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DIRECTION RÉGIONALE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
ET DE LA COHÉSION SOCIALE
MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION
DU DIPLOME D’ETAT DE
MASSEUR KINESITHERAPEUTE
2016
Quand la dysphagie est un frein dans la PEC d’un
patient cérébelleux après un AVC,
quelle solution peut apporter
la kinésithérapie dans la rééducation ?
Stage temps plein mars-avril 2015 YURUK Hulya
RÉSUMÉ
M.B, 57 ans, suite à un Accident Vasculaire Cérébral (AVC) présente un état initial de Lock-
In-Syndrom (LIS) classique [6]. Le patient est hospitalisé dans un service d’urgence cérébro-
vasculaire depuis 4 mois.
Le bilan montre une évolution vers une tétraparesie, avec un déficit de force global des
quatres membres. Il souffre également d’un syndrome cérébelleux important et d’une
dysphagie.
Une gastrostomie est toujours en place mais il a été sevré de sa trachéotomie.
La rééducation s’est axée sur la rééducation du syndrome cérébelleux afin d’obtenir une
restauration optimale des capacités fonctionnelles. Face à l’importance des troubles de la
déglutition pour le patient, ce travail est complété par une recherche ces troubles.
Mots clés Keywords
Syndrome cérébelleux Cerebellar syndrom
Syndrome d’enfermement Locked-in-syndrom
Gastrostomie Gastrostomy
Accident vasculaire cérébral Stroke
Dysphagie Dysphagia
SOMMAIRE
1. INTRODUCTION ....................................................................................................................... 1
2. BILAN INITIAL DU PATIENT A 4 MOIS POST ACCIDENT VASCULAIRE ....................... 1
2.1. Présentation générale du patient .................................................................................... 2
2.2. Bilan d’entrée à 4 mois de son AVC le 16/03/15 .......................................................... 3
2.2.1. Bilan de l'état général ....................................................................................... 3
2.2.2. Bilan morphostatique ....................................................................................... 4
2.2.3. Bilan de la déglutition ...................................................................................... 4
2.2.4. Bilan cutané trophique vasculaire .................................................................... 4
2.2.5. Bilan articulaire ............................................................................................... 5
2.2.6. Bilan de la motricité ......................................................................................... 5
2.2.7. Bilan sensitif : pas de trouble ........................................................................... 5
2.2.8. Bilan fonctionnel ............................................................................................. 5
2.2.8.1. Les transferts ...................................................................................... 5
2.2.8.2. Bilan spécifique du syndrome cérébelleux .......................................... 6
2.2.8.3. Le bilan de la marche ......................................................................... 6
2.2.8.4. L’autonomie pour les activités de la vie quotidienne .......................... 8
2.2.9. Profil psychologique ........................................................................................ 8
2.3. Bilan Diagnostic masso-kinésithérapique ...................................................................... 9
3. REEDUCATION ........................................................................................................................ 10
3.1. Travail de la séquence de redressement (SDR) et des transferts ................................... 11
3.2. Travail de l’équilibre debout ......................................................................................... 12
3.3. Travail de la marche ...................................................................................................... 13
3.4. Travail des escaliers ...................................................................................................... 14
3.5. Travail des membres supérieurs .................................................................................... 14
4. BILAN FINAL DE PRISE EN CHARGE LE 14/05/15 ............................................................ 15
5. REFLEXION ............................................................................................................................... 16
5.1. Physiologie de la déglutition .......................................................................................... 17
5.2. Les conséquences des troubles de la déglutition ............................................................ 19
5.2.1. Dénutrition ........................................................................................................ 19
5.2.2. Risque de infectieux et répercussion respiratoire ............................................. 20
5.2.3. Risques de fausses routes létales et anticiper les risques .................................. 20
5.2.4. Troubles de l’élocution ..................................................................................... 21
5.2.5. Fatigue : nécessité d’hydratation et de nutrition parentérale ............................ 22
5.2.6. Désocialisation ................................................................................................. 22
5.3. Prise en charge de la déglutition .................................................................................... 23
5.3.1. Palliative ........................................................................................................... 23
5.3.1.1. Adaptation de l’alimentation .............................................................. 23
5.3.1.2. Installation pour manger et posture .................................................... 24
5.3.1.3. Nutrition entérale : gastrostomie, SNG ............................................... 24
5.3.2. Rééducation de la déglutition ........................................................................... 25
5.3.2.1. Un travail du contrôle postural du tronc et de la tête ........................... 25
5.3.2.2. Stimulations sensitives et sensorielles ................................................. 25
5.3.2.3. Récupération mobilité mandibulaire ................................................... 25
5.3.2.4. Travail respiratoire ............................................................................. 26
5.3.2.5. Travail des 5 grandes unités motrices de la déglutition et des 8 sphincters .... 27
5.3.2.6. Electrothérapie ..................................................................................... 28
5.4. La prévention de la dysphagie ....................................................................................... 29
6. CONCLUSION ........................................................................................................................... 30
1
1. INTRODUCTION
Après un accident vasculaire cérébral (AVC) on peut retrouver à des degrés variables des
déficiences motrices, sensitives, visuelles, cognitives, affectives, émotionnelles, et
viscérales ainsi que des troubles de la déglutition. [1]
La prévalence des troubles de la déglutition est difficile à déterminer. Elle affecte jusqu'à
40% de la population à partir de 65 ans soit 30 millions d’européens.
Après un AVC environ 50% des patients peuvent souffrir de ces troubles [2]. Ce
pourcentage étant encore plus élevé pour les AVC du tronc cérébral.
La principale conséquence clinique que nous pouvons retrouver après un AVC du tronc
cérébral est un syndrome cérébelleux. Cela correspond à une atteinte stéréotypée de la
coordination motrice, telle que des troubles de la marche, de l’équilibre, de la posture, de la
coordination des membres (tremblements, dysmétrie, dyschronométrie, adiadococinésie),
d’hypotonie, de dysgraphie, de dysarthrie, et de troubles de la déglutition [3]. L’accident
vasculaire du cervelet ischémique ou hémorragique est la cause la plus fréquente des
syndromes cérébelleux. [4]
Le cervelet a pour rôle de modifier le message moteur en fonction des données
sensorielles. [5] Lorsque le cervelet est atteint, il existe une ataxie cérébelleuse « trouble de
la coordination qui en dehors de toute atteinte de la force musculaire affecte la direction et
l’amplitude du mouvement volontaire, et perturbe les contractions musculaires volontaires
ou réflexes nécessaires aux ajustements posturaux et au maintien de la station debout ». [7]
J’ai pris en charge M. B. 4 mois après son AVC du tronc cérébral. Il est sevré de sa
trachéotomie mais la gastrostomie est toujours en place en raison de la persistance de ses
troubles de la déglutition. Ma prise en charge est axée sur l’ensemble des symptômes du
syndrome cérébelleux. Je me suis donc interrogée sur les effets de la dysphagie sur la prise
en charge globale.
2. BILAN DU PATIENT A 4 MOIS POST ACCIDENT VASCULAIRE
Tous les bilans n’ont pas pu être réalisés le même jour en raison de l’extrême fatigue du
patient lié à sa pathologie et à son absence de sommeil. Pour cela nous avons échelonnés
sur 4 jours.
2
2.1. Présentation Générale du patient
M. B âgé de 57 ans, vit seul en banlieue parisienne depuis son divorce, dans un
appartement au rez-de-chaussée, avec un palier de 3 marches, sans rampe pour y accéder. Il
ne voit que rarement son ex-femme et sa fille unique de 22 ans qui habitent Paris. Le reste
de sa famille est en Martinique mais sa sœur a fait le déplacement depuis son accident. Il
est proche de ses collègues de travail.
Il est droitier et grutier de profession. La marche et la lecture font parties de ses activités
quotidiennes. Il s’occupe de ses tâches ménagères seul. Il a une voiture et un bateau dans le
sud de la France. Son autonomie antérieure était complète.
UCV : Urgences cérébro-vasculaires MPR : Médecine Physique et Réadaptation
Histoire de la maladie : (voir la figure 1)
Le 18/11/14, le patient appelle les pompiers vers 18h pour un malaise sans perte de
connaissance, mais il refuse d’être transporté à l’hôpital. Il est atteint d’un nouveau malaise
à 18h30 avec des signes cliniques de nausées, paresthésies, acouphènes et voile visuel.
M. B est admis aux urgences cérébro-vasculaires à 19h30 pour un Accident Vasculaire
Cérébral ischémique du tronc basilaire. Après l’examen clinique, il est mutique et présente
un trouble de l’adduction de l’œil gauche.
Figure 1 : Frise chronologique de l’histoire d’hospitalisation de M.B.
3
Après son admission l’état de M.B s’est aggravé. Il se met à présenter un état clinique
initial de locked-in-syndrom classique [6]. Il a été intubé et ventilé pendant 2 semaines,
puis trachéotomisé pendant 12 semaines pour permettre une ventilation mécanique. Une
gastrostomie a également été mise en place pour assurer son alimentation et son
hydratation. Au moment de la prise en charge, il n’a plus de trachéotomie mais la
gastrostomie est toujours en place.
