Directorio - Médica Sur · Introduction.Introduction. Acute diarrhea is a global public health problem. Aim.Aim. Determine the incidence of adult patients with acute diarrhea admitted

1 Revista de Investigación Médica Sur, México

Aguilar Ramírez MP, et al.

Directorio

Editor FundadorEditor FundadorEditor FundadorEditor FundadorEditor FundadorDr. José Manuel Correa Rovelo

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CONTENIDOCONTENIDOCONTENIDOCONTENIDOCONTENIDO

Vol. 21, No. 1, Enero-Marzo, 2014

ARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALES

Incidencia global y manejo intrahospitalario de la diarrea agudaen el Servicio de Urgencias de un hospital universitario no gubernamental ................................... 4

María del Carmen Manzano-Robleda, Sofía Ornelas-Arroyo,Liz Nicole Toapanta-Yanchapaxi, Miguel Motola-Kuba, Jorge Torres-Sánchez,José Gómez-Sánchez, Misael Uribe-Esquivel, Javier Lizardi-Cervera

Factores de riesgo asociados a estancia intrahospitalaria prolongada enpacientes pediátricos con neumonía en un hospital privado de la Ciudad de México ...................... 7

Rodolfo Bolaños-Reyes, Nuria Francisco Revilla-Estivill,Adriana Galaz-Gutiérrez, Claudia Hazzel de la Fuente-Piñeiro, Miguel Ángel Torres-Pacheco

ARTÍCULOS DE REVISIÓNARTÍCULOS DE REVISIÓNARTÍCULOS DE REVISIÓNARTÍCULOS DE REVISIÓNARTÍCULOS DE REVISIÓN

Biomarcadores de lesión renal aguda: la lipocalinaasociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL) ...............................................................................14

Raúl Carrillo-Esper, Carlos Alberto Peña-Pérez

Estado epiléptico refractario en el entorno de la terapia intensiva ................................................19José Fidencio Mata-Vicente, Agustín Omar Rosales-Gutiérrez

CASOS PROBLEMACASOS PROBLEMACASOS PROBLEMACASOS PROBLEMACASOS PROBLEMA

Encefalopatía por ifosfamida .......................................................................................................27José Manuel Ruiz-Morales, Rita Dorantes-Heredia,Gerardo Akram Darwich-del Moral,Ileana Mac kinney-Novelo, Dan Green-Renner

Imagen del síndrome de Sjögrenen las glándulas salivales ............................................................................................................31

Ricardo Becerra-Ulloa, Digna Pachuca-González,Luis Felipe Alva-López, Santiago Manuel Menédez-Zertuche,Alicia Graef-Sánchez

CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS

Carcinoma metastásico de células de Merkel ..............................................................................36José Manuel Ruiz-Morales, Rita Dorantes-Heredia,Gerardo Akram Darwich-del Moral,Ileana Mac kinney-Novelo, Dan Green-Renner

McGinn and White sign in pulmonary thromboembolism ..............................................................40Raúl Carrillo-Esper, Adriana Denise Zepeda-Mendoza,Jorge Raúl Carrillo-Córdova, Carlos Alberto Carrillo-Córdova

Hemangiomas hepáticos gigantes: reporte de tres casos y revisión de la literatura ......................43María del Carmen Manzano-Robleda, Sofía Ornelas-Arroyo,Liz Toapanta-Yancapaxi, Miguel Motola-Kuba, Nancy Edith Aguilar-Olivos,Norberto Carlos Chávez-Tapia, Misael Uribe-Esquivel

IMÁGENES EN MEDICINAIMÁGENES EN MEDICINAIMÁGENES EN MEDICINAIMÁGENES EN MEDICINAIMÁGENES EN MEDICINA

Frotis de sangre periférica en anemia hemolítica autoinmune ......................................................46Raúl Carrillo-Esper,Víctor Manuel Anguiano-Álvarez, Francisco Javier Ramírez-Rosillo

CONTENTSCONTENTSCONTENTSCONTENTSCONTENTS

Vol. 21, No. 1, January-March, 2014

ORIGINAL ARTICLESORIGINAL ARTICLESORIGINAL ARTICLESORIGINAL ARTICLESORIGINAL ARTICLES

Overall incidence and inpatient management of acute diarrheain the Emergency Department at a Non Governmental University Hospital ................................... 4

María del Carmen Manzano-Robleda, Sofía Ornelas-Arroyo,Liz Nicole Toapanta-Yanchapaxi, Miguel Motola-Kuba, Jorge Torres-Sánchez,José Gómez-Sánchez, Misael Uribe-Esquivel, Javier Lizardi-Cervera

Risk factors associated with prolonged hospital stay inRisk factors associated with prolonged hospital stay inRisk factors associated with prolonged hospital stay inRisk factors associated with prolonged hospital stay inRisk factors associated with prolonged hospital stay inpediatric pneumonia patients in a private hospital in Mexico Citypediatric pneumonia patients in a private hospital in Mexico Citypediatric pneumonia patients in a private hospital in Mexico Citypediatric pneumonia patients in a private hospital in Mexico Citypediatric pneumonia patients in a private hospital in Mexico City ..................................................................................................................................................................... 7

Rodolfo Bolaños-Reyes, Nuria Francisco Revilla-Estivill, Adriana Galaz-Gutiérrez,Claudia Hazzel de la Fuente-Piñeiro, Miguel Ángel Torres-Pacheco.

REVIEW ARTICLESREVIEW ARTICLESREVIEW ARTICLESREVIEW ARTICLESREVIEW ARTICLES

Acute kidney injury biomarkers of: lipocalinneutrophil gelatinase-associated (NGAL) .....................................................................................14

Raúl Carrillo-Esper, Carlos Alberto Peña-Pérez

Refractory status epilepticus in the intensive care environment ....................................................19José Fidencio Mata-Vicente, Agustín Omar Rosales-Gutiérrez

PROBLEM CASESPROBLEM CASESPROBLEM CASESPROBLEM CASESPROBLEM CASES

Ifosfamide encephalopathy .........................................................................................................27José Manuel Ruiz-Morales, Rita Dorantes-Heredia,Gerardo Akram Darwich-del Moral,Ileana Mac kinney-Novelo, Dan Green-Renner

Sjögren’s syndrome imagein the salivary glands ..................................................................................................................31

Ricardo Becerra-Ulloa, Digna Pachuca-González,Luis Felipe Alva-López, Santiago Manuel Menédez-Zertuche,Alicia Graef-Sánchez

CLINICAL CASESCLINICAL CASESCLINICAL CASESCLINICAL CASESCLINICAL CASES

Merkel cell metastatic carcinoma ................................................................................................36José Manuel Ruiz-Morales, Rita Dorantes-Heredia,Gerardo Akram Darwich-del Moral,Ileana Mac kinney-Novelo, Dan Green-Renner

McGinn and White sign in pulmonary thromboembolism ..............................................................40Raúl Carrillo Esper, Adriana Denise Zepeda Mendoza,Jorge Raúl Carrillo Córdova, Carlos Alberto Carrillo Córdova

Giant hepatic hemangiomas: report of three cases and literature review .....................................43María del Carmen Manzano-Robleda, Sofía Ornelas-Arroyo,Liz Toapanta-Yancapaxi, Miguel Motola-Kuba, Nancy Edith Aguilar-Olivos,Norberto Carlos Chávez-Tapia, Misael Uribe-Esquivel

IMAGES IN MEDICINEIMAGES IN MEDICINEIMAGES IN MEDICINEIMAGES IN MEDICINEIMAGES IN MEDICINE

Peripheral blood smear in autoimmune hemolytic anemia ...........................................................46José Raúl Carrillo-Esper,Víctor Manuel Anguiano-Álvarez, Francisco Javier Ramírez-Rosillo

4 Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 4-6

Incidencia global y manejo intrahospitalario de la diarrea aguda.

Incidencia global y manejo intrahospitalario de ladiarrea aguda en el Servicio de Urgencias de un

hospital universitario no gubernamental

* Clínica de Enfermedades Digestivas, Fundación Clínica Médica Sur.

Correspondencia:María del Carmen Manzano-Robleda.

Residencia Gastroenterología. Clínica de Enfermedades Digestivas y Obesidad, Fundación Clínica Médica Sur. Puente de Piedra, Núm. 150,Col. Torriello Guerra, Deleg. Tlalpan, C.P. 14050, México, D.F. Cel.: (044 55) 1295-3666.

Correo electrónico: [email protected].

María del Carmen Manzano-Robleda*, Sofía Ornelas-Arroyo*, Liz Nicole Toapanta-Yanchapaxi*, Miguel Motola-Kuba*,Jorge Torres-Sánchez*, José Gómez-Sánchez*, Misael Uribe-Esquivel*, Javier Lizardi-Cervera*

Rev Invest Med Sur Mex, Enero-Marzo 2014; 21 (1): 4-6

ARTÍCULO ORIGINAL

ABSTRACTABSTRACTABSTRACTABSTRACTABSTRACT

Introduction.Introduction.Introduction.Introduction.Introduction. Acute diarrhea is a global public health problem.Aim.Aim.Aim.Aim.Aim. Determine the incidence of adult patients with acute diarrheaadmitted in our hospital, as well as determine the presentation,development and management of patients requiring hospitalization.Material and methods.Material and methods.Material and methods.Material and methods.Material and methods. A retrospective study which includedpatients with acute diarrhea or probably infectious gastroenteritis for6 years. Epidemiological, clinical and laboratory data wereanalyzed. Results.Results.Results.Results.Results. 2007 was the year with the highest prevalencewith a total of 16,934 subjects, of whom 6.9% had acute diarrhea orprobably infectious gastroenteritis and 715 were hospitalized.87.46 % had diarrhea, 85.05% abdominal pain and 77.11%nausea/vomiting, 31.06% leukocytosis, l6.34 % prerenal acute re-nal failure and 61.58% were given antibiotics. Conclusion.Conclusion.Conclusion.Conclusion.Conclusion. Acutediarrhea accounted for 6.7 % of the emergency rating. Hospital staywas brief in order to maintain the water condition and accom-panied by antibiotic therapy.

Key words.Key words.Key words.Key words.Key words. Adult acute diarrhea. Acute diarrhea hospital care.Acute diarrhea incidence. Acute infectious gastroenteritis.

RESUMENRESUMENRESUMENRESUMENRESUMEN

Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. La diarrea aguda es un problema de salud públicamundial. Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo. Determinar la incidencia de pacientes adul-tos que ingresan con diarrea aguda a nuestro Hospital, así comodeterminar la presentación, evolución y manejo de los pacientesque requirieron hospitalización. Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos. Estudioretrospectivo de pacientes con diagnóstico de diarrea aguda o gas-troenteritis probablemente infecciosa por seis años. Se analizarondatos epidemiológicos, clínicos y de laboratorio. Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados. 2007fue el año con mayor prevalencia con un total de 16,934 indivi-duos, de los cuales 6.9% presentó diarrea aguda o gastroenteritisprobablemente infecciosa y 715 fueron hospitalizados.87.46% presentó diarrea, 85.05% dolor abdominal y 77.11%náusea/vómito; 31.06% leucocitosis, l6.34% falla renal aguda prerrenaly a 61.58% se les administró antibioticoterapia. Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión. Ladiarrea aguda representó 6.7% de las valoraciones de urgencias.La estancia hospitalaria fue breve con el objetivo de mantener el estadohídrico y acompañado de antibioticoterapia.

Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave. Diarrea aguda en adultos. Manejo hospitalariode diarrea aguda. Incidencia de diarrea aguda. Gastroenteritis agudainfecciosa.

INTRODUCCIÓN

La diarrea aguda es un problema de salud públicamundial, ya que hasta la fecha causa cerca de dos millo-nes de muertes al año, sobre todo en países en vías dedesarrollo y en población infantil; la mayoría de estos ca-sos se trata de episodios infecciosos.1,2

Representa un peso económico importante, por ejem-plo, en Estados Unidos se gasta aproximadamente 6 billo-nes de dólares al año en cuidados médicos y pérdida de

productividad por enfermedades relacionadas a comida,de las cuales la mayoría es por diarrea.3 En algunospaíses ocupa el segundo lugar de ausentismo laboral des-pués de las enfermedades respiratorias.1,2 Se puede defi-nir a la “diarrea” como una alteración en los movimientosintestinales normales caracterizada por aumento en elcontenido de agua, volumen o frecuencia; la disminuciónen consistencia y ≥ 3 evacuaciones al día; otras definicio-nes más objetivas la definen como una evacuación > 200 gen 24 h. La “diarrea aguda” tiene una duración menor

5Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 4-6

Manzano-Robleda MC, et al.

a 14 días y cuando se documenta alguna etiología in-fecciosa se conoce como “diarrea infecciosa”, la cualgeneralmente se acompaña de náusea, vómito y dolorabdominal.4 A pesar de la carga social y económica querepresenta esta patología, existen pocas guías clínicas parasu diagnóstico y tratamiento, sobre todo en población adul-ta.4 Por lo anterior es de importancia tanto para losclínicos como para los sistemas de salud pública un ade-cuado reconocimiento y manejo de la diarrea agudainfecciosa, así como identificación de los patógenos másfrecuentes dependiendo de la región, para reducir lamorbilidad y mortalidad asociada a este padecimiento.

OBJETIVO

Determinar la incidencia de pacientes adultos que acu-den con diarrea aguda a nuestro Hospital. Objetivo se-cundario: determinar presentación, evolución y manejode los pacientes que requirieron hospitalización.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en el que serevisaron los expedientes electrónicos de pacientes deambos sexos > 17 años en la Fundación Clínica MédicaSur con diagnóstico de diarrea aguda (DA) o gastroenteri-tis probablemente infecciosa (GEPI), que acudieron alServicio de Urgencias en un periodo de seis años. Sedeterminó el año de mayor prevalencia, el cual fue anali-zado. Se obtuvieron datos epidemiológicos, clínicos, delaboratorio, días de estancia hospitalaria, uso de antimi-crobianos, valoración por especialista y si se reportómortalidad. Los datos se describieron con medidas detendencia central y dispersión.

RESULTADOS

Se consideraron 96,550 pacientes que acudieron aUrgencias, al 6.7% se les diagnosticó GEPI o DA, el añocon mayor prevalencia fue 2007 (Tabla 1) con un total de

Tabla 1.

Año Valoración Urgencias n (%) Diarrea aguda n (%) Manejo intrahospitalario n (%)

2006 15, 572 1,043 (6.69) 618 (59.25)2007 16, 934 1,184 (6.9) 715 (60.38)2008 16, 168 1,150 (7.11) 741 (64.43)2009 16, 842 1,177 (6.98) 778 (66.10)2010 15, 245 941 (6.17) 608 (64.61)2011 15, 789 1,050 (6.65) 305 (29.09)Total 96, 550 6,545 (6.7) 3,765 (57.52)

Tabla 2.

Característica

Edad promedio 44 ± 18.8 añosGénero 225 F (61.30%)HAS 49 (13.35%)DM2 23 (6.2%)IR 6 (1.6%)DEH 2.35 ± 2.7 díasUso antibiótico 226 (61.58%)

HAS: hipertensión arterial sistémica. DM2: diabetes mellitus tipo2. IRC: insuficiencia renal crónica. DEH: días de estancia hospi-talaria.

Tabla 3.

Síntoma inicial n (%)

Diarrea 321 (87.46)Dolor abdominal 312 (85.01)Náusea / Vómito 283 (77.11)Fiebre 137 (37.32)Todos los síntomas 84 (22.88)

16,934 individuos, de los cuales 6.9% presentó GEPI oDA. Setecientos quince fueron hospitalizados por esta cau-sa. Finalmente, se incluyeron 367 pacientes. La edad pro-medio fue de 44 ± 18.8 años con predominio de mujeres61.30% (n = 225) (Tabla 2). La mayoría debutó con dia-rrea, dolor abdominal y náusea/vómito con 87.46, 85.05y 77.11%, respectivamente (Tabla 3). Únicamente 22.88%presentó todos los síntomas. El 13.35% (n = 49) presentóalteración de las constantes vitales al ingreso (Tabla 4).En cuanto a los datos de laboratorio, 31.06% (n = 114)presentó leucocitosis y 16.34% (n = 60) falla renal agudaprerrenal (Tabla 5). El 61.58% (n = 226) de los pacientesutilizaron antibióticos, siendo Ciprofloxacino el más utilizadoen 57.1% (n = 129) (Figura 1). El 64.09% (n = 235)fue tratado por un gastroenterólogo, únicamente unpaciente requirió manejo en la Unidad de Terapia Intensivay no se reportó mortalidad.


Incidencia global y manejo intrahospitalario de la diarrea aguda.

Órgano de Difusión dela Sociedad de Médicos

Revista deInvestigación

CONCLUSIÓN

La DA representó 6.7% de todas las valoraciones deurgencias, más de la mitad de los pacientes, a pesarde ser adultos jóvenes e ingresar con signos vitales estables,requirieron manejo intrahospitalario, siendo la intoleranciade la vía oral la causa más frecuente de ingreso sin morta-lidad. La estancia hospitalaria en general fue breve, entodos fue con el objetivo de mantener el estado hídrico yen más de la mitad se utilizó manejo antimicrobiano.

ABREVIATURAS

••••• BUN:BUN:BUN:BUN:BUN: nitrógeno ureico en sangre.••••• Cr:Cr:Cr:Cr:Cr: creatinina.••••• DA:DA:DA:DA:DA: diarrea aguda.••••• DEH:DEH:DEH:DEH:DEH: días de estancia hospitalaria.••••• DM:DM:DM:DM:DM: diabetes mellitus.••••• GE:GE:GE:GE:GE: gastroenteritis••••• GEPI:GEPI:GEPI:GEPI:GEPI: gastroenteritis probablemente infecciosa.

Tabla 4.

SV ingreso n (%)

TAm < 65 mmHg 3 (0.81)FC > 100 lpm 11 (2.99)FC < 60 lpm 3 (0.81)T > 38 oC 32 (8.71)

SV: signos vitales. TAm: tensión arterial media. Fc: frecuenciacardiaca. T: temperatura. lpm: latidos por minuto.

Tabla 5.

Laboratorio n (%)

BUN/Cr > 20 60 (16.34)Leucocitosis > 11,000 Leu/mm3 114 (31.06)

BUN: nitrógeno ureico en sangre. Cr: creatinina. Leu: leucocitos.

