I n f o r m a t i o n m é d i c a l e à l ’ a t t e n t i o n d e s m é d e c i n s g é n é r a l i s t e s

Février 2016

) Nos nouveaux médecins

) News

) FocusUne Stroke-unit pour

mieux combattre l’AVC

Dossier

Trauma center

www.chrcitadelle.be

EditoChères Consœurs,

Chers Confrères,

C’ est avec un plaisir renouvelé que je vous invite à la découverte de

ce premier numéro du Citadoc de 2016.

En ouverture de magazine, vous découvrirez nos nouveaux

collaborateurs ainsi que certaines des innovations technologiques

que nous avons voulu mettre à disposition de nos patients et qui

plongent notre hôpital dans la modernité. Un focus est également

consacré à la présentation de notre Stroke unit, une unité intensive

de diagnostic et de traitement de l’accident vasculaire cérébral.

La prise en charge de cette pathologie est en effet essentielle et

s’inscrit dans le cadre des réseaux de soins intra-hospitaliers qui se

mettent en place et auxquels le CHR est partie prenante.

Nous avons décidé de consacrer notre dossier central au traumatisme

grave. En effet, le CHR a investi dans la mise en œuvre d’un trauma

center, désormais intégré dans un réseau eurégional en tant que

centre de niveau 1. Le processus d’accréditation internationale de ce

centre vient d’aboutir et couronne le travail accompli par nos équipes

tant au niveau de la prise en charge du traumatisé sévère que dans

la formation des équipes médicales et infirmières. Comme l’actualité

des dernières mois a pu nous le rappeller, la professionnalisation

de ce circuit de soins est à même d’améliorer la survie et de réduire

les séquelles chez des patients exposés à des traumatismes graves.

Le CHR de la Citadelle continue donc, à ce niveau également,

à poursuivre ses objectifs de qualité des soins hospitaliers.

Bonne lecture,

Dr J.-L. Pepin, Directeur médical

Éditeur responsable : Dr Jean-Louis Pepin

Gestion du projet et réalisation graphique : PYM > Coordination rédactionnelle : Hugo Klinkenberg

> Équipe de rédaction : Colette Barbier, Jenifer Devresse, Hugo Klinkenberg, Philippe Lambert, Luc Ruidant

Comité de rédaction : Nicolas Berg, Laurent Collignon, Christian Gillard, Frederic Goffin, Eric Lecoq, Jean-Michel Leva, Jean-Paul Misson, Jean-Louis Pepin, Jean-Marc Senterre, Xavier Warling

Coordination au CHR de la Citadelle : Service Communication

Crédit photos : Aurélie Bastin, Marc Trippaerts, Cédric Tonon et Olivier Moch. Shutterstock

Merci à toutes celles et ceux qui ont contribué à la réalisation de ce numéro !

CHR de la CITADELLE - Boulevard du 12e de Ligne, 1 - B-4000 LiègeTél. 04 225 61 11

Sommaire

2

4

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La prise en charge d’un traumatisé grave ne s’improvise pas !

Sur les lieux de l’accident

Prise en charge immédiate aux urgences

Diagnostic et traitements du trauma

Aux soins intensifs

La revalidation, préambule à la réinsertion

News

Focus

Dossier

Trauma center

Une Stroke-unit pour mieux combattre l’AVC

1

Information médicale à l’attention des médecins généralistes ) Février 2016

Equipe renforcée

Nos nouveaux médecins

Le CHR de la Citadelle rassemble sur

ses différents sites une multitude de

professionnels de la santé dont les expertises

se conjuguent pour servir au mieux les intérêts

des patients. Nous vous présentons ici les

derniers médecins arrivés au sein de notre

communauté. Bienvenue à eux !

