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Guidedessoinspalliatifsdu mdecin vaudois

no2 2008

S o m m

a i r e

FondationPallium

Lvaluationde ladouleur

En bref Comment valuer une douleur? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Quelques conseils pratiquesPour valuer une douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Bote outilsFormulaire abrg dvaluation initiale de la douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Echelle dvaluation des symptmes dEdmonton (ESAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Graphique dvolution des symptmes dEdmonton (ESAS) . . . . . . . . . . . . . . . 8Doloplus 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Echelle comportementale de la douleur pour personnes ges non communicantes (ECPA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Questionnaire de Saint-Antoine (QDSA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

En savoir plus1. Objectifs de lvaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122. Mcanismes physiopathologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2.1 Douleurs par excs de nociception . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.2 Douleurs neuropathiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.3 Douleurs mixtes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

3. Douleurs aigus, chroniques et incidentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143.1 Douleurs aigus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143.2 Douleurs chroniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143.3 Douleurs incidentes (breakthrough pain) . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

4. Composantes de lvaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154.1 Evaluation qualitative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154.2 Evaluation quantitative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174.3 Evaluation des autres dimensions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194.4 Examens clinique et paracliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Quelques rfrences utiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Supplment gratuit du Courrier du mdecin vaudois no 2-2008 Ne peut tre vendu sparment.

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Guidedessoinspalliatifsdu mdecin vaudois

no2 2008

Auteurs et diteursDresse Claudia Mazzocato, PD MERService de soins palliatifsDpartement de mdecine interne CHUV 1011 [email protected]

Dr Stphane DavidMdecine interne FMHCh. de Pierreeur 71004 [email protected]

Comit de rdactionDresse Claudia MazzocatoDr Stphane DavidPr Jos Pereira

ReviewerDresse Sophie PautexEquipe mobile dantalgie et soins palliatifsDpartement de rhabilitation et griatrie des HUG

Centre de soins continus, 1245 [email protected]

2008 by C. Mazzocato et S. David

Conception graphique: Laurent Pizzotti Studiopizz, LausanneCrdit photos: Jol Franois Pons, Lausanne

Mise en pages: inEDIT, Saint-Sulpice

Coordination: Agns Forbat, Lausanne

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Guide des soins palliatifs n2-2008 Lvaluation de la douleur 3

Patient, mdecin et quipe:un mme langage

Questionner un patient au sujet de ses douleurs et rpondre ses besoins par les moyens notre disposition font partie de notre quotidien, quelle que soit notre activit.

Ds lors, est-il vraiment ncessaire dvaluer de faon formelle les douleursen soins palliatifs? Oui, car de nombreuses tudes convergent sur un point: labsence de prise en chargecorrecte des douleurs est lie le plus souvent une valuation incomplte, voire manquante de celles-ci.

Lvaluation ne reprsente pas seulement un pas vers une prise en charge optimaledes douleurs: son bnce dpasse la seule prise en charge antalgique. Comme vous le dcouvrirezplus loin, les aspects sociaux, psychologiques, spirituels font partie intgrante de lvaluation.

Ils sont essentiels chez le patient en phase palliative.

Autre bnce de lvaluation: le processus dvaluation mobilise les ressources du patientet limplique comme partenaire dans le traitement et dans les dcisions thrapeutiques.Pour ce faire, linformation adquate du patient est ncessaire. Elle vise lui expliquer le but poursuivipar lvaluation et le rle quil a jouer dans celle-ci.

En rsum, derrire les aspects un peu rbarbatifs, voire scolaires, de toute valuation,se cachent de nombreux atouts, parmi lesquels nous citerons une prise en charge multidimensionnelle dela douleur, un lieu de communication avec le patient et ses proches ainsi quavec le personnel soignant,une meilleure appropriation du traitement par le patient, une amlioration du suivi thrapeutiqueet de sa traabilit dans le temps, et, nalement, une meilleure continuit des soins.

Les outils dvaluation spciques lenfant seront abords dans le cahier qui sera consacraux soins palliatifs en pdiatrie.

Dresse Claudia Mazzocato D r Stphane David

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En bref Comment valuer une douleur?

Etape 1 Evaluation qualitative Caractristiques des douleurs Localisation(s), irradiation(s) Date et modalits dapparition, volution dans le temps Chronologie dans la journe Facteurs prcipitant, aggravant, de soulagement Rpercussions sur les activits de la vie quotidienne, lhumeur, lanxit, le sommeil Interprtations de la douleur par le patient, attentes de ce dernier Traitement antalgique antrieur

f Types dapproches pharmacologiques et non pharmacologiquesf Dosages, modalits et frquence dadministrationf Bnces antalgiques, effets secondaires

Etape 2 Evaluation quantitative(Intensit au moment mme de lvaluation, habituelle, maximale, minimale)

Patients communicants Echelle visuelle analogique ou Auto-valuation Echelle numrique ou p. 6, 17, 18 Echelle verbale