••••• HAS:HAS:HAS:HAS:HAS: hipertensión arterial sistémica.••••• IR:IR:IR:IR:IR: insuficiencia renal.••••• Leu:Leu:Leu:Leu:Leu: leucocitos.••••• lpm:lpm:lpm:lpm:lpm: latidos por minuto.••••• mmHg:mmHg:mmHg:mmHg:mmHg: milímetros de mercurio.••••• n:n:n:n:n: número.••••• rpm:rpm:rpm:rpm:rpm: respiraciones por minuto.••••• TAm:TAm:TAm:TAm:TAm: tensión arterial media.

REFERENCIASREFERENCIASREFERENCIASREFERENCIASREFERENCIAS

1. Thielman NM,Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectiousdiarrhea. N Engl J Med 2004; 350: 38-47.

2. Kosek M, Bern C, Guerrant RL. The global burden of diarrhoealdisease, as estimated from studies published between 1992 and2000. Bull World Health Organ 2003; 81: 197-204.

3. Guerrant RL, Van Gilder T, Pickering LK. Practice Guidelines forthe Management of Infectious Diarrhea. Clinical InfectiousDiseases 2001; 32: 331-50.

4. World Health Organization. The management and preventionof acute diarrhea: practical guidelines. 3rd. Ed. Geneva: WorldHealth Organization; 1993.

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Figura 1. Antibioticoterapia administrada a los pacientes ingresadospor DA o GEPI.

β-lactámicos16%

TMP/SMX8%

Otros2%

Combinados6%

Metronidazol3%

Quinolonas63%

Carbapenémico2%


Bolaños R, et al.

Factores de riesgo asociados aestancia intrahospitalaria prolongada en

pacientes pediátricos con neumonía en unhospital privado de la Ciudad de México

* Servicio de Pediatría, Médica Sur. ** Medicina Interna, Médica Sur.

Correspondencia:

Rodolfo Bolaños-ReyesServicio de Pediatría, Hospital Médica Sur. Puente de Piedra Núm. 150, Col. Toriello Guerra.

Del. Tlalpan. C.P.14050, México, D.F., Tel.: 54247200 Ext.: 4133Correo electrónico: [email protected]

Rodolfo Bolaños-Reyes*, Nuria Francisco Revilla-Estivill*, Adriana Galaz-Gutiérrez*,Claudia Hazzel de la Fuente-Piñeiro**, Miguel Ángel Torres-Pacheco**


ARTÍCULO ORIGINAL


Introduction. Introduction. Introduction. Introduction. Introduction. Pneumonia is an infection of the lung parenchymawith high incidence in the pediatric population. Exclusive breas-tfeeding and avoidance of malnourishment are protective factorswhich were reported to prevent pneumonia mortality. Pneumoniarequiring intrahospitalstay is associated with more complications,especially if it is a longer stay. Aim.Aim.Aim.Aim.Aim. Determine the factors relatedto prolonged intrahospital stay in pediatric pneumonia patients in aprivate hospital. Results and Conclusion. Results and Conclusion. Results and Conclusion. Results and Conclusion. Results and Conclusion. Our results reported9.8% of patients with prolonged intrahospital stay and lack of breas-tfeeding. Toddlers (younger than 4 years of age), history of recurrentpneumonia, asthma and neurological disease were statistically sig-nificant with prolonged intrahospital stay.

Key words.Key words.Key words.Key words.Key words. Pneumonia. Prolonged stay. Pediatric patients.


Introducción. Introducción. Introducción. Introducción. Introducción. La neumonía es una infección del parénquimapulmonar de alta incidencia en la población pediátrica. El senomaterno exclusivo, así como la prevención de la desnutrición, sonfactores protectores reportados para evitar mortalidad por neumo-nía. Las neumonías que requieren de estancia intrahospitalaria seasocian a un mayor número de complicaciones, especialmente siésta es prolongada. Objetivo. Objetivo. Objetivo. Objetivo. Objetivo. Determinar los factores relaciona-dos con estancia intrahospitalaria prolongada de pacientes pediá-tricos con neumonía en un hospital privado. Resultados y Con-Resultados y Con-Resultados y Con-Resultados y Con-Resultados y Con-clusión. clusión. clusión. clusión. clusión. Se observó 9.8% de pacientes sin lactancia materna yestancia intrahospitalaria prolongada. La edad menor a cuatro años,los antecedentes de neumonías de repetición, asma y enfermeda-des neurológicas de base presentaron una relación estadísticamen-te significativa con estancia intrahospitalaria prolongada.

Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave. Neumonía. Estancia prolongada. Pacientes pe-diátricos.

INTRODUCCIÓN

La neumonía es una infección del parénquima pulmo-nar de alta incidencia en el mundo, representa la princi-pal causa de muerte en niños, 1.2 millones de menoresde cinco años fallecen cada año. Según la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) en 2004 en México se obser-varon 10,962 casos de muerte por infecciones de vías res-piratorias inferiores en menores de cinco años y a nivelmundial una mortalidad de 19%.1

Dada la importancia del tema en 2009 la OMS yUNICEF pusieron en marcha el Plan de Acción Mundialpara la Prevención y el control de la Neumonía (GAPP),las medidas propuestas fueron las siguientes: protec-ción mediante lactancia natural exclusiva, lavado demanos y reducción de contaminación en aire de inte-riores, prevención de neumonía mediante vacunacióny lograr acceso a atención sanitaria correcta que cuen-te con antibióticos y administración de oxígeno si serequiere.1


Neumonía y riesgo asociado a estancia intrahospitalaria prolongada

Como parte de la prevención de neumonía y su morta-lidad se encuentran la alimentación con base en senomaterno exclusivo durante los primeros seis meses de viday evitar la desnutrición. Las neumonías que requieren deestancia intrahospitalaria, se asocian con mayor númerode complicaciones, especialmente si ésta es prolongada.2-4

OBJETIVO

El objetivo de este estudio es determinar los factoresasociados a una estancia intrahospitalaria (EIH) prolonga-da en pacientes diagnosticados con neumonía en el Ser-vicio de Pediatría de un hospital privado. Así como descri-bir a los pacientes con EIH prolongada, su manejo, com-plicaciones y etiologías más comunes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, obser-vacional. Se cuantificó el número de pacientes egresadosdel Servicio de Pediatría con diagnóstico de neumoníadesde enero 2010 a diciembre 2012. Los criterios de in-clusión fueron: pacientes con diagnóstico de neumoníainternados en el Hospital Médica Sur de 2010 a 2012 conedad entre cero a 16 años y presencia de expediente clí-nico completo. Los criterios de exclusión fueron: diagnós-tico de neumonía nosocomial, química y por aspiración.

Los expedientes de pacientes con diagnóstico de neu-monía fueron revisados para obtener los pacientes conEIH prolongada (35 expedientes) y documentar tratamien-to, complicaciones, etiología y otros factores asociados.

Se realizó el análisis y cruce de información acerca delos datos recabados utilizando valor de χ con valor críticopara encontrar relación estadística entre las variables(hipótesis nula = no existe relación estadística entre lasvariables), así como método de χ2 para obtención dep (estadísticamente significativa < 0.05), razón de momioscon intervalo de confianza de 95%.

Definiciones operativas

• Dificultad respiratoria.Dificultad respiratoria.Dificultad respiratoria.Dificultad respiratoria.Dificultad respiratoria. Disnea, retracción intercostal,aleteo nasal, alteración en estado mental y/o apnea.

• Taquipnea.Taquipnea.Taquipnea.Taquipnea.Taquipnea. ≥ 60 rpm en pacientes de cero a dosmeses, ≥ 50 rpm en pacientes de dos a 12 meses, ≥ 40en pacientes de uno a cinco años y ≥ 20 en mayoresde cinco años.5

• EIH prolongada.EIH prolongada.EIH prolongada.EIH prolongada.EIH prolongada. Mayor o igual a ocho días. Lo an-terior considerando la media, mediana y promedio denuestra población y agregando una desviación están-

dar (DE).6,7 El promedio de EIH fue de 4.9 días; sinembargo, debido a que la dispersión de la poblaciónno sigue una campana de Gauss (moda dos días), seutilizó la mediana (4) con una DE de 3.7, dando comoresultado 7.6 días (Figura 1).

RESULTADOS

Se encontraron 238 expedientes de pacientes con diag-nóstico de neumonía de 2010-2012; de éstos, 14 no con-taban con expediente clínico completo y uno tenía crite-rios para neumonía nosocomial, por lo que se excluyerondel estudio. La muestra incluyó un total de 223 pacientes,siendo los grupos de uno a cuatro años, tanto parapacientes masculinos como femeninos, los más frecuen-tes, con 33.6 y 29.6%; igualmente destacó en todos losgrupos de edad mayor presencia de pacientes masculinoscomparado con los pacientes femeninos (Tabla 1).

Los meses de mayor incidencia de pacientes hospitali-zados por neumonía adquirida en la comunidad fueron enorden de importancia diciembre y noviembre (40%), losmeses con menor incidencia fueron junio, julio (Figura 2).

Signos y síntomas de ingreso

Al ingreso los signos y síntomas más frecuentes para eldiagnóstico de neumonía fueron: tos, fiebre, estertores/sibilancias, taquicardia y rinorrea (Tabla 2). Los tres sínto-mas más frecuentes fueron la tos [83.3% (194)], fiebremayor a 38.3° [75.5% (176)], estertores y/o sibilancias(66.1%). La taquipnea, a diferencia de otros estudios, seencontró en 37.3% (87), superada por la taquicardia [51.9%(121)].

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Figura 1. Distribución de población de acuerdo con días de EIH.

Pac

ient

es (

n)

60

50

40

30

20

10

01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21

Estancia intrahospitalaria (días)

Estancia hospitalaria prolongada


Bolaños R, et al.

Días de estancia intrahospitalaria

De los pacientes con algún antecedente relevante enel interrogatorio (Tabla 3):

• Seno materno.Seno materno.Seno materno.Seno materno.Seno materno. De los 223 pacientes 69% (154) norecibieron lactancia al seno materno o recibieronmenos de seis meses; 9.8% (22) de ellos con EIHprolongada, con un valor de p = 0.84 (RM = 1.26,IC = 1.8-0.3). Analizando el valor de χ (0.03) y valorcrítico (3.8) se acepta la hipótesis nula (sin relaciónentre variables).

• Prematurez.Prematurez.Prematurez.Prematurez.Prematurez. Únicamente 16.6% (37) pacientes con-taron con antecedente de prematurez, de ellos 21.6%(8) tuvieron estancia intrahospitalaria ≥ 8 días siendoestadísticamente poco significativo comparado conel grupo que no tuvo antecedente de prematurez

(p = 0.27, RM = 1.62, IC = 2.5-0.7). Analizando elvalor de χ (1.1) y valor crítico (3.8) se acepta la hipóte-sis nula (sin relación entre variables).

• ERGE.ERGE.ERGE.ERGE.ERGE. En cuanto a la enfermedad por reflujo gas-troesofágico (ERGE) se observaron 14.3% (32 pacien-tes) que la padecían o padecieron y se encontrabanen tratamiento al momento del interrogatorio, siendoésta la patología de base mayormente encontrada enlos pacientes internados. De ellos, 12.5% (4) tuvieronEIH ≥ 8 días, con una p = 0.5, RM = 0.7, IC = 1.1-0.3y un valor predictivo negativo de 83.79%. Analizandoel valor de χ (0.28) y valor crítico (3.8) se acepta lahipótesis nula (sin relación entre variables).

• Neumonía previa o de repetición.Neumonía previa o de repetición.Neumonía previa o de repetición.Neumonía previa o de repetición.Neumonía previa o de repetición. Otro antece-dente que se analizó fue padecer neumonías o infec-ciones de vías respiratorias inferiores (IVRI) previas aeste internamiento. Se encontraron un total de 8.1%(18 pacientes) con IVRI de repetición, de los cuales38.9% (7) tuvieron EIH ≥ 8 días. Con una p estadística-mente significativa (p = 0.004, RM = 4.02, IC = 5.05-2.99) y un valor predictivo negativo de 86.3% y espe-

Tabla 1. Distribución de población de acuerdo a edad y sexo.

Masculino (%) Femenino (%) Total (%)

Menor de un año 25 (11.2) 16 (7.2) 41 (18.4)De uno a cuatro años 75 (33.6) 66 (29.6) 141 (63.2)De cinco a nueve años 14 (6.3) 12 (5.4) 26 (11.7)Mayor de 10 años 10 (4.5) 5 (2.2) 15 (6.7)Total 124 (56) 99 (44) 223 (100)

Tabla 2. Signos y síntomas de pacientes con diagnóstico deneumonía (n = 223).

Signos Total (%)

Fiebre 176 (75.5)Estertores/Sibilancias 154 (66.1)

Otros datos de dificultad respiratoria 122 (52.4)(aleteo nasal, refracción esternal)

Taquicardia 121 (51.9)Taquipnea 87 (37.3)Disminución de ruidos respiratorios 81 (34.8)Cianosis 26 (11.2)Deshidratación 6 (2.6)Crisis convulsivas 4 (1.7)

SíntomasTos 194 (83.3)Rinorrea 99 (42.5)Vómito 55 (23.6)Letargia/Irritabilidad 53 (22.6)Hiporexia 39 (16.7)Dolor abdominal 15 (6.4)Cefalea 13 (5.6)Diarrea 12 (5.2)Disnea 1 (0.4)

Tabla 3. Antecedentes relevantes en los pacientes con diagnós-tico de neumonía.

Total (%)

Sin lactancia materna o menor a seis meses 156 (70)Tabaquismo de segunda mano 4 (1.8)

Antecedentes personales:Prematurez 37 (16.6)Neumonía de repetición 18 (8.1)PCA 4 (1.8)Broncodisplasia pulmonar 3 (1.3)Enf. membrana hialina 2 (0.9)

Enfermedades asociadas:Alérgicas 52 (23.3)ERGE 32 (14.3)Asma/hiperreactividad bronquial 14 (6.3)Metabólicas 11 (4.9)Congénitas 10 (4.5)Neurológicas 6 (2.7)Inmunológicas 1 (0.4)



cificidad de 94.14% (Tabla 4A). Uno de estos pacien-tes con EIH de 20 días y antecedente de nueve neu-monías previas, así como distrofia muscular congénita.Se acepta hipótesis alterna (si existe relación entrelas variables).

Tabla 4. Comparativo entre pacientes y días de EIH.

Días de EIH≥ 8 < 8 Total

A. Neumonía previaSí 7 11 18No 28 177 205Total 35 188 223

B. AsmaSí 7 7 14No 28 181 209Total 35 188 223

C. Enfermedad neurológicaSí 6 1 7No 29 187 216Total 35 188 223

D. Menor a un añoSí 2 39 41No 33 149 182Total 35 188 223

E. Uno a cuatro añosSí 28 113 141No 7 75 82Total 35 188 223

Figura 2. Relación de casos de neumonía vs. meses al año.

Cas

os d

e ne

umon

ía (

%)

25

20

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10

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Internamiento (mes)

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juni

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10.3 10

.8 13.9

2.7 3.1

0.9 2.

2 3.6

2.7

10.3

17.5

22

• Asma.Asma.Asma.Asma.Asma. Los pacientes que tuvieron antecedente deasma o hiperreactividad bronquial fueron 6.2% (14), lamayoría en tratamiento actual. De estos 14 la mitadtuvo EIH prolongada, siendo estadísticamente signifi-cativo (p = 0.0002, RM = 6.46, IC = 7.5-5.3) convalor predictivo positivo = 50% y valor predictivo ne-gativo = 86.6 (Tabla 4B). Se acepta hipótesis alterna(si existe relación entre las variables).

• Enfermedades neurológicas. Enfermedades neurológicas. Enfermedades neurológicas. Enfermedades neurológicas. Enfermedades neurológicas. Por último 3.1% (sietepacientes) tenían como antecedente alguna enferme-dad neurológica de base previas al internamiento porneumonía: cuatro con crisis convulsivas/epilepsia, dospacientes con parálisis cerebral infantil (PCI) y otro máscon hipoplasia de vérmix cerebeloso. De ellos 85.7%(seis) tuvieron EIH prolongada con un valor estadísticosignificativo (p = 0.0000002, RM = 38.7, IC = 40.8-36.5) y valor predictivo positivo de 85.7% y valor pre-dictivo negativo de 86.5% (Tabla 4C). Se acepta hipó-tesis alterna (si existe relación entre las variables).

• Edad y sexo.Edad y sexo.Edad y sexo.Edad y sexo.Edad y sexo. De acuerdo con edad y sexo se obser-vó que el sexo no tuvo una relación estadísticamentesignificativa. Sin embargo, los grupos etarios de me-nores de un año y de uno a cuatro años sí tuvieron unarelación estadísticamente significativa con EIH prolon-gada. De los 41 pacientes menores a un año, 95.1%(39) tuvieron EIH prolongada (p = 0.03) (Tabla 4D).De los pacientes en rangos de edad de uno a cuatroaños se observó que de los 141 pacientes, 80.1% (113)tuvieron EIH prolongado (p = 0.02) (Tabla 4E).

Resultados de pacientes con EIH prolongada

• Etiologías.Etiologías.Etiologías.Etiologías.Etiologías. En 65.7% (23 pacientes) no se determinóun agente específico, de éstos sólo en siete (30.4%)de ellos sí se realizaron hemocultivos y/o PCR viral paraidentificación de agente etiológico, en 15 únicamentese tomaron laboratorios generales (BH, QS, ES) y unaradiografía o TAC de tórax y de uno (8.3%) de ellos nose contó con radiografía o TAC de tórax en expedien-te. De los 12 restantes se aisló: en tres pacientes (8%)S. pneumoniae uno de ellos con aislamiento mixto deS. pneumoniae y virus Ebstein-Barr. En dos pacientes(5.7%) se aisló virus sincitial respiratorio, dos (5.7%)para pseudomona y dos influenza A (5.7%), en uno(2.8%) se aisló influenza H3N3 y uno (2.8%) positivopara Staphilococcus aureus (Figura 3).

• Causas de EIH prolongada.Causas de EIH prolongada.Causas de EIH prolongada.Causas de EIH prolongada.Causas de EIH prolongada. Acerca de los motivosde EIH prolongada se obtuvo que un paciente (2.8%)se mantuvo con EIH prolongada para completar es-quema antibiótico (10 días). En tres pacientes (8.5) se


Bolaños R, et al.

encontraron hallazgos que requirieron de interconsultacon otra subespecialidad. Treinta y un pacientes (88.5%)presentaron complicaciones o hallazgos que requirie-

Figura 3. Etiología encontrada en pacientes con EIH prolongada.