Trois mois après son accident, la récupération progressive a permis à M.B. de retrouver la
parole le 17 février. Il a séjourné 4 mois aux soins intensifs avant d'être transféré en centre
de rééducation (M+4 de l’AVC). La prise en charge a débuté une semaine avant son
transfert au centre de rééducation.
Antécédents et traitements médicaux à l’entrée :
Le patient ne présente aucun antécédent connu avant son AVC.
Ce patient n’est exposé à aucun facteur de risque de l’AVC tels que l’hypertension, le
diabète, les troubles du rythme cardiaque ou l’hypercholestérolémie. Son traitement
médical à l’entrée est en Annexe IV.
2.2. Bilan d’entrée à 4 mois de son AVC le 16/03/15
2.2.1. Bilan de l'état général
Douleur : Pour évaluer la douleur, nous allons choisir une auto-évaluation qui est l’échelle
numérique simple (ENS). L’échelle va de 0 à 10 , avec 0 l’absence de douleur et 10 la
douleur maximale.
Le patient n'a aucune douleur spontanée au repos ou à la mobilisation douce (ENS=0).
Cardio vasculaire et respiratoire : La fréquence cardiaque (FC) est de 70 BPM. Le
patient n’a pas de troubles du rythme cardiaque. La fréquence respiratoire (FR) est de 19
cycles par minutes. La tension a été mesurée à 133/77 mm Hg.
La ventilation est spontanée, de type thoraco abdominale et symétrique. L’ampliation
thoracique est faible ; 6cm de différence entre l’inspiration et l’expiration en périmètre
sous axillaire (norme : 10cm). Le patient n’est pas encombré.
Vésicaux sphinctérien : aucun trouble, le patient est continent.
Digestif : Une gastrostomie est en place pour permettre au patient de s’alimenter et de
s’hydrater.
Neuro-végétatif : Le patient présente des troubles du sommeil. Il ne dort pas plus de 2
heures par nuit. Sa nutrition parentérale trop bruyante l’empêche de dormir.
4
Le bilan neuropsychologique ne met pas en évidence de troubles cognitifs. Il ne présente
pas de troubles visuels (pas d’hémianopsie latéral homonyme), ni de troubles auditifs.
2.2.2. Bilan morphostatique
Lors de la première séance, le patient se présente au plateau de rééducation en rollator, sans
matériel orthopédique.
M B. mesure 1m84 pour 80 kg ce qui correspond à un
IMC de 23,6 kg/m2 (corpulence normale).
En décubitus dorsal, on ne retrouve pas d’inégalité ou
de déformation des membres inférieurs.
L’examen morpho statique assis montre une
antépulsion de la tête, 20 cm de flèche cervicale, la
norme est de 40mm. On note une fermeture du tronc
avec des épaules en antépulsion et le dos cyphosé. La
flèche lombaire est dans la norme ; 4cm. (Figure 2)
2.2.3. Bilan de la déglutition
Aucun bilan de la déglutition n’a pu être fait, les kinésithérapeutes de l’hôpital n’ayant pas les
connaissances requises. Le stage étant fait en milieu de deuxième année de kinésithérapie, je ne
possédais pas non plus les compétences Un bilan fait avec des recherches et l’aide de
l’orthophoniste a permis de répondre à la problématique. (Voir annexe I)
Le patient est alimenté par gastrostomie et à la suite du bilan de la déglutition l’introduction
d’une alimentation moulinée est envisagée. L’hydratation se fait par gastrostomie car les tests ne
sont pas concluants. Il peut néanmoins avaler quelques cuillérées d’eau gélifiée pour s’hydrater
la bouche.
2.2.4. Bilan cutané trophique vasculaire
Le patient ne présente pas de troubles cutanées, la cicatrice de la trachéotomie est bien
refermée et la peau est mobile. La gastrostomie n’est pas douloureuse.
Figure 2 : photo de profil de M.B.
5
2.2.5. Bilan articulaire
Lors du bilan articulaire, aucune attitude vicieuse n’est observée.
Il y a une diminution globale des amplitudes articulaires mesurées avec le goniomètre :
- La flexion dorsale de la cheville droite (0°).
- La pronation à gauche du coude (30°).
- L’absence des inclinaisons ulnaire et radiale au poignet droit.
- La flexion des doigts à droite.
- Au niveau du rachis cervical, les amplitudes sont très limitées en extension et restent
faibles en flexion (le menton ne touche pas le tronc : - 4cm) : il n’y a quasiment pas
d’inclinaison et très peu de rotation.
2.2.6. Bilan de la motricité
La motricité involontaire est cotée à 0/4 sur l’échelle d’Ashworth modifiée (Annexe II).
Il n’y a pas de syncinésie ou de spasticité. On ne note aucun tremblement. Les reflexes ostéo-
tendineux sont présents et non diffus : pas d’oscillation pendulaire.
La motricité volontaire est évaluée avec la Cotation de Held et Pierrot –Desseilligny (Annexe
V), cotée sur 5.
Il présente une tétraparésie des 4 membres. Le coté droit est plus déficitaire que le coté gauche,
les cotation sont compris entre 3 et 4 (Tableau récapitulatif : annexe VI).
2.2.7. Bilan sensitif : pas de trouble
M. B. ne présente pas de trouble de la sensibilité superficielle (test du pic/touche) et
profonde (position et mouvements).
2.2.8. Bilan fonctionnel
2.2.8.1. Les transferts
Les transferts sont maitrisés par le patient mais la présence d’une tierce personne est
sécurisante, car le risque de chute est élevé. Les transferts de la position assise à debout
sont effectués avec l’aide des membres supérieurs.
6
Le Trunk Control Test, donne un score de 100/100 (Annexe VIII).
La technique du relevée du sol n’a pas été testé lors du bilan initial en raison de
l’appréhension du patient, du risque de chute important et de sa fatigabilité.
2.2.8.2. Bilan spécifique du syndrome cérébelleux
Ataxie statique
La position assise est correcte, une évaluation de l'indice de l’équilibre postural assis est de
classe 4/4 [9]. (Annexe XI)
En position debout il ne présente pas de danse des tendons « contractions incessantes des
muscles stabilisateurs de la cheville qui tentent de contrôler les déséquilibres du patient »
[8].
Le temps de maintien bipodal est évalué avec l’indice d’équilibre postural debout, qui
donne un score de 2/5 (cf. annexe XI) [9]. Les déstabilisations ne permettent pas le
maintient de la position. Il a une augmentation du polygone de sustentation (30 cm entre
les malléoles médiales). Quand il ferme les yeux, il n’y a pas d’aggravation : le signe de
Romberg est négatif.
Au Berg Balance Scale, M. B. obtient un score de 33 sur 56 (cf. annexe XII). Ses
principaux déficits se situent au niveau de la station debout, des virages et des demi-tours,
ainsi que de la station unipodale. Le risque de chute est présent pour un patient qui obtient
un score inférieur à 45 sur 56, ce qui est le cas de M.B [10]
Le patient ne peut pas maintenir la position debout en unipodal sans ses membres
supérieurs. Il maintient la position pendant 2 secondes à gauche et 0 seconde à droite. Le
risque de chute est élevé car le temps de maintient unipodal est inférieur à 5 secondes [10]
et le score au Tinetti est de 22 sur 39 (cf. Annexe XIII)
2.2.8.3. Le bilan de la marche (et l’ataxie locomotrice)
La marche a été testée, sans aide technique, elle est pseudo-ébrieuse avec une trajectoire
sinueuse spécifique aux syndromes cérébelleux. Les pas sont irréguliers, plus longs et
7
précipités. La longueur des pas est inégale, le pas gauche est plus court que le droit. Le
déroulé du pas est imparfait, les phases taligrade et digitigrade sont absentes.
Il présente des troubles de l’équilibre en ligne droite, dans les virages et les demi-tours. La
réaction aux commandes d’arrêt sur demande est exécutée avec un temps de réaction très
long.
Le patient est incapable de parler en marchant, le « stop walking when talking test » est
positif, ce qui met en évidence un déficit de la double tache.
Il n’y a quasiment pas de dissociation des ceintures pendant la marche, les bras sont le long
du corps. Le patient n’a jamais fait de chute, les réactions d’équilibration sont retardées
mais efficaces.
Le test des 6 minutes de marche n’est pas réalisable en raison de la fatigabilité du patient.
La marche n’est pas sécurisée en intérieur sur terrain plat, donc le patient n’a pas
l’autorisation de marcher seul sans rollator.
Les escaliers n’ont pas été testés lors du bilan initial.
Ataxie cinétique : troubles de la coordination motrice
Le test doigt/nez et le test index/index montre une importante dysmétrie, le patient rate sa
cible. Le test talon/genou opposé est réussi mais l’exécution est très lente.
L’asynergie musculaire rend difficile les gestes tels que tendre ou récupérer un objet. Les
mouvements sont saccadés, et des difficultés de coordination des articulations des
membres supérieurs sont visibles.
