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Université René Descartes – Paris V
Faculté Cochin – Port Royal
Dosage de la vitamine D en EHPAD
Dr Fabienne Haddad
Diplôme Inter Universitaire « Formation à la fonction
de Médecin Coordonnateur d’Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes »
Année 2011-2012
Directeur de mémoire : Pr Rissane Ourabah
Sommaire
I. Introduction ..................................................................................................................................... 3
II. Rappels sur la vitamine D ................................................................................................................ 4
A. Origine de la vitamine D .............................................................................................................. 4
B. Métabolisme de la vitamine D .................................................................................................... 4
C. Mécanismes de régulation .......................................................................................................... 5
D. Rôles de la vitamine D ................................................................................................................. 6
1. Effet sur le métabolisme osseux ............................................................................................. 6
2. Effet extra osseux de la vitamine D ......................................................................................... 7
a) Fonction musculaire et chutes ............................................................................................ 7
b) Cancers ................................................................................................................................ 7
c) Risque cardiovasculaire ....................................................................................................... 7
d) Système immunitaire .......................................................................................................... 8
e) Diabète de type 1 ................................................................................................................ 8
f) Autres effets ........................................................................................................................ 8
E. Dosage de la vitamine D .............................................................................................................. 8
F. Particularités du sujet âgé ........................................................................................................... 9
III. Objectifs et méthodologie ......................................................................................................... 10
IV. Résultats .................................................................................................................................... 11
A. Dosages effectués...................................................................................................................... 11
B. Évolution entre les dosages ....................................................................................................... 13
C. Impact du délai entre deux dosages ......................................................................................... 14
V. Discussion ...................................................................................................................................... 15
VI. Conclusion ................................................................................................................................. 17
VII. Bibliographie .............................................................................................................................. 18
VIII. Table des figures et tableaux..................................................................................................... 20
I. Introduction La vitamine D, découverte au début du XXème siècle, est mieux connue depuis les années 70 mais c’est seulement depuis quelques années (congrès international sur l’ostéoporose en 2006) que l’on s’attache de près à ses multiples propriétés. Preuve concrète de cet intérêt croissant, le laboratoire Crinex, qui produit Uvedose © (Cholécalciférol) depuis 1990, a vu son chiffre d’affaires presque doubler entre 2009 et 2011.
En effet, si le rôle majeur de la vitamine D dans le métabolisme osseux est bien connu depuis des années, le Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire (BEH) du 24 avril 2012 indique que la vitamine D pourrait également jouer un rôle protecteur à l’égard de l’hypertension artérielle [1], des maladies cardiovasculaires [2] et de certains cancers et constituer un important modulateur du système immunitaire [3].
En outre, le BEH reprend les données de l’étude nationale nutrition santé de 2006-2007 pour décrire la prévalence du déficit en vitamine D et ses facteurs associés dans la population adulte vivant en France métropolitaine. Malheureusement, cette vaste étude concerne les adultes de 18 à 74 ans alors qu’en est il de nos résidents en EHPAD (moyenne d’âge : 85 ans), qui sont, en outre, très dépendants et sortent peu ?
L’Académie nationale de Médecine recommande (29/05/2012) « qu’il soit porté une plus grande attention au statut vitaminique D de la population en France » [4]. De plus, la douzième mission du médecin coordonnateur en EHPAD est d’identifier et mettre en œuvre les mesures utiles à la prévention, la surveillance et la prise en charge des risques pour la santé publique dans l’EHPAD.
C’est pourquoi le but principal de mon étude est de décrire les taux de vitamine D dans une population d’EHPAD. L’objectif secondaire de vérifier, après supplémentation, l’évolution du taux de 25OH vitamine D.
II. Rappels sur la vitamine D
A. Origine de la vitamine D
La vitamine D est une vitamine liposoluble qui se présente sous deux formes :
• La Vitamine D3 ou cholécalciférol a deux origines : o Origine endogène : elle est synthétisée par la peau (couche profonde de l’épiderme)
sous l’effet des rayonnements UVB de longueur d’onde comprise entre 290 et 315 nm.
o Origine exogène : elle est retrouvée dans les rares sources alimentaires animales telles que les poissons gras (hareng, saumon, sardine, anchois, maquereau…) et les œufs essentiellement.