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VSR6%

Desconocido 65%

S. pneumoniae8%

EBV 3%

Staphilococcus aureus3%

Influenza H3N33%

Influenza A6%

Pseudomona6%

Figura 4. Complicaciones y hallazgos presentes en los pacien-tes con EIH prolongada por neumonía.

ron mayor EIH durante su internamiento, siendo éstaslas siguientes (Figura 4):Doce pacientes (34%) presentaron dificultad respirato-ria persistente; siete (20%) presentaron derrame pleu-ral, cuatro resolvieron con antibioticoterapia y tres deellos tratados con decorticación; tres (9%) se complica-ron con absceso pleural y fueron tratados con lobecto-mía; dos pacientes (7%) presentaron neumotórax, unode ellos al momento del ingreso, ambos tratados conantibioticoterapia; dos (7%) presentaron choque sépti-co; dos (7%) atelectasias; uno (3%) diarrea; uno (3%)con hipertensión pulmonar, y uno (3%) por fiebre persis-tente a pesar de antibioticoterapia y antipiréticos.Debido a hallazgos durante el internamiento, un pa-ciente (3%) tuvo EIH prolongada para estudio de poli-somnografía por antecedente de apnea obstructiva delsueño; un paciente (3%) se mantuvo por evaluacióncardiológica por soplo, encontrándose foramen oval;un paciente (3%) de cinco años permaneció para estu-dio inmunológico por IVRI de repetición.

• Antibioticoterapia utilizada.Antibioticoterapia utilizada.Antibioticoterapia utilizada.Antibioticoterapia utilizada.Antibioticoterapia utilizada. El antibiótico más uti-lizado para el tratamiento de neumonía en el escena-rio de EIH prolongada fue la ceftriaxona (68.5%, 24)sola o en combinación de algún otro antibiótico. El17.1% (seis) utilizó ceftriaxona como monoterapia,14.3% utilizó la combinación de cefuroxima con clari-tromicina o levofloxacino; en dos pacientes se requirióagregar oseltamivir y ocho pacientes fueron comple-mentados con vancomicina tras falta de respuesta alesquema antibiótico original o tras obtener resultadode cultivo (Figura 5).

DISCUSIÓN

Durante la revisión bibliográfica para la definición devariables no se encontró un concepto mundialmente acep-tado de EIH prolongada para neumonía. Se observó quelos artículos que hablan de EIH prolongada no solamentevarían de acuerdo con la patología estudiada, sino conla población muestra que cada artículo tiene. Se encontró lafórmula de Hollander y Proschan en donde matemática-mente se calcula la probabilidad de EIH prolongada encuanto más días de estancia se tengan dentro de unhospital;7 sin embargo, esta ecuación no permite deter-minar a partir de cuántos días se considera más riesgoque beneficio para el paciente que se encuentra hospi-talizado.

De los resultados obtenidos se puede observar que latriada tos, fiebre y estertores/sibilancias se presentó en113 de los 223 pacientes (50.6%).

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20%

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�� Figura 5. Esquemas antibióticos utili-

zados en pacientes con neumonía yEIH prolongada.

ceftriaxona

cefuroxima + claritromicina

cefuroxima + levofloxacino

ceftriaxona + levofloxacino + vancomicina

ceftriaxona + vancomicina

ceftriaxona + cefepime + vancomicina + claritromicina

ceftriaxona + dicloxacilina

claritromicina

ceftriaxona + dicloxacilina

ceftriaxona + clindamicina + vancomicina

ceftriaxona + claritromicina + cefibuten + oseltamivir

ceftriaxona + claritromicina + cefibuten + oseltamivir

ceftriaxona + claritromicina

ceftriaxona + ciprofloxacino + oseltamivir

ceftriaxona + cipofloxacino + dicloxacilina

ceftriaxona + cefuroxima + dicloxacilina

ceftriaxona + cefuroxima

ceftriaxona + cefuroxima

ceftriaxona + cefixime + vancomicina

ceftriaxona + cefixime

ceftriaxona + vancomicina + ceftazidima + clindamicina

cefuroxima

claritromicina + levofloxacino + vancomicina

cefepime + amikacina + ciprofloxacino + vancomicina

0.0% 10.0% 20.0%

En cuanto a los antecedentes asociados a mayor tiem-po de EIH se encontró que ni la prematurez, la ERGE yno recibir seno materno exclusivo por mínimo seis mesesse relacionan con un mayor tiempo de EIH. Sin embar-go, cabe destacar que de 223 pacientes internados porneumonía, 154 no recibieron seno materno por más deseis meses, esto implica 69% de los pacientes, de loscuales por alergia a proteína de la leche únicamente sereportan 14, dando un total de 140 pacientes (62.8%)que no recibieron adecuada prevención primaria paraevitar neumonía. Se vuelve muy relevante debido a queel seno materno es la prevención primaria más relevan-te en países en desarrollo para evitar la neumoníaadquirida en la comunidad (NAC).1,2,5,8,9 Esto habla dela falla en la prevención primaria de esta enfermedaden el medio privado.

Otro factor relevante a analizar es la presencia de aler-gias en los pacientes que se hospitalizaron con diagnósti-co de NAC, 23.3% de ellos padecían o padecieron algún

tipo de alergia, ya sea medicamentosa, alimentaria oambiental. Los medicamentos causantes de alergia fue-ron con más frecuencia las sulfas; en alergias alimenta-rias, la proteína de la leche, y en las ambientales, el po-len. Algunos de los pacientes presentaban los tres tiposde alergia.

Los factores en los que sí se encontró una relaciónestadísticamente significativa con el número de días deEIH fueron enfermedades neurológicas (epilepsia, PCI,hipoplasia de vérmix cerebeloso) con 85.7% de los pa-cientes que se quedaron más de ocho DEIH. Se reco-mienda especial atención a estos pacientes al hacer undiagnóstico de NAC.

Los otros dos factores de riesgo asociados a mayortiempo de estancia intrahospitalaria son asma y neumo-nías de repetición o previa. Esto se debe a que la neu-monía es una enfermedad que daña al parénquimapulmonar y con estos antecedentes ya existe un daño previode base, haciendo que se asocie a mayor número de


Bolaños R, et al.

complicaciones.3 Los pacientes con asma al momento delingreso en este estudio contaban con cuadros de mayorgravedad de NAC; por ejemplo, dos de ellos llegaron condificultad respiratoria y cianosis, tres con cianosis y ochode ellos con dificultad respiratoria.

En cuanto a edad y sexo se encontró que otro factorde riesgo asociado con EIH prolongada sería el grupo eta-rio menor a un año y de uno a cuatro años. En este estudiono se encontró relación con EIH y el sexo del paciente,aunque se tuvieron más casos hospitalizados por neumo-nía en pacientes masculinos que femeninos (56 vs. 44%),esta cifra solamente sería significativa si se analizarantasas de natalidad y de ingreso por año.

Al igual que lo reportado en la literatura, en esta mues-tra se observan como etiologías más comunes encontra-das en los pacientes con EIH prolongada, las virales yS. pneumoniae. La falta de aislamiento en 20% de loscasos pudiera deberse al método de toma de muestray momento de la patología.

En cuanto a las causas de EIH prolongada, 77.1% delos pacientes tuvo una complicación derivada directamentede la neumonía; en el resto, el internamiento sirvió pararealizar evaluaciones extras de hallazgos encontrados ode patologías de base preexistentes.

CONCLUSIONES

La neumonía sigue siendo una importante causa demuerte a nivel mundial, por lo que su estudio y entendi-miento son cruciales para un manejo apropiado. El pro-nóstico de cada paciente debe individualizarse conside-rando factores de riesgo inherentes al huésped, agenteetiológico y condiciones hospitalarias.

Dentro de este estudio se encontró que los factoresasociados a una estancia intrahospitalaria prolongada enpacientes pediátricos en un hospital privado son: edadmenor a cuatro años, con antecedente de asma o neu-monías de repetición y/o enfermedad neurológica de base.Por lo anterior, se sugiere atención especial a pacientescon diagnóstico de neumonía que presenten dichas ca-racterísticas.

Actualmente son los investigadores quienes definen lascaracterísticas de estancia intrahospitalaria prolongada,de acuerdo con resultados de sus poblaciones de estudio.Sin embargo, es importante que exista una definición

universal del concepto de EIH prolongada que permitaestablecer el riesgo/beneficio por días de hospitalizaciónpara los pacientes.

De acuerdo con nuestros resultados y según las reco-mendaciones de la OMS, como parte de la prevenciónprimaria en neumonía, se sugiere continuar con la reco-mendación de lactancia materna exclusiva durante míni-mo los primeros seis meses de vida.

ABREVIATURAS

• EIH: EIH: EIH: EIH: EIH: estancia intrahospitalaria.• ERGE: ERGE: ERGE: ERGE: ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.• GAPP:GAPP:GAPP:GAPP:GAPP: Global action plan for prevention and control

of pneumonia (Plan de acción mundial para la preven-ción y el control de la neumonía).

• IC:IC:IC:IC:IC: intervalo de confianza.• OMS: OMS: OMS: OMS: OMS: Organización Mundial de la Salud.• RM: RM: RM: RM: RM: razón de momios.• TAC:TAC:TAC:TAC:TAC: tomografía axial computarizada.


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Biomarcadores de lesión renal aguda: la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL)

tos biomarcadores resultan prometedores como un mé-todo más preciso para su diagnóstico y posiblementepodrían mejorar la sensibilidad, especificidad y elmomento de oportunidad en el que se diagnostica laLRA. Estos biomarcadores pueden también ayudar aestratificar no sólo el riesgo de daño o lesión, sino que,inclusive, pueden proporcionar información predictivapronóstica sobre la capacidad de recuperación de lafunción renal (Figura 1).

INTRODUCCIÓN

Considerando que la lesión renal aguda (LRA) quedadefinida por los cambios funcionales a nivel renal y es-trechamente relacionada con el desenlace clínico, el usode biomarcadores predictores de daño funcional renalagudo puede ser cuestionado. En los últimos años, todauna industria ha surgido en torno al descubrimiento yvalidación de biomarcadores predictores de la LRA. Es-

Biomarcadores de lesión renal aguda: la lipocalinaasociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL)

* Unidad de Terapia Intensiva, ** Residencia Medicina del Enfermo en Estado Crítico.Fundación Clínica Médica Sur, A.C.

Correspondencia:Dr. Raúl Carrillo-Esper.

Unidad de Medicina Intensiva, Fundación Clínica Médica Sur. Puente de Piedra, Núm. 150. Col. Toriello Guerra. C.P. 14050, México, D.F. Tel.: 5424-7200, Ext.: 4139.

Correo electrónico: [email protected]

Raúl Carrillo-Esper,* Carlos Alberto Peña-Pérez**


ARTÍCULO DE REVISIÓN


Acute Renal failure is common in critically ill patients. The etiologyis usually multifactorial and the associated mortality despite mo-dern intensive care is 30%-60%. Diagnosis depends on functionalmarkers such as serum creatinine measurements. Unfortunately serumcreatinine is a delayed and unrealiable marker of acute renalfailure. A lack of early biomarkers for acute kidney injury hasprevented timely interventions. Therefore, the early detection anddiagnosis of acute renal failure with standardization of novel kidneyinjury specific biomarkers is one of the highest research priorities inintensive care and nephrology. Neutrophil gelatinase-associatedlipocalin has been identified as a promising biomarker for earlydetection of acute renal failure. Several studies have shown thatneutrophil gelatinase-associated lipocalin levels increase signifi-cantly in patients with acute kidney injury 24 to 48 hours before anincrease in serum creatinine is detectable. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin can promotes early diagnosis of acute renalfailure in critically ill patient and allow clinicians to implementtherapeutic adjustments which would have the potential to reversecellular damage and minimize further kidney injury in order toimprove survival.

Key words.Key words.Key words.Key words.Key words. Acute kidney injury. Lipocalin. Biomarkers.


La lesión renal aguda es común en pacientes críticamente enfer-mos. La etiología suele ser multifactorial y la mortalidad de 30 a60% aún y a pesar de contar con técnicas modernas de terapia desoporte renal. El diagnóstico depende de marcadores funcionales,tal y como lo es la determinación de la creatinina sérica. Desafortu-nadamente, la creatinina sérica es un marcador tardío de lalesión renal aguda. La falta de biomarcadores tempranos ha impedidoimplementar intervenciones oportunas. Por lo tanto, la detecciónprecoz y el diagnóstico de lesión renal aguda con la estandariza-ción de los nuevos biomarcadores específicos de lesión renalaguda es una de las principales prioridades en el campo de inves-tigación de la terapia intensiva y nefrología. La lipocalina asociadaa gelatinasa de neutrófilos ha sido identificada como un biomarcadorprometedor para la detección precoz de lesión renal aguda.Múltiples estudios han demostrado que los niveles de lipocalinaasociada a gelatinasa de neutrófilos aumentan de forma significativaen enfermos con lesión renal aguda de 24 a 48 h antes de que seproduzca un incremento detectable de creatinina sérica. Lalipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos puede facilitar eldiagnóstico precoz de lesión renal aguda en el paciente críticamenteenfermo y permitir a los médicos aplicar ajustes terapéuticos quetengan el potencial de revertir el daño celular y minimizar el dañorenal adicional, mejorando así la supervivencia.

Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave. Lesión renal aguda. Lipocalina. Biomarcadores.


Carrillo-Esper R, et al.

Si comparamos de manera análoga los biomarcadoresde otras entidades patológicas, como las troponinas en elcaso del infarto agudo al miocardio, resulta considerableel valor potencial de los biomarcadores en el tema de laLRA. Sin embargo, a diferencia de lo que acontece enrelación con el infarto agudo al miocardio en el que existeuna correlación directa entre la concentración sérica de latroponina y la disfunción ventricular izquierda, la relaciónentre los cambios estructurales y el deterioro de la fun-ción renal en la LRA es menos directa.1-4

Las herramientas tradicionales para diagnosticar la LRAcomo la creatinina sérica y la determinación de la etiolo-gía de la LRA siguen siendo la piedra angular de las he-rramientas diagnósticas para el clínico en las Unidades deTerapia Intensiva. Sin embargo, el uso de la creatininasérica para estimar la tasa de filtrado glomerular (TFG)resulta una herramienta con múltiples limitaciones, prin-cipalmente ante la falta de un estado estacionario en elescenario evolutivo del paciente críticamente enfermo. Losdeterminantes de la creatinina sérica son variables en elenfermo grave. Múltiples medicamentos pueden afectarla secreción de la creatinina y, por lo tanto, causar au-mentos en la creatinina sérica sin reflejar una disminuciónreal en la TFG. La creatinina sérica carece de sensibilidady subestima el grado de disfunción renal en el enfermograve. El incremento de la creatinina sérica se produce demanera acentuada tiempo después a la reducción en la

TFG, y, por lo tanto, no proporciona una evaluación verazen tiempo real de la TFG.5-7

La búsqueda de biomarcadores de LRA es un área deintensa investigación contemporánea y es consideradacomo prioritaria para la Sociedad Americana de Nefrolo-gía (American Society of Nephrology), la Red de LesiónRenal Aguda (Acute Kidney Injury Network) y los Institu-tos Nacionales de Salud (National Institutes of Health).8

Los biomarcadores urinarios convencionales, como elsedimento urinario y la excreción fraccionada de sodiourinario, han sido poco sensibles e inespecíficos para elreconocimiento precoz de la LRA. Otros biomarcadoresurinarios convencionales, como el filtrado de proteínas dealto peso molecular, proteínas y enzimas tubulares, hanfracasado por la falta de especificidad y la escasez deensayos estandarizados para su determinación. Afortuna-damente, la aplicación de tecnologías innovadoras, comola genómica funcional y la proteómica en modelos huma-nos y animales de LRA, han identificado varios genes quese están proponiendo como nuevos biomarcadores9

(Tabla 1).Las características deseables de los biomarcadores para

la LRA clínicamente aplicables son los siguientes:

• Ser no invasivos y de fácil empleo a la cabecera delenfermo o en un laboratorio clínico estándar, utilizan-do muestras de fácil acceso como sangre y orina.

Figura 1. Modelo conceptual actual de LRA y su interrelación con biomarcadores. El nuevo modelo conceptual de LRA incluye los cambiosen la función como en la estructura renal. También ilustra la posible relación inversa que puede existir entre los cambios de la función yestructura renal y su correlación con los biomarcadores de lesiones. Los estadios 1, 2 y 3 están relacionados con la LRA de acuerdo conla clasificación AKIN (Acute Kidney Injury Network).

Complicaciones

Filtrado glomerular

Estadio 1 Estadio 2 ESTADIO 3

Biomarcadores de daño renal

Rie

sgo

de d

año

rena

l

Fun

ción

ren

al n

orm

al

Nivel de creatinina sérica

Biomarcadores específicosde daño a estructuras renales

Gasto urinario



• Aportar resultados de manera rápida y confiablemen-te medible mediante una plataforma de ensayo estan-darizado.

• Ser altamente sensible para la detección precoz y te-ner un amplio rango dinámico y puntos de corte quepermitan estratificar riesgo y

• Presentar un alto rendimiento en el análisis esta-dístico.

