Docteur Sandrine Pontier – Marchandise Hôpital Larrey – …...Le syndrome obésité–hypoventilation Docteur Sandrine Pontier – Marchandise Hôpital Larrey – CHU Toulouse

Toulouse, le 31 mai 2012

Le syndrome obésité – hypoventilation

Docteur Sandrine Pontier – Marchandise

Hôpital Larrey – CHU Toulouse


Définition

Insuffisance respiratoire hypercapnique (PaO2 < 70 mmHg

et PaCO2 ≥ 45 mmHg) chez un obèse (IMC > 30kg/m2)

ne présentant pas d’autre cause d’IR (cyphoscoliose,

BPCO…)

Kessler et al. Chest 2001


Mécanismes de l’insuffisance ventilatoire

Mokhlesi et al. Proc Am Thorac Soc 2008


Diaphragme : ↓↓ importante de son activité du fait de l’obésité↓ ou abolition des muscles accessoires en sommeil paradoxal

Hypoventilation

Accumulation de CO2

Pas de reprise ventilatoire : réponse ventilatoire au CO2 altérée

Mécanismes de l’insuffisance ventilatoire

D’après Lévy P – Communication orale 2007


Rôle de la leptine

� Souris déficientes en Leptine :

hypercapniques

� Restauration d’une capnie

normale après absorption de

leptine

O’Donnell et al. Am J Respir Crit Care 1999


Prévalence

� SOH plus fréquent en cas

d’obésité morbide

� Prévalence mal connue

� Population d’obèses dans un

laboratoire du sommeil :

� 10 – 20% de SOH

� 80% des SOH ont un SAS

Mokhlesi et al. Proc Am Thorac Soc 2008

Plus l’obésité est importante, plus il y

a un risque de SOH


Comorbidités associées

Priou et al. Chest 2010


SOH et qualité de vie

Nowbar et al. Am J Med. 2004


SOH et qualité de vie

Nowbar et al. Am J Med. 2004

� Moins bonne qualité de vie

� � des coûts de santé

� � HTAP

� � mortalité


Quels signes ?

� Somnolence

� Troubles du sommeil

� Céphalées matinales

� Troubles de la mémoire, de la concentration…

� Signes d’IC droite


Savoir y penser…

� Bicarbonates :

� Réserve alcaline élevée en absence d’autres causes

Recommandations pour la pratique clinique – SAOHS – Rev Mal Respir 2010Mokhlesi et al Respir Care 2010


Traitement : prise en charge de l’obésité

Verse et al. Chest 2005


La prise en charge ventilatoire

PPC

� Mais tous les SOH n’ont pas

de SAOS

� Parfois échec de la PPC

VNI


normal limitation ronflement apnéede débit

Le collapsus des VAS est généralement graduel


Rôle de l’obésité : modification des VAS


La pression positive continue


Somnolence diurne et PPC

� Étude multi-centrique sur la

qualité de vie

� 26 SOH, 38 SAOS obèses et

48 SAOS non obèses

Hida et al. Sleep Breath 2003

ESS : Epworth Sleeping Scale


PPC et SOH

� Étude prospective

� Comparaison de [SAS obèses] et de [SOH + SAS]

� Tous appareillés par PPC

� PSG après 1 nuit d’appareillage

Banerjee et al. Chest 2007

Toulouse, le 31 mai 2012 Banerjee et al. Chest 2007

PPC et SOH


PPC et SOH

Toulouse, le 31 mai 2012 Banerjee et al. Chest 2007

PPC et SOH


PPC et SOH


� 57% des SOH : amélioration

des troubles du sommeil et de

l’hypoxémie

� 43% : persistance

d’hypoventilation


� � correction des apnées, de l’architecture du sommeil,

des désaturations en oxygène

� Mais : la correction des désaturations est moins bonne

que chez les SAS seuls


PPC et SOH


�2 questions…

� Attendre : refaire une étude nocturne 1 mois après?

