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Année Scolaire 2016-2017
DOSSIER D’INSCRIPTION
PIECES A FOURNIR (EN PHOTOCOPIES)
Document C.A.F. précisant le Quotient Familial du foyer (uniquement pour les roubaisiens)
Justificatif de domicile (quittance loyer ou E.D.F.) datant de moins de 3 mois
Carte d’identité de l’élève (recto/verso) en cours de validité ou livret de famille (page des parents et de l’élève)
2 photos d’identité (format carte d’identité)
Attestation d’assurance extra-scolaire (MAE, PEP …) ou copie d’assurance responsabilité civile (document à
fournir au plus tard le 15/09/2016)
Certificat médical de non contre-indication pour la pratique de la Danse, l’Eveil et Initiation musicale et
corporelle datant de moins de 3 mois, obligatoire pour le 1er
septembre 2016.
Attestation de récompenses (pour les élèves venant d’un autre conservatoire)
Dès réception de la facture, les droits d’inscription et de scolarité seront à payer impérativement avant le samedi 17 décembre 2016. Merci de ne joindre aucun paiement à ce dossier !
TARIFS ANNUELS D’INSCRIPTION
Pour les roubaisiens – Tarifs basés sur le Quotient Familial de la C.A.F.
Pour les non roubaisiens
Non roubaisien
120 €
120 €
120 € Disciplines gratuites :
Atelier Choral, Musique
de Chambre, Orchestres,
Ateliers « Scène »
Elève de 3ème Cycle
M.E.L.
Le tarif roubaisien s’applique aux élèves du 3ème
cycle
résidant dans l’agglomération lilloise.
Cursus Etudiant
52 €
Réservé aux étudiants inscrits au sein
d’écoles supérieures de Roubaix
Réductions pour fratrie : - 25 % dès le 2ème
enfant - 50 % dès le 3ème
enfant et plus
Unités d’enseignement 3ème cycle : 14 euros par matière
Commentaire d’écoute
Initiation à l’orchestration
Orchestration
Atelier voix
Ecriture
Initiation à la réduction d’œuvres
Bases de l’écriture
Bases de l’arrangement
Découverte de l’orgue et de la basse continue Piano complémentaire
Initiation à l’accompagnement vocal, instrumental et chorégraphique
TARIFS ANNUELS DE LOCATION D’INSTRUMENT
Cette location fait l’objet d’une facturation séparée et payable au moment de la prise en charge de
l’instrument.
TRANCHES (selon la valeur déclarée de l’instrument)
MONTANT ANNUEL (année scolaire de septembre à juin)
Inférieur ou égal à 915 € 62,00 €
De 916 € à 3 048 € 83,00 €
De 3 049 à 4 999 € 104,00 €
De 5 001 et plus… 125,00 €
Assurance OBLIGATOIRE pour tout instrument loué (document à fournir lors de la location de l’instrument).
Précision des modalités au moment de la location :
* Le prêt d’un instrument ne peut s’envisager que dans la limite des instruments disponibles.
Tranches Quotient Familial
Inscription
Formation
Musicale
Par discipline
enseignée
De 0 € à 260 € 11,00 € 11,00 € 11,00 €
De 261 € à 400 € 16,50 € 16,50 € 16,50 €
De 401 € à 505 € 23,00 € 23,00 € 23,00 €
De 506 € à 610 € 34,00 € 34,00 € 34,00 €
De 611 € à 820 € 46,00 € 46,00 € 46,00 €
De 821 € à 1050 € 51,00 € 51,00 € 51,00 €
De 1051 € et plus 60,00 € 60,00 € 60,00 €
ETAT CIVIL DE L’ELEVE
Nom : ...................................................................................... Prénom : ...............................................................................
Nationalité : ...................................................................... Masculin Féminin
Date de naissance : ............................................................... Lieu de Naissance : .........................................................................................
Etablissement Scolaire Rentrée 2016/2017 : ...............................................................................................................................................
CHAM Ecole Albert Camus Ecole Anatole France Internat Van Der Meersch
Niveau scolaire 2016/2017 : Maternelle Primaire Collège Lycée Autres
Classe : ………………………… Classe : ………….…… Classe : ………….… Classe : ………....……… ……………………………….
