Dossier d’inscription 2019-2020Fonctionnaire Stagiaire

à cocher en fonction de votre situation :

Master 2 Meef pour les lauréats du concours et titulaire du Master 1 ou bac+4 (quelque soit le domaine)

DU-Parcours Poursuivre son Entrée dans le Métier : pour les titulaires du Master 2 Enseignement (Master MEÉF/MEF/SMEEF)

DU-Parcours Entrer directement dans le métier : pour les dispensés de titre (parent de 3 enfants, sportif de haut niveau) ou les titulaires d’un Master 2 autre que le Master enseignement DU-Parcours Conforter son entrée dans le métier : Stagiaires à Mi-Temps, en renouvellement pour la mention du premier degré et du second degré et encadrement éducatif DU-Parcours Enrichir son Métier : pour les stagiaires affectés à Temps Plein (soit 18h pour les Professeurs en Lycée et Collège ou 36h pour les Documentalistes et les CPE)

DU-Psychologue de l'Éducation nationale

Choix du site de formation uniquement pour les Fonctionnaires Stagiaires du 2ème degré qui ont cochéle Master2 ou le DU Parcours Entrer directement dans le métier

1 Etat civil

N° étudiant de l'ESPE LNF (si vous avez déjà été inscrit) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nom de Naissance : …............................................

Nom Marital : …........................................................ Prénom1 : ............................................................ ... Prénom2 : ….............................…

Mention 1er degré, Professeur des Écoles

Le choix du Site de formation est déterminé en fonction de votre affectation

Coordonnées de l'école d'affectation et sa circonscription :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mention Encadrement Éducatif (CPE)

Mention 2nd degré : Spécialité : (par exemple Histoire, Mathématiques, etc)... Ne pas oublier de préciser l'option pour le master Économie-Gestion :

…............................................….................................................................................................

Site de Formation : Université d'Artois Lille1 Lille2 Lille3 Villeneuve d'Ascq pour STI Univ Valenciennes Haut Cambrésis Univ Littoral Cote d'Opale

Pour connaître les lieux de formation en fonction des Disciplines, vous pouvez consulter le site espe-lnf.fr à la rubrique :

Formation/Mention Second Degré/Maquettes et Lieux de Formation

Veuillez indiquer le type de concours obtenu : Externe Troisième Concours Interne

Veuillez indiquer le concours obtenu : CRPE CAPES CAPEPS CAPET CAPLP

CPE Recrutement BOE Autre : …................................................................................

1

Photo à

coller ici

2 INE (Identifiant National Étudiant) Obligatoire : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Mis en place en 1995, l'INE est composé de 11 caractères alphanumériques. Il figure sur votre relevé de notes de baccalauréat, (numéro BEA) ou sur une ancienne carte d'étudiant ou sur un relevé de notes.

IMPORTANT : Si vous étiez inscrit à partir de 1995 en université et sans numéro INE, l'inscription auprès de l'ESPE ne pourra pas être réalisée.

Pour plus d'information, veuillez contacter scolarite@espe-lnf.fr

Date de naissance :

Pays : Nationalité : ………………………………………..

Département :

Ville de naissance :

(précisez ville et arrondissement le cas échéant)

Sexe : F M

3 Situation familiale :

1- Seul(e) sans enfant 2- en couple sans enfant 3- Seul(e) avec enfant(s) 4- En couple avec enfant(s)

Nombre d’enfants : 0 1 2 3 4 et plus

4 Situation de handicap :

A – Auditif V – Visuel M – Moteur AM – Auditif moteur

AV – Auditif visuel T – Auditif moteur visuel MV – Moteur Visuel WW - Autres

5 Service National :

4- Service accompli 5- Recensé 6- Appel de Préparation à la Défense (APD)

8 -Non obligatoire

6 Première inscription

Année d’entrée dans l’enseignement supérieur :

Année d’entrée dans un établissement universitaire français :

Nom de cet établissement : …................................................................................ Département :...........................

Année d’entrée à l’ESPE :

7 Baccalauréat ou équivalence

Baccalauréat : |__|__|__| (voir Codes du Bac)

Année d’obtention : ………………………………... Série: ……………………...

Type d'établissement: LY-Lycée 00-Université 15- Autre……………………... Département: |__|__|

Nom de l'établissement : …………………………………………………………………………………………………………….

Ville: ………………………………………………………… Pays : ………………………………………………..

2

8Adresse fixe (la plus sûre pour l’acheminement du courrier) :

Adresse :

Code postal : Commune : Pays :

Type hébergement pour l’année en cours : 1- Résidence étudiante 2- Foyer agréé 3- HLM -CROUS 4 - Domicile parental

5- Logement personnel 6- Chambre étudiante 7- Autres :

Adresse de correspondance de l’année universitaire (si différente de l’adresse ci-dessus)

….........................................................................................

