENT CONDUITE

7 TMS-RX 2007




Définition d’un Evénement conduite

« On appelle événement conduite tout ce qui survient lors de l’exercice du service de la conduite, de nature contraire à la sécurité ou à la qualité du service. »

LA DEMARCHE

Tout événement lié au concept de procédure conduite en fait partie.

8 TMS-RX 2007




COMMENT ?

Les analyses des événements conduite permettent de dégager les dysfonctionnements aux niveaux des interfaces du système.

3 phases :

LA DEMARCHE

• l’exploitation.

• le traitement ;

• le recueil ;

9 TMS-RX 2007




SPÉCIFICITÉS DU SERVICE CONDUITE :

- Encadrement compétent Suivi

LA DEMARCHE

- Procédures définies : Normes, Réglementation précise,

- Population homogène Traitement unique basé sur le même modèle

- Découpage en UP Localisation

- Taille des UP Echantillon représentatif (de 150 à 250

conducteurs)

10 TMS-RX 2007




Ces spécificités autorisent une démarche locale

Le Retour d’Expérience Traction est d’abord une démarche locale.

LA DEMARCHE

11 TMS-RX 2007


National : La Direction de la Traction

Régional : 23 régions sur le territoire

comprend 1 Pôle Traction Sécurité avec

1 RRT (Responsable Régional Traction et 1 ACSTR (Animateur Conseil Sécurité Traction Régional)

Composé de 1 ou plusieurs Etablt

Local : 35 Etablissements aujourd’hui

comprend un siège

1 Directeur d’Etablissement + Pôles d’appui (RH, Prod, et Qualité Sécurité

Composé de Plusieurs UP

LE CONTEXTE



12 TMS-RX 2007


Directeur d’Etablissement

DET

5 à 10 Equipes :- 1Dirigeant (CTT DPX)-Suivi sécurité des cond. (aptitudes compét métier)

25 à 35 conducteurs ADC

Chef d’Unité de Production (CUP)

Cellule adm. Dont

- 1 agent adm Séc Cellule MS

Pôle Gestion du personnel

Adjoint RHAdjoint SECURITE (Appui - Conseil)

ADQS

5 à 10 Equipes :- 1Dirigeant (CTT DPX)

-Suivi sécurité des cond. (aptitudes compét métier)

25 à 35 conducteurs

Chef d’Unité de Production

Cellule adm. Dont

- 1 agent adm Séc Cellule MS

Pôle Gestion du personnel

13 TMS-RX 2007




Les Outils :

• Une base donnée : logiciel REX2 (bientôt REX3)

• Les directives TT-0070, TT 0669, l’aide REX 2;

• Des modules de formation pour l’encadrement • CTTL (dirigeant de prox), CUP( Chef d’UP), ADQS(adjoint Sécu),

COMET( Corresp. métier), AUDIT, agents MS….

• Documents support : Etude, Rapport d’enquête, Grille REX

• Outils d’information : Lettres INFO REX, Fiche REX, Bilans, ….

LE CONTEXTE

14 TMS-RX 2007



fonctionnement• Les outils• Les résultatsORGANISATION

1ier PRECEPTE :

La recherche et l’analyse des causes.

Un événement conduite peut avoir des conséquences variables. Il faut donc considérer chacun comme potentiellement porteur de risques et ainsi s’attacher à l’analyse des causes quelles que soient les conséquences de celui-ci.

15 TMS-RX 2007




2ième PRECEPTE :

Intégrer le système « HOMME-MACHINE »

La base conduite du Retour d’Expérience a pour finalité l’étude du comportement de l’opérateur dans le système « HOMME-MACHINE ».

Les événements conduite sont alors classés selon 3 types.

16 TMS-RX 2007




•Anomalie dans l’application d’une procédure par l’ADC (EC de type 2) (Non respect d’une procédure, omissions d’arrêt, FUA, …)

ORGANISATION

Les 3 TYPES d’EVENEMENTS CONDUITE

•Anomalie de la Machine (EC de type 1) (anomalie EM, anomalie MR, …)

•Anomalie d’origine extérieure (EC de type 3) (événement de type divers)

17 TMS-RX 2007




3ième PRECEPTE :

Traitement exhaustif des événements conduite :

Les événements conduite sont nombreux. Afin d’en assurer le traitement exhaustif, il faut utiliser une méthode visant à réaliser une adéquation pertinente entre la gravité de l’événement et son niveau d’examen.

Méthode des tamisages successifs

18 TMS-RX 2007




Le RECUEIL :

Principales sources d’information :

Les Bulletin de Service (BS) = rapport du conducteur

Le conducteur à de par sa fonction un rôle de vigie concernant les anomalies, les dysfonctionnements, incidents et accidents

Les enregistrements : Bandes Graphiques (BG) et ATESS, Unité d’enregistrement KVB.

Les signalements : autres services, dirigeants, base régularité (TANDEM)

19 TMS-RX 2007




Signalements BS, BG, Atess, Tandem, …

Si écart Proc. Régl. ou TechnSi pas d’écart, mais intéressant

Si Sécurité des circulations engagée

CUPCUP

Logiciel Logiciel ou CTTou CTT

CUP CUP ou ou CTTCTT

Tri des BSTri des BS

Si événement généralisable

FAIT CONDUITEMSMS

ETUDE 11erer tamisage tamisage

ENQUETE 22èmeème tamisage tamisage

33èmeème tamisage tamisage Grille d’ANALYSE

Opération Qui Quoi Support LE FONCTIONNEMENT

20 TMS-RX 2007



fonctionnement• Les outils• Les résultatsLE FONCTIONNEMENT

Le Tamisage :

-Opération primordiale pour la qualité des informations et le traitement des événements.

