Pneumonies Virales Graves en Réanimation · 2017-05-14 · 2 mois après un accouchement Syndrome grippal depuis 10 j Toux, dyspnée Détresse respiratoire aiguë RP aspécifique

Pneumonies Virales Graves en Réanimation

Laurent ARGAUD Réanimation Médicale

Hôpital Edouard Herriot Hospices Civils de Lyon

[email protected]

Conflits d’intérêt

Pneumocoque 42%

Mycoplasme 19%

AUCUN

Etiologie virale des Pneumonies

Woodhead M - Eur Respir J 2002;20:20s-27s

Pneumocoque 42%

Mycoplasme 19%

Cultures


Diaz et al. - Chest 2007;131:779-87

Pneumocoque 42%

Mycoplasme 19%

Immuno-fluorescence


Choi SH et al. - Am J Respir Crit Care Med 2012;186:325-32

Pneumocoque 42%

Mycoplasme 19%



Pneumocoque 42%

Mycoplasme 19%

PCR


Pneumocoque 42%

Mycoplasme 19%

Clinical Infec+ous Diseases 2005; 41: 345–51.

Clinical Infec+ous Diseases 2005; 41: 1438–44.

Plan

①  Grippe

②  Infections virales nosocomiales

③  Autres infections virales respiratoires

Pandémie A(H1N1)pdm09

20 000 morts dans plus de 200 pays


Pandémie A(H1N1)pdm09 : En France

1334 cas graves 312 décès

Pandémie A(H1N1)pdm09 : En Rhône-Alpes

519 cas graves 31 décès

Pandémie A(H1N1)pdm09 : Occupation des lits de réanimation

Richard JCM et al. - Crit Care 2012;16:R118 2009-2010


Richard JCM et al. - Crit Care 2012;16:R118


0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4

SUD EST

CHU CHG

4

2

2

2

1

1 700 000 habitants

14 services de réanimation

40 patients grippe A(H1N1) 2009 hospitalisés

en réanimation

212 lits de réanimation

1

1

1

Pandémie A(H1N1)pdm09 : Grand Lyon : 2009-2010

SRLF 2011

Pic : 16 patients (40%) = 8% des lits de réanimation

Pandémie A(H1N1)pdm09 : Grand Lyon : 2009-2010

SRLF 2011


ANZIC Influenza Investigators. - N Engl J Med 2009;361:1925-34


WHO - N Engl J Med 2010;362:1708-19

ANZ ECMO Influenza Investigators. - JAMA 2009;302:1988-95


Femme, 35 ans, aucun antécédent A(H1N1)pdm09 Co-infection à pneumocoque ECMO, Evolution défavorable


Soto-Abraham MV et al. - N Engl J Med 2009;361:2001-3


5 cas autopsiques Lésions aspécifiques : -  Membranes hyalines -  Œdème alvéolaire septal -  Hyperplasie des pneumocystes II -  Thromboses vasculaires -  Nécrose bronchiolaire -  Perte du revêtement endothélial -  Infiltrat inflammatoire

Caractéris+ques des 557 pa+ents

Age moyen (SD) 47 (16)

Sexe féminin 268 (48)

Score Mc Cabe N (%)

Pas de maladie mortelle 402 (72)

Maladie mortelle à 5 ans 138 (24)

Maladie mortelle à 1 an 17 (3)

Pas de facteur prédisposant connu N (%) 117 (21)

Immunodépression N (%) 131 (23)

Asthme N (%) 66 (11)

BPCO N (%) 120 (21)

Insuffisance cardiaque 57 (10)

Diabète N (%) 68 (12)

Obésité avec IMC>30 N (%) 162 (29)

Grossesse N (%) 26 (4)

Pandémie A(H1N1)pdm09 : Données françaises


0

20

40

60

80

100

120

140

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 1 2 3 4 5 60

20

40

60

80

100

120

140REVA RegistryNIPHS (InVS)


Cohorte REVA Ven+la+on Mécanique

SDRA ECMO

N (%) 557 (100) 413 (74) 331 (59,4) 58 (10,4)

Age, moyenne (SD) 47 (16) 49 (15) 48 (15) 40 (13)

SAPS 3, moyenne (SD) 52 (17) 56 (17) 57 (17) 63 (18)

