Prévoir une incapacité de discernement

Directives anticipées en cas de

troubles psychiques

pro sana

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Rédiger des directives anticipéespour préserver son autonomie.

Si nous avons décidé à l’instard’autres associations de propo-ser un schéma pour des direc-

tives anticipées, c’est dans l’espritde faciliter la tâche de celui qui désire faire part de ses souhaits enmatière de prise en charge médicaleet de mesures d’accompagnement,en cas de maladie psychique, et plusparticulièrement au moment d’unehospitalisation.

Que ce soit en médecine de manièregénérale ou en psychiatrie, la priseen considération du malade en tantque personne qui peut s’exprimerest aujourd’hui, en principe, entréedans les mœurs. Et tout le mondeest gagnant quand le malade est acteur de sa guérison.

Le domaine de la maladie psychiqueest sensible et diffère fortement desautres pathologies. Contrairement àce qu’on pourrait imaginer, elletouche toutes les classes sociales etpeut concerner des personnesjeunes, aussi bien que très âgées.

Le cadre proposé est purement didactique, car il ne nous appartientpas de donner une orientation sur laqualité ou le type de soins, sur lapertinence de certaines prises en

charge plutôt que d’autres. En outre, comme notre associationest romande et que plusieurs can-tons ont donné aux directives antici-pées un cadre légal, il nous a paruimportant de donner les référenceset explications utiles sur ce plan.

S’il est facile de dire ce que nous nevoulons pas, il n’est pas toujoursaisé de dire ce que nous souhaitons.Faire part de ses directives anticipéesn’est pas un choix facile, car c’estreconnaître que l’on pourrait êtremalade, voire hospitalisé. Mais c’estcertainement utile de dire commentl’on souhaite être pris en charge.

Même si l’exercice paraît fastidieux,même s’il faut remettre le métier sur l’ouvrage, nous ne pouvonsqu’encourager les personnes qui sesentent concernées à faire le pas, à rédiger des directives anticipéesqui leur assurent une autonomieprécieuse pour chacun.

Et si vous vous sentez perplexe oudésemparé devant la difficulté de latâche, vous pouvez faire appel auxconseils de Pro Mente Sana.

Nelly Guichardprésidente de Pro Mente Sana

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Prévoir une incapacité de discernement

Directives anticipées en cas de troubles psychiques

Que sont les directives anticipées? Les directives anticipées sont l’expression d’une

volonté libre et éclairée devant être prise en compte en cas d’incapacité de discernement.

Elles ont pour but de régler une situation qui pourrait se présenter dans le futur alors que vous ne

seriez plus en mesure de vous faire valablement entendrefaute de capacité de discernement.

Les directives anticipées servent à exprimer votre volonté quant à vos intérêts sanitaires ou financiers ; elles sont en revanche inefficaces à modifier l’ordre social, faire valoir des opinions depolitique sanitaire ou à exprimer des idéaux.

Quand a-t-on perdu la capacité de discernement?Une personne est incapable de discernement lorsque, enraison d’un trouble psychique, elle n’est plus en mesured’apprécier le sens et les effets d’un acte ou lorsque, toujours en raison d’un trouble psychique, elle ne peut pas agir librement en se fondant sur une appréciationlibre et éclairée de la situation.

C’est le médecin qui établit le constat de la perte dudiscernement. Ce constat ne peut être contestéqu’a posteriori auprès d’un juge. La capacité de

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discernement doit être appréciée concrètement par rapport à unacte déterminé. La maladie psychique n’est pas en soi une caused’incapacité de discernement.

Et le/la représentant(e) thérapeutique?Le représentant thérapeutique est complé-mentaire aux directives anticipées. Il s’agit

d’une personne de confiance (simple particu-lier ou médecin), désignée de façon

reconnaissable pour autrui, qui connaîtvotre volonté et s’engage à la faire valoir au moment de votre incapacité

de discernement. Il faut donc toujours tenir régulièrement le représentant thérapeutique au

courant de votre volonté et relever les médecins de leur secretprofessionnel à son égard.

