DIU de Pédagogie Médicale 2017-2018

PLACE DE L’ANATOMIE ET CYTOLOGIE

PATHOLOGIQUES DANS LES ECN/ECNi

ET

DÉVELOPPEMENT D’UN NOUVEL OUTIL

D’APPRENTISSAGE BASÉ SUR LES RÉSEAUX

SOCIAUX

D. Buob1, J. Calderaro2, J. Cros3, N. Guedj3

1 : Anatomie et Cytologie Pathologiques, Hôpital Tenon & Sorbonne Université

2 : Anatomie et Cytologie Pathologiques, Hôpital H. Mondor & Université Paris Est Créteil Val de Marne

3 : Anatomie et Cytologie Pathologiques, Hôpital Beaujon & Université Paris Diderot

2

RÉSUMÉ

L’Anatomie et Cytologie Pathologiques (ACP) souffre d’un manque de visibilité lors du 2e

cycle des études médicales, qui peut expliquer un certain manque d’attractivité de la spécialité

lors du 3e cycle. Dans ce travail, nous avons souhaité : 1. Mesurer une éventuelle

augmentation du nombre de questions liées à l’ACP à la suite de la mise en place des ECNi ;

2. Evaluer la position de la communauté universitaire anatomo-pathologique française sur la

question controversée de la place de l’iconographie anatomo-pathologique dans les questions

d’examen ; 3. Développer un nouvel outil d’apprentissage destiné aux étudiants du 2e cycle

basé sur la création d’un compte Twitter. L’interrogation de différentes banques de données

semble indiquer l’absence d’augmentation du nombre de questions liées à l’ACP depuis

l’introduction des ECNi. Les enseignants d’ACP, interrogés par un questionnaire en ligne,

sont très favorables à l’utilisation de l’iconographie anatomo-pathologique dans les questions

d’examen du 2e cycle et en particulier dans les ECNi ; cette pratique ne semble toutefois pas

en adéquation avec le programme du 2e cycle. L’utilisation des réseaux sociaux pour

l’enseignement d’une discipline morphologique telle que l’ACP est particulièrement

prometteuse.

MOTS-CLÉS :

Anatomie et Cytologie Pathologiques, ECN, iconographie, réseaux sociaux.

3

TABLE DES MATIERES

RÉSUMÉ _________________________________________________________________ 2

INTRODUCTION __________________________________________________________ 4

MATERIELS ET METHODES _______________________________________________ 8

1. Bases de données SIDES et ECN/ECNi ___________________________________________ 8

2. Place des images d’ACP dans les questions du 2e cycle et des ECN – diffusion d’un questionnaire aux anatomo-pathologistes universitaires français _______________________ 8

3. Elaboration d’un compte Twitter _______________________________________________ 9

RESULTATS _____________________________________________________________ 10

1.1 Les ECNi ont-elles permis d’augmenter le nombre de questions en lien avec l’ACP ? __ 10 a. L’ACP aux ECN (avant 2015) ________________________________________________________ 10 b. L’ACP aux ECNi (après 2015) ________________________________________________________ 11

1.2 Les ressources pour l’entrainement aux questions ACP sont-elles adaptées ? _________ 11 a. L’ACP dans les banques d’entrainement locales _________________________________________ 11 b. L’ACP aux ECNi blanches ___________________________________________________________ 12

2. Place des images d’ACP dans les questions du 2e cycle et des ECN – Réponses au questionnaire diffusé aux anatomo-pathologistes universitaires français ________________ 13

3. Création d’un compte Twitter dédié à l’apprentissage de l’ACP _____________________ 16

DISCUSSION _____________________________________________________________ 18

1. Les ECNi ont-elles permis d’augmenter la visibilité de l’ACP ? _____________________ 18

2. Place des images d’ACP dans les questions du 2e cycle et des ECN ___________________ 18

3. Création d’un compte Twitter dédié à l’apprentissage de l’ACP _____________________ 22

CONCLUSION ____________________________________________________________ 23

BIBLIOGRAPHIE _________________________________________________________ 24

REMERCIEMENTS _______________________________________________________ 25

ANNEXE ________________________________________________________________ 26

4

INTRODUCTION

L’Anatomie et Cytologie Pathologiques (ACP) est une spécialité médicale transversale

qui a pour mission de poser le diagnostic de maladies à partir de prélèvements cellulaires ou

tissulaires et de fournir aux cliniciens un diagnostic permettant d’obtenir des informations

pronostiques et prédictives de la réponse thérapeutique. Axée sur le diagnostic lésionnel

morphologique et pouvant avoir recours à des techniques d’immunohistochimie, de

cytogénétique et de biologie moléculaire, elle exerce un rôle pivot dans la chaîne de soins et

dans l’indication de thérapies ciblées notamment en pathologie tumorale. Malgré le caractère

indispensable de cette spécialité dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique du

patient, il existe indéniablement une méconnaissance et un désintérêt des étudiants en

médecine vis-à-vis de cette spécialité. Ces difficultés sont probablement liées, au moins en

partie, aux modalités d’enseignement de l’ACP.

