Distribution des médicaments et compétences professionnelles

Droit Déontologie & Soin 9 (2009) 312–325

Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

Chronique

Distribution des médicaments et compétencesprofessionnelles

Gilles Devers (Avocat au Barreau de Lyon)22, rue Constantine, 69001 Lyon, France

Disponible sur Internet le 18 septembre 2009

Résumé

La question de la distribution des médicaments reste un point de difficultés récurrentes, alors que l’état dudroit est finalement bien connu. Une disposition de la loi « Hôpital, patients, santé et territoires », au prétexted’apporter de la clarification vient semer le trouble. A, en effet, été introduit dans cette loi, un article devenule nouvel article L. 313-26 du code de l’action sociale et des familles, issu de cette loi et ainsi rédigé :

« Au sein des établissements et services mentionnés à l’article L. 312-1, lorsque les personnes ne disposentpas d’une autonomie suffisante pour prendre seules le traitement prescrit par un médecin à l’exclusion detout autre, l’aide à la prise de ce traitement constitue une modalité d’accompagnement de la personne dansles actes de sa vie courante.

« L’aide à la prise des médicaments peut, à ce titre, être assurée par toute personne chargée de l’aide auxactes de la vie courante dès lors que, compte tenu de la nature du médicament, le mode de prise ne présenteni difficulté d’administration ni d’apprentissage particulier.

« Le libellé de la prescription médicale permet, selon qu’il est fait ou non référence à la nécessité del’intervention d’auxiliaires médicaux, de distinguer s’il s’agit ou non d’un acte de la vie courante.

« Des protocoles de soins sont élaborés avec l’équipe soignante afin que les personnes chargées de l’aideà la prise des médicaments soient informées des doses prescrites et du moment de la prise ».

À première lecture, la situation est, de fait, éclaircie, et pour la question stricte traitée, c’est-à-dire, dansle secteur médicosocial, la loi donne un cadre légal. Mais, en réalité, cette loi ne change rien à l’état dudroit existant. Aussi, en intervenant ainsi sur un cas particulier, le législateur prend bien inutilement lerisque de créer la confusion, laissant penser que ces dispositions ne seraient pas un cadre général. Il estdonc nécessaire de reprendre une analyse globale, pour rappeler ce qu’est le régime légal, car il en va de lasécurité des patients et des devoirs des soignants, susceptibles d’être sanctionnés pour avoir ignoré ce cadre,et en avoir fait trop ou pas assez.

L’aide à la prise des médicaments peut être confiée à des aides-soignants ou à des personnes non diplômées,mais avec une surveillance, dans ce cas, quasi inexistante.© 2009 Publie par Elsevier Masson SAS.

Adresse e-mail : [email protected].

1629-6583/$ – see front matter © 2009 Publie par Elsevier Masson SAS.doi:10.1016/j.ddes.2009.08.007

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1. L’avis du Conseil d’État du 9 mars 1999

La meilleure référence, pour comprendre, est l’avis no 363221 rendu par le Conseil d’État du9 mars 1999. La lecture de ce document est d’autant plus nécessaire, qu’il circule peu, car il est,de manière préférentielle, fait référence à la circulaire ministérielle qui a suivi, et qui n’est qu’uneinterprétation de cet avis.

Le Conseil d’État était saisi par le secrétaire d’État à la santé et à l’action sociale, des questionsd’une demande d’avis ainsi formulée :

« (1) Savoir si, compte tenu, d’une part, des dispositions de l’article L. 372 du Code de la santépublique et, d’autre part, de celles du décret du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels età l’exercice de la profession d’infirmier,

• des aides-soignants, dans une maison de retraite ;• des aides-soignants, des aides ménagères et des auxiliaires de vie, hors hospitalisation et au

domicile des personnes âgées ou handicapées ;• des personnels sociaux, médico-sociaux ou éducatifs prenant en charge des enfants, des per-

sonnes âgées ou handicapées dans des institutions ou services, tels que les crèches familialesou les centres d’hébergement des handicapés,

peuvent, en application du dernier alinéa de l’article L. 372 du Code précité, être autorisés à« distribuer » des médicaments et à aider à leur prise par voie orale.

(2) Savoir si la formation exigée des aides soignants ou auxiliaires de puériculture à laquellefait référence l’article 2 du décret du 15 mars 1993 précité doit être la formation initiale ou peutêtre également la formation continue ».