Il existe une dyschronométrie, l’épreuve de Gordon Holmes est positive. Le patient a un
retard à l’initiation et à l’arrêt d’un mouvement sur ordre. [11]
L’adiadococinésie est mis en évidence avec l'épreuve de la pronation et supination alternée
rapide, dite épreuve des marionnettes.
Le patient n’a pas de tremblement à l’exécution des mouvements. Les tests du Serment et
du Mendiant pour le membre supérieur et les tests de Barré et Mingazini pour le membre
inférieur ne montrent pas de tremblement.
8
Troubles du tonus : hypotonie cérébelleuse.
Il y a des signes caractéristiques d’augmentation du ballant des membres supérieurs. En
station assise sa position est cyphotique et il présente des insuffisances posturales ainsi que
des difficultés à se lever.
Autres troubles : dysarthrie cérébelleuse et dysgraphie.
Le patient a une dysarthrie cérébelleuse : ses paroles sont lentes, et très saccadées. Il a une
voix mouillée à cause de la stase salivaire. Une orthophoniste le prend en charge pour ces
troubles de l’élocution.
Il a une « mégalographie cérébelleuse » [12] caractéristique
des patient cérébelleux, son écriture est grosse, saccadée et
avec de multiples traits de crayons. (Figure : 3)
2.2.8.4. L’autonomie pour les activités de la vie quotidienne
Mesure de l’indépendance fonctionnelle donne un score de 98/140 (cf. annexe IX). Les déficits
concernent les soins personnels et la locomotion. Il s’habille seul mais il a besoin d’une aide
pour lasser ses chaussures et se laver le dos. Il n’arrive pas à se raser complément seul. Il a
besoin d’aide pour ouvrir ses opercules d’eau gélifiée.
2.2.9. Profil psychologique
Il est fatigué et hyper émotif car il ne dors pas, une peur s’est mise en place chez lui : « si
je ne dors pas, je serais fatigué et donc je ne vais pas progresser dans ma rééducation ». Il
est angoissé, d’humeur instable et il met cette angoisse sur le compte de l’insomnie qui le
fatiguerait.
M. B. est un patient très impliqué, assidus et fait de son mieux voir parfois trop dans sa
rééducation. Il s'acharne sur un exercice jusqu'à le réussir allant même jusqu’à se mettre en
danger pour cela. Il n’accepte pas l’échec. Il nécessite une vigilance permanente et le choix
des exercices est parfois compliqué.
Figure 3 : écriture « lapin » par M.B.
9
2.3 Bilan diagnostic masso-kinésithérapique (BDK)
M B. est âgé de 57 ans, il est grutier, vit seul dans un appartement accessible par trois
marches, sans rampe. Il souffre d’un syndrome cérébelleux statique et dynamique
bilatéraux et de troubles de la déglutition depuis son accident vasculaire cérébrale le
18/11/14.
Depuis la reprise de la marche, il présente des déficits d’équilibre debout avec un
élargissement du polygone de sustentation. Les réactions parachutes sont présentes mais
retardées.
M B. a des troubles locomoteurs avec l’absence de dissociation des ceintures et de
l’augmentation du ballant des bras et de la longueur des pas. Ainsi que des dyskinésies
(hypermétrie, adiadococinésie, asynergie musculaire) dues à son syndrome cérébelleux
augmentent le risque de chute et de fatigue (Echelle de Berg de 33/56).
M B a un périmètre de marche diminué par la fatigue. De nombreux déséquilibres dus à
des dyskinésies perturbent fortement la marche et entraînent une démarche pseudo-
ébrieuse et précipitée.
Il présente une antépulsion de la tête, avec une hyperlordose cervicale et une diminution
globale des amplitudes du rachis cervical. Le déficit de flexion dorsale du pied droit est
également une cause de compensation pendant la marche, la phase digitigrade est absente
au pied droit. Le patient présente des déficits d’amplitudes et de force à la main droite qui
est son coté dominant.
Ses déficits au niveau des prises fines l’empêchent d’ouvrir ses opercules d’eau gélifiée et
de se raser.
Il présente une dysgraphie cérébelleuse qui l’empêche d’écrire de façon lisible et de signer
les documents administratifs.
La dysarthrie cérébelleuse est sévère, il a une élocution lente et saccadée.
M B. présente des troubles de la déglutition qui nécessitent une hydratation et une
alimentation entérale qui l’empêchent de rentrer chez lui.
10
M B. est actuellement en arrêt de travail mais souhaite reprendre dès que possible. Il vit
bien son hospitalisation en centre de rééducation mais souhaite rentrer, le plus tôt possible
chez lui. Sa préoccupation première au début de la prise en charge est de marcher sans aide
technique et sans aide du kinésithérapeute.
L’objectif actuel de la prise en charge rééducative en accord avec le projet du patient est la
récupération maximale pour lui permettre un retour à domicile. À la vue des progrès depuis
son accident, il a un bon pronostique de récupération. Il sera tout de même envisagé de
revoir le projet professionnel en cas d’handicap résiduel.
3. REEDUCATION
Objectifs :
A court terme :
Marcher sans aides techniques et sans surveillance : à l'intérieure puis à l'extérieure.
Améliorer l’équilibre (unipodal et bipodal), la coordination et la locomotion.
Perfectionner les transferts.
Améliorer les troubles cérébelleux : statique et cinétique et le transfert d’appuis.
Retrouver la dextérité des doigts.
Améliorer la force et la commande musculaire.
Autonomie dans les escaliers sans rampes en sécurité : descente et monté.
A long terme :
Réentraînement à l'effort.
Retour à domicile sécuritaire.
Discuter d'une reprise éventuellement d’une reconversion professionnelle.
Principes :
Respecter l'extrême fatigue du patient et adapter les exercices : rester fonctionnel pour
éviter les exercices vicariants.
Respecter la progression : proposer des exercices constructifs sans mettre le patient devant
des échecs insurmontables.
Respecter sa douleur.
Développer la double tache afin de palier aux risques de chutes en développant l’attention.
Dédramatiser ses échecs dus à la fatigue et mettre l'accent sur ses progrès.
11
Inonder le patient d’informations : informations visuelles, kinesthésiques, sensitives et
auditives.
Répétition des exercices jusqu’à la réussite : automatiser des schémas moteurs perdus.
Faire travailler en contrôle les muscles Agoniste/Antagoniste.
Travailler en pluridisciplinarité pour une meilleure prise en charge globale.
M B. vient en séance de kinésithérapie une heure par jour, l’après-midi ; 5 séances par
semaine. De plus sa rééducation est complétée par une heure d’ergothérapie par jour
(travail des membres supérieurs essentiellement) et de 2 séances d’orthophonie par
semaine (l’une d’une heure et l’autre de 20 minutes). Il bénéficie également d’un suivi
diététique depuis son admission. Le protocole de rééducation cible ses besoins
fonctionnels et la rééducation de la déglutition n’a pas été faite en kinésithérapie fautes de
connaissances.
La séance type est découpée en 3 parties :
La Première conciste à m'informer sur l’état du patient (physique et psychique) et faire
des bilans intermédiaires si nécessaire.
La Deuxième est de faire un travail ciblé en privilégiant des exercices fonctionnels.
La Troisième, est le retour dans sa chambre sans aide technique. Le travail de la marche en
situation avec les autres patients et soignants autour pour apprendre à gérer l’ascenseur et
les éventuels imprévus jusqu'à atteindre une indépendance totale et sécuritaire.
Cette troisième partie est importante pour le moral du patient qui souhaite marcher sans
aide technique. Ce n'est pas toujours possible selon son état de fatigue. Si le patient est trop
fatigué le retour se fait avec le rollator. Avec la fatigue on remarque une majoration des
troubles de la marche : défaut de transfert de poids, trajectoire aléatoire, augmentation de la
précipitation et de l’hypermétrie. Le risque de chutes devient trop important.
3.1 Travail de la séquence de redressement (SDR) et des transferts.
Il est indépendant dans ses transferts (couché/assis, assis/debout) mais il a besoin de ses
mains pour se relever du plan de Bobath ou d’une chaise. Le travail de l’antéversion et de
la rétroversion du bassin à l’aide d’un guidage manuel sur le thorax ou sur les EIPS permet
12
de travailler l’impulsion pour qu’il s’assoit et se relève sans l’aide de ses mains. En effet il
avait tendance à rester en rétroversion pour se relever et il était en flexion du tronc.
La séquence de redressement a été utilisée pour améliorer l’équilibre et la dissociation des
ceintures. Le passage d’une position à l’autre est testé. En cas de réussite, la position doit
être maintenue et des déstabilisations intrinsèques puis extrinsèques sont appliqués et je
demande de revenir à la position précédente à la fin. Le but de cet apprentissage par
essai/erreur est d’acquérir la technique du relever du sol en cas de chute.