� Mise en place d’une ventilation à 2 niveaux de pression?


Aide = + 10 cmH2O

La ventilation à 2 niveaux de pression : VNDP/VNI

� P inspiratoire > Patm : entrée d’air

� P expiratoire : maintien des voies

aériennes ouvertes

P = P atm Entrée d’airVNI

� P Inspiratoire – Aide Inspiratoire

� P Expiratoire – PEP


Pourquoi la VNI?

� Correction des anomalies

nocturnes

� Stabilisation des VAS

� � la ventilation alvéolaire

� � la charge des muscles

inspiratoires

� Restaure la réponse

ventilatoire en CO2

Pépin et al. Rev Mal Respir 2005

Toulouse, le 31 mai 2012 Janssens et al. Chest 2003


SOH : la VNI améliore la gazométrie…

� Étude prospective sur 2 ans

� 35 patients obèses

� Effets sur échanges gazeux et fonction ventilatoire

� IPAP = 24 ± 3 cmH2Oet EPAP = 6 ± 2 cmH2O

� O2 chez 57%

Heinemann et al. Respir Med 2007


SOH : la VNI améliore la gazométrie

� Étude prospective sur 1 an

� 13 patients non apnéiques

De Lucas-Ramos et all. Respir Med 2005

Toulouse, le 31 mai 2012 Janssens et al. Chest 2003

SOH : la VNI améliore la gazométrie


SOH : la VNI diminue le recours aux soins…

Berg et al. Chest 2001


Masa et al. Chest 2001 ; De Llano et al. Chest 2005Lucas-Ramos et al. Respir Med 2004 ; Heinemann et al. Respir Med 2007

� Non pour Masa et al

� Non pour Llano et al

� � VT et VRE à l’inclusion

� Pas de changement à 12 mois

� Lucas-Ramos : � significative

de la CVF à 12 mois

p < 0.05

SOH : la VNI améliore la fonction ventilatoire


SOH : la VNI améliore la réponse ventilatoire au CO2?

De Lucas-Ramos. Respir Med 2004


� 15 patients obèses

� SOH + SAOS

� 2 types de patients : faibles

répondeurs au CO2 et

normo-répondeurs

Chouri-Pontarollo et al. Chest 2007


Toulouse, le 31 mai 2012 Chouri-Pontarollo et al. Chest 2007

Après 5 jours


Toulouse, le 31 mai 2012 Yee et al. Respir 2006

SOH : la VNI entraîne une � de la Leptine?

� Souris Leptine - : SOH-like

� + Leptine : disparition de

l’hypoventilation

� Chez l’homme : résistance à la

Leptine?

� Dans SOH : Leptine > SAS obèse

� VNI : � de la Leptine :

mécanisme?? (� de l’activité

sympathique?)

Toulouse, le 31 mai 2012 Redolfi et al. Respir Med 2007

SAS exclus

SOH : la VNI entraîne une � de la Leptine?


Propositions

� PPC : règle la majorité des cas

� Barnejee

� Mokhlesi

� VNI

� Si désaturations malgré bonne

titration des apnées

� HCO2 persistante malgré PPC

correcte

� Pas de SAS


En pratique…

� Savoir réévaluer le traitement

� 2 à 4 semaines?

� PPC � VNI

� Arrêt de l’O2


Proposition d’algorithme

Polysomnographie

Apnées-Hypopnées obstructivesOui Non

HCO2 < 55 mmHg HCO2 ≥ 55 mmHg

PPC VNI

VNI

Oxygénothérapie si persistance de désaturations nocturnes malgré un bon

contrôle des apnées

Si désaturations nocturnes malgré un bon contrôle des apnées

D’aprèsWeitzenblum. CPLF 2007


Pour conclure…

� Savoir penser au SOH

� Symptômes

� Bicarbonates

� Gazométrie

� Pronostic altéré par rapport à obèse « simple » et à SAS

Documents

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