Dosages hormonaux fonctions thyroïdiennes - thyroid4kidsthyroid4kids.org/wp-content/uploads/2013/04/TH_variations... · Dosages hormonaux fonctions thyroïdiennes variations -»

Dosages hormonaux❉

fonctions thyroïdiennesvariations -» confusions

Johnny Deladoëy MD PhDpédiatre endocrinologue

1mercredi 29 février 12

Cortisol

variation circadienne du cortisol est connue

cependant

variation circadienne (et autres) de la TSHl’est moins... ce qui est dommage sachant que la TSH

est le prélèvement hormonal le plus prescrit


Peu de choses sont statiques....


TSH prescrites

Sur 200 jours* en 2011(tests de stimulation exclus) :

- 55 TSH / jour (en augmentation?)- 6 cortisol / jour (stable)

Coûts 2009-2010 TSH 1,6$*; 12,803 tests ➢ 20,500$ Cortisol 3,1$* , 2,029 tests ➢ 6,300$

CLINIQUE TSH %DIABURGPEDI112NENDO EXTERIEUROBSTautres

474 4509 5514 5796 7

1276 111846 161946 173654 35

11015 100

35 %

17 % 16 %

11 %

7 %5 %5 %4 %

TSH % par cliniques

DIAB URG PEDI 112N ENDO EXTERIEUR OBST autres

données fournies par Dr Anissa Djemli* unité pondérée


TSH résultats

●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●

●●

●●●

●●●●●●●●●●●●●●●●●

●●

●●●●● ●●●●●●●

●

●●●●●●●

●

●●●

●

●●●●

●

●●●●●●●

●

●●

●

●●●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●●●

●

●●●●●●

●

●

●●

●●

●

●●●●

●

●●●●●●●

●

●

●

●●●●

●

●●

●

●

●

●

●●●●●●●●●

●

●●

●

●

●●●●●●

●

●●●●●

●

●

●

●

●●●

●

●●●●●●●

●

●●●●●●

●

●●●●

●

●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●

●●●

●

●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●

●

●●●●●●●●●●●●●●

●

●●● ●

●

●●●●●●●●●

●

●●●●●

●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●

●

●●●●

●

●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●

●

●●●●●●● ●●●●

●

●●●●●●●

●

●●●●●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●●●●●●●●●●●●

112N DIAB EXT PEDI

0200

400

600

CLINO

TSH

ADO ENDO OBST URG


Rappel: TSH

Dr J.-M Vuissoz, UKBB, Basel


Rappel: T4 et T3Synthèse

Young & Chanson, Traité d’Endocrinologie, Flammarion ed., 2005


Rappel: T4 et T3activation / inactivation


Rappel: T4 et T3action cellulaire

incorporation tissulaire de T4 et T3 (processus ATP dépendant) est diminuée lors de ‘low T3 syndrome’ (Krenning et al, FEBS Lett, 1981) diminution de la D1 et augmentation de la D3 tissulaire (Peeters et al. JCEM, 2003)

Young & Chanson, Traité d’Endocrinologie, Flammarion ed., 2005


PLANA) Variations de TSH

1. variation des normes en fonction de l’âge2. variation saisonnière3. variation circadienne (jour / nuit)4. variation technique (inter-essai)5. variation en fonction du poids (obésité / anorexie)6. variation dans certaines conditions (e.g. Down)7. variation en cas de maladie aiguë / chronique8. variation en cas de prise de certains médicaments

B) Influence des ces variations sur l’interprétation desrésultats de TSH et la prise en charge (suivi, traitement éventuel)


A) Variations de TSH


Variations de la TSH selon l’âgePlus on est jeune, plus la TSH est élevée

--» plus les limites supérieures de la normales sont élevées

●●

●

●

●

●

●

0 100 200 300 400 500 600

02

46

810

age

tsh

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

● ●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

● ●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●●

●

●

● ●

●

●

● ●

●

●●

●

●

(jours)derivé des données deDjemli et al., Clin Biochem, 2004


Variations saisonnières de la TSHTSHs sont plus hautes en hiver (de 10-15%) dans

l’hémisphère nord

1 z = 10%

Maes et al., Clin Endocrinol 1997

N=26 (13 F; 13 M); échantillonnages q 1 mois sur 12 mois


Variations journalières de la TSH

TSHs sont plus hautes durant la nuit+ 70% de la TSH moyenne1

donc

si durant la journée votre TSH est = 5.0elle peut monter jusqu’à 8.5

Allan et al. JCEM 1994


pic nocturne de la TSH

= HSJ patient # 1923700: • At 0200h:

• TSH: 9.33 mU/L • Free T4: 9.78 pmol/L

• At 1400h: • TSH : 1.79 mU/L • (TPO Abs negative)

Reference: Circadian variation of serum TSH in 96 normal children (mean±SE) (Rose and Nisula, JCEM 68: 1086, 1990)

Normal range (+ 2 SD) of serum TSH at 0000 – 0200 h extends to ~ 9.7 mU/L

enveloppe = s.e.m


Variations de mesure de la TSH

Même dans le meilleur laboratoire du mondetoutes les mesures comportent des variations inter-essai

càd même échantillon mesuré 10 fois n’aura pas toujours le

même résultat; cette variation étant encore plus prononcée pour les valeurs au delà de l’étendue normale


↑TSH et ↑T3 libre secondaire à l’obésité

Reinehr T et al., JCEM 1996: Hyperthyrotropinemia in Obese Children Is Reversible after Weight Loss and Is Not Related to Lipids.