L’enseignement de l’ACP est dispensé, selon les UFR de médecine, lors des 2e et/ou

3e année du DFGSM. Il intervient donc très tôt dans le cursus, à un moment où les étudiants

ne possèdent encore que très peu de connaissances cliniques ne permettant pas d’évaluer

l’intérêt de cette spécialité dans la chaîne diagnostique et thérapeutique. Au cours du 2e cycle

des études médicales (DFASM), des notions d’ACP en lien avec les spécialités d’organes

seront dispensées au sein des différents certificats, souvent par des enseignants n’appartenant

pas à l’ACP. De plus, les étudiants effectuent le plus souvent des stages cliniques ne leur

permettant pas de connaître le fonctionnement d’un service d’ACP ni la maîtrise de l’analyse

microscopique d’un cas. La faible proportion voire l’absence de questions posées aux

Epreuves Classantes Nationales (ECN) ancienne version n’a pas favorisé l’intérêt des

étudiants pour cette spécialité.

Les Epreuves Classantes Nationales informatisées (ECNi), mises en place depuis

2016, sont constituées de 12 Dossiers Progressifs (DP), de 15 Questions à Réponses Multiples

(QRM) et de 120 Questions Isolées (QI). Cette nouvelle modalité d’examen a permis d’élargir

la diversité des questions posées et de mieux couvrir les items des différentes spécialités. Ce

nouveau modèle ouvre donc une place aux spécialités transversales telles que l’ACP. Le

programme de l’ACP aux ECNi est assez vaste et s’intègre dans 46 items sur 362 au total,

traités dans un référentiel rédigé par le Collège des Pathologistes1.

5

Parallèlement, la mise en place des ECNi s’est accompagnée de la possibilité pour les

enseignants d’utiliser une iconographie de meilleure qualité en tant que support

docimologique. Si cette nouveauté technique a eu pour principal objectif de « rapprocher

l'étudiant des conditions réelles d'utilisation et de manipulation de l'imagerie médicale »2, elle

a amené certains rédacteurs (anatomo-pathologistes ou issus d’autres spécialités) à envisager

l’intégration d’une iconographie anatomo-pathologique au sein des questions du 2e cycle et

des ECN. Cependant, la faisabilité et l’intérêt pédagogique potentiel d’une telle pratique sont

controversés et nécessitent d’être évalués. Il apparaît notamment important d’apprécier la

position de la communauté des enseignants français d’ACP sur ce point.

Au cours des dernières décennies, le développement du numérique et d’Internet a

permis l’essor de l’apprentissage à distance, avec notamment la création de très nombreux

sites mettant en ligne du contenu pédagogique (cours magistraux filmés, diaporamas). Des

méthodes d’évaluation sont également proposées comme des rendus d’exercices réguliers

et/ou des questions à choix multiples.

Internet a également consacré la montée en force des réseaux sociaux, qui permettent

aux usagers de créer une page dite de « profil », et de partager des informations, des photos ou

encore des vidéos avec le réseau que l’utilisateur s’est constitué. Il existe 2 groupes

principaux de réseaux sociaux, les sites de « networking », comme Facebook, Twitter ou

LinkedIn ou encore les sites de mise en ligne de contenu, comme YouTube ou Instagram. La

tendance est cependant à la fusion de ces deux types applications avec la possibilité d’une

mise en ligne de vidéos sur Facebook ou Twitter. L’utilisation courante des « smartphones »,

notamment par les étudiants, permet l’utilisation de ce type d’applications.

Les réseaux sociaux ont non seulement profondément changé les modes de

communication interpersonnels, mais également les modes d’information et d’enseignement.

La majorité des étudiants possèdent un compte Facebook (91 % des étudiants en santé entre

18 et 25 ans)3.

Les réseaux sociaux permettent des interactions rapides et facilitées entre enseignants

et étudiants, et ils sont donc logiquement de plus en plus utilisés à des fins d’enseignement.

Parmi les différentes applications existantes, Twitter a de plus en plus de succès. Ce réseau

social, créé en 2006, permet l’envoi de publications de 280 caractères maximum, associées ou

non à des images ou des vidéos. Il compte près de 300 millions d’utilisateurs dans le monde.

Le principe de Twitter est l’inscription à des « fils » d’actualité correspondant à des

publications postées par les auteurs auxquels l’utilisateur s’abonne. Cet utilisateur peut avoir

6

son propre compte, interagir avec les autres abonnés et poster des messages sur les différents

fils d’actualités. Si la plupart des organismes de santé ont leur propre compte, de plus en plus

de médecins aussi et certains services ou organisations animent des « journal-clubs » sur la

plateforme. Le hashtag #DocsTocToc regroupe notamment une communauté médicale très

active et permet aux praticiens de poser des questions et de s’entraider. On y retrouve

fréquemment des images de dermatologie, de radiologie ou encore d’électrocardiogrammes.

Au cours des 5 dernières années, une forte communauté d’anatomo-pathologistes s’est

constituée sur la plateforme. Des images microscopiques sont régulièrement postées et

commentées (Figure 1), avec la possibilité de réaliser des « quiz » à choix multiples au

moment de la publication de l’image avec une correction qui sera postée quelques jours plus

tard.

Figure 1. Exemple d’un tweet à visée pédagogique. Le pathologiste décrit ici brièvement les caractéristiques d’une tumeur rénale et illustre le propos avec deux images.

7

Dans ce travail, nos objectifs ont été :

- Evaluer si la mise en place des ECNi s’est accompagnée d’une augmentation du

nombre de questions en rapport avec l’ACP (responsables : J. Cros et N. Guedj).

- Interroger les enseignants d’ACP français sur la question de la place des images

d’ACP dans les questions des ECN (et plus généralement du 2e cycle) par le biais d’un

sondage en ligne (responsable : D. Buob).