1.1. La réponse du Conseil d’État

Voici, intégralement, la réponse du Conseil d’État :

« I – L’article L. 372 du code de la santé publique qui définit le délit d’exercice illégalde la médecine prévoit, en son dernier alinéa, que “les dispositions du présent article nes’appliquent pas aux étudiants en médecine, ni aux sages-femmes, ni aux infirmiers ougardes-malades qui agissent comme aides d’un docteur en médecine ou que celui-ci placeauprès de ses malades, ni aux personnes qui accomplissent dans les conditions prévuespar décret en Conseil d’État pris après avis de l’Académie nationale de médecine les actesprofessionnels dont la liste est établie par ce même décret” ;

« En vertu de l’article L. 473 du même code, “est considérée comme exercant la professiond’infirmière ou d’infirmier toute personne qui, en fonction des diplômes qui l’y habilitent,donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical ou bien enapplication du rôle propre qui lui est dévolu”. En application de ces deux articles, le décretsusmentionné du 15 mars 1993 pris après avis de la commission des Infirmiers du Conseilsupérieur des professions paramédicales et de l’Académie nationale de médecine a dresséla liste des actes et des soins que les infirmiers ou infirmières sont habilités à accomplirou à dispenser soit dans le cadre de leur rôle propre, soit sur prescription médicale. Cedécret a précisé en son article 2 que “lorsque les soins sont dispensés dans un établissementou un service à domicile, à caractère sanitaire, social ou médico-social, l’infirmier peut,

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sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d’aides-soignants ou d’auxiliairesde puériculture qu’il encadre et dans la limite de la compétence reconnue à ces derniers dufait de leur formation”. Les articles 3 et 4 du même décret ont enfin respectivement préciséque, dans le cadre de son “rôle propre”, c’est-à-dire sans intervention directe du médecin,l’infirmier est compétent pour assurer la “vérification de la prise des médicaments et lasurveillance de leur effets” et que “sur prescription médicale” il est habilité à procéder à“l’administration des médicaments”.

« II – La fonction de “distribution” des médicaments à laquelle se réfère la demande d’avisest susceptible de recouvrir plusieurs situations et activités distinctes.

« La première consiste à faire parvenir les médicaments au malade auquel ils ont été pres-crits ; elle n’entre pas dans la définition des actes réservés au médecin par l’article L. 372et ses dispositions d’application, ni, par conséquent, dans celle des actes pour lesquelsl’intervention d’un auxiliaire du médecin serait directement requise.

« La deuxième situation est celle où une personne, qu’elle soit ou non un auxiliaire médical,aide un malade, empêché temporairement ou durablement d’accomplir les gestes néces-saires, à prendre des médicaments qui lui ont été prescrits. Cette situation n’entre pas, saufcas exceptionnel qu’il appartiendrait au pouvoir réglementaire de définir, dans le domainedes actes de nature proprement médicale. Elle constitue une des modalités du soutienqu’appellent, en raison de leur état, certains malades pour les actes de la vie courante.

« La troisième situation est celle que décrivent les articles 3 et 4 précités du décret du 15mars 1993 en ce qui concerne la vérification de la prise du médicament, la surveillance deses effets et son administration directe ; elle entre, pour partie au moins, dans le domainede l’article L. 372.

« Mais les termes du décret du 15 mars 1993 ne permettent pas, en l’état, d’apporter toutela clarté nécessaire, ils assimilent la vérification de la prise effective du médicament à lasurveillance de ses effets alors qu’il s’agit de fonctions distinctes ; ils ne distinguent pas,à l’inverse, les diverses formes et voies d’administration du médicament alors qu’ellespeuvent requérir des compétences différentes.

« Si la simple vérification qu’une prescription a matériellement été exécutée n’entre pasnécessairement dans le domaine de l’article L. 372, il en va tout autrement des deuxautres actes, sur la définition desquels il y aurait lieu d’apporter des éclaircissements etdes compléments par la voie réglementaire.

« Dans le cas où le gouvernement entendrait ouvrir aux personnels énumérés au I◦ ci-dessusla possibilité, dans les institutions, services ou maisons de retraite ou à domicile pour desenfants accueillis en crèches familiales ou pour des personnes âgées ou handicapées, deprocéder à l’administration même des médicaments, il conviendrait, préalablement à toutemodification des textes actuels et notamment du décret du 15 mars 1993, de réaliser une étuded’ensemble permettant de déterminer ceux des actes en cause qui, en raison de leur difficultéou de la gravité des conséquences qu’ils peuvent comporter pour la santé des personnesconcernées, ne pourraient en tout état de cause être pratiqués que par des infirmiers soitdans le cadre de leur “rôle propre” soit sur prescription médicale et à l’exclusion de touteintervention de personnels non infirmiers.


« III- Les dispositions de l’article 2 du décret du 15 mars 1993, en tant qu’elles fixent unecondition générale de “formation” des aides-soignants ou auxiliaires de puériculture pourpouvoir collaborer, sous la responsabilité des infirmiers, à la dispensation des soins, doivent,en l’absence de toute autre précision de ce texte, être considérées comme se référant aussibien à la formation initiale qu’à la formation continue ».

1.2. Analyse

Interrogé sur la fonction de « distribution » des médicaments, le Conseil d’État avait relevéd’abord que cette notion recouvre plusieurs phases.

Outre la préparation, qui n’est pas concernée par le présent avis, et l’administration directe, leConseil d’État dit que toute analyse repose sur la distinction des phases suivantes :

• aide à la prise ;• vérification de la prise ;• surveillance des effets.