3.2 Travail de l’équilibre debout
Le travail de l’équilibre debout se fait face à l’escalier, en augmentant progressivement la
difficulté :
- yeux ouverts puis yeux fermés.
- avec puis sans guidage verbal.
- sans puis avec déstabilisation intrinsèque et extrinsèques.
- pieds écartés (position spontanée) puis largueur de hanche et enfin pieds joints.
- Sol stable (dur) puis instable (coussin mou).
Le travail de la dyskinésie et du transfert d’appuis :
(figure 4)
J’utilise deux boites pour obliger le patient à
soulever, avancer et à poser sur une cible bien
précise, ni trop loin, ni trop près. La deuxième
boite lui donnant une information sensitive
supplémentaire, s’il avance son pied trop loin
alors il tape contre la boite. Cet exercice qui
oblige le patient à faire un transfert de poids
pour soulever le membre inférieur travail la
dysmétrie et la dyschronométrie mais aussi
l’adiadococinésie (en répétant l’exercice
rapidement). C’est un exercice fonctionnel qui
prépare la marche, en travaillant l’équilibre unipodal dynamique et le transfert d’appuis.
Figure 4 : travail de la dyskinésie et du
transfert d’appuis.
13
Le miroir est un feedback visuel pour le patient, il peut adapter sa posture en fonction de son
reflet. [13]. Dans la progression, le miroir est retiré pour augmenter la difficulté.
Il a commencé l’exercice avec les chevilles lestées et au fur et à mesure les poids sont
retirés pour augmenter la difficulté. Avec les poids le contrôle de l’hypermétrie et de la
dyschronométrie est plus facile pour le patient mais le seuil limite de fatigue est plus vite
atteint.
Le travail de transfert d’appui a permis d’améliorer les réactions d’équilibrations et
d’élargir son polygone d’équilibration.
Travail avec les chiffres sur le miroir et le pas
antérieur : (figure 5)
Il est placé devant un miroir avec des chiffres
inscrits dessus. Je demande au patient d’avancer la
main droite ou la main gauche pour toucher le
chiffre, et en même temps le membre inférieur
opposé pour faire un pas en avant. Cet exercice a
permis de développer la double tache, les
transferts d’appuis et la coordination de toutes les
articulations des membres supérieurs et inférieurs.
3.3 Travail de la marche
Le travail de la locomotion en séance se fait sans aide technique.
Marche avec des chevilles lestées :
J’utilise des poids pour lester les chevilles du patient afin de diminuer l’hypermétrie, la
dyschronométrie et l’adiadococinésie.
Figure 5: Travail du pas antérieur.
14
C’est un travail en progression, au fur et à mesure de l’amélioration des troubles
cérébelleux et du transfert d’appuis, le poids est diminué. L’exercice débute avec des poids
de 1,5 kilos puis de 1 kilo, et enfin sans leste. Cette diminution du poids augmente la
difficulté. Le temps de travail est très court car les poids rendent l’exercice plus facile mais
la fatigue arrive plus vite.
Pour améliorer la coordination, la proprioception, la vigilance et l’attention, il marche en
double tache :
- tourner la tête (haut/bas, droite/gauche).
- compter de 100 à 0 à l’envers ou demander de me raconter quelque chose.
- demander de se concentrer sur sa respiration.
- ramasser des objets au sol.
- demander de fixer des objets pendant la marche.
La double tache est importante pour la prévention des chutes car c’est dans ces conditions
que le nombre de chute est le plus élevé. Je cherche à augmenter sa concentration, pour
palier aux imprévus, en l’obligeant à diviser son attention sur deux activité en même
temps.
3.4 Travail des escaliers
Les escaliers sont travaillés seulement 3 semaines après le début de la rééducation car
l’équilibre et la fatigue du patient ne le permettaient pas avant. Au début la descente et la
monté n’est possible qu’avec la rampe puis progressivement il réussit à s’en passer.
3.5 Travail des membres supérieurs
Travail des prises fines : mettre un trombone ou une pince à linge sur une feuille, faire une
tour de 5 cubes : améliore la dextérité des doigts et le contrôle des mouvements fins. Cela
améliore la concentration et la coordination de tout le membre supérieur.
Poser un cylindre en bois sur le numéro du cube demandé : L’exercice commence avec un
cylindre large puis fin pour augmenter la difficulté. Cela permet de développer le contrôle
15
de l’hypermétrie (posé sur une cible), de l’adiadococinésie et la dyschronométrie (en
augmentant la vitesse d’exécution). (Figure 6)
4. Le bilan de fin de prise en charge au 14/05/15 : les différences par rapport au bilan
initial sont :
Le transfert assis à debout est perfectionné, le patient se lève et s’assois sans les mains.
L’équilibre bipodal est amélioré, le polygone de sustentation est réduit à 15cm (-15cm) et
les déstabilisations intrinsèques et extrinsèques sont bien tenues (avec guidage verbal).
L’équilibre unipodal est tenu 15 secondes à gauche et 10 secondes à droite.
Les escaliers peuvent être montés et descendu sans rampe mais une surveillance et un
guidage verbal est nécessaire.
Les troubles de la déglutition sont toujours très présents.
Le patient est autonome dans ses activités de la vie quotidienne, il se rase seul (barbe et
crâne entier mais avec la main gauche), ouvre seule les opercules de l’eau gélifié, s’habille
et se chausse sans aide.
Au Berg Balance Scale, M. B. obtient un score de 44 sur 56 (cf. annexe XII).
L’amélioration du score provient essentiellement de la station debout, des virages et des
demi-tours. Le risque de chute est toujours présent pour ce patient qui obtient un score
inférieur à 45 sur 56. [10]
Figure 6 : Exercice des 2 membres supérieurs
16
5. Réflexion
Le jour de mon bilan l’objectif de mon patient était de pouvoir marcher sans aide technique
mais très vite ses troubles de la déglutition sont devenus sa préoccupation principale.
Les troubles de la déglutition de mon patient étaient un frein dans la prise en charge
globale, agissant sur son moral, source d’angoisse et de tristesse, et sur son état général en
accentuant sa fatigue. C’est la raison principale d’hospitalisation complète, au moment de
ma prise en charge.
La prise en charge a été difficile pour moi, étant en milieu de 2ème année, je n’avais pas de
formation initiale en rééducation de la déglutition et ni ma tutrice, et ni les autres
kinésithérapeutes de l’équipe n’avaient la possibilité de m’aider dans cette rééducation très
spécifique. J’ai donc fais des recherches et avec l’aide de l’orthophoniste, j’ai élaboré des
exercices pour compléter la prise en charge en orthophonie. Les troubles de la déglutition
mettant en jeu le pronostic vital du patient, je n’ai pas fais de prise en charge en séance de
kinésithérapie mais uniquement avec l’orthophoniste, c’est pourquoi elle ne fait pas partie
de ma partie clinique.
Les troubles de la déglutition sont très fréquents après un AVC. Les aires cérébrales
impliquées dans la déglutition étant bilatérales, pour les AVC hémisphérique, il existe une
possibilité de compensation par la plasticité, à partir de la préservation de l’air cérébral
controlatéral. Cette plasticité n’est pas possible pour les AVC du tronc cérébral.
Néanmoins, il est possible d’avoir une plasticité à partir d’autres aires cérébrales mais elle
nécessite un temps plus long et les résultats son modérées. Ce qui explique qu’un AVC du
tronc cérébral est plus délétère pour la fonction de déglutition qu’un AVC hémisphérique.
C’est le cas de M.B qui souffre d’une lésion bilatérale mais qui à la vue des progrès par
rapport à son état initial (de lock-in-syndrom) permet d’envisager une amélioration de la
déglutition. Ces troubles sont également influencés par la trachéotomie prolongée de M.B.
Je me suis donc, dans un premier temps, intéressée à la physiologie de la déglutition et les
effets de la trachéotomie.
Dans un deuxième temps, j'ai évoqué les conséquences des troubles de la déglutition.
Dans un troisième temps, je me suis intéressée aux différentes possibilités de prise en
charge de ces troubles de la déglutition en kinésithérapie.
17
Enfin, je me suis intéressée à la possibilité de prévention avec une prise en charge en phase
aigue.
5.1. Physiologie de la déglutition
Les organes impliqués dans la déglutition sont innervés par les paires de nerfs crâniens ;
trijumeau (V), facial (VII), glossopharyngien (IX), pneumogastrique (X), spinal (XI),
hypoglosse (XII). Ces nerfs sont majoritairement mixte mais aussi sensitif ou moteur. Le
centre intégrateur est situé au niveau du bulbe mais il est controlé par le cortex cérébral
[14].
Les afférences sensitives provenant de la sphère bucco-pharyngées et laryngé après avoir
transité dans le bulbe aboutissent dans le cortex sensitif contrôlant la déglutition. Le cortex
moteur transmet alors une efférence motrice adapté aux muscles concernés.
