Dysfonction cognitive et déficits sensoriels en

Réanimation

Dr C.ArbelotDr C.ArbelotRéanimation Polyvalente Pr ROUBY

Département d’Anesthésie Réanimation, Assistance Publique Hôpitaux de Paris,

Université Pierre et Marie Curie, Paris 6, France

Difficultés

Dysfonction cognitive difficile à mettre en évidence

Délai « acceptable » de récupération?

Mini-Mental-State diagnostiquer rapidement des troubles

majeurs de l’orientation, mémorisation, calcul, attention et langage

Facile mais longNe permet pas de détecter des troubles

cognitifs fins > impact vie

Dysfonction cognitive (visible) associée étroitement au delirium

Autres défaillances cognitives ne se démasquent qu’après la sortie de réanimation

Le delirium « changement brutal de l’état mental, ou une modification de l’humeur, associé à une baisse des capacités de concentration, une désorganisation de la pensée, une confusion et une altération du niveau de conscience »

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition. (DSM IV).

Pourquoi?

Une multitude de facteurs intriqués Une physiopathologie mal comprise

Un diagnostic difficile Une pathologie sous estimée

Une maîtrise thérapeutique difficile…

Sedation and Delirium in the Intensive Care Unit Michael C. Reade N Engl J Med January2014 370(5):444-454

Dysfonction cognitive

16% à 89% Population hétérogèneDéfinitions hétérogènesOn ne trouve que ce que l’on cherche

Bergeron N et al Intensive Care Med 2001;27:859-86Ely EW et al Crit Care Med 2007;35:112-117

En général réversiblePas de test unique standardisé -

diagnostic cliniqueAtteinte cérébrale diffuse à l'exception de

quelques lésions neurologiques focales temporales ou frontales

Dysfonction cognitive

Enquête étiologique systématique

Syndromes de sevrage souvent méconnus mais restent des diagnostics d’élimination.

La douleur, l'environnement de la réanimation et le manque de sommeil ne sont que des facteurs favorisants

La mettre en évidence…

Sedation Agitation Scale (SAS) Richmond Agitation-Sedation Scale

(RASS)

Plus spécifiques de la réanimationCAM – ICUICDSC

Des recommandations…

Surveillances:AnalgésieConscienceConfortAnxiétéAgitationAdaptation du patient à son ventilateur

SFAR-SRLF 2008

…mais en pratique

USA 26%Walting Ann Pharmacother 1997;31:148-53

Europe 43%Soliman Br J Anesth 2001;87:186-92

Pourquoi est –il important de le détecter?

3 x plus de reintubationsAugmentation mortalité 6 mois même en

cas de délirium hypoactifEly EW, JAMA. 2004;291(14):1753-62.

Risque à terme = majoration PTSDMyhren H et al Posttraumatic stress, anxiety and depression

symptoms in patients during the first year post intensive care unit discharge. Crit Care2010;14:R14-R14

Riker Crit Care Med 1999;27:1325-29

Sédation Agitation Score SAS

Ely et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients : Reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA 2003;289:2983-91. 13

Reade MC, Finfer S. N Engl J Med 2014;370:444-

454.

Pas de réelle dichotomie…

(trop?) d’échelles spécifiques du délirium en réanimation

Intensive care unit assessment instruments for delirium

Cognitive Test for Delirium Cognitive Test for Delirium – abbreviated

version Confusion Assessment Method for the

Intensive Care Unit Intensive Care Delirium Screening ChecklistNeelon and Champagne Confusion ScaleDelirium Detection Score

La mettre en évidence…(?)

Roles GABA et ACh (déficit) ou activité Dopa (excès)

Effet cytokinique direct? IRM > atrophie cérébrale? Tenseur

altéré? Causes ou conséquences?

Gunther ML et al. The association between brain volumes, delirium duration, and cognitive outcomes in intensive care unit survivors: the VISIONS cohort magnetic resonance imaging study. Crit Care

Med2012;40:2022-2032

Pandharipande P et al. N Engl J Med 2013;369:1306-1316.