Tout n’est pas en discussion. La séquence qui fait problème est celle de l’aide à la prise parune personne empêchée temporairement ou durablement d’accomplir les gestes nécessaires, àprendre des médicaments qui lui ont été prescrits. Pour le Conseil d’État, cette aide à la prisen’entre pas dans le domaine des actes réservés aux professions de santé. Elle constitue « une desmodalités du soutien qu’appellent, en raison de leur état, certains malades pour les actes de la viecourante ». Tout est là. Les mots sont pesés, et le cadre est définitivement fixé. La confusion nepeut intervenir que si on oublie les trois phases pour faire de la distribution, un tout.

Viennent ensuite la vérification de la prise du médicament, la surveillance de ses effets etl’administration directe. Pour le Conseil d’État, la discussion sur la participation de personnelsnon diplômés en matière sanitaire, pourrait être envisagée pour la simple vérification qu’uneprescription a matériellement été exécutée. Le Conseil d’État est loin d’être affirmatif, mais uneanalyse approfondie des situations pourrait conduire à un débat. En revanche, il n’y a aucunediscussion sur les deux autres points, à savoir la vérification des effets et l’administration directe.

S’il fallait autoriser des personnels non diplômés pour l’une de ces trois tâches, il faudraitd’abord une évaluation du risque et une réforme des programmes de formation : « Si la simplevérification qu’une prescription a matériellement été exécutée n’entre pas nécessairement dans ledomaine de l’article L. 372, il en va tout autrement des deux autres actes, sur la définition desquelsil y aurait lieu d’apporter des éclaircissements et des compléments par la voie réglementaire ».

2. La circulaire du 4 juin 1999

Avait suivi, une circulaire de la Direction générale de la santé du 4 juin 19991, censée tirer lesenseignements de l’avis rendu par le Conseil d’État. Cette circulaire est vite devenue la référence,alors que sa rédaction, moins précise que l’avis du Conseil d’État, a pu sembler accréditer l’idéed’une phase autonome de « distribution du médicament », même si elle rappelait que ne pouvaitêtre effectuée par du personnel non infirmier que « l’aide à la prise d’un médicament prescritapportée à une personne empêchée temporairement ou durablement d’accomplir ce geste ».

1 Circulaire DGS/PS 3/DAS n◦ 99-320 du 4 juin 1999 relative à la distribution des médicaments NOR : MESP9930244C.


Il faut donc reprendre les termes exacts de cette circulaire, pour mieux mettre à l’écart lesinterprétations déviantes qui se sont greffées sur le texte.

« Le suivi quotidien de traitements médicamenteux, lorsque les personnes concernées ontrecours à des tiers pour les aider à accomplir des actes de la vie courante, pose la questionde savoir à qui peut être confiée la distribution de médicaments, en particulier quand cespersonnes sont hébergées dans des établissements sociaux et médico-sociaux ou assistéesà leur domicile. Les divergences d’interprétation des dispositions de l’article L. 372 duCode de la santé publique (notions d’exercice illégal de la médecine et d’habilitation desprofessions paramédicales à pratiquer les actes médicaux) et des dispositions du décret du15 mars 1993 relatif aux actes et à l’exercice de la profession d’infirmier m’ont conduit àsaisir le Conseil d’État pour recueillir son avis sur la question.

« La présente circulaire a pour objet de tirer les conséquences de l’avis que cette assem-blée a rendu le 9 mars 1999, dans l’attente de la refonte en cours du décret n◦ 93-345 du15 mars 1993, dont le Conseil d’État a souligné la nécessité.

« Le Conseil d’État a estimé que la distribution de médicaments, lorsqu’elle correspondaità l’aide à la prise d’un médicament prescrit apportée à une personne empêchée temporai-rement ou durablement d’accomplir ce geste, ne relevait qu’exceptionnellement du champd’application de l’article L. 372 ; les restrictions exceptionnelles évoquées par le Conseild’État correspondant soit au mode d’administration (par exemple une injection), soit aumédicament lui-même (nécessité d’une dose très précise de la forme administrable). Ladistinction ainsi établie repose, d’une part, sur les circonstances, d’autre part, sur le modede prise et la nature du médicament. D’une manière générale, l’aide à la prise n’est pasun acte relevant de l’article L. 372, mais un acte de la vie courante, lorsque la prise dumédicament est laissée par le médecin prescripteur à l’initiative d’une personne maladecapable d’accomplir seule ce geste et lorsque le mode de prise, compte tenu de la nature dumédicament, ne présente pas de difficultés particulières ni ne nécessite un apprentissage. Ilapparaît ainsi que la distribution de médicaments dûment prescrits à des personnes empê-chées temporairement ou durablement d’accomplir ce geste peut être dans ce cas assuréenon seulement par l’infirmier, mais par toute personne chargée de l’aide aux actes de la viecourante, suffisamment informée des doses prescrites aux patients concernés et du momentde leur prise.