↑TSH et ↑T3 libre secondaire à l’obésité : normalisation avec perte de poids


↑TSH secondaire à l’obésité

Jankovic et al, Obes Surg (2012) : normalisation des TSH post-chirurgie


↑TSH est une conséquence, pas une cause, de l’obésité

Reinehr T, Curr Opin Pediatr (2011)

• 10 à 23% des enfants obèses ont des TSH modérément élevées (entre 4 et 10 mU/L) avec des T4 libres normales et des T3 libres légèrement élevées (↑ désiodase 1 dans tissus adipeux)• TSH se normalisent avec perte de poids• TSH↑ est une conséquence de l’obésité, traitement avec LT4 n’est pas indiqué; d’ailleurs certains essais ont montré aucun bénéfice a/n du poids et du profil lipidique.


↓TSH et ↓T4 et T3 libre secondaire à l’anorexie

Estour et al, JCEM 2010


T3 libre en fonction du poids

Estour et al, JCEM 2010


↓TSH et ↓T4 et T3 libre secondaire à l’anorexie est réversible avec gain de poids

Reinehr et al.Horm Res Ped 2008


↓T4 et ↑ TSH chez les nouveaux-nés T21

Van Trotsenburg et al., JCEM 2003 : Lower Neonatal Screening Thyroxine Concentrations in Down Syndrome Newborns.Fort et al., J Peds 1984

T21 ControlsTSHT21 = 6.2-9.8 mU/LControls = 3.96 mU/L

∆ = 0.5 nmol/L


Efficacité d’un Tx LT4 pour tousles nouveaux-nés T21?

Van Trotsenburg et al., JCEM 2005

ERC à double insu, sur 24 mois: 90 LT4 / 91 placebo

☞

?


Efficacité d’un Tx LT4 pour tousles nouveaux-nés T21?

Van Trotsenburg et al., JCEM 2005

ERC à double insu, sur 24 mois: 99 LT4 / 96 placebo

= - 0,7 mois = - 3 semaines

😡

☁☔

‘never believe a post-hoc analysis’

Le bénéfice du traitement apparait mince


Low T3 Syndrome Non Thyroidal Illness Syndrome

1. ‘Bloc’ périphérique en phase aiguë (↓conversion T4→T3)2. Dépression centrale en phase chronique ou phase aiguë sévère

en phase de ‘recovery’ la TSH est augmentée


Low T3 SyndromeNon Thyroidal Illness Syndrome

Mendel et al, Metabolism, 1991

In situ hybridization study for TRH mRNA in the PVN

Subject who died w/o NTIS

Subject who died with NTIS


Low T3 SyndromeT3 basse = mauvais ‘outcome’

Bettendorf, Ped Res, 1997 Thyroid hormone status was assessed in 132 children with congenital heart defects!undergoing cardiac surgery (median age 3.1 y; range 2 d to 16.2 y).

•  Chez enfants ayant T3 totale < 0.6 nmol/L post-op •  Période plus longue de ventilation assistée •  Tx ICU plus long •  Doses des inotropes et des amines plus htes

–  Corrélation + –  Mais une T3 est la conséquence ou la cause des

phénomènes observés ?


Low T3 Syndromealors...on traite avec de la T3?

Rappel:1. ‘low T3’ secondaire à ↓ de conversion T4 en T32. donc Tx avec LT4 semble peu indiqué3. entrée de T4 et T3 dans cellules est ATP dépendant4. donc entrée cellulaire de T3 evtl.↓ lors catabolisme5. diminution de la T3 est peut-être un mécanisme de protection!


Low T3 Syndrome↑désiodase 3 et ↓T3 lors d’hypoxie

Simonides et al, J Clin Invest 2008 (Group Steven A. Huang)


Low T3 Syndromealors...on traite avec de la T3?