Vous pouvez le/la désigner dans vos directives anticipées, rédigerou signer et dater un mandat en sa faveur ou encore signaler sonexistence et donner ses coordonnées à l’établissement qui vous recevra. Vous devez renouveler régulièrement le mandat.

Qu’est-ce qu’on peut dire dans les directives anticipées?Les directives anticipées peuvent porter sur tout ce qui fait l’objetd’une manifestation de volonté même si ce n’est pas strictementmédical :✔ désignation d’une personne à (ne pas) contacter,✔ acceptation ou refus d’un traitement, à condition que ce ne soit pas

l’unique moyen de vous sauver la vie. En cas de refus de traitement,il faut indiquer les alternatives possibles et donner votre consente-ment explicite aux souffrances induites par le type de soins choisiscar le corps médical a l’obligation de soulager vos maux,

✔ désignation du traitement souhaité,

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✔ choix d’un ou plusieurs médicaments et leur dosage,✔ restriction d’accès à son propre argent, rétention des cartes de

crédit,✔ mesures sociales: relever le courrier, nourrir un animal domestique,

(ne pas) avertir un employeur etc.

Doit-on tout dire dans les directives anticipées?Il se peut que vous ayez des idées claires sur un aspect du traite-ment ou de l’hospitalisation tout en ne sachant pas encore trèsbien ce que vous souhaitez dans un autre domaine. Vous n’êtespas tenu(e) de savoir avec précision et exhaustivement dès votrepremière hospitalisation ce que vous souhaitez pour la prochaine.Vous pouvez vous exprimer partiellement. Toutefois, si vos direc-tives sont partielles sur le plan médical, un curateur de soins pour-ra être nommé pour les seuls domaines dans lesquels vous n’avezpas exprimé votre volonté. Il s’agit d’une personne, nommée parl’autorité de tutelle, qui est habilitée à consentir au traitement àvotre place tant que vous êtes incapable de discernement.

Qu’est-ce qu’on ne peut pas mettre dans des directives anti-cipées?On ne peut pas obtenir par des directives anticipées, ce que la volonté directement exprimée ne peut réaliser et quiserait contraire à la loi, aux mœurs, ou obligerait lessoignants à vous mettre en danger grave ou imminentpour votre santé. Les directives anticipéesdoivent respecter l’ordre juridique. On ne peut ainsi exiger un traitementcontraire à la science et à l’expériencemédicale, ni obtenir d’une institutionqu’elle pratique une médecine qu’ellene connaît pas.

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Qui doit les respecter?Toutes les personnes auxquelles elles s’adressent doivent respecter vos directives anticipées dans la

mesure où la loi et les circonstances matérielles leurpermettent d’obtempérer à votre volonté. Il s’agit des médecins, du personnel soignant, des assistants sociaux et des représentants thérapeutiques.

Si vous avez un doute sur l’applicabilité de vos directives, il vautmieux en parler tout de suite au médecin, à l’institution ou au service social qui devra les appliquer afin de pouvoir, le caséchéant, adapter vos directives aux contingences matérielles.

Les directives doivent-elles nécessairement être écrites?Théoriquement elles peuvent aussi être orales. Cependant, le renouvellement du personnel médical inhérent aux institutions universitaires psychiatriques rend les directivesorales inefficaces dans la pratique. D’autre part certaines lois cantonales mentionnent des directives rédigées (notamment Fribourg, Genève, Neuchâtel,Valais et Vaud). Vous avez donc tout intérêt àles écrire.

Que penser des directives pré-rédigées?Même s’il existe des modèles préétablis, il faut impérativementque vos directives expriment votre volonté et non celle de l’asso-ciation à laquelle vous adhérez. Elles doivent être personnalisées.Si le médecin ou l’institution a des doutes, il peut refuser de lesappliquer. C’est pourquoi il est préférable de les rédiger soi-même,de les remettre en mains propres et de s’assurer que le médecin,le service social ou le mandataire médical sera en mesure de lesappliquer.