« Inversement, lorsque la distribution du médicament ne peut s’analyser comme une aideà la prise apportée à une personne malade empêchée temporairement ou durablementd’accomplir certains gestes de la vie courante, elle relève de la compétence des auxiliairesmédicaux habilités à cet effet, en application des dispositions de l’article L. 372. En ce quiconcerne les infirmiers, ceux-ci seront compétents soit en vertu de leur rôle propre, soiten exécution d’une prescription médicale (art. 3 et 4 du décret n◦ 93-345 du 15 mars 1993relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier). Le libellé dela prescription médicale permettra, selon qu’il sera fait ou non référence à la nécessitéde l’intervention d’auxiliaires médicaux, de distinguer s’il s’agit ou non d’actes de la viecourante ».

La lecture attentive est explicite : les trois opérations qui constituent la phase de distributionsont bien différenciées, et seule l’aide à la prise peut être confiée à des personnes non diplômées.Aussi, est bien regrettable cette phrase de la circulaire, contredite par le reste du texte :


« Il apparaît ainsi que la distribution de médicaments dûment prescrits à des personnesempêchées temporairement ou durablement d’accomplir ce geste peut être dans ce casassurée non seulement par l’infirmier, mais par toute personne chargée de l’aide aux actesde la vie courante, suffisamment informée des doses prescrites aux patients concernés et dumoment de leur prise ».

3. La jurisprudence

3.1. Jurisprudence administrative

3.1.1. L’arrêt du Conseil d’État du 22 mai 2002Le Conseil d’État a eu l’occasion de réaffirmer son analyse dans le cadre d’un arrêt2. Le direc-

teur d’une maison de retraite avait donné ordre aux aides-soignants, par une note de service, deprocéder à la distribution des médicaments, entendue comme une aide à la prise de ces médi-caments. Un aide-soignant avait refusé, estimant ne pas avoir compétence, et avait écopé d’unesanction disciplinaire pour insubordination.

« Considérant que M. X., aide-soignant titulaire, demande l’annulation de l’avis en date du28 février 2001 par lequel la commission des recours du Conseil supérieur de la fonctionpublique hospitalière a proposé la sanction d’une exclusion temporaire de fonctions d’unedurée de quinze jours avec sursis, à raison de la faute professionnelle commise par l’intéresséet constituée par son refus d’obéissance à l’ordre donné aux aides-soignants, par une notede service en date du 18 mai 2000, d’assurer pour partie “la distribution et l’administrationdes traitements aux résidents” de la maison de retraite intercommunale “La Bourdaisière” ;

« Considérant qu’il n’appartient pas à la commission des recours du Conseil supérieurde la fonction publique hospitalière de se prononcer sur la régularité de la procédure disci-plinaire ; que dans ces conditions, M. X. ne peut utilement reprocher à ladite commissionde ne pas avoir motivé sa décision sur ce point ;

« Considérant qu’aux termes de l’article 28 de la loi du 13 juillet 1983 portant sur les droitset obligations des fonctionnaires : “Tout fonctionnaire. . . est responsable de l’exécutiondes tâches qui lui sont confiées. Il doit se conformer aux instructions de son supérieurhiérarchique, sauf dans le cas où l’ordre donné est manifestement illégal et de nature àcompromettre gravement un intérêt public. . .” ; que l’article L. 372 du Code de la santépublique, alors en vigueur, qui définit le délit d’exercice illégal de la médecine prévoit,en son dernier alinéa, que : “Les dispositions du présent article ne s’appliquent pas. . . auxinfirmiers ou gardes-malades qui agissent comme aides d’un docteur en médecine ou quecelui-ci place auprès de ses malades, ni aux personnes qui accomplissent dans les conditionsprévues par décret en Conseil d’État pris après avis de l’Académie nationale de médecineles actes professionnels dont la liste est établie par ce même décret” ; que l’article 2 du décretdu 15 mars 1993 susvisé dispose : “Relèvent du rôle propre de l’infirmier les soins infirmiersliés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellementou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupede personnes. . . Lorsque ces soins sont dispensés dans un établissement. . . à caractèresanitaire, social ou médico-social, l’infirmier peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la

2 Conseil d’État, 22 mai 2002, no 233939.


collaboration d’aides-soignants. . . qu’il encadre et dans la limite de la compétence reconnueà ces derniers du fait de leur formation” ;

« Considérant que l’ordre donné aux aides-soignants, par la note de service du 18 mai2000 du directeur de la maison de retraite de procéder à la distribution des médicamentsn’était pas manifestement illégal dès lors que l’aide apportée aux résidents empêchés tempo-rairement ou durablement d’accomplir les gestes nécessaires pour prendre les médicamentsqui leur ont été prescrits constitue l’une des modalités de soutien qu’appellent, en raisonde leur état, certains malades pour les actes de la vie courante et relève donc en applicationdes dispositions précitées du rôle de l’aide-soignant ; que la circonstance que la même notedonne l’ordre à ces mêmes personnels de procéder à l’administration de médicaments, sansdistinguer ceux des gestes y afférents qui relèvent de la mission des aides-soignants de ceuxqui relèvent du rôle propre de l’infirmier au sens de l’article 2 du décret précité du 15 mars1993, est sans influence sur la légalité de l’avis de la commission des recours du Conseilsupérieur de la fonction publique hospitalière dès lors qu’il ressort des pièces du dossier queM. X. a refusé, les 19 et 24 mai 2000, toute forme de participation à la simple distributionde médicaments ; que ce refus constitue un manquement à ses obligations professionnelles ;que, par suite, M. X. n’est pas fondé à demander l’annulation de l’avis attaqué ».