- Créer un nouvel outil pédagogique attractif, d’enseignement de l’ACP aux étudiants

de médecine du 2e cycle des études médicales à l’aide des réseaux sociaux. Cet outil

incluant des images serait centré sur les items d’ACP à connaître pour les ECNi

(responsable : J. Calderaro).

8

MATERIELS ET METHODES

1. Bases de données SIDES et ECN/ECNi

La liste d’items au sein desquels l’ACP intervenait a été extraite de la totalité des

items posés aux ECNi. Elle comprenait 46 items sur 362. Les banques locales (SIDES) des

Universités Paris 6 (Sorbonne Université), 7 (Paris Diderot) et 12 (Paris Est Créteil Val de

Marne) ont été requêtées. Les QI ou les questions au sein de DP intégrant les items d’ACP ou

le mot clé « Anatomie et Cytologie Pathologiques » ont été recueillies.. Les questions

sélectionnées ont été relues afin de confirmer qu’elles étaient en lien avec l’ACP. En plus de

l’item traité, la présence d’une iconographie ou d’un compte rendu à analyser a été notée.

Pour les ECN (2004_2015), les ECNi et les ECNi blanches (2016-2018), toutes les

questions ont été relues et celles en lien avec l’ACP ont été colligées avec les mêmes critères

d’analyse. Les taux de réussite et le pouvoir de discrimination ont également été collectés

lorsqu’ils étaient disponibles.

2. Place des images d’ACP dans les questions du 2e cycle et des ECN – diffusion

d’un questionnaire aux anatomo-pathologistes universitaires français

Nous avons souhaité interroger les enseignants de notre discipline sur le thème de la

place des images d’ACP dans les questions d’examen du 2e cycle des études médicales et en

particulier des ECN.

Pour ce faire, nous avons, avec l’accord du Collège Français des Pathologistes, diffusé

un questionnaire à l’ensemble de la communauté des enseignants d’ACP français, visant à

évaluer les pratiques et les avis sur ce sujet.

La diffusion a été réalisée par courrier électronique et le questionnaire était accessible

en ligne sous la forme d’un « Google form » (via le lien suivant :

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSco3veYPY8gZHJKEbKuVBTbYGDfUJr4ZiU8

XfuyUHnjTb7EJQ/viewform).

Deux cent neuf destinataires, identifiés grâce à l’annuaire 2017 du Collège Français

des Pathologistes, ont été sollicités.

La liste des questions est reprise dans le chapitre « Résultats ».

9

3. Elaboration d’un compte Twitter

Comme évoqué en introduction, les étudiants en médecine sont globalement peu

stimulés par l’ACP. La démarche diagnostique et l’importance de la spécialité sont souvent

sous-estimées et les étudiants ne sont jamais ou rarement confrontés à l’analyse d’images

histologiques, ce qui ne favorise pas les vocations. Nous accueillons régulièrement en

juin/juillet dans nos services des étudiants venant de passer les ECN souhaitant

éventuellement choisir notre spécialité mais n’ayant que très peu de connaissances sur la

pratique quotidienne et souhaitant donc voir « comment cela se passe » et mieux cerner la

démarche diagnostique.

Nous avons ainsi eu l’idée de créer un compte Twitter spécifiquement dédié aux

étudiants de deuxième cycle, et qui consisterait à leur soumettre des images à interpréter.

Initialement conçu comme un élément d’aide à la préparation de l’ECN, nous avons

finalement opté pour un site leur permettant réellement de découvrir la spécialité avec des

questions dépassant le cadre strict de l’examen. Celui-ci est d’ailleurs voué à disparaître, et il

est prévu qu’il soit remplacé par, notamment, une évaluation du parcours personnel des

étudiants. Il nous est paru essentiel de valoriser notre spécialité souvent méconnue, plutôt que

de réaliser un simple outil de préparation aux examens.

Nous avons choisi Twitter en raison de la forte communauté de pathologistes déjà

existante et de sa simplicité utilisation. La nouvelle limite de caractère (280 contre 140

auparavant) permet d’argumenter un peu plus et de mieux expliquer les différents messages

que nous souhaitons faire passer. Le compte a ainsi été créé en aout 2018. Des cas typiques de

certains diagnostics anatomo-pathologiques ont été sélectionnés dans les archives du

Département de Pathologie de l'Hôpital Henri Mondor. Les lames ont été ré-examinées et des

photos ont été réalisées à partir d'une camera (Zeiss).

10

RESULTATS

1.1 Les ECNi ont-elles permis d’augmenter le nombre de questions en lien avec

l’ACP ?

a. L’ACP aux ECN (avant 2015)

L’ECN comportait 9 dossiers rédactionnels représentant en moyenne 66 questions par

épreuve (moyenne 2004-2014). Les iconographies étaient rares et le plus souvent en noir et

blanc. Ce format apparait donc peu propice aux questions liées à l’ACP, en particulier les

questions associées à une iconographie. Sur la période 2004-2014, il y eu en moyenne une

question par épreuve en lien avec l’ACP (Figure 2).

