Informatiser le dossier patient

3.1 : Maîtriser les éléments fondamentaux du dossier patient

Chapitre 3 : Systèmes d’informationInformatiser le dossier patient

STACCINI PascalUFR Médecine Nice

Université Nice-Sophia Antipolis

C2i Métiers de la Santé - Année universitaire 2006-2007 - Tous droits réservés.

Un dossier pour quoi faire.

• Pour noter, pour garder une trace de :– tout ce qui s’est passé,– tout ce qui a été dit,– tout ce qui a été fait…

• Pour regrouper tout ce qui est connud’un patient– documents papiers photocopies– radiographies


Un dossier pour quoi faire..

• Le dossier du malade est la mémoire écrite de toutes les informations concernant un malade, constamment mises à jour, et dont l’utilisation est à la fois individuelle et collective

F. Roger France


Le dossier du malade

• Mémoire écrite– nombre de patients rencontrés par un

médecin– nombre de soignants rencontrés par un

patient– grand nombre de données, d’informations– impossible à retenir pour le médecin

• Enregistrement sur un support matériel



• Toutes les informations– de nature diverse– issues de différents acteurs

• même pour le médecin en cabinet– informations de l’assurance maladie– informations notées par le remplaçant– informations lues sur des comptes rendus de

biologie, de radiologie, etc.

– notées à des moments différents



• Données– administratives, médicales, infirmières, sociales…– générées, inférées, recueillies, notées par autant

de type de soignants• Ensemble des faits utiles

– aux diverses décisions et actions - médicales, infirmières, administratives - que nécessite l’état du patient



• Données constamment mises à jour– le dossier du malade est un outil « vivant »

• parce que l’état du malade se modifie• spontanément ou sous l’effet des actions

diagnostiques ou thérapeutiques engagées– le dossier doit rendre compte aussi

précisément que possible de ces changements

• prévalence des maladies chroniques



• Utilisation individuelle– soins apportés au malade :

• prescriptions, résultats, évolution, surveillance..

• Utilisation collective– mémoire des maladies…

• épidémiologie, recherche clinique– mémoire des activités

• évaluation de la qualité des soins


Dossier unique ?• Au cabinet libéral, comme à l’hôpital

– il n ’y a pas un dossier, mais DES dossiers• Classement des données par acteur

– dossier infirmier, médical, social, administratif...• Classement des données par thème

– dossier clinique, radiologique, biologique…transfusionnel

• Classement chronologique– dossier actif, dossier archivé...


Dossier uniforme ?

• Informations stockées– de plus en plus complexes

• signaux, imagerie– de plus en plus volumineuses– de façon décentralisée

• unités, services– de façon distribuée

• cabinets, hôpitaux, assureurs


Utilisations du dossier

• Suivi du malade– chronologie des événements

• Continuité de la prise en charge– communication entre professionnels

• Usage médico-légal– trace, preuve

• Outil d’enseignement• Outil de gestion, évaluation, recherche


Informatiser le dossier.

• objectifs de l’utilisation du dossier :– communication, aide à la décision, évaluation

• modes d’utilisation du dossier :– je note, je lis, je classe, je synthétise, je

recherche, j’archive• supports d’utilisation du dossier

– papier, film radiographique, film vidéo, son…• stockage du dossier


Informatiser le dossier..

• Analyse de l’information– de sa « forme », de son cycle de vie...

• Analyse des besoins des utilisateurs– selon le lieu, selon le moment, selon sa profession

• Standardisation et structuration– des données– et des connaissances médicales


Bénéfices de l’informatisation

• Sur le plan quantitatif– augmentation des volumes de stockage,

algorithmes de compression– diminution des temps d’accès, d’acheminement

des informations• Sur le plan qualitatif

– lisibilité– précision– complétude



Stockage et communication des informations- intégration des données (+multimédia)- lisibilité du dossier- prise en charge ensemble des problèmes- complétude- accès- disponibilité- accès à distance- chaînage de épisodes de soins- chaînage de dossiers distribués

++++++++

ssééquentielquentiellocallocal

00++00

++++++++++++++

++++++simultansimultanééglobaleglobale

++++++++++++++++

CaractCaractééristique fonctionnelleristique fonctionnelleTraditionnel Informatisé