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Quelles conditions doivent être remplies pour que vos direc-tives anticipées soient valables?✔ le document émane de vous et non d’un proche,✔ vous n’étiez pas incapable de discernement au moment de leur

rédaction,✔ les situations envisagées sont décrites clairement et précisément,✔ le document exprime votre volonté libre et éclairée,✔ vous étiez parfaitement informé(e) sur la situation médicale au

moment de leur rédaction et vous exprimez votre volonté en touteconnaissance de l’état de la science. Avant d’émettre vos direc-tives, il convient donc de vous renseigner largement afin d’avoirune appréciation circonstanciée de votre situation.

Quelles conditions doivent être remplies pour qu’ellessoient applicables?Vous devez tenir compte des possibilités de l’institution à laquellevous vous adressez. Si vos directives portent sur le refus d’un traitement vous devez indiquer des alternatives destinées à voussoulager. En effet l’institution a un devoir de veiller sur vouslorsque vous êtes hors d’état de vous protéger vous-même et nepeut vous exposer à un danger grave et imminent pour la santésous peine de poursuite pénale d’office. Si vous n’avez rien prévu,l’institution demandera la nomination d’un curateur de soins.

Combien de temps sont-elles valables?Les directives anticipées sont valables tant que celui ou celle quiest amené(e) à les appliquer peut légitimement croire qu’elle représentent votre volonté actuelle. Il faut donc veiller à les renouveler ou les confirmer régulièrement, environ une fois paran. Il en va de même du mandat de représentant(e) thérapeu-tique. Au demeurant, les directives anticipées peuvent être modifiées et affinées au cours du temps. Il suffira d’indiquer «ces directives modifient celles du tant».

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A qui les communique-t-on?Pour être efficaces les directives anticipés doiventêtre connues des personnes et/ou institutionsqui seront amené(e)s à vous soigner. Vous pou-vez les remettre à l’institution psychiatrique.

Elles seront alors versées au dossier. Vous pouvezles garder en permanence sur vous ou demanderà un proche ou à votre représentant thérapeu-

tique de les communiquer à l’institution dès votre internement.

Conseils pratiques:Pour vous renseigner sur la maladie et les traitements possiblesvous pouvez vous adresser à une association de patients et/ou à un médecin de confiance ou même faire des recherches en bibliothèque.

Vous trouverez en annexe II un canevas de directives anticipéesproposées par PMS Romandie. Vous pouvez également obtenirdes directives anticipées pré-rédigées en français auprès de:• les Sans-Voix : CP 235 CH – 1211 Genève 17,

022 346 48 21 (le matin)• Psychex : BP 3508 – 1211 Genève 3• GRAAP : scsocial@graap.ch ou au 021 647 16 00 ou GRAAP,

Service social, 25 rue de la Borde, 1018 Lausanne

Pour vous aider à rédiger vos directives anticipées en vue d’unehospitalisation psychiatrique:✔ Déterminez le domaine précis dans lequel vous souhaitez vous ex-

primer : médication, gestion de l’argent, personnes à (ne pas)contacter, levée de secret médical envers une personne etc.

✔ Décrivez soigneusement la situation que vous envisagez.Déterminez alors ce que vous voulez et ce que vous ne voulez pasdans une telle situation.

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✔ Si vos directives portent sur le traitement de la maladie, rensei-gnez-vous auprès d’un médecin de confiance et/ou d’une association de patient(e)s pour pouvoir vous déterminer sur tousles traitements possibles à cette maladie. Dites enfin lesquels vousacceptez et lesquels vous refusez. Si vous souhaitez et/ou accep-tez que des médicaments vous soient donnés, précisez le nom etle dosage des médicaments qui vous conviennent et indiquez clairement ceux que vous refusez. Si un nouveau type de médicament concernant votre pathologie arrive sur le marché, déterminez-vous à ce sujet.