Patients non communicants Doloplus 2 ou Htro-valuation ECPA p. 9, 10, 18

Etape 3 Evaluation des autres dimensions Autres symptmes: ESAS p. 7, 8, 19 Etat cognitif (tat confusionnel aigu, dmence) Ressources adaptatives, thymie, anxit Comportements antrieurs et actuels daddiction Inuences et/ou consquences psychosociales, spirituelles, culturelles

Etape 4 Examens clinique et paracliniques Status dtaill, en particulier neurologique Estimation de la clearance de la cratinine Autres examens au besoin

Etape 5 Evaluation continue

Tant quune douleur persiste Initiation ou modication du traitement antalgique Frquence intensie en phase terminale (dfaillance multi-organique)

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Quelques conseils pratiques pour valuer la douleur

Le premier obstacle une bonne antalgie est une valuation insufsante de la douleur.Il vaut donc la peine dy consacrer sufsamment de temps, quitte voir le patient plusieurs fois pour lvaluation.

Il est essentiel de croire un patient se plaignant de douleurs.

Si les proches tendent surestimer lintensit de la douleur du patient, les soignants la sous-estiment souvent. Une bonne manire dviter cet cueil est dutiliser des outils standardiss,tels quune chelle numrique par exemple.

Le meilleur outil dvaluation de lintensit de la douleur est celui qui convient le mieux au patient.Une fois que vous lavez trouv, gardez-le.

Il est essentiel que chaque soignant utilise le mme outil chez un patient donn.

Informez le patient des objectifs de lvaluation et formez-le lutilisation des outils.Il trouvera du sens ces valuations et se sentira impliqu activement dans le soulagement de sa douleur.

Une valuation isole napporte que peu de bnces. Elle doit tre rpte an de permettre un suivi de lvolution.

Ne comparez jamais lvaluation dun patient avec celle dun autre. Le malade est son propre contrle.

Un patient se dcourage rapidement si les valuations quil effectue ne sont pas suivies dune amlioration de sa douleur.

Privilgiez chaque fois que possible lauto-valuation, mme chez les patients dments.Les outils dhtro-valuation (Doloplus, ECPA) sont rservs aux patients totalement incapables de communiquer.

Lutilisation des htro-valuations ncessite un minimum dapprentissage.Si vous les utilisez pour la premire fois, il peut tre utile de faire appel lquipe mobile de soins palliatifs.

Les outils dvaluation de lintensit de la douleur ne retent quune dimension de la douleur.Leur utilisation isole est susceptible dinduire un surinvestissement de lapproche pharmacologique

et donc un surdosage mdicamenteux au dtriment dautres approches.

Vu leur prvalence leve, il est essentiel de rechercher systmatiquement des troubles dpressifs chez le patient prsentant des douleurs chroniques.

Lvaluation dtaille des traitements antalgiques antrieurs est trs utile. Il nest pas rare quunmdicament dcrit comme inefcace par le patient savre en fait insufsamment dos ou pris un intervalle inappropri.

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Bote outilsFormulaire abrg dvaluation initiale de la douleur

Nom, prnom Date

Evaluation qualitative1. Date dapparition des douleurs

2. Description des douleursCoup de poignard Crampe Tiraillement Serrement PincementDcharge lectrique Piqre Fourmillement Arrachement BattementPicotement Pulsation Brlure Torsion Autre(s) mot(s)3. Dure des douleurs

Fugaces Plusieurs minutes Plusieurs heures Constantes

4. Moment dapparition dans la journeMatin Midi Soir A tout moment5. Facteurs dclenchant ou aggravant les douleurs

Mobilisation (prciser) Soins (prciser) Palpation (prciser) Effort StressToux Application de chaud Parler de sa douleur Miction FatigueRespiration Application de froid Anxit Dglutition Autre(s) (prciser)6. Facteurs apaisant les douleurs

Mobilisation (prciser) Distraction Information Occupation MassagePositionnement Application de chaud Parler de sa douleur Relaxation Autre(s) (prciser)Repos Application de froid Sommeil Mdicaments7. Localisation(s) des douleurs

Reprsentez les diverses localisationsdes douleurs et leurs trajets ventuels

Douleur localise

Zone douloureuse tendue

Irradiation

Droite Gauche Gauche Droite

Evaluation quantitative(Intensit au moment mme de lvaluation, habituelle, maximale, minimale)

.