P Degoulet, M Fieschi. Informatique Médicale. 3e ed, Masson :Paris ; 1998

Type de dossierType de dossier



Traitement et aide à la décision- résumés, abstractions multiples- rappels, alarmes- suggestions diagnostiques ou thérapeutiques- traitement des données multimédias

00000000

++++++++++++++++++++++++




Regroupement des données- évaluation des soins- recherche clinique, épidémiologique- contrôle de gestion, planification

++++00

++++++++++++++++++



Formation, éducation- facilité d’utilisation du dossier- formalisation de la démarche de soins- adhésion aux protocoles de soins- connexion à des banques de données documentaires ou de connaissances

++++++++++00

++++++++++++++++++++




Sécurité, protection- sécurité de l’information- confidentialité

++++++

++++++++


Besoins des utilisateursMMééd. permanentsd. permanents MMééd. non permanentsd. non permanents InfirmiersInfirmiers SecrSecréétairestaires

Etat-civilComptes rendusRechercheStat. MédicalesRésult. examens

Ouverture dossierComptes rendusHistorique méd.Etat-civilActes. ChirRésult. examensRecherche

Etat-civilRésult. Exam.Gestion RDVSoins infirm.Localisation

Etat-civilArchives localesGestion RDVComptes rendusRésult. Exam.

RgRg

12345

Stat. administrat.Soins infirmiersPresc. diététiques

Type recrutementStat. administrativesPresc. diététiques

RegroupementsStat. admin.Recherche

RechercheStat. MédicalesProtocoles

Ph Magne et al. L’informatique dans l unité de soins. Informatique et Santé 1989 ; 1 : 25- 34


De la théorie à la pratique...

• Processus d’informatisation difficile– modélisation complexes des données

• calquer le modèle « papier » est insuffisant

– terminologie médicale standardisée– problèmes humains

• trop souvent sous-estimés• appropriation, interface homme-machine

– coûts élevés achat, maintenance– formation insuffisante des personnels


Modélisation des informations

• Deux étapes :– modéliser le contenu

• définition des éléments du discours « médical »• définition des termes utilisés, des relations

entre ces termes et des modalités de réponse• ETAPE DE STANDARDISATION

– modéliser le contenant• organiser les éléments du discours• ETAPE DE STRUCTURATION


Standardiser la terminologie

• Utilisation de classifications de termes médicaux– causes de décès, mots clés d’indexation d’article,

description de lésions d’anapath ou de radio…– développement de systèmes pour la médecine

ambulatoire (CISP, Read…)– métathésaurus UMLS– Prend de l’importance avec l’EDI santé...

• « On réinvente la roue la plupart du temps »


Dossier selon la source

CliniqueClinique DiagnosticsDiagnostics Ex. compl.Ex. compl. TraitementsTraitements SurveillanceSurveillanceAdministrAdministr..

Nom patronymique :Prénom :Nom de jeune fille :Date de naissance :Lieu de naissance :Adresse :Code postal :Ville :

Date entrée service :Date sortie service :

Organisation influencOrganisation influencéée par la spe par la spéécialitcialitéé du service :du service :-- partie synthpartie synthèèse nse néégliggligéée aux de aux déépens de la partie analytiquepens de la partie analytique-- de même que facteurs de risques, prde même que facteurs de risques, prééventionventionOn rOn réééécrit des donncrit des donnééeses«« OuvertureOuverture »» dd ’’un dossier un dossier àà chaque venuechaque venueThThéématiques transversales non prises en comptematiques transversales non prises en compte


Dossier par problèmes

• idée proposée par Weed (années 60)• structurer le dossier suivant une hiérarchie

ayant pour racine la liste des problèmes du patient

• concept de problème– peut être un symptôme, un syndrome...– plus large que celui de diagnostic– inclut également toute condition de nature

thérapeutique, de surveillance


Dossier par problèmesDonnDonnéées de basees de base-- antantééccéédentsdents-- profil du patientprofil du patient-- symptômes (S)symptômes (S)-- signes (O)signes (O)-- examens complexamens compléémentaires (O)mentaires (O)

Problème 1- évaluation (A)- plan initial (P)- notes de surveillance(SOAP)

Problème 2- évaluation (A)- plan initial (P)- notes de surveillance(SOAP)

Problème n- évaluation (A)- plan initial (P)- notes de surveillance(SOAP)

LISTE DES PROBLEMESLISTE DES PROBLEMES

-- Met en valeur Met en valeur ll’’importance de la liste importance de la liste des probldes problèèmes (aide mes (aide ààla dla déécision)cision)-- Force lForce l’’utilisateur utilisateur ààadopter une approche adopter une approche systsystéématismatiséée e (compl(compléétude, protocole)tude, protocole)

-- Bon si problBon si problèèmes mes indindéépendantspendants-- DonnDonnéées attaches attachéées es ààdes probldes problèèmes dont la mes dont la ddééfinition est instable finition est instable dans le tempsdans le temps-- Risques redondance Risques redondance inconsistanceinconsistance

...


