DOSSIER PATIENT

Présentation du référentiel ANAES

« Dossier du patient : réglementation et recommandations - Service Évaluation des

Pratiques - Juin 2003 »

Etienne BILLOT - Inspecteur DRASS La Réunion - novembre 2004

Dossier Patient

• Définitions

• Contenu

• Communication/accès

• Conservation

• Responsabilité

DEFINITIONS

Une obligation réglementaire

• Art. R 1112-2 du CSP :• Un dossier médical est constitué pour chaque patient

hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé

• Un contenu réglementaire minimal

• Des recommandations additionnelles de l ’ANAES (synthèse de diverses contributions)

• Une recommandation d ’auto-évaluation par l ’établissement au titre de l ’accréditation

• Une recommandation d’élaboration interne d’un guide de gestion et d’utilisation du Dossier Patient

Dossier Unifié• Recommandation ANAES

« Une politique vise à favoriser le regroupement des informations détenues pour chaque patient dans l’établissement »

• Accès pour les professionnels de santé aux informations nécessaires dans le processus de soins

• dossier minimum commun ou dossier unique?

• informations requises ?

• niveaux d ’accès ?

• responsabilités définies sur la tenue du dossier?

• classement des pièces du dossier ?

Fonctions du Dossier Patient ...

• Disponibilité des informations nécessaires au diagnostic, et aux soins préventifs et thérapeutiques

• Traçabilité des soins

• Continuité des soins

• Communication et coordination des acteurs du soins

… Fonctions du Dossier Patient

• Outil d ’information du patient

• Consentement éclairé du patient

• Analyse bénéfice/risque

• Évaluation de la qualité des soins

• Enseignement et recherche

• Support à l’occasion de l ’engagement de la responsabilité juridique

CONTENU

Dossier Patient Unifié (ANAES)

Distinction du dossier médical (CSP) du dossier patient (ANAES)

• Données socio-administratives

• Dossier médical (R 1112-2 CSP)

• Éléments ou dossiers infirmiers

• Éléments ou dossiers des autres professionnels para-médicaux

• Éléments ou dossiers des autres professionnels

Données socio-démographiques(extraction du dossier administratif)

• Identification exacte, complète (sf. Sous X)

• Couverture sociale

• Autorisations : opération d ’un patient mineur, refus de prélèvement d ’organe et d ’autopsie, décharge de sortie, constat de fugue

• Identité de la personne de confiance (L 1111-6)

• Pièces médico-administratives de l ’HO-HDT

Données relatives aux soins

• Identification des données (identité du patient, identité du professionnel de santé)

• Datage voire horodatage des pièces (à l ’instar des prescriptions)

• Identification du rattachement des pièces à l ’épisode de soins

Typologie des données de soins

• Données réglementaires (R 1112-2)• informations relatives aux consultations

externes, à l ’accueil aux urgences, aux admissions, au séjour

• informations établies en fin de séjour

• informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers

• Données conseillées par l ’ANAES

Données liées au séjour ...

• Lettre d’orientation du médecin (consultation ou admission)

• Motifs d’hospitalisation

• Antécédents et facteurs de risques

• Conclusions de l'évaluation clinique initiale

• Type de prise en charge prévu et prescriptions effectuées à l'entrée

• Nature des soins dispensés, prescriptions établies et exécution

• Information sur la prise en charge : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, imagerie

… Données liées au séjour

• Informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 (consentement aux soins)

• Dossier d ’anesthésie, compte rendu opératoire et d ’accouchement, actes transfusionnels

• Consentement écrit, si exigence réglementaire

• Dossier de soins infirmiers ou informations relatives aux soins infirmiers

• Correspondance entre professionnels de santé

Données liées à la sortie

• Compte rendu d ’hospitalisation et lettre rédigée à la sortie

• Prescriptions de sortie et double d’ordonnance de sortie

• Modalités de sortie (domicile, autres établissement)

• Fiche de liaison infirmière

Données Tiers

• Non-communicables au patient

• Recommandations d ’un classement à part et identifiable (sous-chemise, code couleur…) pour extraction en cas de communication du dossier

Données additionnelles (ANAES)

• Copie des certificats médicaux• PV d ’autopsie• Document de traçabilité des soins et de vigilances (hémovigilance,

biovigilance, nosocomiovigilance, pharmacovigilance)• Réflexion bénéfice/risque avant tout geste invasif• fiche spécifique de choix du patient sur communication/accès aux

informations de santé• Bordereau d ’enregistrement des pièces• Compte rendu systématique de consultation et d ’hospitalisation (ou

synthèse périodique en cas d ’hospitalisation itérative)• Liste, signée par le patient, des documents du dossier remis à la

sortie (résultats d ’examen biologiques, clichés radiologiques …)• Causes et circonstances du décès en cours d ’hospitalisation, copie

du certificat de dossier

Dossier de soins infirmier• Obligation réglementaire :

« L ’infirmier est chargé de la conception, de l ’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers » (Décret d’acte 2002-194 du 11/02/02)