Durée du délirium et scores cognitifs à 1 an

Les facteurs non contrôlables

AgeSexeLésions cérébrales (TC)>Eliminer CC/ne

pas stopper enquête L’état antérieur (démence, troubles

psychiatriques – rôles des proches)Facteur génétique > anamnèse…?

Ely EW Apolipoprotein E4 polymorphism as a genetic predisposition to delirium in critically ill patients. Crit Care

Med. 2007;35(1):112-7

L’introduction des ISLe sevrage BZD/OH

Jaber Chest 2005;128: 2749-57

Les facteurs contrôlables• L’environnement de réanimation > lumière naturelle,

éclairages non agressifs, limitation bruits, horloges Détection précoceRéorientationMobilisation précoceRetrait au plus tôt dispositifs invasifs et des attachesLunettes, appareils auditifs Incidence 15% vs 9.9%

Inouye SK. N Engl J Med. 1999;340(9):669-76.

Pitrowsky Rev Bras Ter Intensiva.

2010; 22(3):274-279

Les facteurs contrôlables

Etiologie infectieuse – directe ou indirecte

La douleurMétabolique = GLY/Na/phosL’encéphalopathie hépatique

(recalibrage TIPS)Les toxiques

Les facteurs contrôlables

Un objectif de service: 1/ Screener2/ Cours – scénarios (type ARC/jeux de

rôles)3/ Suivi en temps réel4/ Collaboration paramédicale-

médicale- psychologues- proches…Brummel NE, Vasilevskis EE, Han JH, Boehm L, Pun BT, Ely EW.

Crit Care Med. 2013 Sep;41(9):2196-208.

Améliorer la symptomatologie

Minimiser les conséquences… en attendant de contrôler les causes…

Limiter les doses de sédations en phase aigue («  the lighter the better »)- limiter BZD

Jackson DL, Proudfoot CW, Cann KF, Walsh TS. The incidence of sub-optimal sedation in the ICU: a systematic review. Crit

Care2009;13:R204-R20

Drogues alternatives (dexmedetomidine?)Pandharipande PP et al. Effect of sedation with dexmedetomidine vs

lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients:

the MENDS randomized controlled trial. JAMA 2007;298:2644-2653

Améliorer la symptomatologie

1/ Traitement NLPantiproductif2/ Contention 3/ Autres - Psychologue- Hypnose…

DCPOP (dysfonction cognitive postopératoire prolongée)

L'âge Pathologies cérébrales préexistantes Facteurs psychologiquesFacteurs médicamenteux - kétamine,

anticholinergiques, corticoïdes, anticonvulsivants, antibiotiques et B-bloquants.

Anomalie hématose Troubles de l'hydratation et de la natrémie. CEC et la chirurgie carotidienne. Chirurgie de la cataracte

Moller JT, Cluitsmans P, Rasmussen LS, Houx P, Rasmussen H, Canet J, et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the

eldery: ISPOCD 1 study. Lancet 1998 ; 351 : 857-61.

O. Langeron Conférences d’actualisation SFAR 1999

Con

fusio

n

DCPOP

Chirurgie Cardiaque + souvent + longtemps

Newmann NEJM 2001;344:395-402

Déficits sensoriels en Réanimation

Les évidents:1/ Appareillage habituel (lunettes,

auditifs)2/ L’olfaction et le goût avec les

prothèses3/ Le toucher, l’oedemeLes déficits posttraumatiques: fractures

du rocher, BAV…cécité!Sequelles TC AVC…

Déficits sensoriels en Réanimation

Séquelles chirurgie majeure (hyperesthésie, hypoesthésie..)

Iatrogènes:Diurétiques, aminosides, psychodysleptiques

Déficits sensoriels en Réanimation

Age +++

B. Guidet, A. Artigas SRLF 2012 Personnes agées en réanimation

Facteurs Favorisants

BruitsDésorientationPerte des repères (odeurs,

aliments,vêtements)Perte du contact physique –gants,

casaques

Intrications ++ Dysfonction cognitive et Délirium

Conclusion

Informer et former> Détecter > Anticiper Enquête étiologiqueMesures simples > Stimuler le patient> Respect du rythme veille sommeil> Mobilisation précoce> Autonomie visuelle (lunettes) et auditive

(prothèse)

http://www.icudelirium.org/