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Traitement de l’incontinence post-opératoire chez l’homme
DIU de Rééducation périnéale
Dr Laurence Peyrat
DIU Rééducation Périnéale
Définitions
• L’incontinence urinaire chez l’homme survient après une lésion le plus souvent iatrogène du sphincter strié uréthral (prostatectomie radicale, mais aussi résection endoscopique)
Lésions neurologiques
Lésions fibres
musculaires
Le traitement chirurgical de l’adénome de la prostate peut entraîner une
incontinence
Copeaux
de Prostate
Vessie
Résecteur
Le traitement du cancer de la prostate, chirurgie ou irradiation peut entraîner une incontinence
L’ampleur du problème
• 60000 cas/an de cancer de prostate en France• Incontinence urinaire séquellaire selon
• Le statut pré-opératoire (âge +++)• Le type de traitement employé
(chirurgie, radiothérapie, curiethérapie)• Le délai après traitement (pathologie
évolutive)• Les moyens de mesure utilisés, souvent
subjectifs (scores, questionnaires nombreux)L’incidence précise est difficile à
déterminer
Statut préopératoire: âge
• La densité de cellules musculaire striées décroit avec l’âge dans le sphincter strié
Age
Densité d
e f
ibre
s m
uscula
ires
Strasser, Lancet 1999
Mais aussi…
- BMI
- Dysfonction
préopératoire
- Volume
prostatique
- Gravité du cancer
Influence de la taille tumorale
Conservation des bandelettes neuro- vasculaires
Influence de l’expérience du chirurgien
Autres paramètres techniques mineurs
Incontinence post-
prostatectomie OPEN
COELIO
ROBOT
Evaluation médicale
• Type d’incontinence (effort/impériosité)
• Port de protections, nombre
• Evolutivité des symptômes
• Thérapeutiques déjà mises en oeuvre
• Retentissement:
– Qualité de vie
– Retentissement psychologique
– Retentissement social
– Vie de couple / sexualité
Traitement médical• Rééducation pelvi-périnéale:
– Pas d’utilité prouvée en pré-opératoire– Supérieure à l’absence de traitement,– Recommandée à la phase précoce post-opératoire– Modalités débattues
• Règles hygiénodiététiques : non standardisées• Traitement pharmacologique: pas de
recommandation claire– Duloxétine: Peut être proposée sur la base de résultats de
niveau de preuve III
– Oxybutinine ou chlorure de trospium: utiles uniquement en cas d’hyparactivité / urgenturie
La prise en charge est donc essentiellement chirurgicale
Bauer et al, Eur Urol. 2008
Injections périuréthrales
• Technique ancienne• Basée sur l’efficacité supposée d’un
comblement de la lumière urétrale, recréant des conditions anatomiques
• Nombreux agents utilisés (collagène, macroplastique, graisse ou chondrocytes autologues…)
• Problèmes de migration ou de réabsorption des matériaux–Efficacité faible–Récidive importante–Effets secondaires (migration, allergie)
Westney et al. J Urol 2005; 174: 994–7
Injections périuréthrales
• Perspectives
–Amélioration des matériaux
–Utilisation réservée aux cas chirurgicaux complexes
–Nouveaux agents en développement (ex: polyacrylamide hydrogel)
Winters JC, Appell R. Urol Clin North Am. 1995
Bandelettes sous-uréthrales
• Principe basé sur la compression uréthrale pour obtenir une résistance sans pour autant provoquer de dysurie
• Nombreuses techniques proposées, variables selon:–Le matériel
–La voie d’abord
–Le mode de fixation de la bandelette
Indication d’une bandelette sous urétrale
• Incontinence urinaire modérée, avec échec de la rééducation, au moins 12 moins post-opératoire
• Efficacité: différente selon les dispositifs, pouvant atteindre 70/80% dans les incontinences modérées
• Complications: infection, explantation, échec
Facteurs associés à un résultat défavorable
Facteurs d’échec
Radiothérapie p=0.04
Chirurgie pour sténose
post-PTp=0.001