Tableau I : aliments riches en vitamine D
Aliments contenant de la vitamine D Teneur en vitamine D (en UI/100g)
huile de flétan 200 000
huile de foie de morue 8 500
champignons shiitake séchés 1 600
hareng 1 250
saumon 650
anguille de mer 520
margarine 300
jaune d’œuf 220
• La Vitamine D2 ou ergocalciférol est la forme végétale de la vitamine D, non absorbée dans le tractus digestif de l’homme. Elle est d’origine exogène uniquement et elle est présente surtout dans les aliments comme les levures, les champignons et les céréales, et en petite quantité dans tous les végétaux.
Aucune de ces formes n’est utilisable directement par l’organisme c’est pourquoi la vitamine D doit être considérée comme une pro-hormone (et non une vitamine à proprement parlé).
B. Métabolisme de la vitamine D
Dans l’organisme, la vitamine D est convertie :
• d’abord, dans le foie, en 25 hydroxy vitamine D : forme dosable dans le sang, elle représente le statut vitaminique d’un individu, demi vie de 3 semaines
• puis, dans le rein mais également dans les cellules des tissus cibles (« hydroxylation périphérique »), en 1,25-dihydroxyvitamine D ou Calcitriol : métabolite actif, demi vie de 4 heures
Figure 1 : Résumé du métabolisme de la Vitamine D
C. Mécanismes de régulation
C’est au niveau de la transformation rénale de la 25OH vitamine D en 1,25 OH2 vitamine D (rôle de l’enzyme 1α-hydroxylase) que s’effectue le contrôle de la concentration en vitamine D active.
L’hydroxylation rénale est régulée par différents systèmes selon les besoins de l’organisme (figure 2):
o la PTH (parathormone ou hormone parathyroïdienne) stimule l’expression de la 1α-hydroxylase et donc la conversion de la 25 OHD en 1,25 OH2 D. A l’inverse, la vitamine D exerce un rétrocontrôle négatif sur la synthèse de PTH en inhibant la synthèse par les glandes parathyroïdes.
o la calcitonine, produite par la thyroïde, stimule l’expression de la 1α-hydroxylase et celle de PTH donc augmente la production de 1,25 OH2 D.
o l’hypocalcémie et l’hypophosphatémie stimulent l’expression de la 1α-hydroxylase. A l’inverse l’hypercalcémie et l’hyperphosphatémie l’inhibe.
o le FGF23 (Fibroblast Growth Factor) libéré par l’os en croissance, effectue un rétrocontrôle négatif sur la 1α-hydroxylase et stimule la synthèse de la 24-hydroxylase (voie d’élimination). De plus, il diminue directement l’absorption phosphocalcique intestinale et la réabsorption rénale. Ceci entraine une diminution de concentration de 1,25 OH2 D. A l’inverse, la vitamine D exerce un rétrocontrôle positif sur la synthèse de FGF23 par l’ostéocyte.
o le taux de 1,25 OH2 D circulant s’autorégule lui-même : un excès inhibe la production et l’activité de la 1α-hydroxylase et stimule la 24-hydroxylase ce qui permet de réduire sa propre concentration.
o d’autres hormones stimulent la production de 1,25OH2D (insuline, prolactine, hormone de croissance).
Figure 2 : Mécanismes de rétrocontrôle de la vitamine D
D. Rôles de la vitamine D
1. Effet sur le métabolisme osseux
La vitamine D stimule l’absorption intestinale du calcium, ce qui est bénéfique à la minéralisation osseuse. Un déficit en vitamine entraine donc, dans les cas extrêmes, un défaut de minéralisation (rachitisme chez l’enfant et ostéomalacie chez l’adulte). Dans un premier temps, la diminution de l’absorption intestinale du calcium stimule le remodelage osseux (par une élévation de la PTH) et, à long terme, contribue à l’ostéoporose et à une diminution du contenu minéral osseux.
Une étude américaine de décembre 2005 [5] compare les densitométries osseuses (DMO) en fonction du taux de vitamine D. Les données sont ajustées en fonction du sexe, de l’âge, de l’Indice de Masse Corporelle, du tabagisme, des apports calciques, de l’utilisation d’œstrogène, du mois durant lequel le dosage de vitamine D a été effectué et de la pauvreté du patient. Cette étude montre bien que lorsque le taux sérique de vitamine D (en abscisse) est trop bas, la densité osseuse mesurée (en ordonnée) diminue, donc le risque fracturaire augmente.