Figure 2 : Nombre de questions en lien avec l’ACP par épreuve d’ECN/ECNi

Aucune des questions n’était associée à de l’iconographie mais 4/10 nécessitaient

d’interpréter un compte rendu partiel pour y répondre. Les questions de cancérologie étaient

prédominantes (6/10), abordant principalement les 2 cancers les plus fréquents (poumons :

n=2 et colon :n=2). Les 2 dernières questions ont intéressées le mésothéliome et le cancer

cutané. Les questions non oncologiques traitaient de la glomérulonéphrite (n=2), de la

maladie cœliaque (n=1) et d’une lésion vertébrale tuberculeuse (n=1). Le contenu des ECN de

2015 n’a pas été rendu disponible par le CNG.

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2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Questions d’anatomie pathologique à l'ECN/ECNi

No

mb

re d

e q

ues

tio

n p

ar é

pre

uve

ECNi

11

b. L’ACP aux ECNi (après 2015)

Une augmentation nette du nombre de questions en lien avec l’ACP a été observée (Figure 2)

passant de 0 en 2016 à 9 en 2018. Comparé aux ECN, le nombre brut de questions est en

augmentation mais le pourcentage par rapport au nombre total de questions est stable ou en

diminution. L’ACP était abordée sous forme de QI et au sein des DP avec une prédominance

pour les QI (2017 : 2 QI et 1 DP ; 2018 : 6 QI et 3 DP). Bien que les questions soient plus

nombreuses, les sujets abordés étaient similaires aux ECN avec une prédominance de la

cancérologie (4 questions) et de la néphrologie (2 questions). A noter que le nouvel item 290

« Le médecin préleveur de cellules et/ou de tissus pour des examens d’Anatomie et Cytologie

Pathologiques » était le sujet de 2 QI. Là encore, aucune iconographie n’était présente et seule

une question nécessitait l’interprétation partielle d’un compte rendu.

Nous avons pu obtenir le taux de réussite pour les questions d’ACP des ECNi 2018. Il était en

moyenne de 39 % [3-90] avec un taux de discrimination de 25 % [0-56].

1.2 Les ressources pour l’entrainement aux questions ACP sont-elles adaptées ?

a. L’ACP dans les banques d’entrainement locales

La banque de l’Université Paris 6 contenait 199 questions référencées comme concernant

l’ACP dont 67 étaient validées, 16 en cours de validation et 116 à l’état de brouillon. Cent

vingt-et-une questions étaient des QI et 78 au sein de DP. L’examen des questions a révélé

que 55 n’étaient pas véritablement en lien avec l’ACP, 24 en lien distant et le reste

correspondant à des questions clairement en lien avec l’ACP. Seules 10 questions étaient

associées à une iconographie. Les questions liées à la cancérologie étaient prédominantes

(45/119 – 38 %) mais le reste des questions balayait de très nombreux items sans

prédominance majeure d’une spécialité, notamment sans prédominance de la néphrologie.

La banque d’entrainement de l’Université Paris 7 comportait 41 questions (35 validées) en

lien avec l’ACP. Toutes étaient des QI. Les items les plus traités concernaient la cancérologie

(16/41 ; 39 %), les pathologies inflammatoires/métaboliques (11/41 ; 27 %) et la pathologie

infectieuse (10/41 ; 24 %). Les glomérulopathies n’étaient traitées que dans 3 questions.

La banque de l’université Paris 12 contenait 48 DP totalisant 524 questions dont seulement 6

(1 %) étaient en lien avec l’ACP. Les items traités concernaient comme pour les autres

banques majoritairement la cancérologie (3/6 ; 50 %). Aucune des questions n’avait

d’iconographie.

12

b. L’ACP aux ECNi blanches

Le nombre de questions liées à l’ACP était en moyenne de 3 par épreuve avec plus de

questions au sein des DP (n=14) qu’au sein des QI (n=9) (Figure 3).

Figure 3 : Nombre de questions en lien avec l’ACP par épreuve d’ECNi blanche (QI en bleu et

DP en orange)

Les sujets traités étaient un peu plus larges que ceux abordés aux ECNi mais globalement

similaires. Les questions liées à la cancérologie prédominaient (14/25 – 56 %) mais

abordaient plus largement les différents items (colon/sein/poumon mais également les

tumeurs lymphoïdes/ pancréatiques/ORL/col de l’utérus) suivies par les questions liées aux

glomérulopathies (6/25 – 24 %) et enfin des questions liées à d’autres pathologies

inflammatoires/métaboliques (MICI, arthropathies microcristallines, sarcoïdose, artérite à

cellules géantes). Trois questions étaient associées à de l’iconographie dont 2 de bonne qualité

et une question nécessitait l’interprétation d’un compte rendu partiel. Nous avons pu obtenir

le taux de réussite pour 8 questions (2016-2017). Il était en moyenne de 41 % [14-74] avec un

taux de discrimination de 43 % [21-64].

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3

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DÉC-15

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6

OCT-16

NOV-16

DÉC-16

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FÉVR-1

7

MARS-

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AVR-17

MAI-1

7

JUIN

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JUIL-

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SEPT-1

7

OCT-17

NOV-17

DÉC-17

JANV-1

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FÉVR-1

8

MARS-

18

AVR-18

QI et questions dans les DP d’anatomie pathologique aux ECNi blanches

QI DP

No

mb

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e q

ues

tio

n p

ar é

pre

uve

13

2. Place des images d’ACP dans les questions du 2e cycle et des ECN – Réponses au questionnaire diffusé aux anatomo-pathologistes universitaires français

Pour 17 des 209 destinataires, la demande de participation au questionnaire n’a pas pu être

diffusée par voie électronique (erreur d’adresse électronique ou boîte aux lettres électronique

pleine). La demande de participation au questionnaire a ainsi pu être transmise à 192

enseignants d’ACP.