✔ Si vous souhaitez qu’un traitement spécial/non conventionnel voussoit offert, renseignez-vous auprès de l’institution qui vous rece-vra pour savoir si ce traitement peut être dispensé. Si l’institutionvous indique qu’elle ne pourra pas vous offrir ce traitement pourdes raisons techniques, déterminez-vous en fonction de cette impossibilité, envisagez les alternatives.

✔ Si vous désignez un(e) ou plusieurs représentant(e) thérapeutique,donnez-lui un mandat d’intervention ou d’observation précis etassurez-vous bien qu’il/elle soit d’accord. Vous pouvez désignervotre médecin traitant avec son accord. Tenez-le régulièrementau courant.

✔ Si vos directives portent sur une demande d’ordre social, rensei-gnez-vous auprès du service social de l’hôpital pour savoir ce qu’ilpeut et ne peut pas faire. Vous pouvez demander à ce qu’unepersonne extérieure à l’institution soit contactée pour prendre soinde vos affaires ou de vos animaux familiers. Instruisez clairementcette personne de ce qu’elle devra /pourra faire.

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F R I B O U R G

Article 49 de la loi sur la santé Directives anticipées, principes1. Toute personne peut rédiger

des directives anticipées surle type de soins qu’elle désirerecevoir ou non dans des situations données où elle ne serait plus en mesured’exprimer sa volonté.

2. Toute personne peut égale-ment désigner dans des directives anticipées une personne qui aura la respon-sabilité de se prononcer à sa place sur le choix dessoins à lui prodiguer dans les mêmes circonstances.Cette personne doit recevoirles informations nécessairesconformément à l’article 47.

3. Les directives anticipées peuvent être modifiées ouannulées à tout moment parleur auteur/e, sans limitationde forme.

Article 50 Effets1. Le ou la professionnel/le de

la santé doit respecter la volonté que le patient ou lapatiente a exprimée dans des directives anticipées si ce dernier ou cette dernièrese trouve dans une situationqu’elles prévoient.

2. Lorsque le ou la profession-nel/le de la santé est fondé/ede penser que les directivesanticipées ne correspondentplus à la volonté actuelle dupatient ou de la patiente ouqu’il existe un conflit d’inté-rêt entre le patient ou la patiente et la personne qu’ilou elle a désignée pour le oula représenter, il ou elle doitsaisir l’autorité tutélaire.

Annexes

Annexe I Dispositions légales cantonales sur les directives anticipées :

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Article 51 Personne incapable de discernement1. Si le patient ou la patiente est

incapable de discernement, le ou la profession-nel/le de lasanté doit rechercher s’il a ousi elle a rédigé des directivesanticipées. En l’absence detelles directives, le ou la pro-fessionnel/le de la santé doitobtenir l’accord de son repré-sentant légal ou, à défaut, recueillir l’avis des prochesaprès leur avoir fourni les informations nécessairesconformément à l’article 47.

2. Lorsque la décision du repré-sentant légal met en danger lasanté du patient ou de la pa-tiente, le ou la professionnel/lede la santé peut recourir à l’au-torité tutélaire conformément àla loi d’organisation judiciaire.

3. En cas d’urgence ou en l’atten-te de la désignation d’un représentant légal, le ou la professionnel/le de la santé doitagir conformément aux intérêtsobjectifs du patient ou de lapatiente, en tenant compte dela volonté présumée de celui-ciou de celle-ci.

G E N È V E

Article 5 de la loi concernant les rapportsentre membres des professionsde la santé et patients (K 1 80)Consentement1. Le consentement éclairé du

patient est nécessaire pourtoute mesure diagnostiqueet thérapeutique, les dispositions concernant lesmesure diagnostiques et thérapeutiques d’office étant réservées.

2. Le consentement est valable-ment donné par le patientcapable de discernement. Enl’absence de discernement,le médecin demande l’accorddu représentant légal.

3. Les directives anticipées rédigées par le patient avantqu’il ne devienne incapablede discernement doivent êtrerespectées par les profession-nels de la santé s’ils inter-viennent dans une situationthérapeutique que le patientavait envisagée dans ses directives.