Ainsi, pour le Conseil d’État, l’ordre donné par le directeur n’était pas illégal dès lors que« l’aide apportée aux résidents empêchés temporairement ou durablement d’accomplir les gestesnécessaires pour prendre les médicaments qui leur ont été prescrits constitue l’une des modalitésde soutien qu’appellent, en raison de leur état, certains malades pour les actes de la vie couranteet relève donc, en application des dispositions précitées, du rôle de l’aide-soignant ».

3.1.2. Cour administrative de BordeauxLa Cour administrative d’appel de Bordeaux3 s’est prononcée dans le même sens, dans une

affaire proche.

« Considérant que l’ordre donné aux aides-soignants du centre hospitalier de Bordeauxde procéder à la distribution des médicaments n’était pas manifestement illégal dès lorsque l’aide apportée aux patients empêchés temporairement ou durablement d’accomplir lesgestes nécessaires pour prendre les médicaments qui leur ont été prescrits constitue l’unedes modalités de soutien qu’appellent, en raison de leur état, certains malades pour lesactes de la vie courante et relève donc, en application des dispositions précitées, du rôle del’aide-soignant ;

Considérant que la circonstance que M. X. n’ait pas recu de formation sur la pharmaco-logie est, à la supposer établie, sans influence sur la légalité de la décision de suspension dèslors qu’il ressort des pièces du dossier que celui-ci a refusé toute forme de participation à lasimple distribution de médicaments ; que ce refus, qui est à l’origine de dysfonctionnementsdu service et qui met en jeu la sécurité des patients, constitue un manquement grave à sesobligations professionnelles ; que, par suite, M. X. n’est pas fondé à soutenir que c’est àtort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Bordeaux a rejeté sa demandetendant à l’annulation de la décision prononcant sa suspension ».

3 CAA Bordeaux, 3 avril 2008, no 06BX01457.


3.2. Jurisprudence judiciaire

En droit privé, le seul arrêt publié a été rendu par la cour d’appel de Poitiers4, annulant lelicenciement d’un auxiliaire de vie, a qui il était demandé de dépasser le strict cadre de l’aide àla prise des médicaments.

Une auxiliaire de vie, engagée le 24 juillet 2002, avait été licenciée le 16 avril 2004 pourfaute grave. La lettre de licenciement lui reprochait d’avoir, le 31 mars 2004, au moment de ladistribution des médicaments, donné à une résidente dépendante des médicaments « sans avoir aupréalable regardé la fiche de traitement » et d’avoir, lorsque la directrice adjointe lui a demandési elle se rendait compte de la gravité de son acte, répondu : « si on doit faire ca tous les midi, onn’est pas sorti », alors qu’elle devait, selon la procédure interne à l’établissement de préparationet de gestion des médicaments, vérifier le pilulier afin de s’assurer que tous les comprimés devantêtre distribués aux résidents étaient présents, qu’elle avait en outre à sa disposition le classeurcontenant les fiches de traitement et qu’elle devait le consulter afin de procéder correctement à ladistribution.

L’employeur soutenait que la faute de la salariée était avérée et qu’elle avait fait preuve d’uncomportement inadmissible mettant en cause la sécurité des résidents. La salariée conteste avoirété chargée de vérifier la conformité des pilules, qui sont placées sans emballage dans le pilulierpar les infirmières.

La cour estime le motif de licenciement non fondé.

« Le grief n’est pas fondé eu égard aux responsabilités incombant à la salariée en sa qualitéd’auxiliaire de vie. La cour observe plus particulièrement que l’employeur se réfère à unecirculaire du 4 juin 1999 de la direction générale de la santé mais que celle-ci distingue bienentre l’aide à la prise de médicaments, qui peut être pratiquée par une auxiliaire de vie,s’analysant comme un acte de la vie courante, et la distribution des médicaments relevantde la compétence des infirmiers. Le contenu du pilulier étant élaboré par l’infirmière, lesmédicaments n’y figurant plus avec leur emballage, la société ORPEA ne répond pas surle point de savoir si l’auxiliaire de vie est en mesure de faire autre chose que de vérifierqu’elle donne bien à la personne concernée les médicaments qui lui sont nominativementattribués, à supposer, en outre, dans l’hypothèse où les médicaments puissent être identifiés,qu’elle possède les compétences pour se rendre compte qu’elle distribue des médicamentsinadaptés ».

Aussi, le licenciement est-il reconnu comme dépourvu de cause réelle et sérieuse.