• Éléments au regard de la compétence infirmière : • besoins de la personne• diagnostic infirmier et observations infirmières• objectifs de soins et actions appropriées• actes et comptes rendus d ’actes• suivi de la prévention/traitement de la douleur• évaluation• transmissions infirmières et fiches de liaison

• Consignations des observations et actions des AS

Autres dossiers de soins para-médicaux

• Absence d ’obligations réglementaires spécifiques aux autres professionnels de santé

• Rattachement à la règle commune du dossier médical (R 1112-2) (cf. supra)

• Existence de recommandations ANAES : masso-kinésithérapie, ergothérapie, pédicurie-podologie

Éléments d’autres professionnels

• Absence d ’obligations réglementaires spécifiques aux autres professionnels (psychologue, assistant social …)

• Recommandation ANAES :• Intégration au Dossier Patient des informations

recueillies au sein d’une équipe médicale, ou si utilité pour la prise en charge du patient

• Inscription, a minima, des contacts avec ces professionnels

Informatisation du Dossier• « L ’écrit sur support électronique a la même force

probante que l ’écrit sur support papier » (Art. 1316-3 Code Civil)

• Signature électronique (Décret n°2001-272 du 30 mars 2001)

• Spécificité du support électronique:• obligation de déclaration CNIL

• information du patient sur le régime des éléments recueillies (obligatoire/facultatif, destinataire, droit d ’accès et de rectification)

• droit d ’opposition, pour des raisons légitimes

• droit de contestation et de rectification

• droit à la sécurité de l ’information (confidentialité, traçabilité, disponibilité)

COMMUNICATION/ACCES

Couverture du Dossier Patient par le secret professionnel

• Protection des informations dévoilées à l ’occasion des soins

• Obligation renforcée par les textes régissant chaque profession soignante

• Infraction pénale de la rupture du secret professionnel

• Caractère général et absolu du secret professionnel : la mort du patient n’interrompt pas l ’obligation

Aménagements du secret professionnel

• Possibilité d’échanges entre professionnels de santé intervenant dans la prise en charge et la continuité des soins (sf. refus du patient)

• Limitation du partage de l ’information à ce qui est nécessaire à l ’exercice par le professionnel de sa mission

• Inopposabilité au juge d ’instruction agissant sur commission rogatoire, et au procureur de la république en enquête de flagrance

• Inopposabilité au patient et ayant droit

Droit du patient à la communication du dossier

Loi du 4 mars 2002 et décret d ’application (cf. CSP)

• Droit d’accès absolu au patient

• Droit d ’accès sous conditions à son représentant légal, aux ayants droit

• Régime particulier dans le cas d ’une HO ou HDT (présence d ’un médecin, compétence de la Commission Départementale des Hospitalisations Psychiatriques)

Recommandations ANAES• Mise en place d ’une procédure de

vérification de l ’identité et des droits du demandeur

• Conservation au dossier de la trace de la consultation (identité, date, pièces fournies)

• Procédure d ’anonymisation en cas d’usage pour recherche et étude

• Copie en cas de saisine de l’original par la justice

CONSERVATION DU DOSSIER PATIENT

Objectifs de l ’archivage

• Objectif de santé : Traçabilité des soins en vue de leur continuité

• Objectif médico-légal : support de la preuve en cas d ’action en justice

• Objectif médico-économique : matériel de recherche et d ’étude

Règles d’archivage• Conservation par l ’établissement du dossier

médical (Décret n°43-891 du 17 avril 1943 hôpitaux et hospices publics)

• Organisation des archives hospitalières (Arrêté du 11 mars 1968) :

• Service central d ’archive sous la responsabilité du Président de CME (ou médecin désigné par celle-ci) et du Directeur

• Conservation au siège de l ’établissement avec versement centennal aux archives départementales ou communales

• Prescriptions techniques de stockage

Délai de conservation• Délai réglementaire de conservation :

– de 5 ans à indéfiniment selon les pièces,

– 70 ans pour les dossiers médicaux de pédiatrie, de neurologie, de stomatologie, et de maladie chronique

– Indéfiniment pour les dossiers médicaux d’affections héréditaires ou à effet sur la descendance

– 20 ans pour les autres dossiers médicaux

• Destruction du dossier à échéance : accord du médecin responsable et du directeur, visa des archives départementales

• Inscription au livret d ’accueil : conditions d ’accès aux informations de santé, durée et modalités de conservation

Recommandation ANAES

• Tri du Dossier Patient par le praticien traitant, à la fin du séjour

• Conservation du dossier patient jusqu’à 10 ans après le décès du patient (distinction difficile des pièces, prescription de l’action en réparation)

RESPONSABILITE

• Tenue ou conservation défectueuse du dossier médicalengagement de la responsabilité juridique de l ’établissement ou du praticien, si dommage pour la santé du patient

• Manquement à l’obligation de tenue du dossier médical faute professionnelle engageant une sanction

disciplinaire

• Dossier médicaléléments de preuve en cas de mise en cause de la qualité des soins.

• Pièce ou dossier manquant dans le cadre d’une procédure contentieuse

renversement de la charge de la preuve