Jours de réa (SD) 18 (19) 22 (20) 25 (20) 36 (26)

Durée de ven[la[on, J (SD) -‐ 17 (16) 18 (16) 29 (19)

Mortalité (%) 20 26 29 38


Odds Ra+o IC (95%) p

Obésité (IMC>30kg/m²) 3,4 1,3 8,7 0,012

SAPS 3 (pour 1 point) 1,13 1,09 1,18 <10-‐3

ALI à l’admission 18,8 8,3 42,7 <10-‐3

Asthme 0,19 0,08 0,50 0,001

Facteurs associés à la ventilation mécanique


0dds ra+o IC (95%) P

Immunodépression 2,16 1,24 3,8 0,007

SAPS (pour 1 point) 1,05 1,04 1,07 <10-‐3

VNI seule 0,06 0,01 0,44 0,03

Facteurs associés à la mortalité des patients ventilés

SDRA : Définition de Berlin

ARDS Definition Task Force. - JAMA;307:2526-2533

Ferguson et al. - Intensive Care Med 2012;38:1573-82

SDRA : Définition de Berlin

Pandémie A(H1N1)pdm09 : ECMO





Pham T et al. - Am J Respir Crit Care Med 2013;187:276-85

ECMO

Brodie D, Bacchetta M. - N Engl J Med 2011;365:1905-14

ECMO & SDRA : Conference de consensus

Richard C. et al. - Ann Intensive Care 2014;4:15

Grippe grave en France depuis 2009

Bulletin Hebdomadaire CIRE Auvergne/Rhône-Alpes 23/02/2017

Epidémie 2017

Epidémie 2017

Bulletin Hebdomadaire CIRE Auvergne/Rhône-Alpes 23/02/2017

Grippes 2015

Grippes 2015

Encéphalite grippale

Simon M. et al. - Emerg Infect Dis 2013;19:1005-7

Homme, 26 ans, aucun antécédent A(H1N1)pdm09 RT-PCR positive : nasopharynx et tissu cérébral RT-PCR négative : parenchyme pulmonaire et LCR

Pneumocoque 42%

Mycoplasme 19%

Grippe grave dans le Grand Lyon : 2008-2012

Données non publiées

Pneumocoque 42%

Mycoplasme 19%



Pneumocoque 42%

Mycoplasme 19%



Bénéfice de l’Oseltamivir

Dobson J et al. - Lancet 2015;385:1729-37


Louie JK et al. - Clin Infect Dis 2012;55:1198-1204

Pneumocoque 42%

Mycoplasme 19%


Jain S et al. - N Engl J Med 2009;361:1935-44


Modalités pratiques : -  Voie orale -  75 mg x2 pendant 5 jours -  Forme IV en ATU -  Double dose ? -  10 jours ?

Alternative : Zanamivir

Pneumocoque 42%

Mycoplasme 19%

Faut-il prescrire des antibiotiques ?

Cuquemelle E. et al. - Intensive Care Med 2011;37:796-800

n = 55 n = 48

PCT AUC = 0,90

CRP AUC = 0,82

Seuil PCT : 0,8 μg/L Se 91% - Sp 68%

Mme M. 28 ans J1 : Consultation aux urgences Période hivernale 2 mois après un accouchement Syndrome grippal depuis 10 j Toux, dyspnée Détresse respiratoire aiguë RP aspécifique ETT : normale PaO2 61 mmHg (02 = 15/min) CRP 450 mg/L, PCT 8,3 µg/L GB 6,7 Giga/L

J1

Presse Med 2011;40:966-70

Evolution initiale : J1 : Admission en réanimation J2 : SDRA / Ventilation invasive Monodéfaillance pulmonaire Sécrétions hémoptoïques J3-J41 : Défaillance multiviscérale J9 : SOFA = 13

Infectieux : J1 : Ceftriaxone + Lévofloxacine J2 : leucopénie (GB 2,6 G/L, PNN 1,4 G/L) J3 : SAMS (Hémoculture + LBA) + Myxovirus influenzae A Suspicion de PVL Oxacilline + clindamycine J5 : Confirmation de PVL (PCR + sérologie)