4. La réglementation

4.1. Profession infirmière

La réglementation professionnelle s’inscrit dans la même lecture logique.Tout part du mal connu et sous-estimé article R. 4311-2 du Code de la santé publique, qui

place les soins infirmiers dans une perspective thérapeutique. C’est uniquement cette perspectivequi justifie l’intervention de la profession infirmière, laquelle est aussi le cadre de la professiond’aide-soignante.

4 CA Poitiers, 17 octobre 2006, CT0173, no 707, Société ORPEA.


« Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qua-lité des relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l’évolution dessciences et des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne,dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité decelle-ci dans ses composantes physiologiques, psychologiques, économiques, sociales etculturelles :

« 1◦ de protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale despersonnes ou l’autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue defavoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ousocial ;

« 2◦ De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utilesaux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluerl’effet de leurs prescriptions ;

« 3◦ De participer à l’évaluation du degré de dépendance des personnes ;« 4◦ De contribuer à la mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance

clinique et à l’application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans desprotocoles établis à l’initiative du ou des médecins prescripteurs ;

« 5◦ De participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et dela détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyendes soins palliatifs, et d’accompagner, en tant que de besoin, leur entourage ».

L’article R. 4311-3 définit comme relevant du rôle propre de l’infirmier ou de l’infirmière « lessoins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellementou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe depersonnes ».

Dans ce cadre, l’infirmier ou l’infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accom-plir les soins qu’il (elle) juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5,R. 4311-5-1 et R. 4311-6.

« Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifsde soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la parti-cipation des membres de l’équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant deson initiative. Il est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier desoins infirmiers ».

Vient alors l’article R. 4311-4 qui donne le cadre de la collaboration, et certainement pas celuid’une délégation.

« Lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont dispensésdans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social,l’infirmier ou l’infirmière peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaborationd’aides-soignants, d’auxiliaires de puériculture ou d’aides médico-psychologiques qu’ilencadre et dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur for-mation. Cette collaboration peut s’inscrire dans le cadre des protocoles de soins infirmiersmentionnés à l’article R. 4311-3 ».

L’article R. 4311-5 définit les soins du rôle propre « visant à identifier les risques et à assurerle confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information etcelle de son entourage », et liste :


« 4◦ Aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ;5◦ Vérification de leur prise ;6◦ Surveillance de leurs effets et éducation du patient ».L’article R. 4311-7, qui traite des soins sur prescription, vise au 5◦ tout ce qui concerne les

injections et perfusion, et au 6 l’administration des médicaments sans préjudice des dispositionsprévues à l’article R. 4311-5.

4.2. La profession d’aide-soignant

Ce texte doit être lu en lien avec l’arrêté du 22 octobre 2005 relative au diplôme professionneld’aide-soignant, auquel est joint en annexe le référentiel de formation.

Cette annexe s’ouvre sur une définition de la fonction.

« L’aide-soignant exerce son activité sous la responsabilité de l’infirmier, dans le cadre durôle propre dévolu à celui-ci, conformément aux articles R. 4311-3 à R. 4311-5 du Code dela santé publique.

« Dans ce cadre, l’aide-soignant réalise des soins liés aux fonctions d’entretien et decontinuité de la vie visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou unediminution de l’autonomie de la personne ou d’un groupe de personnes. Son rôle s’inscritdans une approche globale de la personne soignée et prend en compte la dimension rela-tionnelle des soins. L’aide-soignant accompagne cette personne dans les activités de sa viequotidienne, il contribue à son bien-être et à lui faire recouvrer, dans la mesure du possible,son autonomie.

« Travaillant le plus souvent dans une équipe pluriprofessionnelle, en milieu hospitalierou extrahospitalier, l’aide-soignant participe, dans la mesure de ses compétences et dans lecadre de sa formation, aux soins infirmiers préventifs, curatifs ou palliatifs. Ces soins ontpour objet de promouvoir, protéger, maintenir et restaurer la santé de la personne, dans lerespect de ses droits et de sa dignité ».

Ainsi, le texte rappelle que l’aide-soignant n’a jamais de rôle initial et qu’il intervient dansle cadre d’une collaboration effective avec un infirmier. S’agissant de l’administration des médi-caments, l’arrêté tranche la question, avec le module 3 de la formation – Les soins – autorisantl’aide-soignant dans le cadre du rôle propre de l’infirmier, à collaborer avec lui et sous sa respon-sabilité à une aide aux soins réalisés par l’infirmier pour « la prise de médicaments sous formenon injectable ».

En annexe, est reproduit le texte de ce module 3, base de travail dans les Ifsi, mais largementignoré dans les établissements de santé, alors qu’il donne cohérence et limites à l’interventiondes aides-soignants dans la pratique des soins. Utilisé pour marquer la limite de compétenceentre l’infirmier et l’aide-soignant, il permet surtout de placer celle entre les aides-soignants etles professions sociales. (Annexe 1).