) Dr Hélène BERTOUILSite : Citadelle

Spécialisation :

Anesthésiste-réanimateur

) Dr Gulay CANBAYSite : Citadelle

Spécialisation : Urgences

) Dr Philippe CAPRASSESite : Citadelle

Spécialisation : Infectiologie

) Dr Florence COPPIN Site : Sainte Rosalie

Spécialisation : Gynécologie

) Dr Marie-Pierre DAMASSite : Citadelle

Spécialisation :

Anesthésiste-réanimateur

) Dr Maud DE ZANETSite : Sainte Rosalie

Spécialisation : Ophtalmologie

) Dr Caroline DUJARDINSite : Sainte Rosalie

Spécialisation : Gynécologie

) Dr Mounia EL HACHEMISite : Citadelle

Spécialisation : Imagerie médicale

) Dr Sébastien FIGIELSite : Citadelle

Spécialisation : Chirurgie

orthopédique

) Dr Philippe GROSJEANSite : Sainte Rosalie

Spécialisation : Ophtalmologie

) Dr Bénédicte GUILLAUMESite : Citadelle

Spécialisation : Neurologie

) Dr Julie HARVENGTSite : Citadelle

Spécialisation : Pédiatrie

) Dr Martine HOGGE Site : Citadelle

Spécialisation : Médecine physique

) Dr Anne JACMINSite : Citadelle

Spécialisation : Gynécologie

) Dr Florian LYSYSite : Citadelle

Spécialisation : Médecin généraliste

hospitalier en Psychiatrie

) Dr Valérie MELCHIORSite : Citadelle

Spécialisation : Psychiatrie

) Dr Martina MILLICEVIC Site : Citadelle

Spécialisation : Néphrologie

) Dr Anne-Laurence MINONSite : Bloc op Sainte Rosalie

Spécialisation : ORL

) Dr Vincent MOONENSite : Citadelle

Spécialisation : ORL

) Dr Stéphanie NEPPERSite : Citadelle

Spécialisation :

Anesthésiste-réanimateur

) Dr Françoise Nadine NOUBA NJANTOU Site : Citadelle

Spécialisation : Médecin généraliste

hospitalier en Gériatrie

) Dr Cédric PALMENSite : Citadelle

Spécialisation : Chirurgie

orthopédique

) Dr Ameera PAUROBALLYSite : Citadelle

Spécialisation : Stomatologie

) Dr Aurélien PTAKSite : Citadelle

Spécialisation : Stomatologie

) Dr Henri-Jean RENWARTSite : Citadelle

Spécialisation : Neurochirurgie

) Dr Alexandra ROBERTISite : Citadelle

+ bloc op Sainte Rosalie

Spécialisation : ORL

) Dr Anthony SCHENASite : Citadelle

Spécialisation : Psychiatrie

) Dr Catherine VAN DER RESTSite : Citadelle

Spécialisation : Médecine nucléaire

) Dr Vanessa VERDINSite : Citadelle

Spécialisation : Chirurgie digestive

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News

News

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Le CHR recrute... des humanoïdes

Trois nouveaux assistants viennent d’être engagés dans les services de gériatrie, de revalidation et de pédia-trie. Plutôt doués, ils ont été baptisés Pollux, Sirius et Vega, et sont de type Zora. "Zora" est un robot belge hu-manoïde, haut de 58 centimètres et lourd de 5,4 kilos, appelé à jouer le rôle d’assistant dans les services. Et c’est le CHR de la Citadelle qu’il a choisi pour faire sa grande entrée dans les hôpitaux wallons. Doté de capteurs, Zora parle 19 langues, marche, danse, voit, entend, fait des exercices, raconte des histoires, etc. S’il a un côté ludique, Zora n’a pour-tant rien d’un jouet. Il s’agit d’un outil en voie de développement permanent, dont les capacités se-ront encore améliorées dans le futur. Guidé via une tablette, Zora peut distraire les enfants lors de soins et leur expliquer ce qu’ils vont ressentir, assister le personnel lors d’exercices de revalidation, alléger le personnel de tâches au caractère répétitif en gériatrie et même accompagner

des patients en promenade. Si son irruption dans les couloirs

du CHR de la Citadelle peut surprendre, les premiers succès de Zora laissent penser qu’il est promis à une belle carrière.