Echelle visuelle analogique (EVA) ou

Pasde douleur

Pire douleur possible

Echelle numrique (EN) ou

Pas

de douleur

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pire douleur

possibleEchelle verbale (EV)

Pasde douleur

Douleur Douleur Douleur Douleur faible modre svre trs svre


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Echelle dvaluation des symptmes

dEdmonton (ESAS)Nom, prnom Date / Heure

Pas de douleur Pire douleur possible

Pas de fatigue Pire fatiguepossible

Pas de nause Pire nausepossible

Pas de tristesse Pire tristessepossible

Pas danxit Pire anxit

possible

Pas de somnolence Pire somnolencepossible

Pas de manquedapptit

Pire manquedapptit possible

Je me sens bien Je me sens mal

Pasdessoufement

Pire essoufementpossible

Autre

symptme

Ralis par Patient Patient et soignant Soignant Famille

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Graphique dvolution des symptmesdEdmonton (ESAS)

Nom, prnom

Date

Heure

Douleur

Fatigue

Nause

Tristesse

Anxit

Somnolence

Inapptence

Mal-tre

Dyspne

Autre symptme

Effectu par Patient Patient et soignant Soignant Famille

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Doloplus 2Tlchargeable sur www.doloplus.com

Nom, prnom

Dates

Retentissement somatique1. Plaintes

somatiques pas de plaintes 0 0 0 plaintes uniquement la sollicitation 1 1 1 plaintes spontanes occasionnelles 2 2 2 plaintes spontanes continues 3 3 3

2. Positionsantalgiquesau repos

pas de position antalgique 0 0 0 le sujet vite certaines positions de faon occasionnelle 1 1 1 position antalgique permanente et efcace 2 2 2 position antalgique permanente inefcace 3 3 3

3. Protectiondes zonesdouloureuses

pas de protection 0 0 0 protection la sollicitation nempchant pas la poursuite de lexamen ou des soins 1 1 1 protection la sollicitation empchant tout examen ou soins 2 2 2 protection au repos, en labsence de toute sollicitation 3 3 3

4. Mimique mimique habituelle 0 0 0 mimique semblant exprimer la douleur la sollicitation 1 1 1 mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2 mimique inexpressive en permanence et de manire inhabituelle (atone, ge, regard vide) 3 3 3

5. Sommeil sommeil habituel 0 0 0 difcults dendormissement 1 1 1 rveils frquents (agitation motrice) 2 2 2 insomnie avec retentissement sur les phases dveil 3 3 3

Retentissement psychomoteur6. Toilette

et/ouhabillage

possibilits habituelles inchanges 0 0 0 possibilits habituelles peu diminues (prcautionneux mais complet) 1 1 1 possibilits habituelles trs diminues, toilette et/ou habillage tant difciles et partiels 2 2 2 toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition toute tentative 3 3 3

7. Mouvements possibilits habituelles inchanges 0 0 0 possibilits habituelles actives limites (le malade vite certains mouvements, diminue son

primtre de marche) 1 1 1

possibilits habituelles actives et passives limites (mme aid, le malade diminue sesmouvements) 2 2 2

mouvement impossible, toute mobilisation entranant une opposition 3 3 3

Retentissement psychosocial8. Communi-

cation inchange 0 0 0 intensie (la personne attire lattention de manire inhabituelle) 1 1 1 diminue (la personne sisole) 2 2 2 absence ou refus de toute communication 3 3 3

9. Vie sociale participation habituelle aux diffrentes activits (repas, animations, ateliers thrapeutiques...) 0 0 0 participation aux diffrentes activits uniquement la sollicitation 1 1 1 refus partiel de participation aux diffrentes activits 2 2 2 refus de toute vie sociale 3 3 3

10. Troubles ducomportement

comportement habituel 0 0 0 troubles du comportement la sollicitation et itratif 1 1 1 troubles du comportement la sollicitation et permanent 2 2 2 troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3

Score

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Nom, prnom

Dates

Observation avant les soins1. Expression du visage: regard et mimique

visage dtendu 0 0 0 visage soucieux 1 1 1 le sujet grimace de temps en temps 2 2 2 regard effray et/ou visage crisp 3 3 3 expression compltement ge 4 4 4

2. Position spontane au repos (recherche dune attitude ou position antalgique) aucune position antalgique 0 0 0 le sujet vite une position 1 1 1 le sujet choisit une position antalgique 2 2 2 le sujet recherche sans succs une position antalgique 3 3 3 le sujet reste immobile comme clou par la douleur 4 4 4

3. Mouvements (ou mobilit) du patient (hors et/ou dans le lit) le sujet bouge ou ne bouge pas comme dhabitude* 0 0 0 le sujet bouge comme dhabitude* mais vite certains mouvements 1 1 1 lenteur, raret des mouvements contrairement son habitude* 2 2 2 immobilit contrairement son habitude* 3 3 3 absence de mouvement** ou forte agitation contrairement son habitude* 4 4 4

4. Sur la relation autrui (il sagit de toute relation, quel quen soit le type: regard, geste, expression...) mme type de contact que dhabitude 0 0 0 contact plus difcile tablir que dhabitude 1 1 1 viter la relation contrairement lhabitude 2 2 2

absence de tout contact contrairement lhabitude 3 3 3 indiffrence totale contrairement lhabitude 4 4 4

Observation pendant les soins5. Anticipation anxieuse aux soins

le sujet ne montre pas danxit 0 0 0 angoisse du regard, impression de peur 1 1 1 sujet agit 2 2 2 sujet agressif 3 3 3 cris, soupirs, gmissements 4 4 4