Ainsi, la boucle est bouclée.

Il y a d’abord tout ce passe dans la salle de soin, et qui relève de la compétence infirmière : lagestion des commandes, la vérification de la péremption, l’analyse des ordonnances, la préparationsous forme individuelle ou sous piluliers.

Vient ensuite la distribution auprès du malade, avec l’aide à la prise, la vérification de laprise, la surveillance des effets, l’éducation du patient et l’administration directe également.


L’administration se fait sur prescription, alors que les quatre autres tâches relèvent du rôle propre.Dans le cadre d’une collaboration effective, l’aide-soignante est compétente pour « l’aide à laprise ». Pour les autres tâches relevant du rôle propre, que sont la vérification de la prise, lasurveillance des effets et l’éducation du patient, l’infirmier doit assumer seul.

Les non-diplômés ont-ils leur place ? Cela relève d’abord de l’organisation générale du service,et de leur ajustement au cas par cas, mais il n’existe aucun motif légal pour justifier un interdit.C’est le libellé de la prescription qui est le juge de paix, et chacun peut imaginer la diversité dessituations. Si la notion d’acte de la vie courante ne ressort pas de la prescription, alors c’est àl’aide-soignante d’assurer cette phase.

Et quid de la surveillance ? La surveillance de la prise et celle des effets sont de la compé-tence infirmière. Mais cela ne veut pas dire que les aides-soigantes n’ont à leur charge aucunesurveillance. Elles ne peuvent strictement évaluer les effets du médicament, ce qui ne ressortpas de leur formation, laquelle est limitée à des notions sur la pharmacopée. Mais en revanche,elles ont un devoir de surveillance entier dans le cadre de leur compétence, et notamment surtout ce qui concerne le recueil des signes objectifs, de nature à les conduire à aviser l’infirmière.L’aide-soigante doit observer les signes cliniques généraux, mais ne peut faire le lien entre cessignes et le traitement, car cela ne résulte pas de sa compétence. L’analyse des compétences del’aide-soignante dans le cadre du module 3 (Annexe1)souligne l’ampleur et la portée de cettesurveillance.

C’est ici que se joue la différence avec les autres professionnels non diplômés, auxiliaires devie ou aidants naturels, qui sans formation, ne peuvent être tenus d’aucun devoir de surveillance,hormis les signes les plus graves qui relèvent de l’approche de tout un chacun. Aussi, est-ce àpartir de ce critère que doit se prononcer le médecin, au moment de la prescription, lorsqu’ilenvisage d’écarter les professionnels de santé de la phase d’aide à la prise.

5. Qu’apporte la loi nouvelle ?

La loi nouvelle entérine le droit, mais uniquement pour les établissements sanitaires et sociaux,définis par l’article L. 312-1 du Code de l’action sociale et des familles. D’ailleurs, cet article dela loi est inclus dans le même code, et c’est dire qu’il est inapplicable dans les établissementssanitaires. . . alors que les mêmes règles s’appliquent dans les établissements sanitaires !

L’évolution ? Aucune. L’idée serait que dans les établissements médicosociaux, l’aide à la prisene serait plus limitée aux aides-soignants, pouvant désormais être assurée par « toute personnechargée de l’aide aux actes de la vie courante ». Mais c’est là le droit antérieur, défini dès 1999 parle Conseil d’État, et depuis entériné par les textes et la jurisprudence ! Ainsi, et désormais, la mêmepratique – aide à la prise des médicaments sous forme non injectable – peut être confiée à des aides-soignants ou à des personnes non diplômées, la seule différence étant que cela résulte de l’analysegénérale dans les établissements sanitaires et de la loi dans les établissements médicosociaux.

Tout le problème. . . est que la question cruciale n’est pas réglée. D’accord sur le droit, maisquid de la mise en œuvre ? En effet, le Conseil d’État explique depuis 1999 que la distribu-tion des médicaments et un tout indissociable qui conduit à distinguer l’aide à la prise, d’unepart, et la vérification de la prise, la vérification des effets et l’éducation du patient, d’autrepart. Pour ces trois dernières opérations, aucune loi ni décret n’a modifié l’article R. 4311-5.D’où cette conclusion certaine : la présence infirmière est indispensable ; ceux qui pratiquent cestâches commettent l’infraction d’exercice illégal de la profession, et ceux qui l’organisent sontcomplices.


C’est dire que c’est moins de texte que l’on a besoin pour résoudre cette question. . . que debudget. Et cela, c’est un autre débat !