Stimulation cérébrale profonde : un record de 200 interventions La 200e implantation d’électrodes cérébrale profonde vient d’être réalisée au Centre multidiscipli-naire de neurochirurgie fonc-tionnelle. Ce nombre record en Belgique francophone consacre l’expertise du CHR de la Citadelle en matière de traitement de la maladie de Parkinson, le Centre attirant des patients venus de l’étranger. La tech-nique permet de traiter les maladies de Parkinson sévères avec fluctua-tions motrices, les tremblements essentiels invalidants et les cas de dystonie généralisée idiopathique. L’intervention implique une série de procédures longues et complexes. Au terme d’une batterie de tests, la cible minuscule est repérée par IRM. La trajectoire des électrodes à im-planter est définie grâce au CT-scan avant la trépanation. Durant l’im-plantation des électrodes, sous séda-tion, le signal électrique des cellules nerveuses est analysé. Le patient est ensuite réveillé et doit exécuter divers exercices avec la meilleure dextérité et le moins d’effets indési-rables possibles. Le neurochirurgien peut alors mettre en place l’élec-trode définitive qui, sous anesthésie générale, est connectée à un boîtier

de neurostimulation. L’intervention nécessite une collaboration étroite entre neurochirurgiens spécialisés, neurologues, anesthésistes, neuro-psychologues et neuroradiologues.

"L’IRM, un jeu d’enfant" Un jouet grandeur nature pour apprivoiser l’IRM : c’est une pre-mière en Belgique, inaugurée au service Pédiatrie du CHR de la Cita-delle. L’"IRM, un jeu d’enfant" est un simulateur qui permet à l’enfant de passer une IRM factice avant le véri-table examen. S’il est indolore, cet examen est souvent perçu comme angoissant. Très bruyant, il implique une longue période d’immobilité totale, glissé dans un "tunnel". À tel point que pour les enfants, une IRM impose presque systématiquement une sédation médicamenteuse ou une anesthésie générale. En invitant les enfants – et même les adultes – à se familiariser avec la machine, l’IRM jouet permet de réduire de près de 90 % le nombre d’anesthésies géné-rales pour les jeunes patients entre 3 et 8 ans. Le projet vient d’être récom-pensé par la Belfius Foundation pour son bénéfice en matière de bien-être du patient hospitalisé, en ter-minant lauréat du concours "Colour Your Hospital" 2015.

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Nouvelle consultation en podologie pour les diabétiques

Prothèses de hanche : le CHR classé parmi les meilleurs

En Belgique, des milliers de pro-thèses totales de hanche sont pla-cées chaque année. Pourtant, la qualité des interventions varie fort d’un hôpital à l’autre. Les mutuali-tés chrétiennes (MC) viennent de publier les résultats d’une longue étude révélant les "bons" et les "mauvais" élèves en matière de pose de prothèses totales de hanche. Ver-dict : le CHR de la Citadelle figure parmi les mieux cotés de la pro-vince, et même du pays. Le risque pour le patient de devoir subir une deuxième intervention peut être trois fois plus élevé en fonction de l’hôpital. Or, par rapport à une moyenne nationale de 1, le CHR affiche une probabilité de 0,54, soit nettement plus faible. La durée de vie des prothèses y est aussi plus élevée que la moyenne : les patients ont 98 % de chance de la conserver plus de dix ans (contre 95 % à l’éche-lon national). Les autres indicateurs de qualité concordent également pour propulser le CHR dans le "top". D’abord, la limitation du recours à la transfusion sanguine : elle est pra-tiquée en moyenne dans 17 % des cas contre seulement 4 % au CHR. Ensuite, le CHR n’affiche que 2 % de risque d’admission aux soins inten-sifs, par rapport à une moyenne nationale de 8 %. Enfin, la durée mé-diane d’hospitalisation : de 7 jours au CHR, elle peut s’élever jusqu’à 24 jours dans d’autres établissements. Chiffre appelé à diminuer encore, quand on sait que le CHR vient de réaliser son premier placement de prothèse totale de hanche en ambulatoire.

Le Centre de ventilation devient C.L.E.A.R.

