AssociationsLoi du 1er juillet 1901 relative au contrat d’association

Demande de subventionVeuillez cocher la case correspondant à votre situation :

première demande renouvellement d’une demande –

Ce dossier est envoyé à la commune :

Commune de ...............................................................

Cadre réservé au service 

1. Identification de l’association1.1 Nom – Dénomination : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Sigle de l’association: ………………………………………..Site Web : .............................................................

1.2 Numéro Siret : ׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀1.3 Numéro RNA ou à défaut celui du récépissé en préfecture : ׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀

1.4 Date de publication de la création au Journal Officiel : ׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀

1.5 Adresse du siège social :...........................................................................................................................

Code postal : ......................................................Commune : .........................................................................

Commune déléguée le cas échéant : ..............................................................................................................

1.5.1 Adresse de gestion ou de correspondance (si différente) : ....................................................................

Adresse de correspondance, si différente du siège : .......................................................................................

Code postal : .............................Commune : ..................................................................................................

Commune déléguée le cas échéant : ..............................................................................................................

1.6 Représentant-e légal-e (personne désignée par les statuts) (président(e) ou autre personne désignée par les statuts)

Nom : .................................................................. Prénom : ...........................................................................

Fonction : ........................................................................................................................................................

Téléphone : ......................................................... Courriel : ...........................................................................

1.7 Identification de la personne chargée de la présente demande de subvention (Si différente du représentant légal)

Nom : .................................................................. Prénom : ...........................................................................

Fonction : ........................................................................................................................................................

Téléphone : ......................................................... Courriel : ...........................................................................

2. Présentation de votre associationVotre association bénéficie-t-elle d’agrément(s) administratif(s) ? oui nonSi oui, merci de préciser:

Type d’agrément : attribué par  en date du :

L’association est-elle reconnue d’utilité publique ? oui nonSi oui, date de publication au Journal Officiel : ׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀

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3. Relation avec d’autres associations A quel réseau, union ou fédération, l’association est-elle affiliée ? (Indiquer le nom complet, ne pas utiliser de

sigle)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........

L’association a-t-elle des adhérents personnes morales : oui non Si oui, lesquelles ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Association sportive agréée ou affiliée à une fédération agréée :

4. Moyen humains au 31 décembre de l’année écoulée

Nombre de bénévoles :Bénévole : personne contribuant régulièrement à l’activité de l’association, de maniéré non rémunérée. Nombre de volontaires :Volontaire : personne engagée pour une mission d’intérêt général par un contrat spécifique (par ex. Service civique)

Nombre total de salariés : 

Dont nombre d’emplois aidésNombre de salariés en équivalent temps plein travaillé (ETPT) Nombre de personnels mis à disposition ou détachés par une autorité publiqueAdhérentsAdhérent : personne ayant marqué formellement son adhésion aux statuts de l’association

5. Budget de l’associationAnnée 20…… ou exercice du ………au ………….

Fournir en pièce jointe votre bilan financier

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6. Projet – Objet de la demandePrésentation de l’action :

Intitulé : .........................................................................................................................................................................

Objectifs:

Description :

Bénéficiaires (caractéristiques sociales, nombre, etc.) ?

Zone géographique ou territoire de réalisation de l’action (quartier, commune, canton, département, etc.). Préciser le nom du territoire concerné(s) :

Moyens matériels et humains mis en œuvre   :

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Date ou période de réalisation: du (le) …………………… au ……………………….

Evaluation   : indicateurs proposés au regard des objectifs ci-dessus  :

6.1 Budget du projetAnnée 20…… ou exercice du ………au ………….

Fournir en pièce jointe votre budget prévisionnel

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7. AttestationsLe droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’exerce auprès du service ou de l’établissement auprès duquel vous déposez cette demande.

Je soussigné(e), (nom et prénom)............................................................................................................

représentant(e) légal(e) de l’association, .................................................................................................

.................................................................................................................................................................Si le signataire n’est pas le représentant statutaire ou légal de l’association, joindre le pouvoir ou mandat (portant les 2 signatures – celle du représentant légal et celle de la personne qui va le représenter -) lui permettant d’engager celle-ci.

Déclare : - que l’association est à jour de ses obligations administratives, comptables, sociales et fiscales (déclarations et paiements correspondants) ;

- exactes et sincères les informations du présent formulaire, notamment relatives aux demandes de subventions déposées auprès d’autres financeurs publics ;

- que l’association respecte les principes et valeurs de la charte des engagements réciproques conclue le 14 février 2014 entre l’Etat, les associations d’élus territoriaux et le Mouvement associatif, ainsi que les déclinaisons de cette charte ;

- que l’association a perçu un montant total et cumulé d’aides publiques (subventions financières ou en numéraire et en nature) sur les trois derniers exercices (dont l’exercice en cours) : Inférieur ou égal à 500 000€ Supérieur à 500 000€

- demande une subvention de : ………………€ autre titre de l’année ou exercice 20….. ………………€ autre titre de l’année ou exercice 20…..

- que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire de l’association.Joindre un RIB

Fait, le ...................................................... à ............................................................................................

Signature

ATTENTIONToute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 4441-6 et 441-7 du code pénal.

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8. Pièces à joindre à votre demande de subvention

Pour une première demande :

1. Les statuts régulièrement déclarés, en un seul exemplaire. Si l’association est enregistrée dans le RNA, il n’est pas nécessaire de les joindre.

2. La liste des personnes chargées de l’administration de l’association régulièrement déclarée (composition du conseil, du bureau, …). Il n’est pas nécessaire de la joindre si l’association est enregistrée dans le répertoire national des associations (RNA).

3. Un relevé d’identité bancaire (RIB), portant une adresse correspondant à celle du n°SIRET.

4. Si le présent dossier n’est pas signé par le représentant légal de l’association, le pouvoir donné par ce dernier au signataire.

5. Les comptes approuvés du dernier exercice clos (bilan financier).

6. Le cas échéant, la référence de la publication sur le site Internet des JO des documents ci-dessus. En ce cas, il n’est pas nécessaire de les joindre.

7. Le plus récent rapport d’activité approuvé.

Pour un renouvellement :

1. Un exemplaire des statuts déposés ou approuvés de l’association, seulement s’ils ont été modifiés depuis le dépôt d’une demande initiale. Si l’association est enregistrée dans le RNA, ce n’est pas nécessaire ;

2. La liste des personnes chargées de l’administration de l’association régulièrement déclarée si elle a été modifiée. Ce n’est pas nécessaire si l’association est enregistrée dans le RNA.

3. Un relevé d’identité bancaire (RIB) de l’association s’il a changé, portant une adresse correspondant à celle du n°SIRET.

4. Si le présent dossier n’est pas signé par le représentant légal de l’association, le pouvoir donné par ce dernier au signataire.

5. Les comptes approuvés du dernier exercice clos (bilan financier).

6. Le cas échéant, la référence de la publication sur le site Internet des JO des documents ci-dessus. En ce cas, il n’est pas nécessaire de les joindre.

7. Le plus récent rapport d’activité approuvé.

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