Además de ayudar en el diagnóstico precoz y de pre-dicción, deben ser altamente específicos para la LRA,permitir identificar sus subtipos y establecer patogénesis.Por lo tanto, los biomarcadores son también necesariospara:

• Identificar la ubicación principal de la lesión.• Precisar la duración de la lesión renal• Identificar la patogénesis condicionante.• Estratificar el riesgo y pronóstico.• Definir el curso de la LRA.• Monitorear la respuesta a las intervenciones terapéuti-

cas implementadas.10

La lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos hu-mana (NGAL [Neutrophil gelatinase-associated lipocalin])se identificó originalmente como una nueva proteína ais-lada a partir de gránulos secundarios de los neutrófiloshumanos y posteriormente demostró ser una proteína de25 kDa unida de forma covalente a la gelatinasa de losneutrófilos. Los neutrófilos maduros periféricos carecende la expresión del RNAm de NGAL. La proteína de NGALes sintetizada durante la granulopoyesis en la fase demielocito inmaduro durante el desarrollo de los gránulossecundarios. EL RNAm de NGAL se expresa normalmenteen una gran variedad de tejidos en el humano adulto, enlos que se incluyen médula ósea, útero, próstata, glán-dulas salivales, estómago, colon, tráquea, pulmón, hígado

y riñones. Algunos de estos órganos están expuestos amicroorganismos, y expresan la forma constitutiva deNGAL en niveles bajos. La región del gen promotorde NGAL contiene sitios de unión para varios factores detranscripción, incluyendo al factor nuclear κβ. Esto podríaexplicar la expresión constitutiva, así como la inducible deNGAL en varios de los tejidos no hematopoyéticos. Al igualque otras lipocalinas, la NGAL forma una estructura ter-ciaria similar a la de un barril con un cáliz hidrófobo en elque se unen pequeñas moléculas lipofílicas. Los ligandosmás importantes de NGAL son los sideróforos, pequeñasmoléculas que fijan al hierro y que están relacionadas conprocesos de crecimiento y supervivencia celular.11

La interacción con los sideróforos fijadores de hierro leconfieren a NGAL su característico color rojo brillante ymodulan gran parte de sus efectos biológicos. Al menosdos tipos de receptores celulares han sido identificados:

• El receptor 24p3R. Un transportador de cationes orgá-nicos de tipo cerebral.

• El complejo megalina. Un fijador proteico inespecíficoque se encuentra principalmente en la superficie delborde en cepillo de las células tubulares renales.

Además, NGAL tiene importantes interacciones conotros receptores y ligandos como el factor de crecimientoderivado de hepatocitos, gelatinasa B y cinasas de proteí-nas extracelulares.

Posterior a la interacción con los receptores, NGAL esinternalizada como proteína aislada (Apo-NGAL) o comocomplejos NGAL-sideróforo fijador de hierro (Holo-NGAL).Cada una de estas formas de internalización condicionaefectos completamente opuestos:

• Holo-NGAL. Es internalizada por vesículas endosoma-les y transportada a una región intracitoplasmática endonde puede liberar el complejo sideróforo-hierro y

Tabla 1. Estado actual de los nuevos biomarcadores para la detección precoz de la lesión renal aguda en diversos escenarios clínicos.

Biomarcador Origen de Derivación Nefropatía por Sepsis/Enfermo Trasplante renal la muestra cardiopulmonar medio de en UTI

contraste

NGAL Orina 2 h post-DCP 4 h post-exposición 48 h previo a LRA 12-24 h post-trasplanteIL-18 Orina 4-6 h post-DCP No probado 48 h previo a LRA 12-24 h post-trasplanteKIM-1 Orina 12-24 h post-DCP No probado No probado No probadoNGAL Plasma 2 h post-DCP 2 h post-exposición 48 h previo a LRA No probadoCistatina C Plasma 12 h post-DCP 8 h post-exposición 48 h previo a LRA Variable

NGAL: lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos. IL-18: interleucina 18. KIM-1: molécula-1 de lesión renal. UTI: Unidad de TerapiaIntensiva. DCP: derivación cardiopulmonar. LRA: lesión renal aguda



activar las vías de señalización dependientes de hie-rro. Posteriormente, el núcleo de la proteína puedeser degradado o reenviado al exterior de la célula.

• Apo-NGAL. Después de ser internalizada a la célula,es capaz de captar el hierro intracelular y lo exportahacia el espacio extracelular depletando los depósitosde hierro intracelular, y en condiciones puntuales pue-de llegar a inducir la apoptosis.12

La liberación tisular de NGAL puede ser inducida porprocesos inflamatorios. En los túbulos renales aumenta laexpresión del RNAm de NGAL pocas horas posteriores alestímulo nocivo. Aunque la NGAL plasmática es filtradalibremente por el glomérulo renal, gran parte es reabsor-bida en los túbulos renales proximales por endocitosis efec-tiva dependiente de megalina. Por lo tanto, cualquier ex-creción urinaria de NGAL es probable que ocurra sólocuando exista lesión concomitante del túbulo renal proxi-mal que se oponga a la reabsorción de la NGAL o au-mente la síntesis de novo de la misma. Con respecto a laNGAL plasmática, es ahora bien conocido que de la LRAresulta un incremento dramático en la expresión del RNAmde NGAL en órganos distantes, especialmente de hígadoy pulmones, probablemente condicionando la sobreexpre-sión sérica de NGAL proveniente de esta fuente. Contri-buciones adicionales a la reserva sistémica en la LRA pue-den derivar del hecho de que NGAL es un reactante defase aguda y se libera a partir de neutrófilos, macrófagosy otras células del sistema inmune.13

Múltiples estudios han implicado a NGAL como unbiomarcador para el diagnóstico precoz de LRA en situa-ciones clínicas comunes14-19 (Tabla 2).

CONCLUSIONES

La lesión renal aguda es un problema grave con unaprevalencia de 30% en los pacientes ingresados a la Uni-dad de Terapia Intensiva, cuyo diagnóstico temprano sedificulta debido a la falta de biomarcadores de alta sensi-bilidad y especificidad que reflejen el grado de lesión re-

nal. Actualmente, la evidencia científica respalda que laelevación sérica y/o urinaria de NGAL por arriba de 150ng/mL lo define como un biomarcador temprano sensibley específico de LRA en diversos escenarios clínicos queincluyen sepsis, nefrotoxicidad por cisplatino o mediode contraste, insuficiencia cardiaca (síndrome cardio-renal),nefropatías autoinmunes y en el periodo posquirúrgicoinmediato en cirugías de revascularización aorto-corona-ria o trasplante de órganos sólidos. El uso de este biomar-cador para el diagnóstico temprano de LRA permitirá im-plementar y monitorear la repuesta a terapias dirigidaspara restablecer la función renal, disminuyendo la eleva-da morbimortalidad asociada a LRA.

Es importante señalar que en el laboratorio clínico denuestra Institución ya disponemos de esta valiosa herra-mienta diagnóstica, la cual seguramente impactará en elmanejo y desenlace de los enfermos con LRA.

ABREVIATURAS

• NGAL:NGAL:NGAL:NGAL:NGAL: lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófi-los.

• LRA:LRA:LRA:LRA:LRA: lesión renal aguda.• TFG:TFG:TFG:TFG:TFG: tasa de filtrado glomerular.


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Tabla 2. Escenarios en los cuales ha sido probada la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos como biomarcador de LRA.

Autor Escenario clínico Tipo de muestra Desenlace primario Sensibilidad (%) y Especificidad (%)

Mishra14 Circulación extracorpórea Plasma Lesión renal aguda 100 y 98Parikh15 Trasplante renal Orina Lesión renal aguda 90 y 62Nickolas16 LRA en sala de Urgencias Orina Lesión renal aguda 90 y 99Wheeler17 Sepsis Plasma Lesión renal aguda 86 y 39Hirsch18 Trasplante renal Orina/plasma Lesión renal aguda 73 y 100Alvelos19 Insuficiencia cardiaca Plasma Lesión renal aguda/mortalidad 100 y 86.7



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Mata-Vicente JF, et al.

Estado epiléptico refractarioen el entorno de la terapia intensiva

*Unidad de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Fundación Clínica Médica Sur. ** Medicina Interna y Residencia Subespecialidad de Medicina del Enfermo en Estado Crítico, Fundación Clínica Médica Sur.

Correspondencia:Dr. José Fidencio Mata-Vicente.

Unidad de Terapia Intensiva. Hospital de la Fundación Clínica Médica Sur. Primer piso de Hospitalización.Puente de Piedra Núm. 150. Col. Toriello Guerra. Deleg. Tlalpan, C.P. 14050. México, D.F.


José Fidencio Mata-Vicente,* Agustín Omar Rosales-Gutiérrez**

Rev Invest Med Sur Mex, Enero-Marzo 2014 ; 21 (1): 19-26

ARTÍCULO DE REVISIÓN


The Status Epilepticus refers to the presence of a single relentlessattack lasting more than 5 to 10 minutes or frequent clinical seizureswithout interictal return to baseline clinical status. The etiologyinclude poor adherence to treatment, drug or alcohol withdrawal,acute brain injury or infection, and metabolic disorders. The prog-nosis depends on the etiology. In the diagnosis of status epilepticus,neurological examination and electroencephalogram, as well asinitial evaluation and treatment of a patient in status epilepticusshould run concurrently being essential. There are variousapproaches described for the treatment of status epilepticus. Werecommend the approach described and summarized in the accom-panying protocol (Grade 2C). Physicians should use medicationregimens with them and care team are familiar with in order toprevent complications of therapy occur.

Key words. Key words. Key words. Key words. Key words. Mortality. Forecast. Predictors. Encephalopathy. Re-fractory. Status Epilepticus.


El Estatus Epiléptocus se refiere a la presencia de un ataque ince-sante único con una duración de más de 5 a 10 minutos o crisisclínicas frecuentes sin un retorno interictal al estado clínico basal.La etiología incluye mal apego al tratamiento, supresión por alco-hol o drogas, lesión cerebral aguda o infección, y trastornos meta-bólicos. El pronóstico depende de la etiología. En el diagnósticodel Estatus Epiléptocus es esencial el examen neurológico, y elelectroencefalograma. La evaluación inicial y el tratamiento de unpaciente en Estatus Epiléptocus deben transcurrir simultáneamente.Hay diversos enfoques descritos para el tratamiento del EstatusEpiléptocus. Nosotros recomendamos el abordaje descrito y resu-mido en el protocolo que acompaña (Grado 2C). Los médicosdeben emplear los regímenes de medicación con los que ellos y elequipo de atención estén familiarizados con el fin de evitar que seproduzcan complicaciones de la terapia.

Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave. Mortalidad. Pronóstico. Predictores. Encefalopa-tía. Refractario. Estado Epiléptico.

INTRODUCCIÓN

Existen variadas diferencias de Estatus Epiléptocus (EE)dependiendo del autor, actualmente se define como laaparición de una crisis única e incesante con una dura-ción mayor a 5 minutos o un grupo de convulsiones clíni-cas frecuentes sin un retorno de la conciencia.1-4

EPIDEMIOLOGÍA

En Estados Unidos se presentan 100 a 200,000 episo-dios de EE cada año.4 En nuestro país se estima que hasta2 millones de personas padecen epilepsia. De éstos has-ta 2% cursará con EE refractario. El Estatus Epiléptocus

Refractario (EER) es la crisis permanente que no respondea la terapia de primera línea. Con una incidencia de30 a 40% en pacientes con epilepsia5-9 y representandomayor mortalidad. Existen factores que predisponen a po-bres resultados: la falta de apego al tratamiento y encefalitis.

ETIOLOGÍA

El paciente con EE requiere la identificación y correc-ción del factor predisponente: lesión cerebral aguda ocrónica, anomalías tóxico-metabólicas (Tabla 1). La mor-talidad en un primer episodio de EE es de 20%.4,10 Lamortalidad para el EE en los pacientes que sufrieron anoxiaoscila en rangos que van desde 69 hasta 81%. La edad


Estado epiléptico refractario en el entorno de la terapia intensiva

avanzada o alguna comorbilidad médica y un puntaje altode la escala de APACHE elevado son factores de riesgoindependientes para la mortalidad. En la serie de Shor-von, 89% de las muertes en pacientes con EE se atribuye-ron a la etiología subyacente.11

La mortalidad de EE es debida en parte al estrésmetabólico y muscular que se observa durante las crisistónico-clónicas generalizadas (TCG). La rabdomiólisis,acidosis láctica y complicaciones como neumonía poraspiración, edema pulmonar neurogénico e insuficienciarespiratoria secundaria complican la evolución de estospacientes.1-3

Koubeissi, et al. reportaron una mortalidad 3:1 enpacientes con ventilación mecánica vs. no-ventilaciónmecánica. La lesión miocárdica secundaria a liberación decatecolaminas se relaciona con un pronóstico desfavora-ble. Se produce muerte neuronal en 60 minutos, lo quese documenta como necrosis cortical laminar en T2 en laresonancia magnética nuclear (RMN) o en difusiónponderada de la corteza cerebral.10,12-15

Tabla 1. Factores predisponentes comúnmente asociados a Estatus Epilépticus.

Metabolitos Relacionados Lesiones Síndromes de Fármacos queal tratamiento estructurales abstinencia incrementan

el umbral convulsivo

Hiponatgrema Dosis Inadecuadas Tumor craneal Alcohol Teofilina

Hipoglucemia Niveles sub óptimo de Metástasis Benzodiacepinas Imipenemfármacos

Encefalopatía Omisión de dosis Síndrome postparto Barbitúricos QuinolonasHepáticaUremia Poco apego Neurocirugía AntidepresivosHipocalemia Malformaciones FlumazenilHipomagnesemia Metronidazol

EKG Ref 1 Hz 50 Hz 60 Hz 10 uV/mm 30 mm/sec

FP1-F3F3-C3C3-P3P3-01

FP2-F4F4-C4C4-P4P4-02

FP1-F7F7-T3T3-TST5-01

FP2-F8F8-T4T4-T6T6-02

Figura 1. PLEDs hemisferio dere-cho; Descargas periódicas epilep-tiformes lateralizadas. Modificadode: Chong DJ, Hirsch, LJ. WhichEEG patterns warrant treatment inthe critically ill? Reviewing the evi-dence for treatment of periodic epi-leptiform discharges and relatedpatterns. J Clin Neurophysiol 2005;22: 79.

DIAGNÓSTICO

Representa un reto, fundamentalmente radica en exa-men neurológico y electroenfalograma (EEG). El EEG enpacientes que no responden al manejo puede ser diag-nóstico de EE incluyendo los patrones que muestran evo-lución temporal. El significado de las descargas epilepti-formes periódicas (PLED) (Figura 1) es controvertido; eltratamiento farmacológico agresivo en un paciente cuyoEEG muestra sólo PLEDS sin evolución y cuyo examenfísico no revela alteración neurológica se deben evitar.

La tomografía computada con emisión de fotón único(SPECT) muestra áreas con aumento de la perfusióndurante el EE. Éstas pueden persistir durante semanas des-pués del control de las crisis. El SPECT es útil en eldiagnóstico de EE, principalmente cuando el EEG no esconcluyente.

La resonancia magnética (RM) no es una prueba deprimera línea para el diagnóstico de EE. Sin embargo,puede revelar áreas de aumento de la intensidad de la



señal en FLAIR T2 o de difusión; que representan zonasde edema cerebral de estructuras corticales y límbicas,que pueden inducir CC.16 Estas zonas de edema puedenpersistir durante días o semanas, luego resolver o evolu-cionar atrofia y esclerosis focal.1,17-21

CLASIFICACIÓN

Clasificar el tipo de crisis que presenta un paciente esprimordial para controlar el cuadro, así como establecerla agresividad del manejo y determinar la morbilidad aso-ciada al mismo (Tabla 2).

Es importante considerar los posibles diagnósticosdiferenciales. Por otro lado, los biomarcadores como,por ejemplo, los niveles séricos de prolactina, nohan demostrado ser de utilidad para el diagnóstico;probablemente el más prometedor sería la cratininci-nasa.5,11,22-24

AGENTES FARMACOLÓGICOS

Básicamente disponemos de cuatro grupos farmacoló-gicos para tratar el EE:

• Benzodiacepinas.• Fenitoína.• Barbitúricos y• Propofol.

Si bien agentes inhalados como isoflurano son efica-ces temporalmente, se deben utilizar sólo en circunstan-cias extremas. Otros como el clormetiazol se están usan-do en Europa (Reino Unido); sin embargo, estos fármacosaún no están disponibles en Estados Unidos de América(EUA) ni en nuestro país.

Las benzodiacepinas controlan rápidamente las con-vulsiones y constituyen la primera línea de tratamiento.Los más usados son:

• Diacepam.• Loracepam.• Midazolam.

Aumentan la conductancia del ion cloruro en el siste-ma nervioso central (GABAA) reduciendo excitabilidadneuronal. El diacepam (Valium®) tiene una alta solubili-dad en lípidos y, por lo tanto, una capacidad de atravesarrápidamente la barrera hematoencefálica, es efectivo parayugular las crisis cuando se administra a dosis de 0.1 a 0.3mg/kg, IV, en 10 a 20 seg. En el líquido cefalorraquídeo

(LCR) alcanzan concentración máxima en 3 min. Sin em-bargo, debido a la redistribución posterior del fármaco enel tejido adiposo, la duración del efecto anticonvulsivopuede ser menor a 20 min. El control de las crisis se lograen 50 a 80% de los pacientes; sin embargo, la tasa derecurrencia es alta pudiendo llegar hasta 50% en las próxi-mas 2 h si no se proporciona otra medicación. El lorace-pam (Lozam®) no es inferior al diazepam para el controlde la CC, pero su inicio de acción es largo y tiene comoventaja la duración efectiva del fármaco, que es de 4 a 6 h.El estudio de Treiman, et al.,25 con 570 pacientes diag-nosticados como EE, comparó cuatro regímenes de tra-tamiento inicial: loracepam (0.1 mg/kg), fenitoína (18 mg/kg),diacepam (0.15 mg/kg) más fenitoína (18 mg/kg), o fe-nobarbital (15 mg/kg). En el subgrupo de 384 pacientescon evidente estado epiléptico convulsivo generalizado,el tratamiento sólo con lorazepam fue más eficaz paracontrolar las convulsiones a los 20 min y el mantenimientode un estado libre de crisis en los primeros 60 min poste-riores al tratamiento (65% frente a 58% con fenobarbital,diazepam, más fenitoína 56% y 44% con fenitoína sola).Midazolam es eficaz para terminar las crisis de formaaguda (con frecuencia en menos de 1 min), pero tieneuna vida media corta en el sistema nervioso central.La ventaja de midazolam sobre las otras dos benzodiaze-pinas es que se puede utilizar en infusión continua para elcontrol del EER y se asocia con un mínimo de efectossecundarios cardiovasculares.26 En el estudio de Silber-gleit, et al. participaron 893 pacientes asignados aleato-riamente para recibir 10 mg de lorazepam IV vs. midazolam4 mg IM para tratamiento de EE durante el prehospitala-rio. A la llegada al hospital, los pacientes que recibieronmidazolam IM tuvieron una mayor tasa de control de lascrisis (73 vs. 63 %) que los que recibieron loracepam IV.En este estudio de manejo pre-hospitalaria se logróobservar la superioridad de la administración IM, sugiriendoque la dificultad y el tiempo requerido para insertar uncatéter y medicamento IV afecta la respuesta al trata-miento de loracepam IV.27-30

La fenitoína es un fármaco comúnmente usado parael tratamiento de las crisis convulsivas, la principal venta-ja de la fenitoína, la cual se deriva de su eficacia en laprevención de la recurrencia del estado epiléptico duran-te largos periodos. Este fármaco se infunde a una ve-locidad de hasta 50 mg/min para una dosis total de 20mg/kg, pero es crítico modificar la tasa de infusión enpresencia de efectos adversos, hipotensión u otros trastor-nos cardiovasculares. Los riesgos de hipotensión y arrit-mias cardiacas aumentan con velocidades de infusión másaltas, debido en parte al glicol de propileno usado para



solubilizar la fenitoína. Además de los riesgos locales deldolor y el daño (incluyendo trombosis venosa) con tasasde incremento más rápido de la infusión. El monitoreocardiaco durante la perfusión inicial es obligatorio porquepueden aparecer bradi o taquiarritmias.