Ville scolaire 2016/2017 : .......................................................................................................................................................................................
FAMILLE
Nom et Prénom du Père : .......................................................................................................................................................................................
Nom et Prénom de la Mère : .................................................................................................................................................................................
Nom du Responsable légal du foyer : .............................................................................................................................................
Adresse 1 : ....................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
Code postal : ......................................... Ville : .....................................................................................................................................................
Adresse 2 : ....................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
Code postal : ......................................... Ville : .....................................................................................................................................................
Situation familiale : Marié(e) Pacsé (e) Divorcé(e) Séparé (e) Veuf (ve)
Tél domicile : .............................................. Tél travail : ............................................ Tél portable élève : .............................................
Portable mère : ..................................................................... Portable père : ...................................................................................................
Mail : ............................................................................................ @ ...........................................................................................................................
Je souhaite recevoir les informations par mail Oui Non
Catégories socioprofessionnelles des parents
Mr Mme Catégorie Socioprofessionnelle
Mr Mme Catégorie Socioprofessionnelle
Mr Mme Catégorie Socioprofessionnelle
Agriculteur et exploitant Cadre Admin et Comm d'entreprise Employé adminis. d'entreprise
Artisan Ingénieur Cadre Tech d'entreprise Employé de Commerce
Commerçant et assimilé Instituteur et assimilé Service direct aux particuliers
Chef d'entreprise 10 salariés ou + Profession interm. Santé, social Ouvrier qualifié
Profession libérale Profession interm. Adm. Commerce Ouvrier non qualifié
Cadre de la Fonction Publique Technicien Ouvrier agricole
Commerçant et assimilé Contremaître – Agent de maîtrise Retraité
Professeur et assimilé Agent fonction publique Demandeur d’emploi
Profession Information, Arts, Spect. Fonctionnaire de Police et militaire Sans activité professionnelle
Tout dépôt de dossier est considéré comme une INSCRIPTION DEFINITIVE. En cas de démission, les droits d’inscription
restent acquis.
Fait à Roubaix, le : Signature
D é p os é l e C om p l et P i èc es m an q u a nt es
Document C.A.F. Certificat médical
Eveil - GS A B Justificatif de domicile Attestation de récompenses
Initiation 1 - CP A B C Carte d’identité de l’élève
Initiation 2 Formation Musicale 2 photos d’identité
Initiation 2 Danse Attestation d’assurance
Imuse
A g ent ay a nt r éc ept i o nn é l e d os s i e r : R M O BC M M H H P R A ut re
Conformément à l’article de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez obtenir communication, le cas échéant,
rectification ou suppression des informations vous concernant, au Conservatoire à Rayonnement Départemental de Roubaix.
Coller une
photo
Quartier de Roubaix Centre Est Nord Ouest Sud
INSCRIPTION DES NOUVEAUX ELEVES
ELEVES DEBUTANTS
DISCIPLINES CHOIX CONDITIONS
Expression artistique…
Eveil - Enfants nés en 2011 être scolarisé en Grande Section Maternelle *
Initiation 1 - Enfants nés en 2010 être scolarisé en Cours Préparatoire * * Joindre un certificat médical de non contre-indication de la pratique de la danse pour le 1
er septembre 2016 délai de rigueur.
Vers l’apprentissage de la Musique… (à partir du CE1)
Formation Musicale être scolarisé en CE1 minimum
Jeune Ensemble vocal être âgé de 8 ans minimum
Chœur « Ados » de la 6ème
à la 4ème
Chant/Art Lyrique - sur test d’entrée
Chant être âgé de 16 ans minimum
Art Lyrique être en fin de 2ème
cycle en Chant
Musique Traditionnelle
Arabo-Andalouse être scolarisé en CE2
Vers l’apprentissage de la Danse…
Initiation 2 être âgé de 7 ans minimum*
Danse (sur tests d’entrée) être âgé de 8 ans minimum*
Cycle …………….…….. Phase …………….……… (se référer au résultat tests d’entrée) * Joindre un certificat médical de non contre-indication de la danse pour le 1
er septembre 2016 délai de rigueur.