6. Ractions pendant la mobilisation le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une attention particulire 0 0 0 le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation et les soins 1 1 1

le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la mobilisation ou des soins 2 2 2 le sujet adopte une position antalgique lors de la mobilisation ou des soins 3 3 3 le sujet soppose la mobilisation ou aux soins 4 4 4

7. Ractions pendant les soins des zones douloureuses aucune raction pendant les soins 0 0 0 raction pendant les soins, sans plus 1 1 1 raction au toucher des zones douloureuses 2 2 2 raction lefeurement des zones douloureuses 3 3 3 lapproche des zones est impossible 4 4 4

8. Plaintes exprimes pendant les soins le sujet ne se plaint pas 0 0 0 le sujet se plaint si lon sadresse lui 1 1 1 le sujet se plaint ds la prsence du soignant 2 2 2

le sujet gmit ou pleure silencieusement de faon spontane 3 3 3 le sujet crie ou se plaint violemment de faon spontane 4 4 4

Total /32 /32 /32

*Se rfrer au(x) jour(s) prcdent(s) **ou prostration ne pas utiliser lECPA chez les patients en tat vgtatif

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ECPA - Echelle comportementale de la douleurpour personnes ges non communicantesSource: www.geocities.com/bpradines/ECPA.html

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Questionnaire douleur de Saint-Antoine(QDSA )

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Dcrivez la douleur telle que vous la ressentez en gnralSlectionnez les qualicatifs qui correspondent ce que vous ressentez.Choisissez, dans chaque groupe de mots, le qualicatif le plus exact.

Qualicatifs Qualicatifs

A Battements H Picotements Pulsations Fourmillements Elancements Dmangeaisons En clairs Dcharges lectriques I Engourdissement Coups de marteau Lourdeur

SourdeB Rayonnante

Irradiante J Fatigante Epuisante

C Piqre Ereintante Coupure Pntrante K Nauseuse Transperante Suffocante Coups de poignard Syncopale

D Pincement L Inquitante Serrement Oppressante Compression Angoissante Ecrasement En tau M Harcelante Broiement Obsdante

CruelleE Tiraillement Torturante

Etirement Suppliciante Distension Dchirure N Gnante Torsion Dsagrable Arrachement Pnible

InsupportableF Chaleur

Brlure O Enervante Exasprante

G Froid Horripilante Glace

P Dprimante

Sous-classes sensorielles: A I; sous-classes affectives: J P.

Suicidaire

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2. Mcanismes physiopathologiquesUne douleur peut tre la consquence dun excs de nociception, neuropathique ou mixte.Dterminer le mcanisme physiopathologique permet de dnir le type danalgsiqueet/ou de co-analgsique. Les analgsiques non opiodes et opiodes sont efcaces sur les douleurs par excs de nociception. Les douleurs neuropathiques peuvent tre soulages par ces derniers mais elles y sont gnralement

moins sensibles et requirent rgulirement lutilisation de co-analgsiques.


En savoir plus sur lvaluationde la douleur

1. Objectifs de lvaluationLa douleur affecte 80 90% des patients en phase avance dun cancer et 60% environ des patientsatteints dautres affections chroniques volutives (insufsance cardiaque, BPCO, maladies neurologiquesdgnratives, etc.). La recherche systmatique de douleurs chez ces patients et leur valuationest le pralable indispensable dune antalgie satisfaisante.

Objectifs Consquences

Dterminer les organes lss, ltendueet ltiologie des lsions

Choix du traitement tiologique

Identier les mcanismes physiopathologiquesf Douleurs par excs de nociception?f Douleurs neuropathiques?f Douleurs mixtes?

Choix du traitement symptomatiquef Type danalgsique(s)f Type de co-analgsique(s)

Dterminer le type et la svritf Douleurs aigus ou chroniques?f Douleurs lgres ou svres?f Douleurs continues et/ou incidentes?

Choix du traitement symptomatiquef Type danalgsique(s)f Type de co-analgsique(s)

Modalits du traitement symptomatique Modalits du suivi mdical

Identier les facteurs contributifsf Autres symptmes?f Co-morbidits?f Facteurs psychosociaux, existentiels?

Gestion des autres symptmes Monitoring du traitement antalgique Approche non pharmacologique

Evaluer limpact de la douleur sur le fonctionnement et la qualit de viedu patientf Troubles du sommeil, dpression, anxit?f Difcults familiales, isolement social?f Troubles cognitifs?

Urgence du traitement antalgique Autres approches pharmacologiques

et non pharmacologiques

Dterminer des facteurs de complexitf Douleurs rfractaires?f Effets secondaires persistants?f Problmes daddiction?

Consultation spcialise de la douleur

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2.1 Douleurs par excs de nociceptionElles sont la consquence dune activation des terminaisons nociceptives par un processus pathologique. Douleurs somatiques si le processus touche la peau, les muscles et le squelette.

Gnralement continues, bien localises. Dcrites comme une pesanteur, une distension, une contusion, souvent de tonalit sourde. Facilement reproductibles par la palpation et/ou la mobilisation.