J2

Presse Med 2011;40:966-70

J130 Evolution respiratoire : J7-J9 : PaO2/FiO2 ≈ 70 mmHg DV + NO : Peu de réponse J5 : Nécrose pulmonaire multifocale J8-J43 : 8 drainages thoraciques J20 : PaO2/FiO2 > 150 mmHg J45 : début du sevrage ventilatoire J57 : extubation (relais VNI) J66 : arrêt de la ventilation J69 : ablation du dernier drain thoracique J72 : sortie de réanimation (oxygénothérapie) J93 : sortie de pneumologie (SSR) J134 : retour à domicile sans oxygène Trouble ventilatoire résiduel mixte modéré : VEMS/CV 54%, CPT 84%

Presse Med 2011;40:966-70

Faut-il prescrire des corticoïdes ?

Brun-Buisson C. et al. - Am J Respir Crit Care Med 2011;183:1200-6

83 74 59 42 32 24 16 12 11 traitcort = 1 123 108 77 53 33 24 17 11 8 traitcort = 0

Number at risk

0.00

0.

25

0.50

0.

75

1.00

P

ropo

rtion

Sur

vivi

ng

0 7 14 21 28 35 42 49 56 Days from initiation of MV

Steroids

No steroids

Pneumocoque 42%

Mycoplasme 19%


Brun-Buisson C. et al. - Am J Respir Crit Care Med 2011;183:1200-6

Pneumocoque 42%

Mycoplasme 19%


Kim SH. et al. - Am J Respir Crit Care Med 2011;183:1207-14

Steroid (n=65)

Control (n=65)


Martin-Loeches I. et al. - Intensive Care Med 2011;37:272-83

p = ns

n=126

n=94


CORTIFLU HSHC vs Placebo

208 patients 39 centres

Mortalité -  7% dans groupe HC -  15,7% dans groupe non HC p=0,048

Après ajustement VM et IGS II : OR à 0,37 en faveur de la corticothérapie

Annane D - SRLF 2011

Prélèvement naso-pharyngé

Prélèvement naso-pharyngé

Protéger Patients & Soignants



Voiron N et al. - Infect Control Hosp Epidemiol 2015;36:254-60

Grippe – Grippe + Nouveaux cas



Vaccination anti-grippale du personnel en Réanimation Couverture vaccinale en 2013 en France : 26,3%

-  Médecin 55,1% -  Paramédicaux 17,5%

Theodore J - SRLF 2014

PAVM d’origine virale ?

HSV CMV

Etiologie des pneumonies nosocomiales virales


Pneumocoque 42%

Mycoplasme 19%

Immuno-paralysie induite par le sepsis

Hotchkiss RS et al. - Nat Med 2009;15:496-7

Pneumocoque 42%

Mycoplasme 19%

HSV & CMV

Broncho-pneumonie nosocomiale à HSV

Pneumocoque 42%

Mycoplasme 19%

La question clinique :

A quoi correspond l’isolement

à partir d’un prélèvement pulmonaire profond

d’un HSV chez un patient immunocompétent ?

- Une contamination d’origine ORL

-  Excrétion trachéo-bronchique

-  Véritable broncho-pneumonie


Luyt CE et al. - Am J Respir Crit Care Med 2007;175:935-42

Mycoplasme 19% 201 patients

Immunocompétents ventilés > 5j

109 HSV+ ORL (54%)

129 HSV+ LBA (64%)

42 Broncho-pneumonies (21%) 19 traitées par acyclovir (9%)



Luyt CE et al. - Presse Med 2011;40:e561-8






Charge virale HSV+ LBA

> 8.104 copies HSV/106 cellules Se 81% - Sp 83%

AUC = 0.89




Coisel Y et al. - PLoS ONE 2012;7:e51340


Tuxen DV et al. - Am Rev Respir Dis 1987;136:402-5

Acyclovir préventif ARDS

Pas d’effet pronostic

Diminution Réactivation

PAVM à CMV

Papazian L et al. - Anesthesiology 1996;84:280-7

Etude rétrospective : -  2795 patients de réanimation screenés -  SDRA ventilés > 7 jours + Histologie -  Patients immunodéprimés exclus

86 patients -  60 autopsies + 26 biopsies chirurgicales -  26 pneumonies à CMV (30%) -  CMV : unique pathogène dans 88% des cas