Le tamiseur doit donc avoir des connaissances du système ferroviaire et de la sécurité des circulations.

21 TMS-RX 2007




Le Traitement des dossiers

-le niveau de traitement est adapté à l’importance de l’événement en terme d’incidence et de conséquence sur la sécurité.

- Faits : annotation systématique dans la base

- Etude : menée par le CTT DPX qui étudie l’événement par rapport aux normes réglementaires et techniques,

Si pas d’écart : Classement sans suite

Si écarts mineurs : Mesures prises, Annotation du dossier du conducteur, Classement dans la base par type d’évt.

Si écart importants : (Sécurité engagée) Idem + Enquête

LE FONCTIONNEMENT

22 TMS-RX 2007




Le Traitement des dossiers (suite)

- Enquête : Menée par le CTT DPX Rapport d’enquête

Description des faits Liste des écarts régl. et techn. Analyse des faits :

en utilisant des Outils d’analyse (Arbre des causes, Hishikawa, Méth. Différences, QQOQCP, ….) en tenant compte des Facteurs Organisationnels et humains (Travail, Organisation, Information, Acteurs)

Recensement des Dysfonctionnements mis en évidence par l ’analyse. Proposition d’action de redressement, avec moyens et échéance.

Commentaires de l’Expert métier (ADQS) sur l’analyse et la cohérence des actions proposées.

Décision du Chef d’UP pour mise en place des actions.

LE FONCTIONNEMENT

23 TMS-RX 2007




Le Traitement des dossiers (suite)

- GRILLE de Description REX :

- Pour les événements les plus marquants …

- Pour les événements généralisables, à valeur d’exemple …

- Récolte d’informations complémentaires pour précision de l’analyse, études statistiques, requêtes particulières, …

LE FONCTIONNEMENT

24 TMS-RX 2007


LE FONCTIONNEMENT

Grille de Description REX



Les supports :

- de l’étude L’Avis Sul

- de l’Enquête Rapport d’enquête (5903)

- de Grille d’analyse

25 TMS-RX 2007




26 TMS-RX 2007




27 TMS-RX 2007




28 TMS-RX 2007




29 TMS-RX 2007




30 TMS-RX 2007




31 TMS-RX 2007


LE FONCTIONNEMENT

Les Evénements significatifs :

Certains événements les importants qui ont eu ou qui auraient pu avoir des conséquences graves, ont un traitement particulier.

- Arrêt des circulations tant que l’on a pas l’assurance que la sécurité est garantie.

- Enquête immédiates par les dirigeants locaux,

- Mesures conservatoires,

- Avis immédiat, établissement de l’agent, région, et national.

- Information des autres agents, Fiche REX



32 TMS-RX 2007


Une base donnée : logiciel REX 3 (version 1 );

Les directives TT-0070, TT 0669, l’aide REX 3;

Des modules de formation pour l’encadrement • CTTL (dirigeant de prox), CUP( Chef d’UP), ADQS(adjoint Sécu),

COMET( Corresp. métier), AUDIT, agents MS….

Documents support : Etude, Rapport d’enquête, Grille REX

Outils d’information : Lettres INFO REX, Fiche REX, Bilans, ….

LES OUTILS



33 TMS-RX 2007


LES OUTILS

REX3 : Une base informatique sous Intranet.

1400 utilisateurs(MS, CTT DPX, CUP, ADQS, région, national)

Plus de 200 champs de saisie en fonction des EC

Nombre d’évts par an : 220 000 faits, 80 000 études, 10000 Enquêtes, 3000 grilles REX.

- La base permet à plusieurs niveaux (local, régional, national) :

Consultation des événements, requêtes, …

Saisie des informations

Edition de Tableaux de bord

Suivi des documents de service



34 TMS-RX 2007




35 TMS-RX 2007



fonctionnement• Les outils• Les résultatsLES RESULTATS

Les actions engagées peuvent avoir des implications dans différents domaines :

- management des agents : définition de gestes métiers, bonnes pratiques, vécu profesionnel, …

- réglementation : modification de procédures ou de référentiels

- évolution ou modification des matériels,

- formation de base, formation continue,

- organisations, ….

36 TMS-RX 2007




TABLEAUX DE BORD : (15 à 20 TdB)

- Suivi des indicateurs de sécurité

- Définition des objectifs (Définition des Projets d’entité)

- Suivi individuel des agents (management)

BILAN :

- Mesure des niveaux de sécurité à chaque niveau (local, régional, national)

37 TMS-RX 2007




INFORMATION :

- Lettre du REX, (voir exemple)

- Fiche REX, (voir exemple)

Autres Contributions :

- Aviser les autres services : Edition d’imprimés particuliers,

- Alimentation des REX d’autres Activités et Domaines.

38 TMS-RX 2007




LES RESULTATS – Exemples :

39 TMS-RX 2007




40 TMS-RX 2007




41 TMS-RX 2007


Réponses aux questions …

FIN de la présentation,