La déglutition s’effectue dans le pharynx, elle correspond à l'ensemble des mécanismes
permettant le transport du bol alimentaire de la cavité buccale vers l’œsophage. C’est un
acte reflexe, à déclenchement volontaire ou automatique. [24] C’est un acte fréquent même
en dehors de l’alimentation pour la vidange salivaire. La déglutition est indissociable des
fonctions de mastication, gustation, salivation et de respiration dans le cadre de la nutrition.
Elle a un rapport étroit avec la mimique, la phonation et la toux. Son rôle fondamental est
de permettre au bol alimentaire d’être mis en bouche, insalivé, mastiquée puis envoyé vers
l’œsophage et l’estomac avec un carrefour aérien fermé lors du deuxième temps évitant les
fausses routes. Elle coordonne au niveau du carrefour aérodigestif les mécanismes de
fermeture des voies aérienne et la propulsion du bol vers l’œsophage.
La déglutition est divisée en 3 temps, le premier temps est volontaire et les deux autres
sont entièrement reflexes et sous le contrôle bulbaire :
- La première phase, le temps buccal commence
par l’ouverture de la mâchoire et l’introduction
dans la bouche de l’aliment, puis la fermeture du
sphincter buccal antérieur. La mastication et
l’insalivation sont indispensables pour
l’élaboration d’un bol alimentaire homogène,
d’où la nécessité d’avoir une coordination des
Figure 7 : Le temps buccal
18
muscles des lèvres, langue, joues et mandibules. Les papilles gustatives et la
mastication déclenchent l’insalivation. La langue forme une dépression médiane et
projette le bol vers le haut et l'arrière en s'appliquant progressivement sur le palais
d'avant en arrière. Le muscle myélohyoidien se contracte et l’os hyoïde se déplace
en haut et en avant ce qui comprime la base de la langue et le bol est expulsé à
travers l’isthme du gosier. C'est la seule phase où l'activité est volontaire, c'est donc
le seul moment où la rééducation va avoir son influence. [26] (Figure 7)
- La deuxième phase, le temps pharyngien : le
voile du palais ferme les fosses nasales en
arrière. L'ascension du larynx protège les voies
aériennes avec la bascule de l'épiglotte et la
fermeture de la glotte par le rapprochement des
cordes vocales. La phase débute pas le refléxe
de déglutition, déclenché par la stimulation des
recepteurs oro-sensitif (base de la langue le jour
et vallécules la nuit). La succession de séquence mécanique de protection et de
propulsion permet le passage du bol du pharynx à l’œsophage. Le peristaltisme aide
la progression du bol vers le bas, elle est stimulé par la mastication à la phase orale.
[26] (Figure 8)
- La troisième phase, le temps oesophagien: le bol
arrive à la partie supérieure de l'oesophage, le
sphincter supérieur de l'oesophage s’ouvre, le
larynx monte et avance.
La pesanteur et le péristaltisme œsophagien
permettent le passage vers la fin de l’œsophage
(sphincter inférieur avant l’estomac) [15]. [26]
(Figure 9)
S’il existe des troubles de coordination, on peut retrouver des fausses routes, qui se
traduisent par une pénétration de particules alimentaires liquides ou solides dans la trachée.
Une toux peut apparaître après l’absorption d’un aliment qui est le mécanisme de défense
de l’organisme qui permet d’expectorer les particules. Il existe des fausses routes
silencieuses, qui sont nommées ainsi car elles ne donnent pas lieu à une toux.
Figure 8 : Le temps pharyngien
Figure 9 : Le temps oesophagien
19
Il existe differentes fausses routes selon le moment d’apparition et le mecanisme à
l’origine (figure 10) :
1- Celle avant le déclenchement du reflexe de déglutition pendant la phase orale : due
à l’éparpillement intra-buccal, avec un reflexe
de déglutition retardé ou absent.
L’insuffisance du sphincter buccal postérieur
et des fuites dans le pharynx peuvent aussi
être mises en causes.
2- Pendant la phase reflexe : la fermeture
incomplete ou tardive du larynx donne un
reflex de déglutition faible.
3- Après le reflexe de déglutition : due a un
probleme d’ouverture du shincter supérieur de
l’œsophage ou à un perilstaltisme pharyngé ralenti ou insuffisant.
Les effets de la trachéotomie :
La mise en place d’une trachéotomie pour protéger les voies respiratoires lors de la
ventilation entraine un retard de déclenchement du reflexe de déglutition, le défaut
d’élévation laryngée et une perte d’efficacité de la toux. Une trachéotomie n’est pas la
cause des troubles de la déglutition mais est un facteur aggravant car elle perturbe la
mobilité du larynx. Une trachéotomie prolongé favorise la « désafférentation » du larynx et
l’absence de pression sous-glottique. La trachéotomie peut donc retarder la reprise
alimentaire per-os et favoriser une pneumopathie d’inhalation [16]. Plus la durée sous
trachéotomie est courte et plus les effets néfastes de celle-ci sont limités.
5.2. Les conséquences des troubles de la déglutition
5.2.1. Dénutrition
Figure 10 : les 3 moments
d’apparitions des fausses routes. [26]
20
Les risques de souffrir de dénutrition après un AVC sont augmentés chez les sujets
souffrant de dysphagie [17]. L’état nutritionnel de chaque patient atteint d’un AVC est
évalué en utilisant les critères recommandés [18] [19]. Il est possible de calculer l’indice de
masse corporel ou à défaut de pouvoir la calculer, la mesure de la circonférence brachiale
est possible (fiable à 87%) [20]. Dans les deux cas si la valeur obtenue est inférieure à la
valeur normale, le patient doit bénéficier d’un apport nutritionnel adapté.
La dénutrition après un AVC est favorisée par l’inflammation, l’alitement ou encore la
dépression (30% des patients) [20]. Elle est souvent associée à des complications
respiratoires, des escarres, une moins bonne récupération fonctionnelle. Une prise en
charge précoce et spécialisée, adaptée à la symptomatologie de chaque patient est
impérative pour briser la spirale de la dénutrition et la déshydratation (Annexe III).
Une gastrostomie empêche la malnutrition et la déshydratation de M. B. depuis le début de
son hospitalisation. Les troubles n’ayant pas suffisamment régressés la gastrostomie est
toujours en place.
5.2.2. Risque de infectieux et répercussion respiratoire.
Après un AVC, 50% des patients souffrent de troubles de la déglutition, la moitié
développe des pneumopathies (donc 25%). Parmi les patients ayant eu un AVC qui souffre
de pneumopathie, la moitié va mourir (donc 12,5%). [2]
Ce sont les fausses routes pulmonaires dues à la dysphagie qui conduisent à des
complications pulmonaires telles que des pneumopathies d'inhalations. Le passage
d’aliments dans les poumons crées une inflammation qui entraine une infection des voies
aériennes inférieures.
Il est fréquent de retrouver un encombrement bronchique chez les patients dysphagiques.
La perte de la capacité de toux ou une toux inefficace favorise la chronicité de cet
encombrement qui conduit à une dégradation de l'état du poumon et une détresse
respiratoire est possible [14].
5.2.3. Anticiper les risques de fausses routes et informer l’entourage.
La fausse route lors des repas peut entraîner l'angoisse d'avaler. En effet, la déglutition peut
devenir dangereuse. Une pneumopathie d’obstruction est létale dans 50% des cas. Il est
important d’informer l’entourage familial et le personnel soignant sur les risques des
21
troubles de la déglutition pour éviter des conséquences dramatiques. Néanmoins, le but ne
sera pas d’accroître l’anxiété que l’on retrouve fréquemment chez les familles [21], mais
au contraire de les rassurer.
Pendant les repas, en plus de choisir une position et un repas adapté, il est nécessaire de ne
pas laisser le patient sans surveillance.
Une formation aux gestes d’urgence peut rassurer et permettre de réagir rapidement en cas
d’obstruction partielle ou totale. En France, seulement, « 7 % des Français se forment
chaque année aux gestes de premiers secours » [22].
Il est important de rappeler à l’entourage qu’il faut alerter en première intention, seul 73%
alerteraient en cas d’étouffement. Pour les proches qui tenteront de réaliser une manœuvre
de désobstruction (la manœuvre d’Heilmlich ou les tapes dans le dos), 55% d’entres eux ne
savent pas différentier l’obstruction partielle de l’obstruction totale. En cas d’étouffement
une manœuvre de désencombrement mal réalisé peut déplacé l’élément qui obstrue et
provoquer une obstruction totale.
Une personne victime d’un AVC souffre très souvent d’une atteinte du reflexe de toux donc
il est préférable d’attendre les secours, plutôt que de pratiquer une manœuvre de
désobstruction.
Néanmoins, la seule manœuvre efficace en cas d’obstruction totale, qui est une urgence
vitale est la manœuvre de Heilmlich.
5.2.4. Troubles de l’élocution
La plupart des structures anatomiques impliquées dans la déglutition sont aussi impliquée
dans la phonation, notamment le larynx et les cordes vocales.