Figure 3 : Densité osseuse en fonction du taux de vitamine D
2. Effet extra osseux de la vitamine D
a) Fonction musculaire et chutes
A partir de l’âge de 70 ans, une femme sur trois tombe chaque année et après une fracture du col du fémur, 20% à 25% des patient(e)s décèdent dans l’année [6] c’est pourquoi il est particulièrement important de prévenir les chutes chez le sujet âgé.
Deux études principales ont mis en évidence l’association significative qu’il existe entre carence en vitamine D et chutes :
• Tout d’abord, une étude hollandaise, en 2003, a montré que l’hypovitaminose D et l’hyperparathyroïdie étaient responsables d’un risque accru de sarcopénie chez la personne âgée. [7]
• Ensuite, une étude américaine, en 2006, randomisée contre placebo, a montré que la supplémentation en vitamine D permet une diminution du risque de chute de 46% chez les femmes de plus de 60 ans. Ce bénéfice est encore plus marqué chez les femmes n’ayant que peu ou pas d’activité physique (diminution du risque relatif de 65%). [8]
b) Cancers
De nombreuses enquêtes épidémiologiques ont suggéré que des concentrations élevées de vitamine D sont associées à une réduction de la fréquence des cancers et à une réduction de la mortalité liée aux cancers [9], entre autres : colorectal, de prostate, du poumon, des ovaires, du sein...
c) Risque cardiovasculaire
L’hypovitaminose D serait un facteur de risque cardio-vasculaire direct [10] : une étude américaine menée en 2008 montrait que pour les sujets carencés en vitamine D, le risque relatif de développer un premier évènement cardio vasculaire (AVC, AIT, angor, infarctus, AOMI) était augmenté de 62%.
La vitamine D aurait aussi plusieurs rôles indirects dans le risque cardiovasculaire, en agissant sur :
• L’hypertension artérielle : une étude de 2007 montre que la concentration de vitamine D est inversement corrélée au risque de développer une hypertension [11].
• L’athérosclérose : la vitamine D diminuerait l’inflammation et la calcification des artères [12].
• Le diabète de type 2 : la carence en vitamine D diminue la production d’insuline, augmente la résistance à l’insuline et est associée au syndrome métabolique [13].
d) Système immunitaire
Des observations réalisées in vitro indiquent une action stimulatrice de la vitamine D sur les macrophages et les cellules dendritiques [14]. Cependant, ce n’est qu’en 2009 que la preuve de cette action a été apportée in vivo, dans un modèle d’infection mammaire par Streptococcus uberis chez la vache [15].
Cette stimulation permettrait de diminuer le risque infectieux chez les patients ne présentant pas de carence en vitamine D. D’après l’étude NHANES III, le risque d’infections des voies respiratoires hautes serait plus élevé en cas de carence en vitamine D [16].
e) Diabète de type 1
L'administration de vitamine D semble empêcher le développement du diabète de type I. Une étude réalisée dans des régions du Grand Nord, très peu ensoleillées a montré que la supplémentation en vitamine D durant la première année de vie réduit de 78% le risque de développer un diabète de type I avant l’âge de 30 ans. Les enfants chez lesquels on soupçonnait la présence de rachitisme présentaient quant à eux, trois fois plus de risques de développer un diabète que des enfants en bonne santé [17].
f) Autres effets
• Dépression : il existe des récepteurs à la vitamine D dans le système nerveux central. En Angleterre, une étude menée en 2010, et regroupant plus de 2000 participants âgés en moyenne de 65 ans, a montré que les symptômes dépressifs étaient associés à une carence en vitamine D [18].
• Troubles dentaires : Dans une étude menée en 2001, les dentitions de 145 patients ont été examinées (moyenne d’âge : 71 ans). Dix-huit mois plus tard, puis à 5 ans, le risque relatif d’avoir perdu une ou plusieurs dents était augmenté de 40% puis 50% chez les patients non supplémentés par rapport à ceux qui avaient reçu une supplémentation vitamino-calcique [19].
E. Dosage de la vitamine D
Le statut en vitamine D de l’organisme correspond au taux de 25 OH vitamine D, qui représente le stock en vitamine D de l’organisme. En termes de bénéfice osseux, le taux de référence est fixé au seuil de 30 ng/ml (soit 75 nmol/l). Par contre, il semble nécessaire d’avoir un taux supérieur pour obtenir des effets extra-osseux [20].