….........................................................................................

Code Postal : Commune : Pays :

Téléphone portable de l'étudiant : …………………………………………………………………………………………………………….

e-mail : (à compléter en majuscule) :

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_@_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Numéro de l'attestation d'acquittement de la Contribution Vie Etudiante et de Campus (CVEC) obtenu sur le site http://cvec.etudiant.gouv.fr/

12 caractères alphanumériques : …..................................................................................................

Cadre réservé à l’administration

Régime d'inscription : Formation Initiale (01)

Statut : Stagiaire Education National (04)

Catégorie socio-professionnelle : 34

Activité : K

Situation des parents (ou tuteur) : (si au chômage, retraité ou décédé, noter la dernière profession exercée)

A COMPLETER avec les codes des professions ci-joints

Père Mère

CSP |__|__| voir codes des Professions |__|__| voir codes des Professions

10Dernier établissement universitaire fréquenté

Année :

Nom de l'établissement

Type d’établissement (voir codes) |__|__| (voir codes Type d’établissement)

Département : Ville :

3

Votre situation en 2018-2019 :

Ecole d’Ingénieurs ESPE

Enseignement par correspondance Université Établissement préparant aux concours paramédicaux (hors université)

Etab. Étranger d’enseignt sup. ou secondaire Autre Etab. ou cursus Non scolarisé Instituts catholiques

11Cursus et Formation suivis :

Année Établissement/Département(voir codes)

Diplôme Préparé Admis/Non Admis

Clause Informatique et libertés

La Communauté d’Universités et Etablissements Lille Nord de France (ComUE-LNF) est responsable du traitement de données

personnelles mis en œuvre pour le compte de l’Ecole Supérieure du Professorat et de l’Education Lille Nord de France (ESPE-LNF).Les

informations recueillies visent à permettre la gestion administrative et pédagogique de votre scolarité et à réaliser des enquêtes

statistiques notamment sur le devenir professionnel et le suivi de cohorte. Conformément à la réglementation relative à la protection des données personnelles, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification etde limitation. Si vous souhaitez exercer l'un de ces droits veuillez-vous adresser au Délégué à la protection des données : dpd@cue-lnf.frPour une information plus complète, veuillez consulter la page Mentions Legales.Par ailleurs, il vous sera établi une carte d'étudiant. A cette occasion une photographie sera prise et sera utilisée pour établir untrombinoscope et peut-être susceptible d'être reproduite et diffusée sur le site internet ESPE, WEB TV de l'ESPE, Podcast de l'ESPE,journaux et support de communication de l'ESPE. Si vous ne souhaitez pas que cette photographie soit utilisée cochez la case suivante :

□

Je certifie sincères et véritables les renseignements fournis.

A , le __/__/____

Signature

4

Pièces à Fournir Impérativement

• 1 photo d'identité

• Photocopie de la pièce d'identité (carte nationale d'identité ou passeport)

• Attestation de réussite au concours (page écran ou figure votre nom)

• Votre arrêté d'affectation (courriel reçu avec votre affectation)

• L'attestation d'acquittement de la Contribution Vie Etudiante et de Campus (CVEC) avec votre code obtenu sur le site http://cvec.etudiant.gouv.fr/

En fonction de votre situation :

• votre dernier diplôme le plus élevé et validé ou attestation de réussite

• OU Livret de famille pour les parents de 3 enfants,

• OU attestation de sportif de haut niveau

• si vous êtes concerné par cette situation :

◦ votre courrier de prolongation ou

◦ de renouvellement ou

◦ de changement de discipline

TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE ET RETOURNE

Dès votre inscription réalisée, vous recevrez un certificat de scolarité. Veuillez bien vérifier les informations qui y figurent

• Muni de ce certificat, rendez-vous au plus vite sur l'ENT de l'ESPE pour activer votrecompte puis consulter régulièrement votre boîte mail ESPE

• Vous n'avez pas de frais d'inscription à régler

• Au niveau de la sécurité sociale, vous serez obligatoirement affilié à la MGEN

• Pour toutes questions, vous pouvez nous contacter à l'adresse mel suivante : stages@espe-lnf.fr

5

TYPE D'ETABLISSEMENT

00 – Université

01 – BTS

02 – CPGE ou préparation intégrée

03 – Ecole de commerce, gestion, comptabilité

04 – Ecole d'Ingénieur

05 – Etablissement Privé d'Enseignement Supérieur

06 – Etablissement d'Enseignement Supérieur artist / cult.

07 – Etablissement formation paramédicales ou sociales

10 – Etablissement étranger d'enseignement supérieur

11 – Ecole normale supérieure

13 – Ecole d'Architecture

14 – ESPE

15 – Autre école ou cursus

17 – Enseignement par correspondance

LY - Lycée

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