Pad test > 200g/24h p=0.02
Ballons pro-ACT® (2000)• Basé sur la compression périuréthrale par
ballonnets placés par voie périnéale sous contrôle radiologique
• Thérapeutique ajustable
• Efficace dans 60% des cas
• Courbe d’apprentissage
• Effets secondaires:
–Migration
–Infection
Hubner Eur Urol 2007
Trigo-Rocha Urology 2006
Sphincter urinaire artificiel• Thérapeutique de référence, chirurgie plus
invasive: incontinence sévère +++
• Terrain adapté à l’utilisation du matériel
• Complications
– Infections
–Dysfonctionnements
• Très bons résultats
à long terme (80%)
Trigo Rocha Urology 2008
Indication d’installation du sphincter
• Incontinence urinaire sévère, avec échec de la rééducation, au moins 12 moins post-opératoire
Présentation du dispositif
• En élastomère de silicone
• Permet de contrôler de manière mécanique la continence
Entretiens de Tenon - 5 février 2009
Manchette
Réservoir
Pompe
La manchette gonflée (urètre bulbaire) permet l’occlusion mécanique de l’urètre
En comprimant la pompe la manchette se dégonfle et le SP se déplace dans le réservoir -> le patient urine
Retour passif du SP depuis le réservoir dans la manchette au bout de 1 minute
Information et préparation• Information de vive voix
•Visionnage cassette vidéo (témoignages, interv. chir.)
•Livret d’info + planches anatomiques
•Manipulation du sphincter en démo
Activation du sphincter
• Vérification de la compréhension pratique du patient et de l’utilisation
• Vérification de la continence
• Vérification de la miction (debitmetrie + résidu post-mictionnel)
– Si problème: désactivation du sphincter
Problèmes possibles
• N’appuie pas assez sur la pompe
• Ça glisse entre les doigts
• Appuie sur le bouton désactivation
• Douleur
Le geste est acquis au bout de 4-5 manipulations
Recommandations
• Ongles coupés
• Bien s’asseoir au fond des sièges
• Porter la « carte patient »
• Signaler son sphincter lors de chaque présentation chez le médecin
• Selle spécial pour vélo
Complications du sphincter : 12%
• Dysfonctionnement
• Infection
• Erosion
• Prés de 100% des patients ont
une révision à 10 ans
• Conseils:– Le patient doit être porteur
d’une carte
–Ne jamais sondé un sphincter
non désactivé
Prise en chargeVoies de recherche
• Transfert de cellules musculaires
• Médicament:
–Evaluation de la Duloxétine : renforcement du tonus sphinctérien comme chez la femme.
Uniquement en protocole
Cellules souches musculaires
• Etude prospective monocentrique
• 12 patients avec incontinence d’effort post-prostatectomie
• Age < 75, incontinence légère (1hr pad test <20g)
• Pas d’irradiation post-opératoire
• Qmax >15mL/s, pas de maladie vésicale connue
• Injection intrasphinctérienne sous contrôle endoscopique
• 4 patients avec 107 cellules(Groupe 1)
• 4 patients avec 2.5 107 cellules (Groupe 2)
• 4 patients avec 5 107 cellules (Groupe 3)
Résultats
• Tolérance:
– Pas de variation significative du Qmax
– 3 cas d’infection urinaire traités par antibiothérapie furent les seuls effets secondaires liés au traitement
• Efficacité (à 12 mois):
– 7/12 patients ont une réduction du Pad-test >5g/24h
– 4/12 patients ont une réduction des fuites >50% sur le calendrier mictionnel
– 1/12 a un profil de pression uréthral amélioré
– Pas de variation significative du questionnaire KHQ
Thérapie cellulaire• Résultats d’efficacité moyenne
• Améliorations possibles:
–Extraction de cellules à potentiel accru de multiplication
–Meilleure survie des cellules implantées in vivo
–Cout (pour le moment dissuasif)
• Pour le moment - les études sur l’homme -uniquement dans le cadre de protocoles très encadrés
Conclusion
• L’Incontinence n ’est pas une fatalité
• Traitements adaptés de plus en plus complexes