4. Dans les cas d’urgence,lorsque le patient n’est pas

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en mesure de se prononceret que l’intervention théra-peutique est vitale, leconsentement est présumé.

5. En cas de refus ou de retraitdu consentement pouvantentraîner des conséquencesgraves pour le patient, le médecin en informe cedernier de façon approfon-die. Si le patient persiste, le médecin est en droit dedemander une confirmationécrite.

6. Lorsque le refus émane dureprésentant légal du patientet qu’il peut avoir pour lemalade des conséquencesgraves, le médecin peuts’adresser à l’autorité tutélai-re. Si l’urgence est telle quecette démarche pourraitcompromettre les chances desurvie du patient, le médecinpeut procéder à l’interven-tion avant la décision del’autorité tutélaire.

7. Le patient donne des rensei-gnements complets et véridiques sur son état desanté et suit les prescriptionsà l’exécution desquelles il adonné son consentement.

N E U C H A T E L

Article 25 a (nouveau)de la loi sur la santé (800.1)1. Toute personne peut rédiger

des directives anticipées surles mesures thérapeutiquesqu’elle entend recevoir ounon dans les situations oùelle ne serait plus en mesured’exprimer sa volonté.

2. Elle peut également désignerpar écrit dans ses directivesanticipées un représentantqui aura la responsabilité dese prononcer à sa place surle choix des mesures théra-peutiques à lui prodiguerdans les mêmes circons-tances.

3. Les professionnels de lasanté doivent respecter lesdirectives anticipées.

4. En cas de conflit entre la vo-lonté exprimée et l’intérêtthérapeutique du patient en-traînant des conséquencesgraves pour ce dernier, lemédecin doit saisir l’autoritétutélaire.

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V A L A I S

Article 20 de la loi sur la santé (800.1)Principes1. Chacun peut rédiger des

directives anticipées sur letype de soins qu’il désire recevoir ou non dans des situations données où il ne serait plus en mesured’exprimer sa volonté.

2. De la même manière, chacunpeut désigner une personnequi aura la responsabilité dese prononcer à sa place surle choix des soins à lui prodiguer dans les mêmescirconstances.

Article 21 Effets1. Le professionnel de la santé

doit respecter la volonté dupatient exprimée dans les directives anticipées si cedernier se trouve dans unesituation qu’elles prévoient.

2. Le professionnel doit obtenirl’accord de la chambre destutelles s’il sait que les direc-tives anticipées ne corres-pondent plus à la volonté

actuelle du patient ou s’ilexiste un conflit d’intérêtentre le patient et la personne qu’il a désignéeconformément à l’article 20alinéa 2 de la présente loi.(…)

V A U D

Article 23a de la loi vaudoise sur la santé(RSV 5.1) Directives anticipées principesToute personne capable de discernement peut rédiger desdirectives anticipées sur le typede soins qu’elle désire recevoirou non dans des situationsdonnées où elle ne serait plusen mesure d’exprimer sa volonté. Elle doit les rendre facilement accessibles aux professionnels de la santé.Toute personne qui n’a pas déjà un représentant légal peutde la même manière désignerun représentant thérapeutiquechargé de se prononcer à saplace sur le choix des soins à lui prodiguer dans les circons-tances décrites à l’alinéa premier. Les relations entre la

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personne concernée et son représentant thérapeutiquesont régies par les règles ducontrat de mandat gratuit.Les directives anticipées peu-vent être modifiées ou annuléesà tout moment par leur auteur,sans limitation de forme.

Article 23bEffetsChaque professionnel de lasanté doit respecter la volontéque le patient a exprimée dansdes directives anticipées si cedernier se trouve dans une situation qu’elles prévoient.Si le patient a désigné un représentant thérapeutique, le professionnel de la santé doitlui fournir les informations nécessaires conformément àl’article 21 et obtenir son accord. Lorsque le professionnel de lasanté est fondé de penser queles directives anticipées ne correspondent plus à la volontéactuelle du patient ou qu’il existe un conflit d’intérêt entrele patient et son représentantthérapeutique, il doit saisir l’autorité tutélaire.