La fosfenitoína es un profármaco de fenitoína que sehidroliza a fenitoína por fosfatasas en suero, es altamentesoluble en agua y, por lo tanto, poco probable que preci-pite durante la administración intravenosa. Debido a quela fosfenitoína se convierte en una base molar de 1:1 afenitoína, la dosificación de fosfenitoína es idéntica. Almenos dos estudios han sugerido que la incidencia de efec-tos adversos hemodinámicos con infusiones de fosfenitoí-na y fenitoína son similares.30-32

Los barbitúricos actúan de manera similar a las ben-zodiacepinas en el sentido que también se unen a receptores(GABA)A, ejerce su efecto antiepiléptico principal facili-tando la inhibición mediada por ácido γ-amino-butírico.Esta acción está vinculada a la interacción alostérica delfenobarbital con los receptores (GABA)A de la neuronapostsináptica. De esta manera, se promueve la activaciónde los receptores, incrementando la duración promediode apertura del canal sin afectar la frecuencia de aper-tura ni la conductancia. El flujo incrementado de ionesde cloro hiperpolariza la membrana neuronal post-sináp-tica. Este proceso permite un flujo creciente de iones através de la membrana, causando una hiperpolarizaciónneuronal.

El fenobarbital es un anticonvulsivo excelente. Estu-dios han mostrado una tasa de control de las convulsionesde aproximadamente 60% cuando es usado como fárma-co único, esta tasa es similar a la observada con lorace-pam, solo o la combinación con fenitoína y diazepam; nose utiliza como un tratamiento de primera línea, ya que la

administración es lenta, provoca sedación prolongada,mayor riesgo de hipoventilación e hipotensión que las ben-zodiacepinas o fenitoína. Generalmente se utilizan dosisiniciales de 20 mg/kg infundidas a una velocidad de 30 a50 mg/min, supervisando el estado respiratorio. El riesgode sedación prolongada es mayor debido a su vida media de87 a 100 h.33,34

El tiopental se utiliza para el tratamiento del estadoepiléptico refractario, por lo general con una dosis decarga de 10 mg/kg infunde a una velocidad de hasta100 mg/min. Después de la dosis de carga se utiliza infu-sión continua de tiopental a razón de 1 a 4 mg/kg/h con elfin de mantener al paciente en un estado libre de con-vulsiones. La velocidad de perfusión final se determinapor la cantidad de fármaco necesaria para terminar elestado epiléptico, pero puede ser limitado por hipoten-sión debida al efecto inotrópico negativo y vasodilatadorde la droga. Algunos centros han reportado un gran nú-mero de problemas con este fármaco. En la serie estudia-da por Parviainen, et al., de adultos con EE, se señaló quelas dosis altas de tiopental son efectivas para control clíni-co y electrofisiológico de las crisis. Dosis altas del fármacodieron lugar a retraso en la recuperación de la concienciay en esta serie algunos pacientes desarrollaron neumoníae intubación prolongada.35

El propofol es un compuesto disopropilfenol con pro-piedades anticonvulsivas. Dependiendo la dosis puedepresentarse hipotensión y depresión respiratoria, Stecker,et al. compararon los resultados del tratamiento con bar-bitúricos y propofol en 16 pacientes con EER. En este es-tudio el control de las crisis fue significativamente másrápido en el grupo de pacientes tratados con propofol (me-dia de 3 vs. 123 minutos), pero no hubo una tendenciasignificativa hacia un mayor éxito global que en los pa-

Tabla 2. Clasificación del Estatus Epiléptico.

Generalizado Focal

ConvulsivoEETGC E.E. motorPrimariamente generalizada Epilepsia parcial continuaSecundariamente generalizadaMioclónicoTónicoClónicoAtónico

No convulsivoAusencia clásica Otras focales sin características motoras:Otras crisis no convulsivas generalizadas Afasia; EE sensitivo

EE parcial complejoCrisis prolongadas o repetidas



cientes tratados con barbitúricos (82 vs. 63 %). El propofolse asocia con complicaciones raras, pero graves, efectosadversos potencialmente mortales, como el síndrome deacidosis metabólica, rabdomiólisis, insuficiencia renal, ydisfunción cardiaca. Esto se puede prevenir evitando utili-zar dosis altas del medicamento y monitoreo estrecho delaboratorio.36,37

La FDA aprobó el uso de ácido valproico por vía intra-venosa (IV) debiendo administrarse a tasas de infusiónlenta (20 mg/min). Sin que se reporten efectos adversossobre la presión sanguínea o el ritmo cardiaco. Se debende alcanzar concentraciones séricas > 100 mcg/mL. Losdatos disponibles sugieren que el valproato puede ser útilen el tratamiento agudo de EE. El estudio de Misra, et al.,en 68 pacientes con EE convulsivo, sugiere que altas dosisde valproato (infusiones de 30 mg/kg durante 15 min)yugulan las crisis más rápidamente que las infusiones defenitoína (18 mg/kg a 50 mg/min). En otros estudios, elvalproato y fenitoína fueron igualmente eficaces; sin em-bargo, el valproato tiende a ser mejor tolerado. El riesgode encefalopatía e hiperamonemia debido al valproatopuede plantear problemas de diagnóstico en el entornopostictal.16,38-43

LOS NUEVOSFÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS

Aunque los resultados preliminares son prometedores,se necesitan más estudios antes de que los nuevos fárma-cos antiepilépticos (FAE) tengan un papel definido en eltratamiento del estado epiléptico. El topiramato es un fár-maco antiepiléptico de amplio espectro que, administra-do por sonda nasogástrica, puede tener algún efecto enEER como sugieren algunas series pequeñas. Sin embar-go, su uso no se recomienda en este momento, ya que senecesitan más estudios para definir su papel. Por otro lado,el levetiracetam parece ser un medicamento seguro y efi-caz, esto según las series de casos de 18 a 43 pacientescon EER a las benzodiazepinas y/o a otros fármacos an-tiepilépticos. Sin embargo, la eficacia de levetiracetam,en relación con otros agentes, todavía no tiene el apoyode estudios controlados prospectivos. En el estudio de Ál-varez, et al. levetiracetam se asoció con una alta tasa defracaso para controlar las convulsiones en comparacióncon valproato (48 vs. 25%) cuando se utiliza como trata-miento de segunda línea para el estado epiléptico. Másaún, la lacosamida (200 a 400 mg IV) parece ser un fár-maco efectivo y prometedor cuando se le usa como trata-miento de primera línea o para tratamiento de EER segúnla serie que reportan Höfler, et al. en 48 pacientes.44-51

TRATAMIENTO

Los pacientes con diagnóstico de EE requieren de unarápida evaluación y tratamiento. Existen múltiples enfo-ques farmacológicos, los cuales se han desarrollado em-píricamente, ya que existen pocos estudios controladosque comparen los diferentes regímenes (Tabla 3). Aunquehay diferencias en la eficacia y perfil de efectos secunda-rios de los agentes, es importante conocer y familiarizarsecon un método principal.

Dividimos el manejo inicial en tres fases:

• Evaluación/tratamiento de apoyo.• Terapia farmacológica inicial.• Farmacoterapia secundaria (si fuera necesario) para el

tratamiento de convulsiones refractarias (Figura 2).

Se debe realizar una rápida exploración neurológicapara realizar una clasificación preliminar del tipo de EE ysu etiología probable. Durante este tiempo deberá deefectuarse un A, B, C, incluyendo colocación de catéte-res intravenosos y obtención de sangre para muestras delaboratorio (electrolitos, glucosa y toxicología), biometríahemática, gases en sangre, monitoreo cardiaco y oximetríade pulso. Estas tareas pueden requerir 1 a 5 min y puedesolaparse con la fase de tratamiento que se presentaen este artículo (Figura 2).

La terapia inicial farmacológica para los pacientes enun entorno hospitalario es loracepam 0.02 a 0.03 mg/kg, debe ser administrada por V.I. y valorar su efectoaproximadamente en 1 min. Si no está disponible el lo-racepam se puede sustituir por diacepam 0.1 mg/kg IV o0.05 mg/kg de midazolam IV. Si el acceso IV no estádisponible en pacientes con un peso corporal > 40 kg, laalternativa será midazolam 10 mg IM. En caso de quelas crisis continúen, se administrarán dosis adicionales.Mediante un segundo catéter de forma concomitante-mente se debe administrar fenitoína a dosis de carga. Eltratamiento con fenitoína está indicado para prevenir larecurrencia de las convulsiones, incluso si las crisis secontrolan posteriormente a la dosis inicial de la benzo-diacepina. Una infusión de fenitoína de 20 mg/kg a do-sis de 25 a 50 mg/min vigilando la aparición de efectosadversos. Esta fase del tratamiento suele durar unos 30minutos (Figura 2).

El EER a los anticonvulsivantes de primera líneasugiere un pronóstico grave y requiere manejo dentrode una Unidad de Cuidados Intensivos. Después de unfallo de la terapia de primera línea, el siguiente pasoes considerar infusión de otros 10 mg/kg de fenitoína y



nueva dosis de benzodiacepina. Se deben tratar todaslas alteraciones metabólicas que se observen en losestudios iniciales de laboratorio. Si las crisis continúan,es fundamental proporcionar apoyo ventilatorio yhemodinámico. Los pacientes con convulsiones refrac-tarias deben ser monitoreados mediante electroence-falograma. Los principales fármacos utilizados para elEER son midazolam, fenobarbital, tiopental y propofol.La terapia farmacológica en este punto se basa princi-palmente en la estabilidad hemodinámica del pacientey el riesgo de requerir ventilación mecánica prolonga-da (Figura 2), el propofol está ganando aceptación, yaque la respuesta a la terapia es muy rápida, permitien-do un cambio a otro régimen, si la infusión de propofolno tiene éxito una alternativa es la infusión con tiopen-tal de 1 a 4 mg/kg/h debiendo mantenerse durante 24h y disminuirla durante las siguientes 24 h para el con-trol del EE.

Cuando la sedación condiciona inestabilidad hemodi-námica, la opción a considerar es infusión de midazolam,el cual es mejor tolerado en este contexto.1-3,5,52

RECOMENDACIONES

La monitorización hemodinámica y respiratoria sonfundamentales con el fin de evitar los efectos secundariosde la terapia de sedación (Figura 2). Se recomienda lora-cepam 0.02 a 0.03 mg/kg IV como tratamiento inicial parael EE (Grado 1A). Esto se repetirá, según sea necesario,hasta 0.1 mg/kg, posteriormente una dosis de carga defenitoína con el fin de mantener el efecto anticonvulsivo(Grado 1B). Hay diversos enfoques descritos para el trata-miento del EE. Se recomienda el abordaje descrito y resu-mido en el protocolo que acompaña (Figura 2) (Grado2C). Los médicos deben emplear los regímenes de medi-cación con los que ellos y el equipo de atención esténfamiliarizados con el fin de evitar que se produzcan com-plicaciones de la terapia.

ABREVIATURAS

• APACHE:APACHE:APACHE:APACHE:APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Eva-luation.

Figura 2. Algoritmo. Estatus epiléptico refractarios, manejo propuesto.

Abordaje inicial Terapia Inicial

Atención inicial. • Primera líneaAbordaje neurológico. ° BenzodiacepinaInserción de catéteres. - Diacepam 0.1 mgs/k gToma de muestras. - Midazolam 0.05 mgs/kgOximetría de pulso. - Loracepam 0.2-0.3 mgs/kgMonitoreo cardiaco. Corregir cualquier anormalidad ° Sin respuesta aplique 2a dosis

metabólica presente • Segunda línea° Impregnar Fenitoína 20 mgs/kg

Fármacos de segunda líneaFenitoína 10 mgs/kg

Requiere:Monitoreo cardiacoHemodinámicoNeurológico

Estatus epiléptico refractario Pasa a UTI

Hemodinámico estable Hemodinámicamente inestable Riesgo de ventilación prolongada

Tiopental 20 mgs/kg Midazolam 0.2 mgs/kg en bolo. Propofol infusión 1-2 mgs/kg/h.adicional. Continuar con infusión. Rangos de 10 a 12 mgs/kg/h hastaTiopental 1 a 4 mg/h por 24 IVde 0.05 mgs a 0.5 mgs/kg/hora. control de las crisis. Pasadas lashoras o yugular las crisis. Las crisis continúan 45 a 60 min. primeras 24 h desescalar 5% por hora.Impregnar lentamente con Propofol o tiopental en infusión Las crisis continúan 45-60 min.fenitoína. con soporte de presores. Tiopental en infusión.

Obtener niveles terapéuticos de Obtener niveles séricosfenitoína. de fenitoína.

E.E

. inminente E

status epiléptico Estatus epiléptico refractario

5 minutos 6 a 29 m

inutos 30 minutos 60 m

inutos



• EE: EE: EE: EE: EE: Estatus Epiléptocus.• EEG:EEG:EEG:EEG:EEG: electroencefalográfica.• EER:EER:EER:EER:EER: Estatus Epiléptocus Refractario.• FAE:FAE:FAE:FAE:FAE: fármacos antiepilépticos.• FDA:FDA:FDA:FDA:FDA: Food Drug Administration.• FLAIR:FLAIR:FLAIR:FLAIR:FLAIR: Fluid Attenuated Inversion Recovery.• GABA:GABA:GABA:GABA:GABA: ácido gamma-aminobutírico.• IV:IV:IV:IV:IV: vía intravenosa.• LCR:LCR:LCR:LCR:LCR: líquido cefalorraquídeo.• PLED:PLED:PLED:PLED:PLED: descargas epileptiformes periódicas (lateraliza-

das).• RM:RM:RM:RM:RM: resonancia magnética.• RMN:RMN:RMN:RMN:RMN: resonancia magnética nuclear.• SPECT:SPECT:SPECT:SPECT:SPECT: tomografía computada con emisión de fotón

único.• TCG:TCG:TCG:TCG:TCG: tónico-clónicas generalizadas.


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Ruiz-Morales JM, et al.

CASO PROBLEMA

Mujer de 45 años, con enfermedad conocida por nues-tro servicio como leiomiosarcoma uterino metastásico ini-cialmente. Su cuadro clínico inició un año previo con san-grado transvaginal abundante. Se realizó USG abdominalque demostró cuerpo uterino aumentado de tamaño.Debido a la sintomatología principal, se realizó histerecto-mía radical y exploración de cavidad peritoneal. Durante

Encefalopatía por ifosfamida

* Centro Oncológico Integral “Diana Laura Riojas de Colosio”. ** Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Médica Sur.

Correspondencia:José Manuel Ruiz-Morales

Medicina Interna y Residente de Segundo año de Oncología Médica. Centro Oncológico Integral “Diana Laura Riojas de Colosio”,Hospital Médica Sur. Puente de Piedra No. 150, Col. Toriello Guerra, C.P. 14050, México, D.F.

Tel.: (55) 5424-7282. Correo electrónico: [email protected]

José Manuel Ruiz-Morales,* Rita Dorantes-Heredia,** Gerardo Akram Darwich-del Moral,*Ileana Mac kinney-Novelo,* Dan Green-Renner*


CASO PROBLEMA


Introduction.Introduction.Introduction.Introduction.Introduction. Ifosfamide is an alkylating agent and structural ana-logue of cyclophosphamide. The mechanism that causes ifosfami-de neurotoxicity is complex. It has been suggested that chloroethyla-mine and chloroacetaldehyde metabolites cause accumulation ofNicotinamide adenine dinucleotide and inhibition of mitochon-drial respiration. The clinical picture varies from drowsiness andlethargy, to irritability, asterixis, agitation, disorientation, confusion,weakness, hallucinations and seizures. These symptoms start 2 to 48h after initiation of infusion, to one to three days later. In the Latinopopulation is rare compared to European population (30% of cases).The cause of this difference is unknown. Case report.Case report.Case report.Case report.Case report. Female45 years old, known for our service as uterine leiomyosarcomametastatic disease. Initially, she was treated with trabectedin for sixcycles. Subsequently, it was documented progression disease. It wasbegan second-line scheme with ifosfamide. After 72 h afterinfusion, the patient began with hallucinations. It was confirmedthe absence of other causes of encephalopathy by laboratory,computed tomography and magnetic resonance. She was treatedwith thiamine infusion, without neurological sequelae and success-fully event resolved. There was no clinical recurrence whenprophylaxis was introduced to prevent this adverse effect.Conclusion.Conclusion.Conclusion.Conclusion.Conclusion. Ifosfamide encephalopathy is a rare side effect, butcharacteristic of this drug.

Key words.Key words.Key words.Key words.Key words. Sarcoma. Chloroethylamine. Chemotherapy.Chloroacetaldehyde.