Douleurs viscrales si le processus touche les viscres. Gnralement mal localises, souvent rfres (perues distance du viscre atteint). Frquemment transxiantes, tranchantes, en crampe ou colique, comme un poids ou un tau,

une rpltion, une dilatation.

2.2 Douleurs neuropathiquesElles sont secondaires une atteinte ou une dysfonction du systme nerveux central ou priphrique.

Dcrites comme des dysesthsies douloureuses continues (brlures, picotements)et/ou des dysesthsies paroxystiques (dcharge lectrique, douleur lancinante).

A lexamen clinique prsence frquente, mais non obligatoire, de signes ngatifs: hypoesthsie, anesthsie,

et/ou de signes positifs: allodynie (douleur une stimulation normalement indolore), hyperesthsie (douleur anormalement intense une stimulation douloureuse),

et, plus rarement, de troubles moteurs ou sympathiques. Localises au niveau de la zone innerve par la structure lse. Peuvent se manifester distance de la lsion initiale.

2.3 Douleurs mixtesDouleurs impliquant une composante nociceptive et neuropathique.

Elles runissent les caractristiques des douleurs par excs de nociception et neuropathiques. Elles sont frquentes dans le cancer, sur inltration tumorale concomitante des tissus et des voies

nerveuses.

Exemples de douleurs par excs de nociception,neuropathiques et mixtes

Type de douleur Etiologies

Douleurs par excs de nociception f fracture, hmatomef arthrose, mtastases osseusesf dermo-hypodermitef coliques sur obstruction digestive, angor

Douleurs neuropathiques f polyneuropathie diabtique, urmique, toxiquef post-herptiquesf radiculopathie sur compression mdullairef accident vasculaire crbral, artriopathie des MIf fantmes post-traumatiques ou chirurgicales

Douleurs mixtes f lombo-sciatalgies sur discopathie ou compression mdullairef douleurs ORL sur inltration tumorale locorgionale

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3. Douleurs aigus, chroniques et incidentes3.1 Douleurs aigus

Gnralement infrieures 1 mois, se prolongent parfois jusqu 3 mois. Elles se caractrisent par: des manifestations neuro-vgtatives (tachycardie, hypertension, sudation), une anxit, un traitement antalgique gnralement simple et rapidement efcace.

3.2 Douleurs chroniques Gnralement suprieures 3 6 mois, frquemment au dcours dune douleur aigu. Elles se caractrisent par:

peu ou pas de manifestations neuro-vgtatives,

un retentissement cognitif, motionnel et fonctionnel souvent svre, un traitement antalgique gnralement difcile et sur le long terme.

La distinction entre douleurs aigus et chroniques ne repose plus tant sur la dure mais sur les consquences dune douleur prolonge. Un stimulus nocif intense et rpt induit des modicationsneurobiologiques au niveau du systme nerveux central, parfois irrversibles. Il en rsulte une persistancedu message douloureux, mme aprs disparition du stimulus nociceptif, et une sensibilit accrue la douleur. Il est donc impratif de traiter prcocement et efcacement toute douleur.

3.3 Douleurs incidentes ( breakthrough pain )

Exacerbations douloureuses gnralement svres, de brve dure, chez un patient prsentantdes douleurs chroniques bien contrles.

Par excs de nociception, neuropathiques ou mixtes. Spontanes ou provoques par une activit du patient (mobilisation, dglutition, miction, etc.). Souvent difciles traiter en raison de leur survenue rapide et de leur caractre transitoire. Affectent 60 80% des patients atteints dun cancer mais galement les autres patients douloureux

chroniques.

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4. Composantes de lvaluationUne valuation de la douleur se ralise au dbut de toute prise en charge dun patient atteintdune maladie chronique volutive et/ou lors de lapparition de douleurs chez ce dernier.

Cette valuation initiale comporte trois composantes: lvaluation qualitative, lvaluation quantitative, lvaluation multidimensionnelle.

Elle est complte par un examen clinique et au besoin par un bilan biologique et radiologique.Lvaluation quantitative est ensuite rpte rgulirement. Elle se fait de manire rapprochelors de douleurs intenses ou suite lintroduction dun traitement opiode. Elle est plus espacelors de douleurs stabilises. Elle est complte par la recherche dventuels effets secondairesaux analgsiques. Elle peut se raliser par tlphone ou avec laide dinrmires du CMS ou de lEMS.En n de vie, elle est intensie en raison de la survenue frquente de nombreuses complications.

4.1 Evaluation qualitativeElle a pour objectif de caractriser les douleurs et, par l mme, de dnir les mcanismesphysiopathologiques en cause, le type de douleurs, leur chronologie et les facteurs prcipitant, aggravantou de soulagement. Cette premire tape permet dorienter le diagnostic et le type de traitementantalgique mdicamenteux et non mdicamenteux.