Une fois ce seuil fixé, on peut retenir les chiffres suivants :
• insuffisance : 20 à 30 ng/ml (50 à 75 nmol/l)
• déficit modéré : 12 à 20 ng/ml (30 à 50 nmol/l)
• déficit sévère < 12 ng/ml (< 30 nmol/l.)
Les données de l’étude nationale nutrition santé de 2006-2007 ont été reprises par le BEH en mai 2012 afin de déterminer la concentration sérique moyenne de 25(OH) D en France, qui est de 23 ng/mL. L’insuffisance en 25(OH) vitamine D concerne 82,4% des sujets de 55 à 74 ans.
Tableau II : Concentrations
Les facteurs jouant sur le taux de 25(OH) D sont
• le sexe : les femmes sont plus carencées que les hommes
• le lieu de naissance : moins de carence pour les sujets nés en Europe
• le niveau d’éducation : plus il est bas, plus il y a un risque de carence
• le fait d’être parti ou non
• la corpulence : plus l’IMC
• le statut tabagique : les fumeurs ont un taux plus bas de 25(OH)D que les no
• le niveau d’activité physique et la
• les apports alimentaires en vitamine D
• la période du prélèvement biologiqueréalisé de juin à septembre,
• les zones géographiques
F. Particularités du sujet âgé
Les taux de vitamine D sont particulièrement bas chez les personnes d’exposition au soleil et les capacités fonctionnelles de la peau à synthétiser de la vitamine D sont diminuées avec l’âge. De plus, leur régime alimentaire est généralement déficitaire, tant en vitamine D qu’en calcium [21].
De plus, les conséquences du déficit en vitamine D vues précédemment (risques de chutes et fractures mais aussi risque infectieux, cancer, pathologies cardiograves chez le sujet âgé déjà souvent polypathologique.
: Concentrations moyennes en vitamine D en France
jouant sur le taux de 25(OH) D sont :
les femmes sont plus carencées que les hommes
: moins de carence pour les sujets nés en Europe
: plus il est bas, plus il y a un risque de carence
ti ou non en vacances : ceux qui partent sont moins carencés
: plus l’IMC est élevé, plus le risque de carence augmente
: les fumeurs ont un taux plus bas de 25(OH)D que les no
le niveau d’activité physique et la sédentarité : l’absence d’activité diminue le taux
les apports alimentaires en vitamine D augmentent proportionnellement le taux de 25(OH)D
la période du prélèvement biologique : le taux est plus élevé lorsque le prélèvement était à septembre, les plus faibles concentrations étaient observées de février à mai
s de fort ensoleillement augmentent le taux de 25(OH
Particularités du sujet âgé
Les taux de vitamine D sont particulièrement bas chez les personnes âgées car ils manquent d’exposition au soleil et les capacités fonctionnelles de la peau à synthétiser de la vitamine D sont diminuées avec l’âge. De plus, leur régime alimentaire est généralement déficitaire, tant en vitamine
De plus, les conséquences du déficit en vitamine D vues précédemment (risques de chutes et fractures mais aussi risque infectieux, cancer, pathologies cardio-vasculaires…) sont particulièrement graves chez le sujet âgé déjà souvent polypathologique.
: ceux qui partent sont moins carencés
: les fumeurs ont un taux plus bas de 25(OH)D que les nons fumeurs
: l’absence d’activité diminue le taux
augmentent proportionnellement le taux de 25(OH)D
lorsque le prélèvement était les plus faibles concentrations étaient observées de février à mai
augmentent le taux de 25(OH) D.
âgées car ils manquent d’exposition au soleil et les capacités fonctionnelles de la peau à synthétiser de la vitamine D sont diminuées avec l’âge. De plus, leur régime alimentaire est généralement déficitaire, tant en vitamine
De plus, les conséquences du déficit en vitamine D vues précédemment (risques de chutes et vasculaires…) sont particulièrement
III. Objectifs et méthodologie L’objectif principal de cette étude est de décrire le taux de vitamine D dans une population d’EHPAD.
L’objectif secondaire est de vérifier, après supplémentation, l’évolution du taux de 25OH vitamine D.
Dans ce but, 72 résidents d’un EHPAD à Châtillon (82 lits) ont bénéficié d’un dosage de la 25(OH) vitamine D, entre mai 2010 et avril 2012. Parmi ces résidents, 45 ont été dosés une deuxième fois dans un délai de 4 à 21 mois suivant le premier dosage, et 12 une troisième fois dans un délai de 3 à 8 mois suivant le deuxième dosage.