Introducción.Introducción.Introducción.Introducción.Introducción. La ifosfamida es un agente alquilante y análogoestructural de la ciclofosfamida. El mecanismo por el que la ifosfa-mida causa neurotoxicidad es complejo. Se ha sugerido que ambosmetabolitos, cloroetilamina y cloroacetaldehído, provocan acumu-lación de nicotinamida adenina dinucleótido e inhibición de larespiración mitocondrial. El cuadro clínico varía desde somnolen-cia y letargia, hasta irritabilidad, asterixis, excitación, desorienta-ción, confusión, debilidad, alucinaciones y crisis convulsivas. Estossíntomas inician de 2 a 48 h después del inicio de la infusión, hastauno a tres días después. En la población latina es poco frecuente encomparación de lo que se reporta en la población europea (30% delos casos). No se conoce la causa de esta diferencia. Caso clíni-Caso clíni-Caso clíni-Caso clíni-Caso clíni-co.co.co.co.co. Mujer de 45 años, enfermedad conocida por nuestro serviciocomo leiomiosarcoma uterino metastásico. Inicialmente fue trata-da con trabectedina durante seis ciclos. Posteriormente se docu-mentó progresión de la enfermedad. Se inició como segunda líneaesquema con ifosfamida. A las 72 h posteriores al inicio de lainfusión inició con alucinaciones. Se corroboró por laboratorio, to-mografía computarizada y resonancia magnética, ausencia de otrascausas de los síntomas. Fue tratada con infusión de tiamina. Sinsecuelas neurológicas y resolución del evento. No hubo recurrenciadel cuadro clínico cuando se instauró profilaxis para evitar esteefecto adverso. Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión. La encefalopatía por ifosfamida esun efecto adverso raro, pero característico de este medicamento.

Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave. Sarcoma. Cloroetilamina. Quimioterapia.Cloroacetaldehído.

el transoperatorio se encontraron implantes hepáticos yperitoneales. El diagnóstico histopatológico definitivo fueleiomiosarcoma uterino. Se realizó PET-CT que identificóenfermedad metastásica en peritoneo, retroperitoneo, hí-gado y pulmón. Una vez recuperada del postoperatorio, alas dos semanas se inició quimioterapia paliativa con tra-bectedina a dosis de 1.5 mg/m2 durante infusión continuadurante 24 h, durante seis ciclos cada tres semanas. Lapaciente con el tratamiento antes mencionado no tuvo



terminaron dentro de normalidad, exploración neurológi-ca con nervios craneales sin alteraciones, reflejos de esti-ramiento muscular, fuerza y sensibilidad conservada. Nose documentaron signos de irritación meníngea o reflejosanormales. Se solicitaron exámenes séricos cuyos resulta-dos estuvieron dentro de normalidad. La TC de cráneo yresonancia de encéfalo no mostraron enfermedad metas-tásica a sistema nervioso central.

EVALUACIÓN DEL CASO PROBLEMA

1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable de estapaciente?

a) Carcinomatosis meníngea.b) Neuroinfección.c) Encefalopatía por ifosfamida.d) Metástasis cerebrales.

• Respuesta: c. Encefalopatía Respuesta: c. Encefalopatía Respuesta: c. Encefalopatía Respuesta: c. Encefalopatía Respuesta: c. Encefalopatía por ifosfamida. Laifosfamida es un agente alquilante y análogo de laciclofosfamida, y de forma general sus efectos tóxicosson similares. Sin embargo, a diferencia de la ciclo-fosfamida, de 10-30% de los pacientes tratados conifosfamida desarrollan encefalopatía.1 A pesar del por-centaje elevado de este efecto adverso descrito princi-palmente en poblaciones europeas, en los pacienteslatinos es raro. Los pacientes con mayor riesgo de de-sarrollar esta complicación incluyen aquéllos con an-tecedentes de encefalopatía por ifosfamida, disfunciónrenal, concentraciones bajas de albúmina, uso conco-mitante con aprepitant como anti-emético o uso pre-vio de cisplatino. Los síntomas inician en las primerasdos horas hasta dos días posteriores a la administra-ción del medicamento, y generalmente resuelven porcompleto días después de haber suspendido elmedicamento. No existen datos específicos de elec-troencefalograma o en imagen que apoyen eldiagnóstico de encefalopatía por ifosfamida.2,3

2. ¿Cuál es la fisiopatología de la encefalopatía por estemedicamento?

a) Bajo flujo cerebral.b) Acúmulo de NADH.c) Neoformación de vasos sanguíneos.d) Metástasis cerebrales.

••••• Respuesta: b. Acúmulo de NADH.Respuesta: b. Acúmulo de NADH.Respuesta: b. Acúmulo de NADH.Respuesta: b. Acúmulo de NADH.Respuesta: b. Acúmulo de NADH. Se ha sugeri-do que la cloroetilamina y cloroacetaldehído, ambos

Figura 1. Tomografía computarizada de tórax simple con enfer-medad metastásica en lóbulo inferior derecho y derrame pleuralmaligno izquierdo.

Figura 2. Biopsia pulmonar con escasas células fusiformes malignas,compatibles con leiomiosarcoma metastásico. Tinción dehematoxilina y eosina.

efectos adversos que requirieran internamiento hospitala-rio o suspensión de la quimioterapia. En los estudios deseguimiento se documentó progresión de la enfermedada nivel pulmonar, hepático y peritoneal (Figuras 1 y 2),por lo que se cambió a tratamiento de segunda línea conifosfamida en infusión continua durante cuatro días a do-sis de 1.5 g/m2/día, adriamicina 20 mg/m2/día por tresdías y cisplatino 20 mg/m2 durante un día. Se premedicóa la paciente con antihistamínicos, antieméticos y esteroi-des, así como protección con Mesna para evitar cistitishemorrágica por ifosfamida en infusión continua. A las 72h posteriores del inicio de la quimioterapia, la pacientepresentó alucinaciones, comportamiento combativo y pen-samiento desorganizado. A la EF sus signos vitales se de-



metabolitos de la ifosfamida, provocan acumulaciónde NADH, esto previene la deshidrogenación de al-dehídos y la consecuente inhibición de la respiraciónmitocondrial. Estos cambios son similares a los que pre-sentan pacientes con aciduria glutárica tipo II, un tras-torno mitocondrial de la oxidación de ácidos grasos.4

3. ¿Existe algún medicamento para prevenir y/o tratar laencefalopatía por ifosfamida?

a) Tiamina.b) Azul de metileno.c) Dexmedetomidina.d) Todas las anteriores.

••••• Respuesta: d. Todas las anteriores.Respuesta: d. Todas las anteriores.Respuesta: d. Todas las anteriores.Respuesta: d. Todas las anteriores.Respuesta: d. Todas las anteriores. Algunos es-tudios han encontrado utilidad como tratamiento y/oprevención de la encefalopatía post ifosfamida a ladexmedetomidina, tiamina y azul de metileno. Sin em-bargo, la mayoría de los pacientes no requieren untratamiento específico y la encefalopatía mejora deforma espontánea.5-7 El uso de azul de metileno (AM)como tratamiento y profilaxis de la encefalopatía porifosfamida fue reportado en 1994 por Kupfer.8

Su mecanismo de acción es como un receptor de elec-trones, reemplazando a las flavoproteínas inhibidas yrestaurando la cadena respiratoria mitocondrial.Su dosificación es en solución acuosa al 1%, 50 mgdurante 5 minutos seis veces al día. Los efectossecundarios del AM en dosis por encima de 4 mg/kgincluyen anemia hemolítica, y coloración azul-verdosade orina y heces.9

El uso de tiamina también se ha reportado para laprofilaxis y tratamiento de esta entidad. Las manifes-taciones de la encefalopatía por ifosfamida son simila-res a la encefalopatía de Wernicke, que es secundariaa deficiencia severa de tiamina, por lo general relacio-nada con el alcoholismo. Los efectos secundarios detiamina son poco comunes e incluyen irritación local,prurito, diaforesis y náusea.10 No existe evidencia deque exista superioridad de azul de metileno vs. tiami-na, ni viceversa. En el caso de nuestra paciente, unavez que se estableció el diagnóstico de encefalopatíapor ifosfamida, no fue suspendida la infusión del me-dicamento, sino se estableció tratamiento con tiamina100 mg diluido en 100 cc de solución salina 0.9% eninfusión de diez minutos cada 4 horas hasta la resolu-ción de los síntomas. Posteriormente, fue instauradauna profilaxis con tiamina antes de cada ciclo con ifos-famida hasta el término del tratamiento.

4. ¿Qué otras alteraciones neurológicas puede provocarla ifosfamida?

a) Convulsiones.b) Estatus epiléptico.c) Ataxia.d) Todas las anteriores.

••••• Respuesta: d. Todas las anteriores.Respuesta: d. Todas las anteriores.Respuesta: d. Todas las anteriores.Respuesta: d. Todas las anteriores.Respuesta: d. Todas las anteriores. La ifosfamidatambién puede provocar otras alteraciones neuro-lógicas, desde convulsiones hasta estatus epiléptico,ataxia, debilidad, disfunción de nervios craneales,neuropatías o síndrome extra piramidal.11-13

5. ¿Qué secuelas neurológicas provoca la encefalopatíapor ifosfamida?

a) Infartos cerebrales.b) Infartos cerebelares.c) Esquizofrenia.d) Ninguna de las anteriores.

••••• Respuesta: d. Ninguna las anteriores.Respuesta: d. Ninguna las anteriores.Respuesta: d. Ninguna las anteriores.Respuesta: d. Ninguna las anteriores.Respuesta: d. Ninguna las anteriores. La ence-falopatía por ifosfamida por lo general es autolimitaday reversible entre las primeras 12-72 h, y no provocasecuelas neurológicas en los pacientes que llegana experimentarla. Sin embargo, en muy raros casospuede provocar la muerte del paciente. Es importantereconocer de forma temprana la encefalopatía por ifos-famida, para instaurar una vigilancia estrecha, valorarla suspensión del medicamento o no y ofrecer untratamiento adecuado a los pacientes.14

ABREVIATURAS

••••• EF:EF:EF:EF:EF: exploración física.••••• NADH:NADH:NADH:NADH:NADH: nicotinamida adenina dinucleótido.••••• PET-CT:PET-CT:PET-CT:PET-CT:PET-CT: positron emission tomography-computed

tomography.••••• USG:USG:USG:USG:USG: ultrasonografía.


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Becerra-Ulloa R, et al.

INTRODUCCIÓN

En la categoría de las enfermedades que afectan a lasglándulas salivales, hay varias enfermedades autoinmu-nes que lo hacen; el HIV se ha relacionado con nódulos yquistes, mientras que el síndrome de Sjögren (SS) y lasarcoidosis también tienen manifestaciones en ellas (Fi-gura 1).

El SS es un síndrome clínico-patológico caracterizadopor queratoconjuntivitis y xerostomía, que resulta de unadestrucción autoinmune de las glándulas lacrimales y sa-livales, respectivamente. Puede ocurrir como un síndro-me aislado (SS primario o enfermedad de Mikulicz) o enconjunto con enfermedades autoinmunes (SS secundario).1

La enfermedad afecta predominantemente a mujeres ma-yores de 40 años y la terapia se limita al manejo de lossíntomas.

Imagen delsíndrome de Sjögren en las glándulas salivales

* Residencia Departamento de Radiología e Imagen. ** Departamento de Radiología e Imagen.*** Departamento de Otorrinolaringología. **** Jefatura de Medicina Nuclear.

Correspondencia:Ricardo Becerra-Ulloa.

Residencia Imagenología Diagnóstica y Terapéutica. Hospital Médica Sur. Puente de Piedra Núm. 150, Col. Toriello Guerra, C.P. 14050,México, D.F. Tel.: 55-3957-6746.


Ricardo Becerra-Ulloa,* Digna Pachuca-González,** Luis Felipe Alva-López,**Santiago Manuel Menédez-Zertuche,*** Alicia Graef-Sánchez****

Rev Invest Med Sur Mex, Enero-Marzo, 2014; 21(1): 31-35

CASO PROBLEMA


Autoimmune diseases affect the salivary glands and Sjögren’s (SS)syndrome, which is considered a clinic-pathologic syndrome resul-ting in autoimmune destruction of the lacrimal and salivary glands.The algorithm for imaging the salivary glands depends on the clinicalsituation with the patient present, and this in turn impacts on therange of studies needed to assess the injury. Know diagnostic toolsfor imaging promotes the optimization of the use of resources forpatient health.

Key words.Key words.Key words.Key words.Key words. Autoimmune. Image. Diagnostic tool.


Las enfermedades autoinmunes afectan las glándulas salivales, asícomo el síndrome de Sjögren (SS), el cual se considera un síndromeclínico-patológico que resulta en la destrucción autoinmune de lasglándulas lacrimales y salivales. El algoritmo para obtener imáge-nes de las glándulas salivales depende de la situación clínica conla que el paciente se presente, y éste a su vez impacta en el rangode estudios necesarios para valorar las lesiones. El conocimiento delas herramientas para el diagnóstico por imagen promueve laoptimización del empleo de recursos para la salud del paciente.

Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave. Autoinmune. Imagen. Herramienta diagnóstica.

Figura 1. Localización de glándulas salivales.


Imagen del síndrome de Sjögren en las glándulas salivales

Figura 2. Gammagrafía. Glándulas salivales con 99mTcO4. Durante 30 min, con estimulación a los 14 min con jugo de limón. Se observapobre flujo hacia las glándulas parótidas y sublinguales de manera simétrica con marcada disminución en la concentración del radiotraza-dor al comparar con la glándula tiroides y presentando mínima respuesta de eliminación tras el estímulo.



El análisis histológico presenta de manera típica in-filtración linfangítica y de células plasmáticas, desa-rrollando sialectasia no obstructiva que de inicio es deforma puntiforme y progresa, en algunos casos, a for-ma globular, cavitada, terminando en cambios des-tructivos.2

El algoritmo para obtener imágenes de las glándulassalivales depende de la situación clínica con la que elpaciente se presenta; en la mayoría de los casos el diag-nóstico se basa en síntomas sicca3 y desorden de tejidoconectivo combinados con serología de anticuerpos anti-nucleares.4

GAMMAGRAFÍA

Esta técnica nos ayuda a corroborar la presencia desíntomas sicca y orientar el diagnóstico de SS. Además deevaluar la severidad/estadio de la enfermedad en las glán-dulas.5

La sensibilidad se estima en 77.8% y especificidad de85.3%, mientras que en otros estudios se estima con unvalor predictivo positivo de 25% y un valor predictivo ne-gativo de 90%6 (Figura 2).

SIALOGRAFÍA

Se usa de inicio para estadificar la enfermedad o encasos dudosos y difíciles. “Signo de Garrote (Clubbing)”es una dilatación cilíndrica de los conductos, siendo elsigno más importante (55% de los casos) (Figura 3).

El segundo signo más frecuente es la “ectasia puntea-da” (28%), y otros (8 al 12%): sialectasia periférica, pun-teada, globular, cavitada y fusiforme.7,8

ULTRASONIDO

El SS puede producir, en etapas avanzadas, zonas hi-poecogénicas puntuales con o sin cavitación y cambiosdestructivos; sin embargo, la glándula puede ser normal osimplemente alargada e hipoecogénica de manera gene-ralizada (Figura 4). En etapas tardías, un patrón multiquís-tico o reticular en una glándula atrófica es característico.9

TOMOGRAFÍA

Es una mala técnica para el diagnóstico, pero másallá de su sensibilidad, puede orientar al trastorno.La imagen de SS en la TC guarda relación con las

Figura 4. Ultrasonido en Doppler color y en escala de grises, muestran una parótida de etapas avanzadas de SS, se muestra heterogéneacon múltiples áreas hipoecogénicas pequeñas y ovales, así como incremento de la vascularidad.

A B

Figura 3. Sialografía.


Imagen del síndrome de Sjögren en las glándulas salivales

otras técnicas dependiendo de la etapa, por lo gene-ral un patrón multiquístico o reticular en una glándu-la atrófica (Figura 5A) es el mejor método paradetectar calcificaciones y su relación con otras pato-logías tales como la sarcoidosis (Figura 5B).

Por otro lado, en la figura 5C se muestra una TC enfase simple y contrastada, en coronal ya, en un hombrede 48 años con SS (Figura 5C).

RESONANCIA

La glándula parótida normal muestra señal homogé-nea en secuencias potenciadas T1. En SS se muestraheterogénea, como lo demuestra la imagen, con una apa-riencia granular; sin embargo, los pacientes con inflama-ción también muestran señal irregular y en ocasiones sonindistinguibles entre sí (Figura 6A).

La IRM dinámica tiene una alta sensibilidad y es particu-larmente útil identificando masas en las glándulas afecta-das (riesgo de linfoma aumentado 44 veces más).10

La comparación entre sialo-resonancia vs. sialografíaconvencional, muestra una congruencia de 89% al estati-ficar la enfermedad y cuenta con una sensibilidad y espe-cificidad de 100 y 91%, respectivamente (Figura 6B).

CONCLUSIÓN

El rango de estudios necesarios para valorar las lesio-nes en las glándulas salivales incluye un gran algoritmode posibilidades y depende del escenario clínico en el queel paciente se presenta y se orienta la ruta diagnóstica. Elconocimiento de varias modalidades puede ofrecer herra-mientas para el diagnóstico por imagen, mejorando la pre-cisión del radiólogo, así como mejorar la utilización derecursos para la salud del paciente.

PREGUNTAS

1. ¿Qué glándulas resultan afectadas en el síndrome seSjögren?

Figura 5. A y B. Tomografía. C. Glándulas parótidas aumentadas de tamaño y heterogéneas con áreas puntuales características debaja densidad.

A C

B





Figura 6. A. Resonancia. B. Sialo-Resonancia en secuencia T2 de un paciente sano. Se observa en la glándula submandibular elconducto principal y sus ramificaciones.

A B

2. ¿De qué depende la ruta diagnóstica o protocolos deestudio de un paciente con síndrome de Sjögren?

3. ¿Cuál es el compuesto radiactivo utilizado en el estu-dio de gammagrafía para síndrome de Sjögren?

4. ¿Cuál es el patrón característico de la glándula salivalpor ultrasonido en el síndrome de Sjögren?

5. ¿Cuál es la utilidad de la tomografía para el estudiodel síndrome de Sjögren?

ABREVIATURAS

••••• HIV:HIV:HIV:HIV:HIV: human immunodeficiency virus.••••• IRM:IRM:IRM:IRM:IRM: imagen por resonancia magnética.••••• SS:SS:SS:SS:SS: síndrome de Sjögren.••••• TC:TC:TC:TC:TC: tomografía computarizada.


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Carcinoma metastásico de células de Merkel

INTRODUCCIÓN

El carcinoma de células de Merkel (CCM) es una neo-plasia neuroendocrina rara de la piel descrita por primeravez en 1972. Se origina de la proliferación descontrolada


*Centro Oncológico Integral “Diana Laura Riojas de Colosio”, Hospital Médica Sur.**Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Médica Sur.