Soixante-dix-neuf réponses ont pu être obtenues, soit un taux de réponse de 41,1 % (79/192).

Trente-trois des enseignants ayant répondu au questionnaire étaient PU-PH, 27 étaient MCU-

PH, 16 étaient AHU et 3 étaient PH. Vingt-huit des 79 enseignants ayant répondu étaient

responsable de département universitaire.

Les réponses des participants sont présentées ci-dessous (79 réponses pour chacune des

questions).

1. Avez-vous déjà rédigé ou participé à la rédaction de questions pour les examens du 2e cycle ou la préparation des ECN intégrant des images d’ACP ?

14

2. Si oui, en lien avec quelles spécialités ?

3. « Les images d’ACP peuvent servir de support à une question impliquant une interprétation de l’image de la part de l’étudiant : diagnostic macroscopique ou microscopique, identification d’une technique (coloration, immunohistochimie, etc) ». Vous êtes :

Hépato-gastro-entérologie

Oto-rhino-laryngologie

Dermatologie

ACP

15

4. « Les images d’ACP peuvent servir à illustrer une question en lien avec l’ACP, sans demander d’interprétation de l’image de la part de l’étudiant ». Vous êtes :

5. « L’intégration des images d’ACP (que ce soit pour servir de support à une question impliquant une interprétation de l’image ou uniquement à titre d’illustration) dans les questions des examens du 2e cycle ou des ECN n’a pas d’intérêt ». Vous êtes :

6. D’après vous, quels sont les éventuels obstacles à l’intégration d’images d’ACP dans les questions des examens du 2e cycle ou des ECN ?

Impossibilité technique informatique.

L’interprétation des images d’ACP ne fait pas partie des compétences à acquérir par les étudiants à la fin du 2e cycle.

L’intégration d’images d’ACP à titre d’illustration uniquement (c’est-à-dire sans demander d’interprétation de l’image de la

part de l’étudiant) n’a pas d’intérêt.

Il n’existe pas de document officiel listant les lésions que les étudiants devraient être capables de reconnaître.

Il n’y a pas d’obstacle à l’intégration des images d’ACP.

16

7. D’après vous, quel peut être l’objectif pédagogique d’une question intégrant une image d’ACP ?

8. Pensez-vous qu’il soit licite d’intégrer des images d’ACP dans les questions des examens du 2e cycle ou des ECN ?

9. Commentaires libres : voir Annexe.

3. Création d’un compte Twitter dédié à l’apprentissage de l’ACP Le compte s'intitule "anapath 2c" (@2canapath) (2c pour « deuxième cycle »). Une série de

13 images/cas cliniques caractéristiques a été mise en ligne depuis la création du site. Les

diagnostics consistaient par exemple en: un adénocarcinome colique (évaluation du degré

d'extension de la paroi), un carcinome hépatocellulaire, une hépatite alcoolique aiguë, ou

encore une biopsie des glandes salivaires contenant des dépôts amyloïdes.

Renforcer la place de l’ACP dans le 2e cycle

17

Une communication s’est faite sur le réseau et à ce jour environ 30 utilisateurs suivent le

compte. Une diffusion de l’information a été réalisée sur les forums d'étudiants en médecine.

Un exemple est présenté sur la figure 4.

Figure 4a. Exemple d’un tweet de notre compte « anapath2c ». Une image non commentée est postée avec quelques éléments cliniques.

Figure 4b. Réponse. L’image est ensuite commentée, avec les différents éléments utiles au diagnostic. Les items sont directement indiqués par des flèches sur la figure.

18

DISCUSSION

1. Les ECNi ont-elles permis d’augmenter la visibilité de l’ACP ?

Avant la mise en place des ECNi, le format des ECN avec un nombre de question

limité (en moyenne 66 par épreuve) sur un support papier n’était pas propice aux questions

liées à l’ACP et particulièrement celles associées à de l’iconographie. Il y avait cependant en

moyenne sur les dix dernières épreuves une question par épreuve avec dans presque la moitié

des cas une interprétation de compte rendu, ce qui nécessite d’avoir bien compris la

terminologie anatomo-pathologique et les grandes notions que sont le type histologique, le

stade pTNM, etc. Le passage à l’x ECNi aurait pu être une opportunité importante pour

augmenter la visibilité de la spécialité à travers un nombre plus important de questions avec

une intégration forte d’iconographie à l’instar de la radiologie. La comparaison ECN/ECNi

montre que bien que le nombre brut de questions liées à l’ACP augmente, compte tenu de

l’explosion du nombre de questions, la proportion des questions d’ACP baisse. Les ECNi

n’ont pas non plus introduit de diversité dans les questions, aucune n’intégrant d’iconographie

et les items les plus fréquemment traités étant similaires avec les ECN (cancérologie et

néphrologie).

Dans les ECNi blanches, l’ACP était plus régulièrement le sujet de questions dont

certaines avec iconographie avec une tendance à l’augmentation qui semble également

présente dans les ECNi. Les items abordés étaient plus nombreux. La cancérologie et

néphrologie restaient cependant majoritaires, ces 2 spécialités représentant une source

importante de questions. Le taux de réussite moyen aux questions d’ACP était comparable

entre les ECNi et les ECNi blanches, traduisant une bonne représentativité des ECNi

blanches. Ce dernier, en dessous des 50 %, montre que les étudiants ne maitrisent pas

complètement ces notions alors que les ressources dans les bases locales d’entrainement

semblent en adéquation avec les items traités aux ECNi. Ceci plaide pour la mise en place de

nouvelles modalités d’enseignements comme des conférences d’expert dédiées à l’ACP ou

l’utilisation des réseaux sociaux, particulièrement adaptés à la transmission d’iconographie.