REINSCRIPTION
Initiation 1 Initiation 2 Musique Initiation 2 Danse Formation Musicale A partir du 1 c1
NB : L’entrée en classes de piano, guitare, flûte et percussion est soumise à un test. Toutefois, en cas de non
réussite au test, l’accès à une autre classe instrumentale est possible, dans la limite des places disponibles.
Cocher ci-dessous la discipline choisie
Cordes
Bois
Cuivres
Claviers Cursus Voix
Danse Musique
Traditionnelle
Contrebasse
Guitare*
Harpe
Violon-Alto
Violon
Violoncelle
Basson
Clarinette
Flûte*
Hautbois
Saxophone
Cor
Trombone
Trompette
Tuba
Orgue
Percussions*
Piano*
Art Lyrique*
Chant*
Jeune Ensemble
Vocal
Ensemble
Vocal
Chœur Ados
Cycle ….………..
Phase ....…........
Se référer au
résultat d’examen
Musique arabo
andalouse
* Sur tests d’entrée
ELEVES 3ème CYCLE
3ème Cycle Musique Rencontrer la Conseillère aux Etudes le mercredi 07 septembre 2016 à
16h ou sur rendez-vous [email protected] et remplir le dossier pédagogique spécifique.
3ème Cycle Danse phase n°……….. Dominante : classique contemporain
Orientation : CEPI COP CPA
INSCRIPTION DES NOUVEAUX ELEVES
ELEVES NON DEBUTANTS VENANT D’UN AUTRE ETABLISSEMENT
L’inscription définitive est subordonnée aux attestations fournies, aux limites d’âges et aux places
disponibles.
Ancien établissement : ....................................................................................................................................................................
INSTRUMENT
DANSE
FORMATION
MUSICALE TEST D’ENTREE :
Le 05 septembre de 13h30 à 16h
Le 07 septembre à partir de 17h
Niveau/cycle
Niveau/cycle
Diplôme obtenu
Diplôme obtenu
Professeur
Professeur
Niveau sollicité
au CRD de Roubaix
Niveau sollicité
au CRD de
Roubaix
AUTRES
DISCIPLINES
OPTION
PRATIQUES
COLLECTIVES
ATELIERS
CHOREGRAPHIQUES
Nombre d’années
Niveau/cycle
Orchestre
Diplôme obtenu
Musique de
Chambre
Professeur
Chorale
Niveau sollicité
au CRD de Roubaix
Ateliers
Autres
AUTORISATIONS
SORTIES
Dans le cadre de notre saison musicale, nous sommes amenés à nous déplacer en dehors du Conservatoire, par
différents moyens de transport : bus, métro…
Autorisez-vous votre enfant à participer à ces sorties ? J’autorise Je n’autorise pas
PHOTOS
Dans le cadre de notre saison musicale, nous sommes amenés à recevoir la presse écrite et/ou télévisée
Autorisation générale
Autorisez-vous la diffusion de la photo de votre enfant dans tous les supports de communication :
J’autorise Je n’autorise pas
Autorisation partielle
Autorisez-vous la diffusion de la photo de votre enfant dans les supports suivants :
Oui Non Oui Non
Programmes Affiches
Télévision Expositions photos
Presse écrite Site Internet de la Ville
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
Cette fiche permet, en cas d’incident, de recueillir des informations utiles à transmettre au médecin ou service
d’urgence.
NOM et Prénom de l’élève : ............................................................................................ Date de naissance : .......................................
Nom du médecin traitant : .................................................................. du Médecin : ......................................................................
Adresse : ........................................................................................................................................................................................................................
Renseignements médicaux concernant l’élève :
Suit-il un traitement médical spécifique Oui Non Si oui, lequel : .......................................................................................
Allergies :
Asthme Oui Non Alimentaire Oui Non
Médicamenteuse Oui Non Autre :
Si automédication d’urgence, à signaler .........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
Personne à prévenir en cas d’urgence : ..................................................................................... Tél. : .........................................................
Responsable légal de l’élève
Téléphone Domicile
Téléphone Professionnel
Téléphone portable
Pour les mineurs : Personne susceptible de venir chercher l’élève
(sur présentation d’une pièce d’identité)
Nom et Prénom : ......................................................................................................................................................................................................
Lien de parenté : ..................................................................................................... Téléphone : ......................................................................