Annexe 1. Référentiel de formation du diplôme professionnel d’aide soignant. Module3 : les soins

Compétence : réaliser des soins adaptés à l’état clinique de la personne.Objectifs de formation :Dans le cadre du rôle propre de l’infirmier, en collaboration avec lui et sous sa responsabilité,

être capable de5 :

- rechercher les informations sur les précautions particulières à respecter lors du soin ;- identifier et appliquer les règles d’hygiène et de sécurité associées aux soins à la personne ;- organiser l’activité de soin en fonction de l’environnement et de la personne ;- choisir le matériel approprié au soin ;- réaliser les soins dans le respect de la personne, de son autonomie, de son intimité et en tenant

compte, des appareillages et matériels d’assistance médicale : soins liés à l’hygiène corporelleet au confort, à l’alimentation, à l’élimination, au sommeil et aide de l’infirmier à la réalisationde soins ;

- adapter les modalités de réalisation du soin à l’état de la personne et à ses habitudes de vie ;- évaluer la qualité du soin réalisé et réajuster le cas échéant.

Savoirs associésThéoriques et procéduraux :

• notions élémentaires sur les principales pathologies :- chroniques : asthme, diabète, maladies neuro-dégénératives ;- aiguës : infarctus, accident vasculaire cérébral, maladies ischémiques, détresse respiratoire ;- psychiatriques : dépression, différenciation entre psychose et névrose, états limites ;- chirurgicales : orthopédiques, viscérales ;- autres : maladies immuno-dépressives, pneumopathies, méningites, cancers et maladies

infectieuses.• Maternité : conception, grossesse, accouchement, suites de couches, nouveau-né.• Le handicap :

- les différents types de handicap,- handicaps et âges de la vie.

• Gériatrie :- démographie et place de la personne âgée dans la société ;- les pathologies du vieillissement ;- fin de vie et mort :- psychologie de la personne en fin de vie ;- aspects culturels de la mort ;- notions législatives et réglementaires.

5 Sont soulignés (par nous) en italiques maigres les points qui permettent d’apprécier la cohérence et l’intervention desaides-soignants (NDLR).


• Notions de pharmacologie :- classes et formes des médicaments non injectables ;- modes d’administration des médicaments et conséquences de la prise sur l’organisme.

• Démarche de soins.• Protocoles de soins.• Règles d’hygiène et de sécurité dans les soins.• Règles de prise en charge d’un opéré.• Règles de prise en charge d’une personne inconsciente.

Pratiques :• Lavage antiseptique des mains.• Toilette complète, bain, douche.• Toilette génitale y compris aux personnes porteuses d’une sonde à demeure.• Prise en charge d’un opéré :

- préparation du patient en préopératoire : préparation cutanée, vérification de la préparationgénérale du patient (respect du jeûne, prothèses ôtées, identité) et préparation du dossier ;

- préparation de la chambre pour le retour du patient ;- observation du patient en postopératoire ;- observation des pansements.

• Soins liés aux dispositifs médicaux ou d’appareillage :- surveillance et renouvellement d’une vessie de glace et actions pour réchauffer le malade ;- pose de bas de contention ;- immobilisations : observation et surveillance des attelles, plâtres et tractions ;- observation du patient en assistance respiratoire ;- oxygénothérapie : montage et entretien du matériel, surveillance du patient ;- montage et entretien du matériel d’aspiration endotrachéale ;- administration d’un aérosol non médicamenteux ;- sonde vésicale : surveillance du patient et vidange du sac collecteur ;- observation des patients sous dialyse ;- pose de collecteurs externes ;- soins d’hygiène aux patients porteurs d’entérostomies cicatrisées ;- surveillance de l’alimentation par sonde.

• Aide aux soins réalisés par l’infirmier :- ouverture du matériel stérile ;- observation et surveillance des patients sous perfusion ;- observation des pansements ;- lavage gastrique ;- prise de médicaments sous forme non injectable ;- réalisation de soins aseptiques ;- alimentation par sonde gastrique.

• Soins aux personnes dépendantes :- réfection et change du lit occupé et inoccupé ;- observation et surveillance des patients sous perfusion ;- aide et assistance d’un patient en cas de diarrhée ;- observation et transmission des signes de douleur ;- aide au premier lever ;- soins préventifs des escarres ;- soins de bouche non médicamenteux.


• Soins post-mortem : toilette, habillage, identification.

Niveau d’acquisition et limites d’exigence :Les connaissances concernant les pathologies les plus courantes sont en lien avec les soins à

réaliser.Le rôle de l’aide-soignant auprès d’une personne handicapée est développé.Le rôle et la responsabilité de l’aide-soignant dans l’aide à la prise des médicaments sont

traités en lien avec le niveau de responsabilité de l’aide-soignant.La contribution de l’aide-soignant à la démarche de soins est clarifiée.Les règles d’hygiène, de sécurité et de confort sont rappelées dans l’apprentissage de chaque

soin.Évaluation :Critères de résultat :

- la réalisation du soin prend en compte les habitudes, la culture, la demande du patient relativeà son intimité et à son mode de vie ;

- les informations cliniques essentielles pour la réalisation du soin et les priorités sont recherchéeset prises en compte ;

- les soins réalisés sont conformes aux consignes données et aux protocoles établis dans lastructure ;

- le matériel nécessaire est prévu avant les soins et il est rangé en fin de soin (rangement, sonnette,tubulures non coudées. . .).

Documents

Distribution des médicaments et compétences professionnelles