2. Place des images d’ACP dans les questions du 2e cycle et des ECN La question de la place de l’iconographie anatomo-pathologique dans les questions

d’examen du 2e cycle des études de médecine et des ECN est complexe et controversée. Pour

19

certains, l’intégration de photographies de lésions macroscopiques ou microscopiques pourrait

être un moyen de renforcer la place de l’ACP, jusque là cantonnée au 1er cycle, dans le 2e

cycle et, par suite, d’augmenter l’attractivité de cette spécialité dans l’optique du 3e cycle.

Cette position est clairement illustrée dans notre questionnaire par la question 7 « D’après

vous, quel peut être l’objectif pédagogique d’une question intégrant une image d’ACP » à

laquelle 74,7 % des enseignants ont répondu « Renforcer la place de l’ACP dans le 2e

cycle » tandis que « Evaluer l’acquisition des connaissances » ne vient qu’en 2e position

parmi les réponses (choisie à 51,9 %). Cette iconographie pourrait être utilisée soit

simplement pour illustrer une question (Figure 5), soit en tant que véritable support

demandant une interprétation de la part de l’étudiant, à l’instar du rôle joué par l’iconographie

dans les questions de Radiologie (Figure 6).

Figure 5. Exemple d’iconographie servant à illustrer une question (sans interprétation).

Les réponses à notre questionnaire semblent indiquer que l’utilisation d’images d’ACP

est une pratique fréquente parmi les enseignants d’ACP puisque 67,1 % d’entre eux

20

rapportent avoir déjà participé à la rédaction de questions intégrant une iconographie

anatomo-pathologique (question 1). Cette donnée contraste avec l’interrogation des bases de

données (voir Résultats 1. 2.) qui n’a pu retrouver qu’exceptionnellement des questions

intégrant une iconographie d’ACP. Cette discordance pourrait être due au fait que des

questions avec iconographie d’ACP aient pu ne pas être annotées avec le mot-clé transversal

« Anatomie et Cytologie Pathologiques » (qui était notre mode d’interrogation des bases de

données) ou à une hétérogénéité dans la fréquence d’utilisation de l’iconographie d’ACP

parmi les Universités françaises.

Figure 6. Exemple de question demandant une interprétation d’image de la part de l’étudiant.

D’une manière générale, les enseignants d’ACP semblent plébisciter l’intégration

d’images d’ACP dans les questions du 2e cycle et des ECN. Ils sont en effet une grande

majorité à être favorable à l’utilisation d’images d’ACP, que ce soit pour servir de support à

une interprétation de la part de l’étudiant (77,2 % « Tout à fait » ou « Plutôt » d’accord –

question 3) ou simplement à titre d’illustration (67,1 % « Tout à fait » ou « Plutôt » d’accord

– question 4). De même, 78,3 % d’entre eux sont en désaccord avec la proposition

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« l’intégration des images d’ACP [...] n’a pas d’intérêt » (question 5). Au total, 72,2 % des

enseignants ayant répondu au questionnaire considèrent qu’il est « licite d’intégrer des images

d’ACP dans les questions des examens du 2e cycle ou de l’ECN » (question 9).

Cependant, cette pratique n’est pas sans soulever d’importantes questions.

Premièrement, l’intérêt pédagogique et docimologique de l’utilisation d’images

d’ACP à des fins purement illustratives n’est pas évident, en particulier dans le cadre des

ECN. Ces documents qui ne serviraient pas directement de support à une question peuvent

être considérés comme superflus dans un énoncé (voir commentaire « g » du questionnaire) et

risquant de détourner l’attention de l’étudiant.

Deuxièmement, l’utilisation d’images d’ACP pour servir de support à une question

reposant sur une interprétation de la part de l’étudiant serait, à nos yeux, véritablement

problématique. En effet, si un certain nombre de connaissances en lien avec l’ACP sont bien

au programme du 2e cycle (regroupées dans le Référentiel de la spécialité1), la compétence

qu’est la capacité à interpréter une iconographie anatomo-pathologique n’a jamais fait partie

du programme du 2e cycle ou des ECN. Dans les « Conseils pour l’élaboration des dossiers de

l’ECN », le Conseil scientifique du CNCI précisait ainsi en 2004 que « l’iconographie [...] ne

doit porter que sur des examens non spécialisés. »4 Notre questionnaire souligne que les

enseignants d’ACP sont conscients de cet obstacle à l’intégration d’une iconographie

puisqu’ils sont 53,2 % à considérer que le fait que l’interprétation des images d’ACP ne fasse

pas partie des compétences à acquérir par les étudiants représente un obstacle à leur

intégration dans les questions d’examen (question 6). A l’inverse, l’interprétation des

examens de Radiologie est clairement définie comme faisant partie du programme du 2e cycle

des études médicales (et donc des ECN5) : « l'étudiant […] doit connaître la séméiologie en

imagerie des principales urgences et pathologies qu'un médecin de premier recours pourra

rencontrer »6. En résumé, la nouveauté technique qu’ont introduite les ECNi au plan de

l’iconographie ne doit pas être confondue avec une modification du programme autorisant des

questions reposant sur l’interprétation d’images d’ACP.