Caractristiques des douleurs Les qualicatifs de la douleur donns par le patient orientent sur le(s) mcanisme(s)

physiopathologique(s). Ceux-ci peuvent galement tre prciss laide du questionnaire de Saint-Antoine (QDSA),

une chelle verbale multidimensionnelle (voir Bote outils p. 11) qui propose 61 qualicatifsrpartis en 16 sous-classes: 9 sensorielles (A I), et 7 affectives (J P).Cette chelle permet de prciser la smiologie sensorielle de la douleur et apprcie le vcude la douleur.

f Certains patients prouvent de la difcult caractriser leurs douleurs.f Un questionnaire prsentant des qualicatifs, tel que le QDSA, peut alors tre

dune grande aide.

Localisation(s), potentielle(s) irradiation(s) Demandez au patient de localiser le plus prcisment possible lendroit de la douleur

et ses irradiations ventuelles. Lui faire tracer sur un dessin les zones douloureuses et leur ventuel trajet est souvent trs utile.

f Bien quune majorit de patients en situation palliative prsente plusieurs douleurs,la majorit dentre eux nvoque spontanment que la plus pnible.

f Recherchez donc systmatiquement dautres localisations.

Historique des douleurs

Date dapparition des douleurs. Modalits dapparition (brutalement, progressivement, spontanment ou suite un vnement). Evolution au cours du temps.

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ChronologieIl sagit de prciser: la dure des douleurs (constantes, intermittentes, fugaces), sil existe un cycle journalier (douleurs de drouillage prdominant au rveil, saggravant

progressivement dans la journe, sexacerbant le soir et la nuit), sil existe des douleurs incidentes.

Facteurs dclenchant et/ou aggravantIl peut sagir, par exemple, dun mouvement, dune position, dune activit (mobilisation, miction, dglutition), dun autre symptme, dune motion (stress, solitude, anxit), dune application de chaud ou de froid.

Facteurs de soulagementIl peut sagir, par exemple, dun positionnement, dun massage, dun exercice de relaxation, de parler de sa douleur.

Rpercussions sur les activits de la vie quotidienne, lhumeur, le sommeilLes douleurs chroniques entranent chez la plupart des patients des consquences importantes.Il peut sagir, par exemple, dune perte de la forme physique, de la mobilit, de perturbations du sommeil, de lapptit, de troubles anxieux et dpressifs, de difcults professionnelles et conomiques,

de difcults familiales, dun isolement social.

f Vu leur frquence leve, il est essentiel de rechercher systmatiquementdes troubles anxieux et dpressifs chez tout patient prsentantdes douleurs chroniques.

Interprtation de la douleur par le patient et ses attentesIl peut sagir, par exemple, des causes prsumes de la douleur, des craintes associes la douleur, de la signication donne la douleur, des attentes quant la prise en charge.

Traitement antalgique antrieurIl sagit de prciser: quels mdicaments ont dj t utiliss, leurs dosages, leur frquence dadministration,

leurs bnces antalgiques, leurs effets secondaires et comment ceux-ci ont t traits, les autres approches non pharmacologiques.

f Il nest pas rare quun mdicament dcrit comme inefcace par le patientsoit insufsamment dos ou pris un intervalle inappropri.

f Il arrive galement rgulirement quune allergie un opiode soit un effetsecondaire qui a t insufsamment trait.

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4.2 Evaluation quantitativeElle vise quantier lintensit de la douleur et donc choisir le type danalgsiques puis valuer leur efcacit. Il est essentiel que cette valuation soit ralise par le patient chaque fois que possible, laide dune chelle an de ne pas la sous-estimer. On parle dchelle d auto-valuation .Il existe plusieurs chelles d auto-valuation , permettant des mesures rapides et rptes, assurantainsi un suivi de lvolution et de la rponse au traitement. La meilleure chelle est celle qui convientle mieux au patient. Une fois dtermine, il est important que chaque soignant utilise celle-ci,sauf si le patient devient incapable de communiquer.Le patient est interrog sur plusieurs douleurs:

lintensit de la douleur au moment mme de lvaluation, lintensit habituelle de la douleur (depuis plusieurs heures ou jours), la douleur la plus intense (depuis plusieurs heures ou jours), la douleur la plus faible (depuis plusieurs heures ou jours).

Echelle visuelle analogique (EVA) Il sagit dune ligne horizontale de 10 cm trace sur un papier ou sur une rglette possdant

un curseur mobile.

Le patient fait un trait au crayon ou dplace le curseur de la rglette au niveau correspondant lintensit de sa douleur (au moment mme de lvaluation, habituelle, maximale et minimale).

Lintensit de la douleur est mesure en demi-centimtre ou lue au verso de la rglette. La valeur est reporte sur un graphique qui permet un suivi de lvolution.

f Lchelle visuelle analogique est parfois difcile utiliser, en particulier pour les personnes ges.

f Assurez-vous donc que le patient la comprend et sait comment lutiliser.

Echelle numrique (EN) Il sagit dune ligne horizontale gradue de 0 10 trace sur un papier ou sur une rglette

possdant un curseur mobile.