Article 23cPersonnes incapables de dis-cernementSi le patient est incapable dediscernement, le professionnelde la santé doit rechercher s’il arédigé des directives anticipéesou désigné un représentantthérapeutique. En l’absence detelles directives ou de représen-tant thérapeutique, le profes-sionnel de la santé doit obtenirl’accord de son représentantlégal ou, à défaut, recueillirl’avis de ses proches après leuravoir fourni les informations nécessaires conformément àl’article 21.Lorsque la décision du repré-sentant thérapeutique, respecti-vement du représentant légal,met en danger la santé du patient, le professionnel de lasanté peut recourir à l’autoritétutélaire.En cas d’urgence ou en l’absen-ce d’un représentant légal, leprofessionnel de la santé doitagir conformément aux intérêtsobjectifs du patient en tenantcompte de la volonté présuméede celui-ci.

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Nom, Prénom

Date de naissance

Rue

NPA

Téléphone

A l’intention de

Annexe IICanevas de directives anticipées

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DIRECTIVES ANTICIPÉESen cas de troubles psychiques1

En possession de toutes mes facultés physiques et psychiques, jeprends les dispositions qui suivent pour le cas où je ne serais plusen mesure de m’exprimer valablement sur les points mentionnésci-dessous.

Mon actuelle pleine capacité de discernement est attestée parmon médecin traitant, le Dr :

Date :

Signature du médecin traitant

I. Dispositions d’ordre médical

J’ai sur l’offre thérapeutique en matière psychiatrique les connais-sances nécessaires et suffisantes pour élaborer librement ma volon-té ainsi que pour l’exprimer valablement et de façon complète.

Je déclare être conscient(e) des conséquences des choix que j’exprime ici et les avoir dûment prises en compte dans l’élabora-tion de ma volonté.

1 Ce modèle de directives vous est proposé par Pro mente sana, Romandie. Il est indispensable de leremplir personnellement. Il n’est pas nécessaire de vous déterminer sur toutes les rubriques proposées.Il se peut que certaines rubriques ne vous soient pas utiles et que d’autres nécessitent d’être complé-tées. Pour tous renseignements complémentaires vous pouvez vous adresser à Pro mente sana-Conseilsjuridiques: Tél : +4122 718 78 41; Fax: +4122 718 78 49; Courriel : info@promentesana.ch

exemple: la prolongation de mon séjour en milieu hospitalier du fait de mon refusde recevoir certains médicaments ou de subir une électrothérapie.

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La volonté que j’exprime ici doit en tout cas être considéréecomme ma volonté présumée en cas de perte de ma capacité dediscernement.

Je suis allergique aux substances suivantes :

Je souffre des affections suivantes :

Ayant eu des expériences négatives avec les substances / les me-sures thérapeutiques suivantes :1.2. 3.

je refuse de me les voir administrer.

Si de telles substances, respectivement de telles mesures thérapeu-tiques, devaient néanmoins m’être appliqués, je me réserve d’oreset déjà la faculté d’agir par toutes voies de droit.

exemple: diabète ; asthme; etc

exemples : nom du médicament ; dosage; par voie orale /par injection,électrothérapie /enfermement de X jours consécutifs…

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J’accepte les traitements médicaux et les mesures thérapeutiquessuivants, qui me conviennent :1.2. 3.

Désignation de un ou plusieurs représentants thérapeutiques

Au cas où je ne serais plus capable de discernement je désignela/les personne(s) ci-après comme représentant(e) thérapeutique:

Nom, Prénom:

Téléphone:

Adresse :

et je souhaite qu’il/elle soit immédiatement avisé(e) de mon hospitalisation quelle que soit ma capacité de discernement à cemoment-là. J’autorise mon/ma représentant(e) à s’assurer du respect des présentes directives anticipées ainsi qu’à prendre auprès des médecins tous les renseignements nécessaires à l’ac-complissement de sa tâche. A cet effet, je relève tous les médecinsde leur secret professionnel envers la personne ci-dessus mention-née, pendant la durée de mon incapacité de discernement.