Si un consensus devait toutefois s’établir sur l’intérêt de cette pratique, ceci

impliquerait de modifier substantiellement le programme du 2e cycle en y introduisant

l’obligation pour les étudiants d’acquérir une forme de compétence dans la reconnaissance

d’une sémiologie anatomo-pathologique. Au plan des contenus pédagogiques, ces

modifications impliqueraient la création d’un référentiel listant clairement les lésions

anatomo-pathologiques que les étudiants devraient être capables de reconnaître (ce que

reconnaissent 32,9 % des enseignants d’ACP – question 6), à l’image de ce qui existe déjà en

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Radiologie7. De plus, un enseignement de sémiologie anatomo-pathologique devrait

également être mis en place aux plans national et local. Ces changements se feraient au prix

d’un alourdissement significatif du programme, déjà démesuré, du 2e cycle des études

médicales, ce qui est souligné par plusieurs commentaires du questionnaire (commentaires

« c », « d », « h », « i » et « m »).

3. Création d’un compte Twitter dédié à l’apprentissage de l’ACP

Les réseaux sociaux offrent d’intéressantes opportunités d’enseignement et de

diffusion du savoir. Il reste cependant à évaluer l’apport pédagogique réel de ce type de

média, les utilisateurs étant le plus souvent noyés sous les messages ou « tweets », sans

hiérarchie particulière. Cette culture de l’immédiateté (on lit un message et l’on passe à un

autre dans la minute ou seconde suivante) peut sembler en effet peu appropriée à des

apprentissages structurés sur le long terme. Une importante question est aussi celui de la

validation des comptes des enseignants. En effet n’importe quel utilisateur peut mettre en

ligne de l’information, et, comme on l’a vu récemment avec au cours des campagnes

présidentielles américaines et françaises, des contenus erronés peuvent facilement être

largement diffusés. Une des pistes pour limiter ce phénomène pourrait être la labellisation de

certains comptes par les différentes sociétés savantes impliquées dans l’enseignement

médical.

Les réseaux sociaux posent également d’autre part des questions éthiques, et

particulièrement sur la protection du secret médical. Une étude suédoise a notamment montré

que 6 % des étudiants en médecine ou des médecins ayant un compte Twitter avaient déjà

envoyé au moins un message portant atteinte au secret médical8. Des recommandations pour

le partage d’image histologiques/cas cliniques ont été formulées par Crane et al9, et il y est

ainsi conseillé d’éviter de donner trop d’éléments contextuels et de rester vague sur les

données cliniques.

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CONCLUSION

La place traditionnellement réduite de l’ACP ne s’est pas modifiée avec la mise en

place des ECNi qui se prêtaient pourtant particulièrement à l’intégration de questions de cette

spécialité, notamment associées à de l’iconographie. Le nombre des questions avec de

l’iconographie reste faible dans les bases locales d’entrainement.

La question de la place de l’iconographie d’ACP au sein des questions de l’ECN (et

plus généralement du 2e cycle) est cependant complexe et controversée. Notre questionnaire

illustre que les enseignants souhaitent profiter de la possibilité technique offerte par la mise en

place des ECNi pour intégrer des images d’ACP dans les questions d’examen, en premier lieu

pour augmenter la visibilité de la spécialité. Toutefois, cette pratique engendrerait

nécessairement un alourdissement du programme, en contradiction avec les projets de réforme

du 2e cycle actuellement en discussion. Pour reprendre l’un des commentaires du

questionnaire, il semble plus raisonnable de considérer que « l’ACP peut et doit exister

autrement » dans le 2e cycle.

Il est très probable que les réseaux sociaux, en raison de leur facilité d’utilisation et de

leur gratuité, prendront à l’avenir une place croissante dans les enseignements. S’ils peuvent

sembler particulièrement adaptés à certains domaines (interprétation d’électrocardiogramme,

de photos de dermatologie, de scanners, d’images histologiques…), leur efficience reste à

déterminer. Leur émergence s’accompagne d’autre part de nouvelles problématiques, comme

les considérations éthiques et la véracité des informations diffusées.

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BIBLIOGRAPHIE 1. Anatomie Pathologique, par le Collège Français des pathologistes. 2013, Elsevier-Masson. 2. Les ECNi, Modernisation des ECN, Etude de faisabilité pédagogique. Document de synthèse réalisé dans le cadre du groupe inter-ministériel créé par les ministres en charge de la Santé et de l’Enseignement Supérieur en mars 2013, chargé d’étudier la faisabilité d’ECNi pour mai 2016. 3. Hollinderbäumer A, Hartz T, Uckert F. Education 2.0 - how has social media and Web 2.0 been integrated into medical education? A systematical literature review. GMS Z Med Ausbild. 2013 ; 30 (1). 4. Conseils pour l’élaboration des dossiers de l’ECN, Conseil scientifique du CNCI, Section Médecine, Décembre 2004. 5. Arrêté du 20 juillet 2015 relatif à l’organisation des épreuves classantes nationales anonymes donnant accès au troisième cycle des études médicales, Article 4. 6. Etudes Médicales, Régime des études en vue du premier et du deuxième cycle, Arrêté du 08/04/2013, Bulletin Officiel du Ministère de l’Enseignement supérieur, de la Recherche et de l’Innovation n°20 du 16/05/2013 7. Imagerie médicale - Radiologie et Médecine Nucléaire, par le Collège des Enseignants de Biophysique et le Collège des Enseignants de Radiologie de France, 2015, Elsevier-Masson. 8. Brynolf A, Johansson S, Appelgren E, Lynoe N, Edstedt Bonamy AK. Virtual colleagues, virtually colleagues--physicians' use of Twitter: a population-based observational study. BMJ Open. 2013 ; 3 (7). 9. Crane GM, Gardner JM. Pathology Image-Sharing on Social Media: Recommendations for Protecting Privacy While Motivating Education. AMA J Ethics. 2016 ; 18 (8) : 817-25.