Le patient fait un trait au crayon ou dplace le curseur de la rglette au niveau correspondant lintensit de sa douleur (au moment mme de lvaluation, habituelle, maximale et minimale).

Cette chelle peut galement tre utilise oralement, sans support papier ni rglette. La valeur donne par le patient est reporte sur un graphique qui permet un suivi de lvolution.

f Explorez avec le patient ce que reprsente le chiffre donn. Un chiffre 8 peut signier une douleur svre pour un patient et une douleur modre pour un autre.


Absence de douleur Pire douleur possible

Curseur f f f

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Absence de douleur Pire douleur possible

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Echelle verbale (EV) Cette chelle est choisie lorsque le patient ne comprend ni lchelle visuelle analogique

ni la numrique. Elle peut tre utilise trs longtemps chez la personne ge dmente. Les termes reprsentant lintensit de la douleur sont prsents verbalement au patient,

sans notion de chiffre.

Le patient value verbalement lintensit de sa douleur selon les diffrents termes proposs. La valeur est calcule laide de lchelle numrique conjointe et est reporte sur un graphique

qui permet un suivi de lvolution.

Lorsque le patient g nest plus en mesure deffectuer une auto-valuation en raison de troublesde la communication verbale, lis par exemple une dmence avance, on recourt des outilsdhtro-valuation . Il sagit dchelles comportementales que les soignants et les proches remplissentsur la base de leurs observations.

Doloplus 2 (voir Bote outils p. 9) Fiche dobservation comportant dix items rpartis en trois sous-groupes:

5 items somatiques, 2 items psychomoteurs, 3 items psychosociaux.

Chaque item est cot de 0 3 avec un score global compris entre 0 et 30. La cotation se fait en quipe et/ou avec les proches; elle permet ainsi un change autour

du patient. Lorsquil ny a pas de rponse un item, face par exemple un patient inconnu, ne pas coter

celui-ci. La douleur est clairement afrme pour un score suprieur ou gal 5 sur 30. Lchelle est rpte quotidiennement jusqu lapaisement des douleurs: cest la cintique

des scores et non une valeur isole qui est pertinente.

f Lutilisation de Doloplus ncessite un minimum dapprentissage: faites appel lquipe mobile lors dune premire utilisation ou rfrez-vous au sitewww.doloplus.com qui donne de nombreux conseils et exemples dutilisation.

ECPA (voir Bote outils p. 10) Echelle comportementale de la douleur pour personnes ges non communicantes, comportant

huit items rpartis en deux sous-groupes, lun au repos et lautre pendant le mouvementou les soins.

Il nexiste pas de valeur limite pour la douleur: plus le score total est lev, plus la probabilitquil existe une douleur est grande.

Comme pour Doloplus 2, cest la cintique des scores et non une valeur isole qui est pertinente. Requiert, au minimum, une personne pour lvaluation. A galement lavantage de permettre

une valuation de la douleur induite par les soins.

Pas dedouleur

0

Douleur faible

2

Douleur modre

4

Douleur svre

6

Douleur trs svre

8


10

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4.3 Evaluation des autres dimensionsEn soins palliatifs, la douleur coexiste frquemment avec dautres symptmes et avec des problmatiquespsychologiques, sociales et spirituelles. Ces divers lments modulent la perception douloureuse et lapotentialisent. Les termes de Total pain ou de Souffrance globale sont voqus pour illustrer les situationso une douleur physique nest quun des lments parmi dautres de la souffrance exprimepar le patient. Ce type de douleurs est rfractaire une prise en charge purement pharmacologique.

Composantes de la souffrance globale

Lvaluation multidimensionnelle vise identier les autres facteurs participant la souffrance du patientan dadapter la prise en charge ses besoins spciques. Les dimensions psychosociales et spirituellessont abordes dans des cahiers distincts.

Les patients en situation palliative prsentent de nombreux symptmes autres que la douleur, loriginedune importante souffrance. Leur soulagement ncessite, au mme titre que la douleur, une valuationrpte an de suivre leur volution et leur rponse aux divers traitements.

ESAS: chelle dvaluation des symptmes dEdmonton (voir Bote outils p. 7) Echelle dauto-valuation des symptmes similaire lchelle visuelle analogique pour la douleur mais intgrant les neuf symptmes les plus courants en soins palliatifs: douleur, fatigue, nause,tristesse, anxit, somnolence, inapptence, sensation de mal-tre, dyspne et un autre symptmeventuel.

Se ralise sous forme visuelle analogique, numrique ou verbale. Le patient fait un trait au crayon au niveau correspondant lintensit des divers symptmes. Les neuf valeurs donnes sont reportes sur un graphique (voir Bote outils p. 8). Lintrt dun tel outil est quil permet de visualiser rapidement lensemble des symptmes,

leurs ventuelles interactions et leur volution dans le temps. Cest galement un outil de communication rapide et efcace entre les divers professionnels

impliqus dans la prise en charge.

f Lorsquun patient cote lintensit de tous ses symptmes entre 8 et 10, sinterroger sur la prsence dune souffrance globale.