Tous les dosages ont été effectués auprès du même laboratoire d’analyses médicales. La méthode de dosage n’a pas changé au cours de l’étude.
La supplémentation a été d’une ampoule de Cholécalciférol (Uvedose© 100 000 UI/2 ml) par mois pendant trois mois puis une ampoule tous les trois mois, suivant la posologie recommandée pour la carence en vitamine D du sujet âgé (dictionnaire Vidal).
IV. Résultats
A. Dosages effectués
L’ensemble des résultats des dosages effectués est présenté ci-dessous de manière anonyme.
Tableau III : Dosages en vitamine D au sein de l'EHPAD
Nom Prénom 25 OH vitamine D (ng/mL) Nom Prénom 25 OH vitamine D (ng/mL)
1er
2ème
3ème
1er
1er
1er
2ème
3ème
AN Irène 4 LA Léone 11 22
AU Suzanne 4 30 LA Claude 7 17
BA Andrée 21 38 34 LA Marthe 17 20 26
BA André 12 22 LE Adrien 18
BA Gabrielle 4 18 LE Daniel 57
BE Valentine 9 LE Georgette 4 35 31
BR Suzanne 26 LE Caroline 10
BR Odile 16 MA Charley 4 24
BU Renée 8 MA Denise 10 31
CH Madeleine 8 27 MA Rachel 8
CH Isabelle 43 MO André 4 29
CO Carmen 24 MO Jacqueline 7 16
CO Marie 6 55 NU Irène 12 46 53
DE Yvette 10 42 OL Geneviève 47 36
DE Simone 4 30 PA Christiane 9 41
DO Paulette 13 11 PE Marie-Rose 5 20
DU Jacqueline 4 PE Mathilde 4 25 32
DU Suzanne 4 21 PL Henriette 5
ES Jacqueline 4 38 PO Denise 4
FE Albertine 5 35 PR Jean 5
FR Marguerite 14 RA Jeannine 9 36 34
GA Jean-Charles 10 RE Louisette 15
GA Christiane 4 18 19 RO Rolande 19
GA Anita 6 18 RO Jacqueline 5
GE Marguerite 6 RO Léna 10 30 20
GO Marie-Joëlle 13 43 45 RU Juliette 44 44
GR Geneviève 7 20 SA Louise 4 17 32
GU Madeleine 15 SA Yvonne 5
HE Yvonne 16 SI Gisèle 16 9
HU Odette 4 37 ST Laetitia 34
HU Marcelle 4 28 TO Juliette 38 15 28
HU Thi Thiet 12 TU Marcel 13 28
JA Marie 17 28 TU Gabrielle 6 32
JU Pierrette 8 13 25 VA Antoinette 4 11
KE Irma 5 14 VE Marguerite 32 25
KI Jacqueline 5 14 WE Eveline 6 32
Les résultats du premier dosage de 25OH vitamine D sont représentés cicirculaire en fonction des niveaux de concentration
Figure
45 patients ont bénéficié d’un deuxième dosage, après supplémentation par uvedose.
Figure 5
Déficit modéré22,2%
Déficit sévère 63,9%
Insuffisance24%
Déficit modéré29%
Déficit sévère7%
Les résultats du premier dosage de 25OH vitamine D sont représentés ci-dessous dans un diagramme circulaire en fonction des niveaux de concentration :
Figure 4 : Résultats du premier dosage en vitamine D
45 patients ont bénéficié d’un deuxième dosage, après supplémentation par uvedose.
5 : Résultats du deuxième dosage en vitamine D
Pas de carence 9,7%
Insuffisance4,2%
Déficit modéré22,2%
Pas de carence (>30ng/mL)
Insuffisance (20-30 ng/mL)
Déficit modéré (12-20 ng/mL)
Déficit sévère (<12 ng/mL)
Pas de carence40%
Insuffisance24%
Déficit modéré
Pas de carence (>30ng/mL)
Insuffisance (20
Déficit modéré (12
Déficit sévère (<12 ng/mL)
dessous dans un diagramme
45 patients ont bénéficié d’un deuxième dosage, après supplémentation par uvedose.
Pas de carence (>30ng/mL)
30 ng/mL)
20 ng/mL)
Déficit sévère (<12 ng/mL)
Pas de carence (>30ng/mL)
Insuffisance (20-30 ng/mL)
Déficit modéré (12-20 ng/mL)
Déficit sévère (<12 ng/mL)
B. Évolution entre les dosages
Les schémas ci-dessous présentent l’évolution du taux de vitamine D (2ème dosage), en fonction du taux de départ (1er dosage), après supplémentation.