Correspondencia:José Manuel Ruiz-Morales

Medicina Interna y Residencia Oncología Médica.Centro Oncológico Integral “Diana Laura Riojas de Colosio”, Hospital Médica Sur.

Puente de Piedra Núm. 150, Col. Toriello Guerra, C.P. 14050, México, D.FTel. (55) 5424-7282. Correo electrónico: [email protected]

José Manuel Ruiz-Morales,* Rita Dorantes-Heredia,** Gerardo Akram Darwich-del Moral,*Ileana Mac kinney-Novelo,* Dan Green-Renner


CASO CLÍNICO


Background.Background.Background.Background.Background. The Merkel cell carcinoma is a rare neuroendocrinetumor of the skin, first described in 1972. The incidence is 0.01cases per 100,000 inhabitants. Because it lacks distinctive morpho-logical features, the diagnosis is established by epithelial and neu-roendocrine markers. It has an aggressive course with a high risk ofboth locoregional and distant recurrence. The definitive treatmentis surgical excision with wide margins in localized disease and adju-vant radiotherapy, which improves local control and survival. Theuse of chemotherapy is indicated only in advanced or recurrentdisease. Case report.Case report.Case report.Case report.Case report. Male 45 years-old who began his illnesswith the appearance of progressive left inguinal lymph node con-glomerate. Dissection was performed of the area that was reportedas metastatic Merkel cell carcinoma. Later, it was confirmed that theprimary lesion was a macula in the medial left thigh. He underwentwide excision of the lesion previously described and subsequentlyreceived adjuvant radiotherapy to both primary and left inguinalarea. Six months after follow-up, the scan with positron emissiontomography and computed tomography presented positive uptakein tow left iliac nodes. He started radiation therapy to previouslydescribed area with concomitant chemotherapy with cisplatin andgemcitabine. Since then, there was no evidence of tumor activity.Conclusion.Conclusion.Conclusion.Conclusion.Conclusion. The chemo-radiotherapy in Merkel cell carcinomaproduces response rates up to 70%, however it is short-lived. Survivalin metastatic disease is considered for a 10 months period.

Key words.Key words.Key words.Key words.Key words. Skin. Neoplasia. Neuroendocrine. Chromogranin.


Antecedentes.Antecedentes.Antecedentes.Antecedentes.Antecedentes. El carcinoma de células de Merkel es una neo-plasia neuroendocrina rara de la piel, descrita por primera vez en1972. La incidencia es de 0.01 casos por cada 100,00 habitantes.Por su origen y falta de características morfológicas distintivas, eldiagnóstico se establece por marcadores epiteliales y neuroendo-crinos. Es de curso agresivo, con alto riesgo de recurrencia tantolocorregional como a distancia. El tratamiento definitivo es quirúr-gico con márgenes amplios en enfermedad localizada, con mejoríadel control local y supervivencia con radioterapia adyuvante. El usode quimioterapia está sólo indicado en enfermedad avanzada orecurrente. Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico.Caso clínico. Hombre de 45 años de edad que iniciósu padecimiento con aparición progresiva de conglomerado gan-glionar inguinal izquierdo. Se realizó disección de la zona y elreporte definitivo fue de carcinoma de células de Merkel metastá-sico. Posteriormente se corroboró que el origen fue en una lesiónmacular en la parte medial de muslo izquierdo. Se le realizó exci-sión amplia de la lesión previamente descrita y posteriormenterecibió radioterapia adyuvante tanto al sitio primario como a laregión inguinal izquierda. Seis meses después el escaneo por to-mografía de emisión de positrones y tomografía computarizada conhipercaptación compatible mostró depósito secundario en dos gan-glios iliacos izquierdos. Debido a lo anterior se decidió iniciar radio-terapia a la zona previamente descrita junto con quimioterapiaconcomitante a base de cisplatino y gemcitabina; desde entoncesno se cuenta con evidencia de actividad tumoral. Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión. Laquimio-radioterapia en carcinoma de células de Merkel producetasas de respuesta hasta de 70%, pero de corta duración. La super-vivencia en enfermedad metastásica es por un periodo de diezmeses.

Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave. Piel. Neoplasias. Neuroendocrino. Cromogranina.

de las neuroendocrinas y mecano receptoras células deMerkel que se localizan en la capa basal de la epidermis.1

La etiología del CCM se cree está relacionada con la ex-posición a luz ultravioleta,2 así como al recién descubiertopoliomavirus de células de Merkel.3 La incidencia es de



Figura 1. Cromogranina positiva granular citoplásmica en lascélulas neoplásicas, algunas células muestran positividad en puntoparanuclear.

Figura 2. Citoqueratina 20 positiva en punto paranuclear (caracte-rístico del carcinoma de células de Merkel).

0.01 casos por cada 100,00 habitantes. La supervivenciade estos pacientes está influenciada por el tamaño de lalesión, la presencia de enfermedad ganglionar,4 metásta-sis a distancia, edad, género, invasión linfovascular, ra-dioterapia adyuvante,5 estado de inmunocompromiso y lapresencia concomitante de leucemia linfocítica crónica.6

Por su origen y falta de características morfológicasdistintivas, el diagnóstico se establece por marcadores deinmunohistoquímica epiteliales (citoqueratina 20 paranu-clear) y neuroendocrinos (cromogranina).7 Es de cursoagresivo, con alto riesgo de recurrencia tanto locorregio-nal como a distancia. Los CCM primarios de miembrosinferiores son reconocidos como áreas de pobre controllocorregional y de supervivencia global. En un estudiopublicado por Poulsen, et al. el control locorregional acinco años fue de 15%, comparado con 72, 70 y 63% enmiembros superiores, tronco y cabeza y cuello, respecti-vamente, el cual fue un factor significativo en el análisismultivariado.8

El tratamiento definitivo es quirúrgico con márgenesamplios en enfermedad localizada, con mejoría delcontrol local y supervivencia con radioterapia adyuvante.El uso de quimioterapia está sólo indicado en enfermedadavanzada o recurrente.9

CASO CLÍNICO

Hombre latino de 45 años de edad con obesidad (IMC40) sin otros antecedentes de importancia, que inició supadecimiento seis meses previos, con acrecimiento asinto-

mático y progresivo de conglomerado ganglionar inguinalizquierdo. Acudió a consulta donde se documentó indura-ción inguinal de 5 x 6 cm, no dolorosa, fija a planos pro-fundos, sin datos de infección. Los laboratorios pre-opera-torios como biometría hemática, química sanguínea ytiempos de coagulación sin alteraciones. Se realizó disec-ción de la zona y el reporte definitivo fue de carcinoma decélulas de Merkel metastásico. Posteriormente, se corroboróque el origen primario de la lesión fue una lesión macu-lar en la parte medial de muslo izquierdo (Figuras 1 y 2).Se le realizó excisión amplia de 3.0 cm de margen y 2 cmde profundidad de la lesión previamente descrita, y tressemanas posteriores a la cirugía recibió radioterapia

Figura 3. PET-CT 18 FDG con hipercaptación en ganglios iliacosizquierdos, compatibles con depósito secundario de CCM.



adyuvante tanto al sitio primario (50 Gy totales) como ala región inguinal izquierda (60 Gy totales). Seis mesesdespués la tomografía de emisión de positrones y tomo-grafía computarizada (PET/CT) con 18 fluorodesoxigluco-sa de control mostró hipercaptación compatible con de-pósito secundario en dos ganglios iliacos izquierdos, sinevidencia de enfermedad en algún otro sitio (Figura 3).Debido a lo anterior, se decidió iniciar radioterapia a lazona inguinal previamente descrita (50 Gy) junto conquimioterapia concomitante con cisplatino (40 mg/m2) ygemcitabina (1 g/m2), durante cinco semanas. Posterior-mente, en el seguimiento a seis meses no se mostróevidencia de actividad tumoral.

DISCUSIÓN

El CCM también es conocido como carcinoma de célu-las pequeñas primario de piel, carcinoma neuroendocrinoprimario de piel, carcinoma primario de piel indiferencia-do, carcinoma anaplásico de la piel, carcinoma trabecu-lar de la piel y APUDoma cutáneo.10 Principalmente, esuna neoplasia de caucásicos mayores de 65 años con expo-sición crónica a la luz UV.11 Se distribuye en áreasexpuestas al sol, como cara, piel cabelluda y cuello (55%),seguido de extremidades (40%) y tronco (5%).12 En el casode nuestro paciente, el sitio primario se originó en unaextremidad inferior en la parte medial del muslo izquier-do. La mayoría de los casos de CCM se presentan comoenfermedad localizada (70-80%), seguido de enfermedadinvasora a ganglios linfáticos regionales (9-26%) como enel caso de nuestro paciente y, por último, con metástasisextra ganglionares (1-4%). Debido a la baja tasa de inci-dencia y un inicio clínico sin síntomas, el diagnóstico enocasiones es un reto para el clínico y, por lo tanto, seretrasa o incluso no es concluyente.13

Por microscopia la neoplasia se compone de célulaspéquelas redondas y azules, con citoplasma escaso, nú-cleo mediano a grande e hipercromático, abundantesmitosis y numerosas figuras apoptósicas.14 La inmunohis-toquímica es un método valioso para el diagnóstico dife-rencial con otras neoplasias de la piel. Específicamente elCCM tiñe para citoqueratina 20 en una forma “peculiar”de punto (que es negativo en sarcomas de Ewing/tumorneuroectodérmico primitivo) y no tiñe para S-100 (positi-vo en melanoma maligno) ni para citoqueratina 7 y TTF-1 (positivos en carcinoma de pulmón). Además, el CCMtiñe para marcadores neuroendocrinos como cromograni-na A, sinaptofisina, neurofilamento y CD 56.15

El CCM es un tumor altamente agresivo con tendenciaa recurrir de forma local (27-60%), invadir ganglios linfático

regionales (45-91%) y metastatizar a distancia (18-52%).Las metástasis a distancia típicas incluyen pulmón, híga-do, hueso, cerebro.16 No existe un consenso universal so-bre el estadiaje del CCM, pero el sistema más utilizado esel propuesto por Yiengpruksawan basado en las manifes-taciones clínicas al momento del diagnóstico.17 Los esta-dios I incluyen los tumores localizados a piel sin evidenciade enfermedad ganglionar regional, estos pacientes sebenefician de la resección quirúrgica con márgenes de 3cm superficiales y 2 cm de profundidad. Los estadios IIincluyen los pacientes con enfermedad ganglionar regio-nal, los cuales necesitan además de la resección delprimario, la disección ganglionar completa seguida deradioterapia adyuvante. En caso que la resección ganglio-nar no es posible en un primer intento, se puede ofrecerquimio y/o radioterapia neoadyuvante y posteriormenteel intento quirúrgico. Los pacientes en estadio III, aque-llos con enfermedad metastásica a distancia, la quimio-radioterapia concomitante se utiliza con intento paliativo.El CCM es una neoplasia muy radio sensible y se reco-mienda en los estadios II y III.18 En cambio, es cuestiona-ble el papel de la quimioterapia, sobre todo porque alparecer no ofrece beneficio en la supervivencia global delos pacientes. La regresión tumoral y remisión puede serhasta de 70%; sin embargo, la neoplasia puede recurrirdentro de un lapso menor de dos meses. Los agentes dequimioterapia más utilizados son ciclofosfamida, adriami-cina, vincristina, cisplatino, carboplatino y etopósido.19 Laenfermedad metastásica es de pronóstico sombrío, y lasupervivencia global es menor a 10% dentro de los prime-ros tres años después del diagnóstico y los pacientes falle-cen dentro de los primeros diez meses.20

CONCLUSIONES

El CCM es una neoplasia rara de la piel, que afecta apersonas mayores de 65 años, con exposición a luz UVcrónica y es de curso agresivo. La quimio-radioterapia enCCM metastásico produce tasas de respuesta hasta de 70%,pero de corta duración, por lo general menos de dos me-ses. La supervivencia en enfermedad metastásica se calculade diez meses, lo que le confiere un pronóstico sombrío.

ABREVIATURAS

••••• CCM:CCM:CCM:CCM:CCM: carcinoma de células de Merkel.• Gy:Gy:Gy:Gy:Gy: Unidad Gray.••••• IMC:IMC:IMC:IMC:IMC: índice de masa corporal.••••• PET-CT:PET-CT:PET-CT:PET-CT:PET-CT: tomografía de emisión de positrones y

tomografía computarizada.




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McGinn and White sign in pulmonary thromboembolism.

McGinn and White sign in pulmonarythromboembolism

* Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crítico.Unidad de Terapia Intensiva, Fundación Clínica Médica Sur.

** Residencia de Medicina del Enfermo en Estado Crítico, Fundación Clínica Médica Sur.*** Residencia de Cirugía Reconstructiva. Hospital General Dr. Manuel Gea González. **** Facultad de Medicina, UNAM.

Correspondencia:Dr. Raúl Carrillo-Esper

Unidad de Medicina Intensiva, Fundación Clínica Médica SurPuente de Piedra, Núm. 150. Col. Toriello Guerra. C.P. 14050, México, D.F.

Tel.: 5424-7200, Ext. 4139. Correo electrónico: [email protected]

Raúl Carrillo-Esper,* Adriana Denise Zepeda-Mendoza,**Jorge Raúl Carrillo-Córdova,*** Carlos Alberto Carrillo-Córdova****


CASO CLÍNICO


In 1935, McGinn and White described the electrocardiographicimage of deep S Q and inverted T. The McGinn and White imageis not frequent and can be seen in 7-19% pulmonary embolismcases. A 70-year-old woman with ovarian adenocarcinoma is ad-mitted, S3 auscultation showed no gallop and Chavez pulmonarycomplex. The electrocardiogram showed sinusal tachycardia, S1/Q3/T3 pattern, diffuse alterations in the repolarization and hypoki-nesia of right cavities, Doppler ultrasound showed clots in deepvenous system and electrocardiogram dilation.

Key words. Key words. Key words. Key words. Key words. Electrocardiogram. Pulmonary embolism. Right cavi-ties dilation.


En 1935 McGinn y White describieron la imagen electrocardiográ-fica de SQ profunda y T invertida. La imagen de McGinn y Whiteno es frecuente y se puede ver en 7-19% de los casos de emboliapulmonar. Una mujer de 70 años con adenocarcinoma de ovariofue admitida, auscultación S3 mostró ausencia de galope y com-plejo pulmonar Chávez. El electrocardiograma mostró taquicardiasinusal, patrón S1/Q3/T3, alteraciones difusas de la repolarizacióne hipocinesia de cavidades derechas, la ecografía Doppler mostrócoágulos en el sistema venoso profundo y dilatación de electrocar-diograma.

Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave. Electrocardiograma. Embolismo pulmonar.Dilatación de cavidades derechas.

INTRODUCTION

The electrocardiographic image of deep S in D1, deepQ in DIII and inverted T in DIII was described in 1935 byMcGinn and White,1 in a well-known article published inJAMA (Journal of American Medical Association), in whichelectrocardiographic alterations associated with acute CorPulmonale secondary to pulmonary embolism are descri-bed. In the publication, 9 subjects are described, 7 of themdeveloped the electrocardiographic pattern and where instate of shock. The McGinn and White image is notfrequent and can be seen in 7-19% of pulmonary embo-lism cases; it is associated with massive pulmonary embolism(occlusion of more than 50% of pulmonary circulation) anddilation of the right cavities.2

CLINICAL CASE

A 70-year-old woman with ovarian adenocarcinoma isadmitted to the Intensive care unit with taquipnea, tachy-cardia and dyspnea. On auscultation, S3 was observedwithout gallop and Chavez pulmonary complex (reinforce-ment and split of S2 and palpable pulmonary closure).The electrocardiogram (EKG) showed sinusal tachycardia,deviation of the axis to the right, S1/Q3/T3 pattern, in-complete right bundle block, 320 msec QT and diffusealterations in the repolarization (Figure 1). With the clini-cal diagnosis of pulmonary thromboembolism, a lowerextremities Doppler ultrasound was done, finding clots inthe deep venous system. EKG showed dilation and hypoki-nesia of right cavities, paradoxical movement of the



interventricular septum and pulmonary hypertension withsystolic pulmonary pressure of 100 mmHg. Thoracic heli-coidal computerized angio-tomography showed abnormalfilling of a branch of the right pulmonary artery (Figure 2).The patient was treated with 100 mg of alteplase andlevosimendan showing significant improvement.

DISCUSSION

The most frequent electrocardiographic manifestation,although in specific in pulmonary embolism, is the sinusaltachycardia, with a 58% sensitivity and a 68% specificity.

Figure 1. EKG where McGinn and White image characterized by the S1/Q3/T3 pattern.

Figure 2. A. Thoracic com-puterized angio-tomographywhere the abnormal filling ofa branch of the right pulmo-nary artery can be observed(arrow). B. Echocardiogramwhere dilation of the right ven-tricle with displacement of theinterventricular septum to theleft can be observed (arrow).RV: right ventricle. LV: leftventricle. ra: right atrial. la: leftatrial.

Other alterations that can be observed are auricular flut-ter and fibrillation, supra and ventricular extrasystoles,complete or incomplete blockage of the right branch, de-lay in the right interventricular conduction, elevation ordepression of the ST segment, inversion of T waves prin-cipally in right cavities, QT elongation and pulseless elec-tric activity3,4 (Table 1).

Surawicz, et al. reports that the electrocardiogramhelps in the diagnosis of the 69% of the cases whenthere’s clinical risk of pulmonary embolism, in spite ofthat, the diagnosis of pulmonary embolism was confir-med only in the 8% of the patients suspected to suffer

S1

Q3 T3


McGinn and White sign in pulmonary thromboembolism.

pulmonary embolism using exclusively electrocardiogra-phic changes.5

Punukollu, et al. corroborated that the electrocardio-graphic alterations presented in the pulmonary embolismare related with the dilation and dysfunction of the rightventricle, and with the ischemia generated by the incre-ment of the intraventricular pressure. According to his re-sults, the inversion of T waves between V1 and V3 have a68% sensitivity and a 88% specificity, 84% PPV and a 73%

Table 1. Electrocardiographic patterns in pulmonary embolism.