Dans le cadre du projet de bassins de soins, le Centre de ventilation du CHR de la Citadelle s’organise en pôle de spécialités en se dotant d’un nouveau nom : "C.L.E.A.R. at Home", pour "Centre Liégeois d’Ex-pertise en Assistance Respiratoire à domicile". Un nouveau nom et un nouveau logo pour un des centres de ventilation les plus importants de Belgique avec plus de 150 pa-tients. Depuis près de 30 ans, le Centre assure la prise en charge des patients qui nécessitent une assistance respiratoire à domicile ou en institution, qu’il s’agisse de ventilation non invasive par masque ou invasive via une sonde de tra-chéotomie. Avec l’aide de l’unité de Pneumologie spécialisée en ventila-tion, C.L.E.A.R. at Home poursuit une stratégie de formation du patient et de son entourage ainsi que du per-sonnel paramédical grâce au déve-loppement d’outils pédagogiques

efficaces et ce, dès l’hospitalisation. C.L.E.A.R. at Home s’occupe égale-ment de la fourniture et du réglage du matériel. Le suivi à long terme est assuré par un infirmier qui effectue des visites à domicile ou en institu-tion de manière à garantir une ins-tallation optimale du patient dans son environnement.

Prise de rendez-vous : des numéros prioritaires à destination des médecins !Afin de permettre la meilleure accessibilité possible pour les médecins généralistes, le service des rendez-vous du CHR de la Citadelle met à disposition un ensemble de numéros de téléphone prioritaires pour leurs prises de rendez-vous.

) Numéro unique prioritaire : 04 223 78 78

) Chirurgie : 04 225 69 00

) Médecine : 04 225 69 90

) Radiologie : 04 225 73 45

) Gynécologie : 04 229 81 18

) Laboratoire : 04 225 82 82

) Pédiatrie : 04 225 69 00

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ERRATUM Une erreur s’est glissée dans le précédent Citadoc : l’adresse de contact pour les consultations psychologiques en langage des signes est surditepsy@chrcitadelle.be

Le CHR de la Citadelle renforce son offre de soins à destination des patients diabétiques avec l’ouverture d’une nouvelle consultation en podologie. Diminution de la sensibilité, mau-vaise vascularisation, troubles articulaires sus-ceptibles d’entraîner des déformations des pieds et des orteils, etc. Voici autant de problèmes de pieds que peuvent rencontrer les personnes souf-frant de diabète. Tout particulièrement, les points d’hyperpression peuvent devenir des zones dan-gereuses de plaies qui ne seront pas toujours douloureuses. Avec les conséquences que l’on imagine… Dans ce contexte, l’hygiène des pieds se révèle capitale pour les personnes diabétiques. Une option thérapeutique consiste par exemple

à proposer le port de chaussures de décharge au niveau des blessures. Les patients diabétiques de type 2 peuvent bénéficier d’un remboursement de l’ordre de deux consultations en podologie par an dans le cadre du passeport et du trajet de soins diabétiques. Les consultations sont propo-sées tous les jeudis matins sur le site de Sainte-Rosalie où une podologue spécialisée accueille les patients.Rendez-vous : 04 254 72 28

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l’hypertension jouent un rôle majeur dans ce mécanisme. « Les AVC lobaires induisent généralement des déficits très importants », souligne le docteur Shalchian.

Troisième sous-catégorie : les AVC cardio-emboliques (25 %). En cette occurrence, de petits caillots ou de petites plaques d’athérome partent du cœur ou de l’aorte et s’en vont obstruer des vaisseaux dans différentes parties du cerveau. Selon le langage imagé du docteur Sarvnaz Shalchian, les caillots n’ont pas de GPS, de sorte qu’ils ne s’orientent pas vers une destination précise. Aussi peuvent-ils générer des problèmes multiples et, souvent, dans différentes parties du cerveau. La cause principale des AVC emboliques est la fibrillation auriculaire. Battant de façon irrégulière, le cœur crée des turbulences au niveau de ses cavités, en particulier au niveau de l’oreillette gauche, qui favorisent la formation de caillots de sang au départ du cœur.

On répertorie encore d’autres AVC ischémiques, plus rares. Certains sont le fruit d’une hypotension sévère (<10 %) ou encore de coagulopathies (problèmes de coagulation du sang) résultant de maladies génétiques ou inflammatoires systémiques entraînant une viscosité du sang.

Venons-en à la seconde catégorie d’AVC, les AVC hémor-ragiques. Ils sont la conséquence de la rupture sponta-née de vaisseaux au niveau cérébral. La responsabilité

en incombe principalement à l’hypertension artérielle et, moins fréquemment, à des accidents hémorragiques s’inscrivant dans le cadre d’une rupture d’anévrisme ou d’une malformation artério-veineuse.