Figure 6 : Évolution du taux de vitamine D entre le 1er
et le 2ème
dosage
Douze résidents ont bénéficié d’un troisième dosage de 25 OH vitamine D.
Dans onze cas, le taux s’est maintenu ou amélioré. Dans un cas, le résident qui ne présentait pas de carence est passé en insuffisance.
Figure 7 : Évolution du taux de vitamine D entre le 2ème et le 3ème
dosage
C. Impact du délai entre deux dosages
Le délai minimum entre le 1er et le 2ème dosage était de 4 mois et demi et le délai maximum était de 21 mois.
Tableau IV : Délai entre les dosages
Délai entre 1er et 2ème dosage 3 à 6 mois
6 à 9 mois
9 à 12 mois
+ de 12 mois
Nombre de résidents dosés 17 13 9 7
Dont résidents dont le dosage s’améliore 15 11 8 7
Amélioration du dosage (ng/mL en moyenne) 21 22 20 16
Dont résidents dont le dosage se dégrade 2 2 1 0
Dégradation du dosage (ng/mL en moyenne) 15 9 2
V. Discussion Cette étude montre qu’au sein de mon EHPAD, 90,3% des résidents sont carencés dont 63,9% avec une carence sévère (25 OH vitamine D inférieure à 12ng/mL).
Ces résultats sont pires que ceux retrouvé au CHRU de Brest en 2009 : 240 patients d’EHPAD/USLD, de 80 ans d’âge moyen, ont bénéficié d’un dosage en vitamine D et seulement 45,8% d’entre eux étaient carencés en vitamine D [22].
Par contre, Fardellone, en 1995, a effectué des dosages dans plusieurs USLD françaises : 98% des résidents étaient carencés dont 85% avaient une carence sévère [23].
En Suisse, l'Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP), en juin 2012, a mené une étude sur 1400 personnes, montrant que pendant la phase hivernale (décembre - mars), plus de 60 % d’entre eux présentaient une carence en vitamine D (due à une plus faible exposition au soleil) et que, pour les personnes âgées « il est important qu'elles mettent au clair avec leur médecin si elles ont besoin de prendre des suppléments ou non. » [24]
Dans cette étude, le taux de vitamine D s’améliore entre le premier et le deuxième dosage dans 89% des cas, avec la prise d’une ampoule de Cholécalciférol (Uvedose© 100 000 UI/2 ml) par mois pendant trois mois puis une ampoule tous les trois mois.
Pourtant, une étude menée en 2009 en USLD à Poitiers montrait qu’une dose unique orale de 200 000 unités de vitamine D3 était insuffisante pour normaliser, à 1 mois, le taux de vitamine D, en particulier chez les patients âgés carencés et institutionnalisés [25].
Des recommandations sont établies dans différents pays quant aux apports en vitamine D :
- Aux États-Unis, l’Institute of Medicine of the National Academies a élaboré (en novembre 2010) un rapport de consensus qui préconise pour les plus de 70 ans un apport en vitamine D de 800 UI/jour, sans dépasser 4000 UI/jour [26].
- Au Canada : Ostéoporose Canada (juillet 2010) recommande des suppléments quotidiens entre 800 et 2 000 UI pour les adultes de plus de 50 ans [27].
En France, l’Académie Nationale de Médecine, dans son rapport de mai 2012, émet également des recommandations (en Unités Internationales)
Tableau V : Recommandations de l'Académie Nationale de Médecine
Homme de 51 à 70 ans
Homme de + de 70 ans
Femme de 51 à 70 ans
Femme de + de 70 ans
Apports Journaliers conseillés (APFAPS) 200 400-600 200 400-600
Besoins moyens estimés 1000-1500 + de 1500 1000-1500 + de 1500
Apports Quotidiens Recommandés par l’Académie
1000-1500 + de 1500 1000-1500 + de 1500
Niveaux Supérieurs sans dangers 4000 4000 4000 4000
Les supplémentations proposées dans la littérature sont donc quotidiennes mais nos patients très âgés sont déjà polymédiqués. En effet, le nombre de médicaments consommés en moyenne augmente significativement avec l’âge du patient, d’après une étude de l'Institut de recherche et de documentation en économie de la santé de 2005 [28].