RhythmSinusal tachycardiaPremature auricular complexesAuricular flutterAuricular fibrillationVentricular fibrillationPulseless electric activitySinusal bradicardia

P wavesHeight > 2.5 mm D II, III o aVF

QRS complexesDeviation of the axis to the rightDelay of the ventricular conductionRight ventricle hypertrophyPseudo-stroke

AnteriorPosteriorBoth

Deviation of the axis to the left (uncommon)

ST segmentElevationDepression

QT and QT wavesInversionQT elongation

NPV to identify right ventricular insufficiency, while theMcGinn and White pattern has a 27% sensitivity, 95% spe-cificity, 85% PPV and 57% NPV finally the right bundlebranch blockage a 23% sensitivity, 88% specificity, 64%PPV and 54% NPV.6

Acute pulmonary embolism is a common and fatal di-sease, which leads to consider a prompt diagnosis andtreatment in order to prevent mortality, and even more ifvariations in the clinical picture difficult diagnosis. Recog-nize ECG findings could lead physicians to consider acutepulmonary embolism and promote early diagnosis.

ABBREVIATIONS

• EKG:EKG:EKG:EKG:EKG: electrocardiogram.• NPV: NPV: NPV: NPV: NPV: negative predictive value.• PE:PE:PE:PE:PE: pulmonary embolism.• PPV:PPV:PPV:PPV:PPV: positive predictive value.• RBBB:RBBB:RBBB:RBBB:RBBB: right bundle branch block.

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INTRODUCCIÓN

Los hemangiomas hepáticos representan los tumoresbenignos primarios de hígado más comunes. Su etiología

Hemangiomas hepáticos gigantes:reporte de tres casos y revisión de la literatura

* Fundación Clínica Médica Sur. Clínica de Enfermedades Digestivas y Obesidad. México, D.F.

Correspondencia:María del Carmen Manzano-Robleda.

Residencia Gastroenterología. Clínica de Enfermedades Digestivas y Obesidad, Fundación Clínica Médica Sur. Puente de Piedra, Núm. 150,Col. Torriello Guerra, Deleg. Tlalpan, C.P. 14050, México, D.F. Cel. 044 55 12 95 36 66


María del Carmen Manzano-Robleda,* Sofía Ornelas-Arroyo,* Liz Toapanta-Yancapaxi,* Miguel Motola-Kuba,*Nancy Edith Aguilar-Olivos,* Norberto Carlos Chávez-Tapia,* Misael Uribe-Esquivel*


CASO CLÍNICO


Background.Background.Background.Background.Background. The prevalence of hepatic hemangiomas rangebetween 5 and 20% in the general population with a female: maleratio of 6:1. Most of hepatic hemangiomas are asymptomatic. Gianthemangioma is defined by a size ≥ 4 cm, when giant hemangiomais present up to 79% of patients presented abdominal pain.Nowadays, the most accurate method for diagnosis is de image formagnetic resonance with a sensitivity and specificity of 95 and100% respectively. Aim.Aim.Aim.Aim.Aim. Describe the clinical and radiologicalcharacteristics of giant hemangiomas clinic cases. Material andMaterial andMaterial andMaterial andMaterial andmethods:methods:methods:methods:methods: All patients with giant hemangioma diagnosis duringJanuary 2012 to January 2013 period were included. Results.Results.Results.Results.Results. Threepatients with giant hemangioma diagnosis were included, two wo-men and one man, with an age between 30 to 58 years old. Mostpatients were asymptomatic, but only one presented abdominalpain related to hemangioma size. None of them present with bio-chemical alteration. All patients were diagnosed by computerizedtomography and magnetic resonance imaging. The clinical courseof patient one and two has been favorable and will be monitoredwith annual image studies. The patient number three undergo pro-gressive symptoms due to abdominal pain and multiple giant he-mangiomas; assessment has been sent to the surgical service. Con-Con-Con-Con-Con-clusion.clusion.clusion.clusion.clusion. The hepatic hemangiomas described in this work matchwith the characteristics described in the literature, being mostlyasymptomatic, of a variable size, and most frequent in women.Surgical management is indicated only in giant size tumors, whichsymptoms are present, when increased in size and to exclude malig-nancy.

Key words.Key words.Key words.Key words.Key words. Hepatic hemangioma. Giant hepatic hemangioma.Clinical course of hepatic hemangiomas.


Antecedentes.Antecedentes.Antecedentes.Antecedentes.Antecedentes. La prevalencia de hemangiomas hepáticos es de5-20% en la población en general con una distribución mujer:hombrede 6:1. La mayoría son asintomáticos. Los hemangiomas gigantes(≥ 4 cm) son una patología infrecuente y hasta 79% de éstospresentan dolor abdominal como síntoma principal. En la actualidad,el método más preciso para el diagnóstico es la imagen por reso-nancia magnética reportándose una sensibilidad y especificidadde 95 y 100%, respectivamente. Objetivo. Objetivo. Objetivo. Objetivo. Objetivo. Describir las caracte-rísticas clínicas y de imagen de una serie de casos de hemangiomasgigantes. Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos. Se incluyeron los pacientes quese presentaron en la Consulta Externa con diagnóstico de heman-giomas hepáticos gigantes durante el periodo de enero 2012 aenero 2013. Resul tados.Resul tados.Resul tados.Resul tados.Resul tados. Se incluyeron tres pacientescon hemangiomas hepáticos gigantes, dos mujeres y un hombre, conun rango de edad de 30 a 58 años. La mayoría asintomáticos, unpaciente presentó dolor abdominal relacionado con el tamañodel hemangioma. En la evaluación no se observaron alteracionesbioquímicas. Los tres pacientes se diagnosticaron medianteultrasonido hepático, todos se evaluaron en detalle por tomografíacomputarizada e imagen por resonancia magnética. La evoluciónde los pacientes 1 y 2 ha sido favorable y se vigilarán con estudios deimagen anuales; la paciente 3 se caracterizó por presentar síntomasprogresivos de dolor abdominal y múltiples hemangiomas gigantes,y fue valorada por el Servicio de Cirugía. Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión. Loshemangiomas hepáticos que se presentan en este trabajocoinciden con lo descrito en la literatura, generalmente son asinto-máticos, de tamaño variable, con mayor prevalencia en el sexo femenino.El manejo quirúrgico está indicado únicamente en aquellostumores gigantes en los que se presenten síntomas, se documenteaumento de tamaño o exista duda diagnóstica con malignidad.

Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave. Hemangioma hepático. Hemangioma hepáticogigante. Presentación clínica hemangiomas hepáticos.

benigna se debe a ectasias vasculares congénitas del en-dotelio vascular sin hiperplasia ni hipertrofia celular.1 Laprevalencia es de 5-20%, la edad de presentación varíade los 35 a los 65 años, pueden ser únicos o múltiples y


Hemangiomas hepáticos gigantes

mediante ultrasonografía (USG). A diferencia de los ante-riores, el paciente 3 presentó dolor abdominal en hipo-condrio izquierdo, náusea, pirosis y plenitud posprandial,por lo que se realizó USG y estudios de extensión, loscuales incluyeron IRM donde se corroboró el diagnósticode diez lesiones compatibles con hemangiomas de hasta11 cm de diámetro, la mayor en lóbulo hepático izquierdo(Figura 1).

En el paciente 3 se descartaron otras causas de dolorabdominal o patología gastrointestinal que explicaran lossíntomas, por lo que se consideró manejo quirúrgico, yaque las indicaciones para cirugía reportadas en la literatu-ra incluyen dolor abdominal progresivo, aumento de ta-maño (> 2 cm/año) o en caso de duda diagnóstica paradescartar malignidad.5 Dentro de las opciones de trata-miento quirúrgico para esta paciente se encuentran, prin-cipalmente:

• La resección hepática donde se remueve el parénqui-ma hepático que contiene el tumor incluyendo vasos yductos biliares si es necesario (técnica más usada enhemangiomas gigantes y múltiples).

Tabla 1. Características de los pacientes.

Paciente Edad Sexo Dolor Segmentos Tumores Tumor Uso(años) abdominal hepáticos (n) más de TH

involucrados grande (cm)

1 48 M No 6 1 4.8 No2 58 H No 3,7,5 3 6 No3 30 M Si 2,3,5,6 10 11 Sí

M: mujer. H: hombre. TH: terapia hormonal.

de tamaño variable (desde < 5 cm hasta 30 cm), se con-sideran gigantes cuando alcanzan un tamaño > 4 cm,comúnmente son unifocales y de localización subcapsular(90%). La distribución hombre: mujer predomina en el sexofemenino hasta en 1:6.2 Debido a la mayor presentaciónen el sexo femenino, se han estudiado asociaciones hor-monales como embarazo, uso de anticonceptivos orales oterapia de reemplazo hormonal, siendo la serie de casosmás grande la reportada por Glinkova, et al, en 2004,donde, de 94 pacientes con hemangiomas hepáticos gi-gantes cerca de la mitad de 12.7% que presentó aumentode tamaño recibieron hormonas exógenas.3 Estos pacien-tes pueden presentar hemangiomas sincrónicos en otrosórganos hasta en 15% de los casos (piel, pulmón y cere-bro), por lo que se deben buscar intencionadamente.2 Aun-que la mayoría son asintomáticos, hasta 79% de lostumores que rebasan los 4 cm presentan dolor abdominalcomo síntoma principal.4 En la actualidad, el métodomás preciso para el diagnóstico es la imagen por resonan-cia magnética (IRM) donde observamos el característicoreforzamiento nodular periférico seguido de reforza-miento central en una masa homogénea bien definida,reportándose sensibilidad y especificidad de 95 y100%, respectivamente.2 Típicamente estos tumores nopresentan elevación de marcadores tumorales y rara vezpueden presentar alteración en las pruebas de funciona-miento hepático.

CASO CLÍNICO

Se presenta el reporte de tres pacientes con heman-giomas hepáticos gigantes y sus características generales(Tabla 1), los cuales acudieron a la consulta de nuestrohospital durante enero 2013. El 66% fueron mujeres (n =2) y presentaron importantes variaciones en el tamañodel tumor, de 4.8 cm a 11 cm de diámetro. Los pacientes1 y 2 se encontraron asintomáticos al momento del diag-nóstico, las lesiones se encontraron accidentalmente porestudios de imagen por otras causas, chequeo general einfección de vías urinarias, respectivamente; ambos

Figura 1. Imagen por resonancia magnética dinámica congadolinio del paciente 3.



• Enucleación donde se diseca la cápsula del tumor y sepreserva mayor cantidad de tejido hepático (técnicapreferentemente usada en hemangiomas < 10 cm yde localización anterior y/o superior).

• Ligadura selectiva de la arteria hepática en caso detumores irresecables para alivio de síntomas (dolor).5,6

Nuevas estrategias terapéuticas sugieren el uso deSorafenib como antiangiogénico, sobre todo en casos conpacientes con poca reserva hepática y con involucro multi-lobar, faltan estudios poblacionales que apoyen estetratamiento; sin embargo, es una opción prometedora.7

Los pacientes 1 y 2 se mantenían en observación, ya quefueron asintomáticos; sin embargo, se debe realizar se-guimiento por estudio de imagen anual para determinarcrecimiento.5 Los pacientes presentaron características simi-lares a las reportadas en la literatura, edad de presentaciónentre 30 y 58 años, la mayoría del género femenino yasintomáticos. La paciente con dolor abdominal presentómayor número de tumores y de mayor tamaño, así comosíntomas gastrointestinales por compresión extrínseca.

CONCLUSIÓN

Los hemangiomas hepáticos que se presentan en estetrabajo coinciden con lo descrito en la literatura, general-mente son asintomáticos, de tamaño variable, con mayorprevalencia en el sexo femenino. El manejo quirúrgico

está indicado únicamente en aquellos tumores gigantesen los que se presenten síntomas, se documente aumen-to de tamaño o exista duda diagnóstica con malignidad.

ABREVIATURAS

• cm:cm:cm:cm:cm: centímetros.• H:H:H:H:H: hombre.• IRM:IRM:IRM:IRM:IRM: imagen por resonancia magnética.• M:M:M:M:M: mujer.• TH:TH:TH:TH:TH: terapia hormonal.• USG:USG:USG:USG:USG: ultrasonografía


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Frotis de sangre periférica en anemia hemolítica autoinmune

Frotis de sangre periféricaen anemia hemolítica autoinmune

* Unidad de Terapia Intensiva. Fundación Clínica Médica Sur. ** Residencia Medicina Interna. Fundación Clínica Médica Sur.

Correspondencia:Víctor Manuel Anguiano-Álvarez

Residente de segundo año de Medicina Interna Fundación Clínica Médica SurPuente de Piedra Núm. 150, Col. Toriello Guerra, C.P. 14050, México, D.F.


Raúl Carrillo-Esper,* Víctor Manuel Anguiano-Álvarez,** Francisco Javier Ramírez-Rosillo*


IMÁGENES EN MEDICINA


Autoimmune hemolytic anemia is characterized by alterations inthe peripheral blood smear with presence of spherocytes, schisto-cytes, elliptocytes, acanthocytes and target cells. We describe thecase of a patient with autoimmune hemolytic anemia who develo-ped septic shock secondary to infection by Aeromonas hydrophilaand alterations in the peripheral blood smear.

Key words.Key words.Key words.Key words.Key words. Autoinmmune hemolytic anemia, peripheral bloodsmear.


En la anemia hemolítica autoinmune se presentan diversas altera-ciones en el frotis de sangre periférica, de las que destacan lapresencia de esferocitos, microesferocitos, eliptocitos, esquistocitos,acantocitos y células diana. Se describe el caso de una enfermaportadora de anemia hemolítica autoinmune con choque séptico porAeromonas hydrophila y las alteraciones en el frotis de sangreperiférica.

Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave. Anemia hemolítica autoinmune. Frotis desangre periférica..

INTRODUCCIÓN

El frotis de sangre periférica forma parte importanteen la batería de estudios realizados en pacientes con ane-mia hemolítica (AH). Entre las indicaciones para realizarun frotis de sangre periférica se encuentra la presenciade anemia y/o ictericia sin una causa evidente, manifes-taciones clínicas sugerentes de anemia hemolítica con-génita como la anemia de células falciformes (dactilitis,esplenomegalia súbita, síndrome anémico asociado condolor abdominal o torácico) y esferocitosis hereditaria,sospecha clínica de un trastorno linfoproliferativo (linfa-denopatías, esplenomegalia, masa en mediastino, doloróseo, síntomas B); coagulación intravascular disemina-da, disfunción renal aguda, sospecha de bacterias o pará-sitos intracelulares, entre otras indicaciones.1,2

El objetivo de este reporte es describir los hallazgosobservados en el frotis de sangre periférica de una enfer-ma portadora de anemia hemolítica autoinmune.

Paciente de 64 años de edad con diagnósticos previosde cirrosis hepática criptogénica, Cor-pulmonale crónico

con hipertensión pulmonar grave, y anemia hemolítica quese manejó de manera crónica con transfusión de múlti-ples concentrados eritrocitarios y esplenectomía. Ingresóal Servicio de Terapia Intensiva por sepsis grave y choqueséptico secundario a infección por Aeromonas hydrophilaaislada en hemocultivos. Se manejó con antibióticos,vasopresores, inotrópico, líquidos y ventilación mecánica.Durante su evolución desarrolló síndrome cardiorrenal tipo2, por lo que requirió manejo con soporte renal.

De los estudios de laboratorio destacó la presencia deHb 7.6 g/dL (14-18), bilirrubina total 16.27 mg/dL (0.4-1.5), bilirrubina directa 6.42 mg/dL (0- 0.3), bilirrubinaindirecta 9.85 mg/dL (0.3- 1.4), DHL 443 U/L (98-192);haptoglobina < 5.83 mg/dL (36-195), porcentaje dereticulocitos de 8% (rango 0.5-2%) con índice de reticuloci-tos corregido de 4.6 y Coombs directo positivo para IgG.En el frotis de sangre periférica se observaron cuerpos deHowell-Jolly y diversas alteraciones morfológicas de loseritrocitos, de las que destacaron anisocitosis, poiquiloci-tosis, esquistocitos, eritrocitos fragmentados y ovalocitos(Figura 1).



y en el frotis de sangre periférica. Para corroborar el diag-nóstico, se realizaron pruebas inmunológicas, reportándo-se la prueba de Coombs directa positiva para anticuerposcalientes y posteriormente se corroboró la actividad he-molítica con el frotis de sangre periférica.

La revisión del frotis de sangre periférica es una clavepara el diagnóstico, debido a que existen alteraciones tí-picas asociadas al padecimiento como son la presenciade esferocitos, microesferocitos, eliptocitos, esquistocitos,acantocitos, células en diana, entre las más frecuentes.La presencia de cuerpos de Howel-Jolly están en relacióncon esplenectomía o asplenia funcional.1,5

En este paciente se observaron diversas alteracionesdel eritrocito compatibles con AHA (Figura 1) y por lo an-terior recomendamos que el frotis de sangre periférica seaincluido en el abordaje diagnóstico de todo paciente en elque se sospeche anemia hemolítica.

ABREVIATURAS

• AH:AH:AH:AH:AH: anemia hemolítica.• AHA:AHA:AHA:AHA:AHA: anemia hemolítica autoinmune.• DHL:DHL:DHL:DHL:DHL: deshidrogenasa láctica.• Hb:Hb:Hb:Hb:Hb: hemoglobina.


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DISCUSIÓN

El diagnóstico de AH requiere, además de las mani-festaciones clínicas (anemia de inicio rápido con palidez,disnea, fatiga, taquicardia, ictericia, etc.), cursar con lasalteraciones de laboratorio propias de esta entidad comoson hiperbilirrubinemia a expensas de bilirrubina indirec-ta, deshidrogenasa láctica (DHL) elevada, haptoglobinabaja y reticulocitosis. La AHA, además de los criterios co-mentados, requiere demostrar la presencia de anti-anti-cuerpos, ya sean anticuerpos calientes (tipo IgG) o fríos(tipo IgM), habitualmente detectados mediante la pruebade Coombs, la cual constituye una clave para el diagnós-tico.3,4

En relación con el caso presentado, el diagnóstico deAH se realizó con base en la clínica, los datos de laborato-rio y las alteraciones observadas en la citología hemática

Figura 1. Frotis de sangre periférica en donde se observa aniso-citosis (macro y microcitosis), poiquilocitosis, esferocitos (E), ova-locitos (O), células en diana (CD), acantocitos (AC), esquistocitos(ES) y cuerpos de Howell-Jolly (HJ).



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Directorio - Médica Sur · Introduction.Introduction. Acute diarrhea is a global public health problem. Aim.Aim. Determine the incidence of adult patients with acute diarrhea admitted