Les principaux risques d’AVC sont, par ordre décroissant, l’hypertension, le tabac, le diabète, l’excès de cholestérol, le stress et les maladies cardiovasculaires telles que l’arythmie cardiaque.

Quand rapidité rime avec efficacité

Le cerveau est l’organe le plus sensible à l’anoxie. « Lorsque l’oxygène vient à manquer, environ 2 millions de neurones meurent toutes les minutes, tandis que 15 milliards de synapses et 12 kilomètres de fibres myélinisées disparaissent », insiste Sarvnaz Shalchian. Ces chiffres renforcent l’importance d’une prise en charge aussi rapide que possible des patients victimes d’un AVC.

Selon toutes les études internationales, la prise en charge rapide et globale

des patients victimes d’un AVC améliore leurs chances de survie et de récupération.

C’est pourquoi le CHR de la Citadelle vient de se doter d’une stroke-unit où

rapidité d’action et multidisciplinarité font route commune.

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Focus

Une Stroke-unit pour mieux combattre l’AVC

L’accident vasculaire cérébral (AVC) constitue un problème majeur de santé publique dans les pays occidentaux. Les chiffres sont éloquents. Ainsi, selon le dernier rapport du Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE), son incidence annuelle en Belgique serait de l’ordre de 200 à 230 cas pour 100 000 habitants. Autrement dit, dans notre pays, 19 000 personnes seraient touchées chaque année, soit 52 par jour. En outre, parmi ces hommes et ces femmes, la mortalité s’élève à 21 %, ce qui fait de l’AVC la troisième cause de mortalité après l’infarctus du myocarde et les cancers.

Cette pathologie est également la deuxième cause de démence, et, de façon plus globale, la principale source d’invalidité à long terme. En effet, 60 % des individus ayant subi un AVC en garderont des séquelles qui, dans 50 % des cas environ, feront le lit de l’invalidité et de la dépendance. On estime par ailleurs les coûts d’hospitalisation de l’AVC à quelque 191,6 millions

d’euros en Belgique. Il faut y ajouter tous les coûts indirects liés, entre autres, au placement éventuel en institution, à l’absentéisme au travail, à l’impossibilité de réintégrer l’univers professionnel, etc.

« Dans tous les cas, l’AVC nécessite une prise en charge urgente, dans les premières heures suivant l’apparition des premiers signes neurologiques déficitaires, indique le docteur Sarvnaz Shalchian, chef de clinique adjoint au service de Neurologie du CHR de la Citadelle. En effet, si la prise en charge est tardive, la récupération physique est plus lente et les risques de handicaps irréversibles s’accroissent sensiblement ».

Un AVC n’est pas l’autre

Il existe deux grandes catégories d’AVC : les AVC ischémiques, que l’on rencontre dans 80 % des cas, et les AVC hémorragiques (20 %). Les premiers se caractérisent par l’absence d’arrivée de sang et, partant, d’oxygène dans certaines régions cérébrales, et ce en raison de l’obstruction d’un ou plusieurs vaisseaux. Ils se subdivisent en plusieurs sous-catégories.

Les AVC lacunaires, où de petites artères perforantes s’obstruent dans les parties profondes du cerveau, représentent 25 % des AVC ischémiques. Malgré la taille réduite des vaisseaux touchés, ils peuvent déboucher sur de lourds handicaps, y compris une paralysie totale si la lacune concerne une zone stratégiquement importante du cerveau. « La taille d’un AVC n’a pas autant d’importance que l’endroit où il se produit, comme par exemple le thalamus, la capsule interne ou, pire, le tronc cérébral », précise le docteur Shalchian.