Figure 8 : Consommation de médicaments en fonction de l'âge
Or, plus il y a de médicaments sur une ordonnance, moins l’observance est bonne, comme l’ont indiqué Barbeau G. et coll lors d’un colloque sur l’observance thérapeutique chez les sujets âgés [29] qui listait les déterminants de l’observance et retrouvait, entre autres :
• Nombre de médicaments (nombre d’erreurs et d’oublis directement proportionnel au nombre de médicaments pris)
• Simplicité de l’ordonnance (quand le nombre de doses quotidiennes augmente, l’observance diminue)
De plus, Bégaud B et al ont montré en 2002 que les effets indésirables médicamenteux étaient deux fois plus fréquents en moyenne après 65 ans [30]. Ses effets étaient également plus graves puisque la iatrogénie chez la personne âgée entrainait dans 10 à 20 % des cas une hospitalisation d’après une revue de la littérature de Doucet J et Al [31].
Dans ces conditions, ajouter la prise quotidienne de vitamine D, alors qu’une forme en ampoule trimestrielle existe semble inadapté, voir dangereux.
Le délai entre les dosages ne semble pas avoir de conséquences particulières sur les résultats dans cette étude.
Quand le taux initial mesuré est très faible, inférieur à 15 ou 20 ng/ml, la prescription de 100 000 UI tous les mois pendant trois mois est utile [32] puis l’administration intermittente tous les deux mois parait plus à même de maintenir les taux de 25(OH) D au taux optimal de 30ng/mL ou plus [33]. Chez les sujets âgés ou en surpoids, des quantités plus importantes peuvent être nécessaires pour obtenir un taux suffisant de 25(OH) vitamine D [34].
Il peut être intéressant de mesurer le taux de 25(OH) D trois à six mois après le début d’une supplémentation en vitamine D pour vérifier que l’objectif de correction de la carence ou de l’insuffisance est bien atteint [35].
VI. Conclusion La carence en vitamine D est très répandue dans la population générale et encore plus en institution (90,3% dans cette étude). Or, cette carence entraine de nombreuses conséquences néfastes chez les sujets âgés (risque fracturaire par ostéoporose entre autres).
C’est pourquoi le médecin coordonnateur, dans sa mission de prévention et en tant qu’expert gériatrique, doit s’assurer que les résidents de l’EHPAD sont bien supplémentés en vitamine D. Il lui revient d’informer les médecins traitants, mais les études manquent pour déterminer les modalités exactes à appliquer.
Cette étude montrait qu’en suivant la posologie d’ampoule de Cholécalciférol (Uvedose© 100 000 UI/2 ml) du dictionnaire vidal (une ampoule par mois pendant 3 mois puis une ampoule tous les 3 mois), le taux de vitamine D s’améliorait dans 89% des cas. Cependant, il n’y avait pas toujours une correction complète de la carence, c’est pourquoi il faudrait réaliser une étude à plus grande échelle pour déterminer la posologie optimale pour la supplémentation.
VII. Bibliographie 1. Forman JP, Giovannucci E, Holmes MD, Bischoff-Ferrari HA, Tworoger SS, Willett WC, et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D levels and risk of incident hypertension. Hypertension. 2007;49(5):1063-9.
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VIII. Table des figures et tableaux Figure 1 : Résumé du métabolisme de la Vitamine D ............................................................................. 5 Figure 2 : Mécanismes de rétrocontrôle de la vitamine D ...................................................................... 6 Figure 3 : Densité osseuse en fonction du taux de vitamine D ............................................................... 7 Figure 4 : Résultats du premier dosage en vitamine D ......................................................................... 12 Figure 5 : Résultats du deuxième dosage en vitamine D ...................................................................... 12 Figure 6 : Évolution du taux de vitamine D entre le 1er et le 2ème dosage ............................................. 13 Figure 7 : Évolution du taux de vitamine D entre le 2ème et le 3ème dosage ........................................ 14 Figure 8 : Consommation de médicaments en fonction de l'âge .......................................................... 16
Tableau I : aliments riches en vitamine D ............................................................................................... 4 Tableau II : Concentrations moyennes en vitamine D en France ............................................................ 9 Tableau III : Dosages en vitamine D au sein de l'EHPAD ....................................................................... 11 Tableau IV : Délai entre les dosages ...................................................................................................... 14 Tableau V : Recommandations de l'Académie Nationale de Médecine ............................................... 15