D i m e n s i o n p h y s i q u e Douleur

Autres symptmesf Dyspne, nausesf Anorexie, asthnief Troubles du sommeil, etc.

Capacit fonctionnelle Handicap(s) Dcit(s) sensoriel(s)

Connaissance de sa maladie Ressources adaptatives Troubles anxieux et dpressifs Capacits cognitives Qualit de vie Comportements passs

ou prsents daddiction D i m e n s i o n p s y c h o l o g i q u e

Souffrance globale

D i m e n s i o n s o c i a l e Relation avec les proches

Lieu de vie Environnement culturel Communication avec les soignants Situation nancire Problmes asscurologiques

Foi religieuse Ressources spirituelles Sens ou non-sens donn

la maladie Signication de la douleur Bilan de vie

Projets de vie pour le tempsqui reste D i m e n s i o n s p i r i t u e l l e

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4.4 Examens clinique et paracliniques Examen clinique

Examen clinique soigneux, comprenant en particulier un examen neurologique et,chez la personne ge, une valuation de lquilibre, de la marche et dventuels troubles visuelset auditifs.

Dpistage de troubles cognitifs et anxio-dpressifs.

Examens paracliniques Revue des examens existants. Estimation de la clearance de la cratinine avec la formule de Cockcroft-Gault qui permet,

entre autres, de choisir les analgsiques les plus appropris et den adapter les doses:

(140-ge) poids [kg] Y ( : Y=1; : Y=0,85)

Pcratinine [mol/l] 0,815

Autres examens complmentaires, en fonction des situations: peuvent tre dune grande utilitpour dnir des modalits thrapeutiques complmentaires telles quune radiothrapie.

f Lobtention de rsultats dinvestigations complmentaires ne doit en aucun casconstituer un dlai dans la mise en place dun traitement antalgique chez un patientsouffrant dune pathologie chronique volutive connue.

Impact de lvaluation multidimensionnelle

Dimension sociale Dimension physique Dimensionpsychologique Dimension spirituelle

Souffrance globale

Evaluation

Intervention sociale Traitement antalgique Prise en chargepsychologique Soutien spirituel

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Quelques rfrences utilesBRUERA E, KUEHN N, MILLER MJ, et al. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS):

a simple method for the assessment of palliative care patients. J Palliat Care 1991; 7 : 6-9.

BOUREAU F, LUU M, DOUBRERE JF, G AY C. Elaboration dun questionnaire dauto-valuationde la douleur par liste de qualicatifs: comparaison avec le McGill Pain Questionnaire.Therapie 1984; 39 : 119-29.

W ARY B, DOLOPLUS C. Doloplus-2, une chelle pour valuer la douleur.Soins Gerontol 1999 (19) : 25-27.

MORELLO R, JEANA A, MICHEL Alix, et al. A scale to measure pain in non-verballycommunicating older patients: The EPCA-2: Study of its psychometric properties.

Pain 2007; 133 : 87-98.

BRUNTON S. Approach to assessment and diagnosis of chronic pain. J Fam Pract 2004; 53 (10 Suppl) : S3-10.

ANDERSON KO. Assessment tools for the evaluation of pain in the oncology patient.Curr Pain Headache Rep 2007; 11 : 259-64.

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Notes personnelles

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Ressources en soins palliatifsEquipes mobiles en soins palliatifs (EMSP)

Les EMSP sont des quipes interdisciplinaires la disposition des mdecins traitants,des inrmires, des quipes, des inrmires ressources en soins palliatifs dans les soins aux patientspalliatifs domicile, en EMS, en hpitaux ou en institutions pour personnes handicapes.

EMSP Arc (Ouest)079 783 23 56 [email protected]

EMSP Arcos (Centre)021 314 16 01 [email protected] http://www.arcosvd.ch

EMSP Ascor FSC (Est)

079 366 96 86 [email protected] http://www.reseau-ascor.ch

EMSP Nord Broye079 749 37 39 [email protected]

Service de soins palliatifs/CHUV021 314 02 88 [email protected] http://www.chuv.ch

Equipe pdiatrique cantonale de soins palliatifs et de soutien DMCP CHUV079 772 59 81 [email protected]

Autres adresses utilesEHC Hpital dAubonne021 821 41 11 [email protected]

EHNV Site Chamblon024 447 11 11 [email protected] http://www.ehnv.ch

EHNV Site Orbe024 442 61 11 [email protected] http://www.ehnv.ch

Fondation Rive-Neuve

021 967 16 16 [email protected] http://www.rive-neuve.ch

Hpital de Lavaux, Unit de soins palliatifs021 799 01 11 [email protected]

Hpital Riviera, Site de Mottex soins palliatifs021 943 94 11 [email protected]

Centre de diffusion Service de soins palliatifs CHUV021 314 51 67 [email protected]

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Rive-Neuve, 2004

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