Un autre type d’AVC ischémique (30 %), les AVC lobaires, découle de l’athérosclérose des gros vaisseaux arrivant au cerveau, notamment les carotides et les artères vertébrales, ainsi que leurs branches intracérébrales principales. En quelque sorte, ces vaisseaux s’encrassent et finissent par se boucher. Le cholestérol, le tabac et

20 % des AVC sont de type hémorra-gique - on observe alors un saigne-ment dans le cerveau. La nature de la prise en charge dépend essentiel-lement de la taille et de la localisation de l’hémorragie. Si elle est petite, elle se résorbe le plus souvent de façon spontanée, ce qui ne gomme pas pour autant la possibilité de sévères séquelles fonctionnelles. Par contre, si elle est importante, elle nécessite parfois une intervention de neuro-chirurgie afin d’évacuer l’hématome lorsqu’il exerce une trop forte pres-sion sur les parties avoisinantes du

cerveau. « Dans 80 % des cas, il n’y a pas de traitement chirurgical des AVC hémorragiques ; on doit laisser au sang le temps de s’évacuer, commente le docteur Sarvnaz Shalchian. De toute façon, le patient doit faire l’objet d’une surveillance continue au sein de l’unité neurovasculaire. En particulier, il convient de s’assurer que sa tension artérielle ne s’élève pas dangereuse-ment. »

Traitement chirurgical : dans quels cas?Hémorragie cérébrale intra-parenchymateuse avec effet de masse et collapsus du système ventriculaire.

Vue de la Stroke-unit

du CHR de la Citadelle,

salle 39.

7

Pour asseoir le diagnostic, l’unité dispose, en collaboration avec le service des Urgences, de plusieurs moyens techniques, dont des scanners classiques, qui révèlent la présence ou l’absence d’une hémorragie cérébrale et dont les séquences angiographiques permettent la localisation d’une éventuelle obstruction artérielle. S’y ajoutent de nouvelles techniques, tel le scan cérébral de perfusion. Il permet de visualiser, dans le cadre d’un ACV ischémique, les parties du cerveau qui sont en train de se nécroser (la pénombre ischémique) mais demeurent récupérables moyennant un traitement de levée de l’obstruction artérielle. Autre technique de pointe : l’IRM cérébrale, avec notamment les séquences de diffusion permettant de détecter les lésions ischémiques cérébrales très peu de temps après la survenue d’un AVC.

Sur le plan thérapeutique, l’arrivée rapide du patient à la Stroke-unit offre la possibilité de réaliser une thrombolyse intraveineuse (baptisée fibrinolyse), c’est-à-dire l’injection d’une substance, l’Actylise®, dont le but est de dissoudre le ou les caillots qui obstruent des vaisseaux cérébraux. Ici, la rapidité de la prise en charge est primordiale, car le traitement doit impérativement être administré moins de 4 heures et demie après l’apparition des symptômes de l’AVC. Plus tôt on injecte le produit, plus grandes sont les chances de récupération.

« De surcroît, on observe, depuis deux ans environ, d’impor-tantes avancées dans les gestes endovasculaires », rapporte le docteur Shalchian. Une fois un caillot détecté par angioscanner au niveau des artères intracérébrales prin-cipales (notamment les artères cérébrales moyennes ou les artères vertébrales), la thrombectomie endo-vasculaire et la thrombo-aspiration permettent d’aller l’enlever, suppléant ainsi la fibrinolyse si celle-ci n’a pu résoudre préalablement le problème.

Au sein de la Stroke-unit, kinésithérapeutes et logopèdes évaluent également les patients très précocement, tandis

qu’une assistance sociale ne tarde pas à entreprendre les démarches réclamées par chaque cas sur le plan de la revalidation, si nécessaire. À tous les niveaux, l’équipe multidisciplinaire se singularise donc par la rapidité de la mise en œuvre de ses interventions. Et s’il y a un message à délivrer aux patients, c’est bien de se rendre le plus vite possible à l’hôpital s’ils présentent des symptômes compatibles avec un diagnostic d’AVC. Time is brain…