Les troubles de la déglutition peuvent se traduire par une stase salivaire notamment au
niveau des valécules donnant l’impression d’une salivation excessive, d’ou la
voix mouillée chez la plupart des patients rendant la compréhension difficile. Une voix
faible au timbre voilé oriente vers un défaut de fermeture laryngée. Un nasonnement peut
également apparaitre quand le nerf glosso-pharyngien est atteint.
La difficulté de coordonner la déglutition et la respiration rend la tache encore plus
difficile. Il est nécessaire de jongler entre l’apnée pour déglutir et un flux expiratoire
suffisamment long et contrôlé pour pouvoir formuler des phrases fluides.
22
Pour M.B. la dysarthrie cérébelleuse accentue ces troubles de l’élocution. Il utilise une
économie de mot qui provient de son état générale de fatigue mais également par la
maitrise imparfaite du flux respiratoire qui provoque des phrases saccadées et non fluide. Il
emploi des « phrases-mot », il faut deviner ses phrases par les mots qu’il énonce.
5.2.5. Fatigue : nécessité d’hydratation et de nutrition parentérale
La dysphagie peut être une source de fatigue au long terme même si la dénutrition est
évitée, selon l’importance des troubles le temps de repas peut augmenter. Donc le patient
ne termine pas ses repas par manque de temps et de lassitude, ou simplement par fatigue. Il
subsiste une faim en fin de repas, il faut veiller à ne pas rentrer dans le cercle vicieux de la
dénutrition pour ne pas altérer l’état général du patient. Le manque d’apport calorique
pousse le patient à limiter ses activités physiques et sociales, le conduisant à un isolement
social.
Pour ce qui est du cas de M.B. il n’est pas concerné par cette fatigue mais par celle
engendré par le branchement pluriquotidien à la nutrition parentérale et à l’hydratation par
sonde. Le bruit et l’effet ressenti du passage de l’alimentation empêchent le patient de se
reposer ou de dormir.
5.2.6. Désocialisation
L'alimentation a une composante sociale, religieuse, culturelle, gustative ou psychologique.
Pour permettre la reprise alimentaire, il faut parfois adapter la consistance des repas, en
changeant la texture alimentaire pour faciliter la déglutition. Cette modification est à
l’origine d’une perte de plaisir lors des repas. En changeant les habitudes du patient, il peut
y avoir un impact psychologique, parfois perçu comme une « régression infantile » ou un
« vieillissement prématuré », source de démotivation.
Pour que l’alimentation qui est un besoin vital reste un plaisir, il faut tenir compte des
goûts du patient, pour que cette reprise reste agréable.
M.B. ne s’alimente pas per-os mais il peut prendre de l’eau gélifiée. Je prenais soin de lui
proposer des parfums qu’il aime.
Le repas garde une place sociale dans notre société, un repas partagé peut influer sur le
plan psychologique. Pendant un repas la personne peut baver, recracher ou présenter des
23
reflux nasaux [23], qui est une source de honte pouvant conduire à une crainte de manger
en public. La personne va s’isoler pendant les repas, perdre la notion de partage, de repas
plaisir et manger deviendra contrainte frustrante.
Quand manger et boire qui sont des activités naturelles, ne peuvent plus se faire en
sécurité, le patient fait l'expérience douloureuse du handicap physique et social [24].
Pour M.B. le retentissement social est important, l’obligeant à rester en hospitalisation
complète car il est dépendant pour son alimentation et son hydratation.
5.3. Prise en charge de la déglutition
5.3.1. Palliative
5.3.1.1. Adaptation de l’alimentation
La principale adaptation est la modification de la texture des repas qui évolue avec les
progrès du patient.
L’évolution de la texture alimentaire chez les patients dysphagique suit une progression tel
que : régime mixé à risque (crème ou purée lisse), mouliné à risque (mousse, poisson ou
viande mixé avec sauce), haché à risque (certains légumes très cuits, poisson émietté ou
viande haché avec sauce), normal à risque (texture normale mais suppression des aliments
fibreux, secs feuilletés ou petits) et enfin normal.
L'ajout de sauce ou de corps gras facilitera le passage du bol alimentaire dans le pharynx.
Pour épaissir les liquides, il est possible d’ajouter un épaississant (en poudre ou en sirop).
Un liquide visqueux progresse plus lentement dans le pharynx et donc laisse plus de temps
au déclenchement du reflexe de déglutition. Le passage d’un liquide épais à semi-épais
puis liquide permet de mettre une progression. Les liquides suivent également une
progression de liquides visqueux, puis gazeux et enfin normaux.
Il faut contrôler les volumes, la quantité des bouchés ou des gorgées est réduite au début de
la reprise alimentaire pour faciliter la déglutition.
La température des aliments doit être vérifié et adapté. Les aliments excessivement chauds
sont à éviter surtout chez les patients ayant des troubles de sensibilité, qui peut bruler la
cavité buccal sans que le patient s’en rende compte. Les liquides froids facilitent la
déglutition et ils doivent être privilégiés. La stimulation des récepteurs thermiques s’il n’y
24
a pas ou peu de troubles sensitifs, déclenche plus rapidement les mécanismes de protection
des voies aériennes qu’un liquide à température ambiant [23].
En ce qui concerne M.B. une reprise alimentaire n’est pas encore envisagée.
5.3.1.2. Installation pour manger et posture
Pour faciliter la déglutition pendant la prise alimentaire il faut installer le patient. Un
redressement du buste d’au moins 60° (ou la position assise quand cela est possible) est
nécessaire pour éviter les fausses routes [25].
La tête en légère flexion permet de fermer le larynx et d’influencer le trajet du bol
alimentaire vers l’œsophage. Une extension de la tête dégages les voies respiratoires, ouvre
le larynx et augmente les possibilités de fausses routes. Il faut donc veiller à utiliser des
verres bien remplis ou avec une ouverture nasale pour que le patient lève le verre pour
boire te ne bascule pas la tête en extension [26].
Il est possible pour un patient hémiplégique d’aller dans une installation plus précise
appliquant une rotation du coté paralysé et une inclinaison coté sain pour diriger le bol
alimentaire du coté incliné [23] [26].
5.3.1.3. Nutrition entérale : gastrostomie, SNG :
Idéalement, les patients doivent être nourris par voie orale dés que possible mais cela
implique une absence de trouble de la déglutition.
Les patients doivent être alimentés par voie orale dés que possible mais en cas de
dysphagie, il faut interrompre l’alimentation orale et d’avoir recours à une nutrition
entérale. [20]
Il existe des sondes naso-gastrique (SNG, un tube relis l’estomac en passant par le nez) et
des gastrostomies percutanée endoscopique (GPE, un tube reliant directement l'estomac à
une ouverture pratiquée dans l'abdomen).
La SNG ne permet pas d’éviter les inhalations et les pneumopathies et pourrait même
augmenter les risques [20]. La SNG perturbe le dynamique de la déglutition. Les patients
ayant une SNG sont donc des patients plus à risque de garder des troubles de déglutition
après la phase aigue et dont la prise en charge de la déglutition est plus longue. La GEP
contrairement à la SNG n'empêche pas les fausses routes à la salive et prive la personne
malade du goût des aliments.
25
L’ablation de la GPE se fait dés que les troubles de la déglutition ont suffisamment
régressé, cette durée peut aller jusqu'à quelques années [20].
5.3.2. Rééducation de la déglutition
5.3.2.1. Un travail du contrôle postural du tronc et de la tête
La manœuvre postural de « Chin-tuck », consiste en un étirement axial actif et une
rétropulsion de la tête. Elle est la plus souvent utilisée dans le traitement de la dysphagie
neurogène provoquée par les AVC et les maladies dégénératives. Elle est utile pour les
patients dysphagiques avec un retard de déclenchement de la déglutition. Cette manœuvre
diminue en efficacité avec la sévérité de la dysphagie, ce n’est pas la manœuvre
compensatoire privilégiée pour les patients atteints de dysphagie sévère [27]. Ce travail
postural couplé à une détente cervico-scapulaire et à un travail de stabilité de la tête permet
une ré-harmonisation de la posture global contribue à la diminution de l’antépulsion de la
tête et de la flèche cervicale.
5.3.2.2. Stimulations sensitives et sensorielles
La stimulation sensitive des lèvres, de la langue, des joues, des piliers antérieurs du voile
du palais et de la luette et plus ou moins de la zone Wassilieff permet de diminuer le temps
de déclenchement du reflexe de déglutition, limite ainsi les risques de fausses routes.
Cette stimulation sensitive n’est possible que sous condition d’absence d’anesthésie
complète de la sphère bucco-laryngo-trachéale. La stimulation peut être tactiles,
thermiques, gustatives pour favoriser le processus de plasticité cérébrale à court terme afin
de conduire le patient à développer de nouveaux circuits neuronaux pour restaurer une
fonction altérée sans recourir à des processus fonctionnels de compensations [28].
5.3.2.3. La mobilité articulaire mandibulaire
Un degré d’ouverture buccale confortable de la mandibule est indispensable dans
l’amélioration de la phonation et la mastication. La récupération de la contractilité
musculaire est également nécessaire pour une alimentation solide et une cinétique
26
mandibulaire correct. Le renforcer de l’endurance des muscles masticateurs permet aux
patients de manger des aliments longs à mâcher.