Aucun changement dans la mise à jour 2009


Médicaments et fonction thyroïdienne

Thyroïde

1. Synthèse et sécrétion- TSH: SST - Dopamine (et analogues)- T4/T3: Rx avec iode (amiodarone); Lithium- TSH & T4/T3: Cytokines (IFN, IL) → dysrégulation immunitaire2. Transport (TBG; transthyretin et albumine)- déplacement de T4 par GCstéroïdes; diurétiques; NSAID; héparine; AGL; flavonoïdes

3. Métabolisme- inducteurs de la P450 (antiépileptiques; rifampicine)- inhibiteurs de la désiodase: PTU, beta-bloqueurs, dexamethasone (et autre GC à hte dose), Rx avec iode

4. Action- amiodarone- phenytoïne

TSH

T4/T3

✁


Médicaments et fonction thyroïdienne


B) Influence des ces variations sur

l’interprétation desrésultats de TSH et la prise en charge (suivi, traitement

éventuel)


Énormes variations explique que des valeurs ‘limites hautes’ se

normalisent fréquemment

1.Lazar et al., JCEM 2009 : En pédiatrie, des TSH inférieures à 7.5 se normalisent (dans cas avec anticorps NEG; retrospectif; n=121,052 patients avec TSH sur population de 1.043 Mio)2. Wazniewska et al., Eur J Endocrinol 2009 : Ac-; prospectif3.Moore RC, Arch of Ped Adol Med 1996 : Ac-; retrospectif4.Radetti et al. Clin Endocrinol 2011: Ac- vs Ac+; retrospectif


plus de 70% des cas re-testés se normalisent

et 100% des cas avec TSH initiale inférieure à 7.5 mU/L se normalisent

étude sur registre nationale de laboratoire, n= 121,052


Normalisation de la TSHWasniewska et al, Eur J Endocrinol 2009

Valeurs de TSH déclinent avec le temps chez patients pédiatriques avec hypothyroïdie sous-clinique

La majorité des patients (88-94%; 1/10) normalisent ou maintiennent leurs TSHs inchangées

Total (Moore 1996), n=18

38 % (7)

56% (10)

6% (1)

N= 92 (50 garçons), < 15 ans, référés par pédiatres et GP pour consultation en endocrinologie


..ok, et si TSH est < à 10 mais lesanticorps sont positifs?

hypothyroïdie sous-clinique avec Ac + ou -chez enfants et adolescents

Radetti et al., Clin Endocrinol, 2011

Group 0: TSH < 5Group 1: TSH 5-10Group 2: TSH > 10

3 yr follow-up

Ac-

Ac+


..ok, et si TSH est < à 10 mais lesanticorps sont positifs?

hypothyroïdie sous-clinique avec Ac + ou -chez enfants et adolescents

Radetti et al., Clin Endocrinol, 2011

We found that in patients with isolated hyperthyrotropinemia, but not in those with Hashimoto, the presence of coeliac disease, elevated TSH or TPOAb at presentation (??? study desing), increased the risk of developing hypothyroidism after 3 years.


Hypothyroïdie subclinique et fonctions cognitives

hypothyroïdie sous-clinique associé à des meilleurs scores en lecture et en ‘block design’, et ‘pas pire’ en

arithmétique !*

Wu et al., BMC Pediatrics 2006N.B.: il s’agit d’adolescent, pas de nouveaux-nés et/ou de nourrissons (hypothyroïdie subclinique congénitale est un autre débat)


Hypothyroïdie subclinique : doit-on traiter des chiffres?

sujet controversé chez l’adulte, et très controversé chez l’enfant ... explosif chez la femme enceinte

• adulte: prévalence de 4 à 10% (7-26% + âgés)• pas d’évidence que le Tx avec L-T4 améliore les symptômes, le taux de cholesterol et/ou la fonction cardiaque (Villar et al, Cochrane

Database Syst Rev 2007; 18:CD003419) • peu d’étude chez l’enfant, cependant normalisation est le règle si TSH < à 7,5 mU/L et Ac- (Lazar et al., JCEM 2009)• adolescents avec HS n’ont pas de déficits cognitifs (Lazar et al., BMC

Pediatrics 2006)• beaucoup de cas due à des variants du récepteur TSH•.....étude en cours semblent montrer aucun effet du Tx chez les enfants avec hypothyroïdie subclinique (à suivre)


Conclusion

Variations de la TSH nécessitent:

(i) un regard critique des résultats

(ii) l’importance de la clinique (pourquoi ce test a été fait?; patient est-il symptomatique? Est-ce que ses symptômes sont réellement la conséquence d’une TSH marginalement haute?)

(iii) de suivre le patient (clinique) et au besoin de refaire un test.


Merci de votre attention


Absorption des hormones thyroïdiennes

1. diminution d’absorption intestinale- protéine de soya- carbonate de calcium- sulfate ferreux- charbon actif- cholestyramine- sucralfate

2. diminution de l’entrée cellulaire- amiodarone


Documents

Dosages hormonaux fonctions thyroïdiennes - thyroid4kidsthyroid4kids.org/wp-content/uploads/2013/04/TH_variations... · Dosages hormonaux fonctions thyroïdiennes variations -»