Philippe Lambert

Une Stroke-unit

pour mieux combattre

l’AVC

Focus

6

Traditionnellement, cette prise en charge s’opérait dans les services de médecine interne et de neurologie après un passage aux urgences. En phase préhospitalière, l’essentiel est d’amener très vite à l’hôpital le patient chez qui un AVC est suspecté. Plusieurs essais cliniques ont été menés durant cette phase, comme l’administration de fortes doses de magnésium ou d’oxygène à haut débit, mais sans résultat convaincant. Par ailleurs, il faut se garder de faire prendre de l’aspirine aux patients avant leur arrivée aux urgences et la confirmation du diagnostic d’un AVC ischémique - cette initiative serait totalement contre-indiquée en cas d’AVC hémorragique. Comme le souligne le docteur Shalchian, il est primordial de poser un diagnostic exact dans les plus brefs délais et, en cas d’AVC, d’administrer

au plus tôt le traitement qui s’impose afin de réduire la mortalité et d’optimiser les chances de récupération. L’avènement des traitements thrombolytiques ainsi que l’avancée dans le domaine des gestes endovasculaires (voir encadré) sont des raisons supplémentaires de s’investir dans une "course contre la montre".

« Il est devenu impératif d’agir le plus vite possible, 24 heures sur 24, dit la neurologue du CHR. C’est la raison pour laquelle sont apparues les "stroke-units" (unités neurovasculaires en français, "stroke" signifiant AVC en anglais). Transférer précocement le patient vers une telle unité permet un diagnostic et une prise en charge thérapeutique rapides et efficaces ».

Depuis mars 2015, le CHR de la Citadelle s’est doté d’une stroke-unit conforme à la définition que le Belgian Stroke Council donne d’une telle unité de soins : « une entité géographique distincte au sein de l’hôpital, spécifiquement dédiée aux patients atteints d’AVC (ou suspects d’AVC, tant que le diagnostic neurologique n’a pas encore été posé ou n’est pas clair), avec une équipe multidisciplinaire ayant un intérêt et une expertise pour la prise en charge des AVC (médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, logopèdes, case managers, travailleurs sociaux) ».

Une unité de pointe

La Stroke-unit du CHR de la Citadelle a élu domicile en salle 39, à côté du service des Soins intensifs. Une présence médicale y est assurée 24 heures sur 24, tandis qu’un neurologue, rappelable à tout moment, est disponible également de façon permanente. Afin de garantir la continuité des soins, notamment lors de la prise en charge au service des Urgences (où un premier diagnostic est posé), l’équipe compte en ses rangs 6 neurologues. En cas d’AVC avéré ou hautement probable, les patients sont transférés dans la Stroke-unit, qui possède 4 lits monitorisés. Une prise en charge multidisciplinaire s’y réalise en phase aiguë.

Dégager la voieCes dernières années, des progrès notables ont été effectués dans le domaine des gestes endovascu-laires permettant d’extraire un caillot (thrombus) d’une grosse artère bou-chée - artères cérébrales moyennes ou vertébrales. Deux techniques peuvent être utilisées : la thrombec-tomie endovasculaire et la thrombo-aspiration. Dans les deux cas, le neu-roradiologue fait monter un cathéter au niveau de l’arbre vasculaire céré-bral. S’il recourt à la thrombectomie endovasculaire, il déploie alors un "stent retriever", sorte de parapluie

qui a pour fonction de retirer le cail-lot en l’entraînant dans la direction opposée à celle qui conduit à l’arbre vasculaire cérébral. L’autre méthode, la thrombo-aspiration, consiste à pla-cer l’extrémité du cathéter au contact du caillot et de l’aspirer. Réalisées aux États-Unis et aux Pays-Bas, les études multicentriques les plus récentes tendent à consacrer la supériorité de la thrombectomie endovasculaire, qui serait plus efficace tout en indui-sant moins d’effets secondaires.

Le système stent-retriever permet de retirer de façon mécanique les caillots à l’aide d’un stent.

Dr Sarvnaz Shalchian, chef de clinique adjoint au service de Neurologie et responsable de

l’unité Neuro-vasculaire du CHR de la Citadelle

Chaîne de survieBien défini dans la prise en charge de l’arrêt cardiaque extra hospitalier, le concept de chaîne de survie peut s’appliquer au trajet de soin des trau-matisés. Le patient qui survit à son traumatisme initial et bénéficie d’une prise en charge adéquate arrive dans un hôpital où une équipe médico-chirurgicale formée va poursuivre le bilan diagnostique et mener toutes les interventions requises pour trai-ter prioritairement les atteintes qui menacent le pronostic vital. Avec le recours éventuel à une chirurgie dite de “damage control” ou à une procé-dure radiologique interventionnelle destinée à contrôler une hémorra-gie massive, le patient arpente alors une véritable « chaîne de survie ». Le résultat final de cet itinéraire cri-tique sera déterminé par le maillon le plus faible du processus. C’est ce constat qui sous-tend la création du