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REMERCIEMENTS Pr Damien Roux (Université Paris Diderot) Prs Serge Guyétant et Emmanuelle Leteurtre (Collège Français des Pathologistes) Pr Dominique Wendum (responsable du Département Universitaire d’ACP, Sorbonne Université) L’ensemble des enseignants d’Anatomie et Cytologie Pathologiques ayant répondu au questionnaire.

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ANNEXE Commentaires libres associés aux réponses au questionnaire sur la place des images d’ACP : a. Cela suppose une participation active des enseignants d'ACP à l'enseignement des UE "d'organe", difficile à effectuer dans les "petits" CHU moribonds b. L'enseignement (et l'évaluation) en utilisant des images serait souhaitable, sans devenir un élément essentiel/trop important par rapport aux éléments standard/classiques. c. Ne noyons pas trop les étudiants dans un flux toujours croissant d'infos + ou - utiles ; cela pose déjà pb lors de la formation des internes de spécialité d. Je privilégierai les images macroscopiques pour les ECN qui permettent des liens avec l'imagerie et qui devraient être largement enseignées en 2ème cycle. Il est licite de les proposer aux ECN uniquement si un référentiel national est disponible pour les étudiants. Il me semble difficile de proposer des images microscopiques pour les ECN. Il semble que ce soit trop spécialisé. Cette option pourrait peut-être être discutée si on envisageait dans les années à venir une évolution des ECN avec des ECN "plus spécialisés" i.e. que l'étudiant aurait différentes épreuves en fonction de la spécialité qu'il voudrait choisir avec des épreuves plus sélectives et une pondération différente ? . Si cette option était un jour choisie, il serait indispensable que soit en ligne une banque commune nationale de lames virtuelles, enseignées dès le 1er cycle. e. Encore faudrait-il que les étudiants ait une formation correcte en pathologie et histologie au cours du 1er et 2ème cycle... f. En fait, nous intervenons peu en deuxième cycle mais nous avons en troisième année "sorti" certains ITEM de l'ECN et demandons à nos étudiants de pouvoir reconnaître et commenter certaines lésions. g. L'image doit être le support même de la réflexion autour d'un questionnement et ne doit pas être utilisée simplement pour illustrer une question dont la réponse peut être obtenue sans analyse de l'image en question. A bien choisir les questions et images en fonction du niveau de connaissance exigible en fin de 2nd cycle pour débuter le 3ème. h. L'intégration d'images macroscopiques et microscopiques à connaitre par les étudiants, dans la masse considérable de connaissances aberrantes qu'ils sont déjà obligés d'ingurgiter, est une hérésie. L' ACP peut, et doit exister autrement. i. Je partage l'idée de former les étudiants de 2ème cycle à devenir de bons médecins généralistes, sachant reconnaître ce qui est grave et urgent. Présenter des images en cours et montrer des pièces opératoires ou des lames à des étudiants en stage est suffisant. Infliger de telles connaissances aux étudiants (en plus de nombreuses autres déjà aberrantes), pour constituer des questions plus sélectives, est une régression dans l'évolution de la pédagogie médicale. Imposer aux étudiants des connaissances supplémentaires n'a jamais permis de

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donner un intérêt supplémentaire aux étudiants pour la spécialité concernée (parce que l'objectif de renforcer la place de l'ACP au 2ème cycle est bien là ?). Par contre, j'imagine très bien le contraire. j . Encore faudrait-il que les étudiants en 1er et 2e cycle soient correctement formés partout en France k. Nous le faisons déjà depuis 3 ans pour les examens de TP d' ana path à Paris Descartes en 3e année et cela se passe très bien. l. L'intégration d'images d'ACP à titre d'illustration, pourrait avoir un intérêt pour sensibiliser les étudiants à cette spécialité qui reste peu connue pendant l'externat. Et peut être permettre à certains étudiants de découvrir plus précisément cette spécialité, sans avoir forcément fait de stage dans la discipline. m. Le questionnaire mélange malheureusement ECN et deuxième cycle. je suis favorable à intégrer la lecture d'images dans les examens de deuxième cycle - sans que l'interprétation des images soit un élément trop discriminant - afin de "tirer vers le haut" la formation des étudiants. En revanche, je ne suis pas favorable à leur intégration aux ECN, car l'interprétation des lames n'est pas un élément requis à stade pour un médecin et l'interprétation des lésions histologiques sur photo ne représente en rien une situation à laquelle les médecins seront confrontés s'ils ne sont pas pathologistes. A vrai dire les futurs Pathologistes non plus, puisqu'une photo est différente d'une vraie lame. Je reste cependant favorable à l'intégration de compte-rendus détaillés, permettant de questionner les connaissances de l'étudiant dans le domaine de l'Anatomie Pathologique. Cela me paraît plus cohérent en termes de "mise en situation".