Adresse : ........................................................................................................................................................................................................................
Je soussigné (e) ............................................................................................... responsable légal de l’enfant, déclare exacts les
renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de l’établissement à prendre, le cas échéant,
toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de
l’enfant.
Date : Signature :
NOMBRE DE CONCERTS OU SPECTACLES OBLIGATOIRES
Les élèves en Formation Musicale, Instrumentale et chorégraphique sont tenus d’assister à un certain nombre de
concerts ou de spectacles chaque année.
Niveau de Formation Musicale, Instrumental ou chorégraphique
(pour tout élève ne faisant pas ou plus de FM au Conservatoire)
Nombre de concerts ou spectacles
obligatoires durant l’année scolaire
Eveil Musical / Initiation 1 concert ou spectacle minimum
1er
cycle 1ère
année 2 concerts ou spectacles minimum
à partir du 1er
cycle 2ème
année 3 concerts ou spectacles minimum
à partir du 2ème
cycle 3ème
année et 3ème
cycle 4 concerts ou spectacles minimum
IMPORTANT
Toute absence doit être justifiée :
1. Soit au CRD : par téléphone au 03.20.70.03.00 ou par mail [email protected].
Soit à l’Ecole de danse du Ballet du Nord : par téléphone au 03.20.03.00.50 ou par mail
[email protected] suivi d’un courrier des parents
2. Par un certificat médical en cas de maladie,
3. Par un courrier adressé à la Direction avec un motif recevable, et à remettre au professeur lors du
prochain cours.
Par courrier, au préalable, pour toute absence prévue (voyage de classe,…) à remettre au secrétariat.
En cas d’absence non excusée, un courrier sera adressé aux parents, ou à l’élève s’il est majeur.
Les examens et contrôles sont obligatoires.
Toute absence non justifiée à un examen entraînera le passage de l’élève au Conseil Intérieur.
Les élèves qui quittent le Conservatoire (après les cours, après une répétition, ou éventuellement en l’absence
d’un professeur), le font sous leur entière responsabilité.
Absences des professeurs : Une affiche à l’entrée du Conservatoire signale l’absence éventuelle d’un professeur
pour raison de santé. Il est prudent de consulter ce tableau avant de déposer votre enfant à son cours.
En cas d’absence d’un professeur, le secrétariat n’est pas tenu de prévenir les parents par téléphone.
Tout manquement à la discipline fera l’objet des mesures suivantes :
Réprimande verbale par la Direction,
1er
Avertissement Ecrit,
Passage en Conseil Intérieur, pouvant stipuler la radiation de l’élève.
Tout changement de situation (adresse, téléphone…) doit être formulé par écrit, à l’attention du secrétariat du
Conservatoire.
Toute démission doit être formulée par écrit, à l’attention de la Direction du Conservatoire. Les droits
d’inscription resteront dus en cas de démission intervenant dès le 1er mois de la scolarité.
Tout dossier incomplet ne sera pas traité.
INFORMATIONS DANSE
Des tenues de danse (réglementaires) sont exigées pour tout élève du Conservatoire.
La liste des tenues par niveau, vous sera communiquée dans le courrier d’information.
CONSERVATOIRE - ADMINISTRATION
Adresse postale :
65 rue de Soubise
Entrée :
80 rue de Lille
59100 ROUBAIX
Tél. : 03.20.70.03.00
Fax : 03.20.11.09.28
Email :
Studios Roussel/
Ecole du Ballet du Nord
139 rue des Arts
59100 ROUBAIX
Tél. : 03.20.03.00.50
Fax : 03.20.24.92.54
Email :
Les dossiers sont à rendre avant les dates suivantes :
REINSCRIPTION
Impérativement avant le Samedi 09 Juillet 2016.
Passé ce délai, le dossier de réinscription sera soumis à l’approbation de la direction.
INSCRIPTION
Impérativement avant le Samedi 24 Septembre 2016
Administration Ouverture du Secrétariat
Téléphone : 03.20.70.03.00 Le lundi de 14h à 19h
Télécopie : 03.20.11.09.28 Du mardi au vendredi de 9h à 12h et de 14h à 19h
E-mail : [email protected] Le samedi de 9h à 12h