Il faut privilégier les techniques myotensives endobuccale douces sur les élévateurs de la
mandibule mais il est également possible d’utiliser des pressions glissées, des pressions
punctiformes et des étirements centimétriques.
Le travail actif pur des mouvements de pro-traction et de diduction sont travaillés avant
l’ouverture. Le travail actif aidé des amplitudes de l’articulation temporo-mandibulaire est
réalisé par la sollicitation des muscles linguaux et peauciers de la face [29].
5.3.2.4. Travail respiratoire
Pour que la déglutition ai lieu il est nécessaire d’avoir une apnée juste avant l’élévation du
larynx, cette apnée dure en moyenne 1seconde pour un bolus faible (inférieur à 20ml) et
l’expiration reprends 0,5 seconde avant la fin de la déglutition. Pours des volumes élevés
(supérieur ou égal à 100 ml), la déglutition est entrecoupé de respiration, il est donc
important de pouvoir coordonner le temps d’apnée avec la déglutition et les temps de
respiration, sinon il est possible d’avoir des fausses routes ou un essoufflement. [30]
La réalisation d’une tache en apnées comme des mouvements de langue ou une déglutition
de salive permet d’améliorer le control et la coordination respiratoire. La diminution de la
fréquence respiratoire contribue également à ce control.
L’efficacité de la toux dépend des muscles expirateurs (en particuliers le transverse de
l’abdomen), du volume de la réserve d’air disponible pour l’expiration (dépend des
muscles inspirateurs, en particulier du muscle diaphragme) et de la qualité de la fermeture
de la glotte. Le renforcement de ces muscles pour un patient dysphagique permet
d’améliorer la toux, diminue les effets des fausses routes et donc les complications
respiratoires [24].
Les exercices respiratoire pour travailler l’unité vélaire comme ; inspirer par le nez souffler
par la bouche ou inspirer par la bouche, souffler par le nez : maintenir une dépression ou
d’une surpression dans la bouche (aspirer un papier avec une paille, ou petite bille)
améliore le contrôle du sphincter buccal postérieur.
27
5.3.2.5. Travail des 5 grandes unités motrices de la déglutition et des 8 sphincters
La tonification des lèvres (abaisser sans serrer, maintenir un objet entre les lèvres) et des
joues (gonfler d’air et empêcher de dégonfler, gonfler un ballon) pour travailler
l’unité labio-buccale permet de renforcer la fermeture du sphincter buccales antérieur.
La langue est une des unités les plus importantes pour la déglutition. Le travail des
mouvement de langue, du retrait (contre résistance avec une compresse), de la tonification
de la pointe (avec le léchage et le claquement) et du plancher buccal (avec un appui sous
mentonnier on demande d’appuyer) permet d’améliorer l’homogénéisation du bol
alimentaire et de diminuer les résidus buccales.
Le palais mou et le voile du palais constitue l’unité vélaire, la stimulation sensitives
(tactiles et thermique) des piliers antérieurs déclenche le reflexe vélaire qui remonte le
voile du palais.
Le pharynx peut être sollicité par la déglutition forcée, la déglutition supra-glottique, des
résistances frontales ou par la stimulation selon Logemann [26].
Pour la déglutition forcée, le patient est invité à avaler le fort possible afin d’augmenter la
pression exercée sur le bolus et améliorer ainsi la qualité de la déglutition. Dans certains
cas cette déglutition peut être bruyante, signe de bon pronostic.
La déglutition supra-glottique, a pour but de limiter les fausses routes et de chasser le
reliquat alimentaire. Pour ce faire, le sujet doit : inspirer, réaliser une apnée, déglutir et
ensuite souffler l’air maintenu dans les poumons afin d’évacuer les pénétration laryngées
survenues pendant cette déglutition. Cette méthode améliore la coordination « respiration-
déglutition » qui fait souvent défaut au patient dysphagique.
L’exercice de résistance frontale, le patient pousse la main du thérapeute qui exercer une
résistance au niveau du front qui sollicite les muscles antérieure du cou, ce qui favorise une
légère traction du larynx vers le haut avec un tonus musculaire qui améliore la qualité des
prises alimentaires. La stimulation s’utilise pendant le repas si cela s’avère nécessaire.
Une stimulation selon Logemann à pour but de stimuler le reflexe de déglutition à l’aide
d’un miroir laryngé de faible diamètre. La manœuvre s’applique sur les arcs palato-
glosses. Elle facilite le déclenchement de ce reflexe mais le plus souvent le patient doit
accompagner le mouvement par une déglutition volontaire.
28
L’unité du larynx est sollicitée avec la manœuvre de Mendelssohn et la manœuvre de
Valsalva [26].
La manœuvre de Mendelssohn, a but de maintenir l’élévation du larynx, ce qui le protège
des fausses routes et assure une plus grande ouverture du sphincter supérieur de
l’œsophage. La manœuvre consiste à placer l’arrière de la langue sur le larynx, permettant
le recul de la langue (meilleure fermeture des voies aériennes) et une meilleure ouverture
du sphincter œsophagien supérieur. Il est demandé d’avaler en maintenant l’élévation du
larynx, il est possible d’aider à la prise de conscience en plaçant un doigt sur le larynx.
5.3.2.6. Electrostimulation neuromusculaire de surface
Il existe depuis une dizaine d’année, une nouvelle technique de traitement,
l’électrostimulation neuromusculaire de surface (NMES), dont l’utilisation pourrait
permettre de compléter la prise en charge des troubles de la déglutition en kinésithérapie.
Ce traitement consiste à l’application d’un courant électrique pulsé au niveau antérieur du
cou par le biais d’électrodes. Actuellement il n’existe aucun protocole standard pour la
localisation des électrodes, en général il est placé quatre électrodes sur la partie antérieure
du cou sur les muscles supra et infra-hyoidien (élévateur et abaisseur du larynx, cf : figure
11)
Il est possible d’appliquer une stimulation sur les muscles orbiculaires de la bouche et sur
les masséters, les muscles ayant des rôles clés dans la phase buccale de la déglutition [31].
(Figure 12)
Figure 11 : La position des électrodes, tiré du Coster, S.d. p. 26
29
La stimulation sensitives comme la stimulation motrice permet de réduire le nombre de
fausses routes, le temps de fermeture du vestibule et le temps d’ascension verticale
maximale de l’os hyoïde. La stimulation motrice permet de réduire les résidus pharyngés,
le temps d’ouverture du sphincter œsophagien supérieur et permet une augmentation de la
force de propulsion du bol alimentaire. Les stimulations ne donne lieu à aucun évènement
indésirable notable [32].
L’électrothérapie en rééducation de la déglutition (type VitalStim) aide les patients atteints
de dysphagie légère à modérée mais pour les patients souffrant d’une dysphagie sévère les
résultats ne sont pas concluant [33].
5.4. La prévention de la dysphagie
Les patients hospitalisés dans un service de réanimation et notamment ceux ayant été
intubé et ventilé de façon prolongé (au delà de 7 jours) souffre de faiblesse musculaire
acquises.
La présence de troubles de la déglutition en phase aigue d’un AVC allonge la durée
d’hospitalisation [20], de ce fait le déconditionnement physique est plus important chez ces
patients. Il est important de prévenir le déconditionnement physique précocement pour une
récupération plus rapide de la déambulation et de l’indépendance dans les déplacements.
En partant du même principe, on pourrait imaginer une prise en charge préventive des
troubles de la déglutition, permettant de limiter le déconditionnement de la déglutition.
Après un AVC la récupération du contrôle nerveux étant parfois très tardif, il peut être
intéressant d’entretenir les muscles pour un retour de la force musculaire plus rapide.
L’électrostimulation neuromusculaire permet d’imposer une activité musculaire de façon
précoce, même chez les patients non conscients ou n’ayant pas de contrôle volontaire
musculaire [34].
Figure 12 : La position des électrodes
sur les muscles orbiculaires. [31]
30
La récupération motrice après un AVC n’est pas linéaire, c’est pendant la première période
qui dure de 3 à 6 mois après l’accident que la récupération est la plus importante.
Il est nécessaire de prendre en charge précocement les patients pour bénéficier de cette
première période, où la plasticité est la plus efficace et la plus rapide.
L’identification des patients à risque pour mettre en place une prévention ciblée peut être
une solution mais pour le moment il n’existe aucune échelle qui prend en compte les
facteurs de prédiction négative de l’évolution de la dysphagie.
6. Conclusion
La rééducation de la déglutition pour M.B a consisté à se limiter à un travail respiratoire et
à des exercices de postures et de stimulations des muscles impliqués dans la déglutition.
Cependant cela n’a pas permis une amélioration suffisante de la dysphagie pour envisager
un sevrage de la gastrostomie et un retour à domicile.
Ces recherches ont ainsi permis de comprendre le rôle essentiel de la déglutition dans la
santé, le bien être et la qualité de vie des patients.