Autres structurations

• Evolution des concepts avec l’évolution– des outils

• bases de données, réseaux– des méthodes

• modélisation objet

• Se sortir d’une structuration rigide– éviter une recherche en cascade– organiser aussi les données dans le temps

• structure sémantique et temporelle


Autres structurations

• Les données du patient– évoluent avec le temps :

• un diagnostic un jour donné, devient un antécédent ultérieurement

• un problème est inactif au moment de le noter

– sont subjectives• beaucoup de données factuelles sont en fait des

données inférées• volumineuse masse abdominale

– quand est-ce qu’une masse devient volumineuse ?


PAS

220 mmHgTypeType

ValeurValeur

SourceSource Médecin I.

SignSign.. Médecin I.

DateDate 22/03/2000

DomaineDomaine observationRelationRelation a

médicament

Furosémide...

Médecin I.

Médecin I.

22/03/2000

prescription

est_traité_par

diagnostic

Hypertension

OMS

Médecin C.

23/03/2000

synthèse

est_atteint_de

HeureHeure 07h15 07h16 15h00

Structuration dossier / données


Mise en œuvre.

• Reprendre le principe des SGBD• « Structure profonde » du dossier

– ensemble des données nécessaires à la caractérisation d ’un événement

• « Structure de surface » du dossier– ensemble des vues

• par individu (les données qu’il a saisies)• par type de professionnel (le dossier médical)• par type de domaine (prescriptions)


Mise en œuvre..

• Le choix du SGBD doit tenir compte :– de la dimension temporelle des données– de la complexité des objets médicaux

• texte en langage clair (clinique, synthèse)• données codées (diagnostics, médicaments…)• données multimédia (radiographie…)• documents (lettre du confrère...)

– de la nécessité d’intégrer données et connaissances médicales

• aides à la décision : alarmes, rappels


Mise en œuvre…

• Nombreux logiciels sur le marché– pour certains les vues externes sont

fortement structurantes de la structure interne

• questionnaires de spécialité : domaine restreint, bien conceptualisé

– pour d’autres, architecture client/serveur• interfaces basées sur les navigateurs• indépendantes du SGBD


InformationInformation Objectif visObjectif viséé Situation Situation àà ééviterviter

SaisieQui ?

Quand ?

Comment ?

La personne qui génère l’informationAu moment où l ’information est généréeDirectement, sans intermédiaire humain

Qui peut le faire ou qui ne peut refuserQuand c’est possible

AccèsPour qui ?

Quand ?

Comment ?

Ceux qui génèrent l’informationAu moment où ils le désirentDirectement, sans intermédiaire

Ceux qui la détiennent (service, informaticiens)Si les informaticiens le peuvent ou le veulentPar des intermédiaires (informaticiens, statisticiens)

Contraintes


La fin de certains préjugés

• On ne passe pas du jour au lendemain du papier à l’informatique

• Le zéro papier n’est pas une fin en soi• L’informatique ne va pas résoudre des

problèmes que les hommes n’ont pas analysés


Conclusion.

• Plusieurs étapes pour informatiser le dossier du patient– analyse approfondie du discours médical– sélection d’un modèle approprié– choix d’une infrastructure matérielle, et

logicielle adaptée– choix d’une interface homme-machine– formation de l’ensemble des personnels


Conclusion..• Le dossier informatisé doit vivre• Il n’est pas un simple lieu de stockage

organisé des données• Il doit être lu et mis à jour, le plus possible en

temps réel• Il est l’outil de communication entre les

professionnels de soins autour du patient• Il doit faciliter une vue synthétique de

l’évolution du patient


Conclusion…

• Il doit aider le médecin à ne pas oublier, à suivre les bonnes pratiques

• Le dossier du patient est un outil d’aide à la décision

• La décision doit être communiquée entre tous les acteurs de soins du patient


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