PAVM à CMV

Papazian L et al. - Intensive Care Med 2016;42:28-37

Réactivation du CMV en Réanimation

Limaye AP et al. - JAMA 2008;300:413-22

120 patients immunocompétents CMV séro-positifs Virémie : 33% (tout niveau) 20% (>1000 copies/ml)


Limaye AP et al. - JAMA 2008;300:413-22

120 patients immunocompétents CMV séro-positifs Virémie : 33% (tout niveau) 20% (>1000 copies/ml)


Chiche L et al. - Crit Care Med 2009;37:1850-7

Patients ventilés ≥ 2j Infection active CMV : 39/242 (16%) Culture CMV LBA : 16/39 (41%) Effet cytopathogène : 1/39 (3%)

PAVM d’origine virale


PAVM à CMV

Papazian L et al. - Crit Care Med 2007;35:755-62

100 SDRA 100 Biopsies VM ≥ 5j CMV : n=30 (30%)

Pronostic des infections à CMV en Réanimation

Jaber S et al. - Chest 2005;127:233-41


Chiche L et al. - Crit Care Med 2009;37:1850-7


Ong DSYet al. - Intensive Care Med 2016;42:333-41

HSV / CMV & Risques infectieux

Walton AH et al. - PLoS ONE 2014;9:e98819

Walton AH et al. - PLoS ONE 2014;9:e98819


Coisel Y et al. - PLoS ONE 2012;7:e51340


Source : L. Papazian

Autres virus

Etiologie des pneumonies communautaires virales

Jennings LC et al. - Thorax 2008;63:42-8

Pneumocoque 42%

Mycoplasme 19%

Etiologie des pneumonies communautaires virales


Pneumocoque 42%

Mycoplasme 19%

Severe Acute Respiratory Syndrome SARS-CoV

N Engl J Med 2003



Middle East Respiratory Syndrome MERS-CoV

Au 13 Octobre 2015 : 1616 cas, 539 décès (33%), 213 cas exportés (13%) Profil saisonnier (décembre-janvier / mai-juin) : mise bas des dromadaires Incubation ≤ 14j

Guery B et al. - Lancet 2013;381:2265-72

Homme, 85 ans, sans antécédent respiratoire Retour de pèlerinage à la Mecque (Octobre 2014) Infection à HCoV Evolution favorable

SDRA à Coronavirus humain classique H-CoV

Grippe aviaire A-H5N1



Transmission inter-humaine limitée possible

Mortalité : 59%

Rougeole

Rougeole

Rougeole

Rafat C. et al. - Medicine 2013

Rougeole

Rafat C. et al. - Medicine 2013

Admission Evolution

Varicelle

Mer M, Richards GA et al. - Chest 1998;114:426-31

Varicelle

Esmonde TF et al. - Thorax 1989;44:812-5

Femme, 27 ans 16 Semaines Gestation

Varicelle

Esmonde TF et al. - Thorax 1989;44:812-5

Syndrome pulmonaire à Hantavirus

Cornejo R et al. Case Rep Crit Care 2013;44:415851

Syndrome pulmonaire à Hantavirus

Khan AS et al. - Lancet 1996;347:739-41

-  Nord-Est de la France, Ile-de-France, Jura -  Cas sporadique -  Vecteur : rongeurs -  Pas de transmission inter-humaine -  Incubation : 1-6 semaine -  Phase précoce : céphalées, fièvre, myalgies, diarrhées -  Phase tardive : thrombopénie, insuffisance rénale,

signes respiratoire (SDRA) -  Mortalité : 40%

Maladie à virus Ebola

Wolf T et al. - Lancet 2015;385:1428-35 Homme, 38 ans, médecin Evolution favorable sous FX06

Maladie à virus Ebola

Pasquier P et al. - Intensive Care Med 2015;41:118-9

En résumé …

Pneumonies virales graves en réanimation :

①  Affections rares auxquelles il faut penser

②  A évoquer systématiquement en période d’épidémie grippale

③  Fréquence des co-infections bactériennes (25-50%)

④  Réalité des infections nosocomiales chez l’immunocompétent ?

⑤  Caractère imprévisible des épidémies à venir

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Pneumonies Virales Graves en Réanimation · 2017-05-14 · 2 mois après un accouchement Syndrome grippal depuis 10 j Toux, dyspnée Détresse respiratoire aiguë RP aspécifique