Cette pathologie possède un coût élevé et est un problème majeur de santé publique de part
ses répercussions sur la santé. Les complications secondaires qu’elle engendre accroissent
considérablement la mortalité [35].
Les possibilités de prise en charge de la dysphagie avec les nombreux moyens
kinésithérapiques à notre disposition, et des nouvelles possibilités thérapeutiques (NMES)
permettent aujourd’hui une prise en charge efficace de la déglutition. Elle s’intègre ainsi
parfaitement dans la prise en charge pluridisciplinaire.
La mise en place d’une prévention ou d’une prise en charge précoce des patients les plus à
risque pourrait permettre de limiter la gravité des troubles de déglutition et de diminuer le
temps d’hospitalisation.
1
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2
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1
ANNEXES
ANNEXE I : Bilan de déglutition fait avec l’orthophoniste : le 26 mars 2015 à J+128.
ANNEXE II : Échelle Ashworth modifiée
ANNEXE III : Spirale de la dénutrition
ANNEXE IV : Traitement médical à l’entrée du patient
ANNEXE V : Cotation Held et Pierrot-Desseilligny
ANNEXE VI : Motricité volontaire
ANNEXE VII : Le tableau du bilan articulaire des membres supérieurs :
ANNEXE VIII : Trunk Control Test (TCT)
ANNEXE IX : Mesure de l’indépendance fonctionnelle (MIF)
ANNEXE XI : EPA/EPD
ANNEXE XII : Berg Balance Scale
ANNEXE XIII : Test de Tinetti
ANNEXE XIV : Classification Internationale du fonctionnement du handicap et de la santé
(CIF)
2
ANNEXE I : Bilan de déglutition fait avec l’orthophoniste : le 26 mars 2015 à J+128.
Le bilan se déroule en deux phases.
- Dans un premier temps, il faut évaluer la sphère bucco-linguo-faciale, observer
l’ascension du larynx au cours de la déglutition.
- Dans un deuxième temps, analyser la fonction de déglutition a l’aide d’un test avec
plusieurs textures (liquide, épaissie, gélifié).
Le patient est en position assise, la tête en position anatomique, regard horizontal.
Il doit éviter une hyper-extension de tête, ce qui rend plus difficile la déglutition car libère
les voies aériennes supérieurs.
Le patient est alimenté et hydraté par une gastrostomie. Il n’a pas d’encombrement
pulmonaire.
Examen clinique :
1. Phase orale :
- Motricité buccale :
Ouverture/fermeture de bouche : complète
Gonfler les joues : oui
Garde l’air dans les joues contre résistance manuelle : non
Serrer les lèvres : oui
Claquer la langue sur le palais : oui
Tirer la langue devant et de chaque côté : oui
Tonicité de la langue : faible
Dissociation langue/mâchoire : non
- Sensibilité
Sensibilité labiale : oui
Sensibilité buccale : oui
Tactile : Piquer langue/ joue : oui
Thermique : Froid : oui
Gustative : Sucré : oui
Sens du goût : oui
- Initiation au mouvement de déglutition : oui
- Vidange buccale : oui
- Salive : abondante
- Réflexe nauséeux : non
2. Phase pharyngée :
- Mobilité (fermeture) voile du palais : faible
- Déglutition multiple : oui
- Ascension volontaire du larynx : oui
- Coordination respiration-déglutition : oui
3
- Réflexe toux : oui
- Toux volontaire : oui
- Toux efficace : non
- Sensation de stase : oui
- Odynophagie : non
Tests : On donne une cuillère à café et on demande d’avaler.
- Test eau gélifiée : avalé sans résidus en une déglutition.
- Test eau liquide, gazeuse : toux, eau non évacué.
- Test eau épaissie : avalé, résidus évacué en 3 déglutition.
- Test eau liquide plate : non testé car le test à l’eau gazeuse n’est pas concluant.
Annexe II : Échelle Ashworth modifiée
Annexe III : Spirale de la dénutrition
4
Annexe IV : Traitement médical à l’entrée du patient
Kardegic 120 mg (antiagrégant plaquettaire)
Esomeprazole 40 mg (contre le reflux gastro-oesophagien)
Phloroglucinol 80 mg (antispasmodique)
Atorvastine 40 mg (hypolipémiant)
Lovenox 0,4 mL (anticoagulant)
Annexe V : Cotation Held et Pierrot-Desseilligny
ÉVALUATION DE LA COMMANDE MOTRICE DE L’HÉMIPLÉGIQUE
Annexe VI : Motricité volontaire
Le tableau résumant les cotations Held et Pierrot-Desseilligny des membres inférieurs:
Hanche Droite Gauche
Flexion 4 4
Extension 4 4
Abduction 3 3
Adduction 4 4
Rotation médiale 3 4
Rotation latérale 4 4
Genou Droite Gauche
Flexion 3 4
Extension 4 4
Pied Droite Gauche
Flexion Dorsale 3 4
Flexion Plantaire 4 4
Inversion 3 4
Eversion 4 4
Flexion Hallux 4 4
Extension Hallux 4 4
5
Le tableau résumant les cotations Held et Pierrot-Desseilligny des membres
supérieurs :
Epaule Droite Gauche
Flexion 3 3
Extension 4 4
Abduction 3 4
Adduction 4 4
Rotation Médiale 3 3
Rotation Latérale 3 4
Coude Droite Gauche
Flexion 4 4
Extension 3 4
Pronation 3 4
Supination 3 4
Poignet Droite Gauche
Flexion 4 4
Extension 4 4
Inclinaison Aucune : pas d’amplitude 4 pour les 2 inclinaisons
Doigts Droite Gauche
Flexion Globale 3 4
Extension Globale 3 4
Flexion du pouce 3 4
Extension du pouce 3 4
Annexe VII : Le tableau du bilan articulaire des membres supérieurs :
Epaule Droite Gauche
Flexion 45° (Gléno-Huméral) et 90°
(globale)
80 (Gléno-Huméral) et 110°
(globale)
Extension 5° 10°
Abduction 70° 85°
Adduction 40° 40°
Rotation Médiale 40° (R1) 45° (R1)
Rotation Latérale 55° (R2) 55° (R2)
Coude Droite Gauche
Flexion 150° 145°
Extension 0° 0°
Pronation 80° 30°
Supination 90° 80°
6
Poignet Droite Gauche
Flexion 45° 45°
Extension 25° 30°
Inclinaison Ulnaire 0° 45°
Inclinaison Radiale 0° 15°
Doigts Droite Gauche
Flexion MCP 80° (II et III), 90°(IV et V) 80°(II), 90°(III,IV), 100°(V)
Extension MCP 5° 10°
Flexion IPP 90°(II et V), 100°(III et IV) 80°(II),90°(V),100°(III et
IV)
Extension IPP -5°(II,III,IV), -45°(V) 0°
Flexion IPD 20° 45°
Extension IPD 0° 5°
Pouce Droite Gauche
Flexion MCP 45° 45°
Extension MCP 0° 0°
Flexion IP 5° 5°
Extension IP 40° 40°
Le tableau du bilan articulaire des membres inférieurs :
Hanche Droite Gauche
Flexion 120° Genou fléchi 120° Genou fléchi
Extension 15° 15°
Abduction 25° 45°
Adduction 30° 30°
Rotation médiale 40° 45°
Rotation latérale 30° 35°
Genou Droite Gauche
Flexion 140° 150°
Extension 0° 0°
Pied Droite Gauche
Flexion Dorsale 0° 10°
Flexion Plantaire 50° 40°
7
ANNEXE VIII : Trunk Control Test (TCT)
8
ANNEXE IX : Mesure de l’indépendance fonctionnelle
9
Annexe XI : EPA/EPD
10
Annexe XII : Berg Balance Scale
11
12
Annexe XIII : Test de Tinetti :
13
1
Annexe XIV : Classification Internationale du fonctionnement du handicap et de la santé (CIF)
AVC ischémique du tronc cérébral
Déficience : - Troubles cérébelleux :
Hypermétrie, adiodococinésie, dyschronométrie, dysmétrie, hypotonie, asynergie musculaire, dysarthrie, dysgraphie.
- Dysphagie
- Tétraparésie
Limitation d’activités : - Troubles d’équilibre debout : polygone de sustentation augmenté. - Trouble de la marche : langueur des pas et ballant des bras augmentés, dyskinésie cérébelleuse perturbent la marche - Escaliers et relevée du sol impossible. - Risque de chutes importantes.
Restriction de participation :
- Périmètre de marche
limité
- Marche seul sans aide
dangereuse
- Aide nécessaire pour : la
toilette, l’habillage,
l’alimentation et
l’hydratation
Facteurs personnels : Homme de 57 ans, grutier, divorcé, vivant seul. Aucun antécédent
Structure et fonctions préservées : - Fonctions cognitives
intègres
- Transferts réalisés seul
- Pas de motricité involon-
taire
Facteurs environne-mentaux : Une sœur, une fille et une ex femme présentes. Vit dans un appartement accessible par 3 marches.