Mon/ma représentant(e) thérapeutique est notamment autorisé(e) à:

exemples : nom du médicament ; dosage; par voie orale /par injection,électrothérapie /enfermement de X jours consécutifs

exemples :• Accepter ou refuser un traitement ou une mesure thérapeutique nouvelle sur

lesquels je ne me serais pas déterminé(e) dans les présentes directives,• Décider pour moi de l’entrée ou non dans une clinique,• Accepter ou refuser des interventions (psycho)chirurgicales ou des thérapies,• Agir par toutes voies de droit pour obtenir le respect des présentes directives,• etc.

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II. Dispositions d’ordre social

Si je devais être placé(e) contre mon gré dans un établissementpsychiatrique, je souhaite que l’on contacte les personnessuivantes :

A.Nom, Prénom:

Téléphone:

Adresse :

B.Nom, Prénom:

Téléphone:

Adresse :

Dans les mêmes circonstances, je refuse que l’on donne lesmoindres renseignements sur ma présence dans l’établissementou mon état de santé aux personnes suivantes :

A. Nom, Prénom:

Fonction, lien de parenté/amitié :

B.Nom, Prénom:

Fonction, lien de parenté/amitié :

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Je souhaite que mon régime alimentaire soit respecté. A cet égard je signale que

Désignation d’un(e) représentant(e) social(e)

Au cas où je ne serais plus capable de discernement je désigne lapersonne ci-après comme représentant(e) social(e) :

Nom, Prénom:

Téléphone:

Adresse :

Pendant mon séjour et tant que dure mon incapacité de discerne-ment / hospitalisation, j’autorise le/la représentant(e) ci-dessusmentionné(e) à prendre contact avec le service social de l’hôpitalpsychiatrique aux fins d’accomplir les tâches suivantes :

exemple: végétarien; casher ; allergies alimentaires ; etc.

exemples :• Ouvrir mon courrier, y compris les recommandés et traiter les affaires qui ne

souffrent aucun retard,• Prendre contact avec mon/ma conjoint(e) pour les affaires financières communes• Verser mon loyer à au moyen du compte• Avertir le père/la mère de mon/mes enfant(s) ; nom, adresse,

téléphone et / ou préciser le mode de garde de mon/mes enfant(s)• Placer mon animal domestique chez• Apporter personnellement tous les soins nécessaires à mon animal domestique• etc.

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Je demande par conséquent que l’établissement dans lequel je metrouve fasse tout pour faciliter la tâche à la personne désignée etnotamment qu’elle la contacte. Pendant toute la durée de monincapacité de discernement / ou hospitalisation, je relève égale-ment les institutions sociales et/ou établissements publics ou privés suivantes de leur devoir de confidentialité sur mes affaires àl’égard du/de la représentant(e) mentionné(e) ci-dessus :

III. Modification des directives anticipés

Toute modification des présentes directives anticipées ne peut in-tervenir que par écrit et à condition qu’une personne de confiancedésignée ci-après soit à même de certifier que cette modificationest l’expression de ma libre volonté.

A titre de personnes de confiance je désigne dans l’ordre :

1

2

3

Lieu, Date :

Signature :

exemples :• mon bailleur : régie• ma banque• le service social qui s’occupe de moi, à savoir …• l’office cantonal de l’emploi de …• ma caisse d’assurance maladie• etc.

exemples : Médecin traitant, ami(e), conjoint(e), assistant(e) social/(e)

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Renouvellement des directives anticipées

Je confirme avoir renouvelé les présentes dispositions et en avoir informé mes personnes de confiance/représentants thérapeutiques/représentants sociaux avec accusé de réception

Lieu, date : Signature :

Lieu, date : Signature :

Lieu, date : Signature :

Lieu, date : Signature :

Copie de la présente a été donnée à :

Nom, Prénom:

Téléphone:

Adresse :

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40, rue des Vollandes1207 GenèveTél. 022 718 78 40Fax 022 718 78 49info@promentesana.org

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