Trauma center au CHR de la Citadelle. Dans un trauma center, une équipe d’urgentistes extra et intrahospita-liers, de radiologues, de chirurgiens, d’anesthésistes et d’intensivistes di-plomés et formés à la prise en charge spécifique des traumatisés est dispo-nible 24 heures sur 24, 365 jours sur 365 pour assurer la meilleure prise en charge possible, que le trauma-tisme concerne un adulte, un enfant, ou une femme enceinte et son bébé. Cette expertise résulte d’une forma-tion spécifique et certifiante, assortie de la collecte et de l’analyse systé-matique des données cliniques de chaque traumatisé pris en charge. Ces données permettent un contrôle qualité interne, mais aussi la compa-raison, à des fins d’amélioration, des résultats du Trauma center du CHR de la Citadelle avec ceux d’autres centres du même type.

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Personne à Liège n’a oublié la journée du 13 décembre 2011. Plusieurs dizaines de Liégeois furent victimes de la violence d’un homme. Depuis, quelques années se sont écoulées et, à l’issue d’une réflexion plus globale sur l’amélioration de la prise en charge du patient trau-matisé en région liégeoise, le CHR de la Citadelle de Liège a inauguré un trauma center, le 22 avril dernier, en initiant simultanément une démarche de certification de la prise en charge spécifique pour ces patients (qui vient tout juste d’aboutir positivement !).

Qu’est-ce qu’un traumatisé grave ?

On parle de traumatisé grave lorsqu’il s’agit d’un patient dont l’une des lésions menace le pronostic vital ou est susceptible d’engendrer un handicap invalidant impor-tant, accompagné ou non de douleurs chroniques. Les traumatismes graves sont généralement associés aux accidents de la route mais dans notre pays, ils sont le plus souvent la conséquence d’un accident de travail, sportif ou domestique. Ils sont la source d’invalidités parfois im-portantes avec évidemment des répercussions écono-miques, psycho-sociales et familiales non négligeables.

Le polytraumatisme est une maladie

La réflexion a d’abord porté sur le patient et la patho-logie en elle-même. « Le traumatisé grave est un patient particulier à plusieurs égards », explique le Dr François Pitance, coordinateur du Trauma center du CHR de la Citadelle. « D’une part, le délai avant l’arrêt de l’hémorragie est capital et détermine directement les chances de survie et les risques de séquelles. D’autre part, il est démontré que la qualité du centre hospitalier, son organisation et le nombre de blessés traités chaque année influencent fortement la survie de ces patients. C’est une discipline qui ne permet ni l’hésitation, ni le manque de coordination, ni la dispersion des moyens ».

En ce qui concerne le trauma, le Dr Pitance insiste sur le fait qu’il ne s’agit pas d’une fatalité, mais d’une

Premier centre certifié en Belgique francophone, le Trauma center du CHR de la Citadelle

a été inauguré au printemps dernier. L’objectif : mettre à disposition toutes

les ressources humaines et techniques nécessaires à une prise en charge rapide

et efficace des traumatisés graves, avec la perspective d’une très nette amélioration

du taux de survie des patients !

La prise en charge d’un traumatisé grave ne s’improvise pas !

Trauma center

Dossier

pathologie prévisible, qui n’est pas inéluctable et qui peut être prévenue (port du casque sur un chantier, airbag dans le véhicule, ne pas rouler sous l’influence de l’alcool, etc.) : « Comme les maladies cardiovasculaires ou le cancer, il a des causes identifiables et il existe des méthodes établies de prévention et de traitement. L’épidémiologie du traumatisme grave présente aussi des variations saisonnières et une répartition démographique ».) La prise en charge

d’un traumatisé grave ne s’improvise pas ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

) Sur les lieux de l’accident . . . . . . . . . .12

) Prise en charge immédiate aux urgences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

) Diagnostic et traitements du trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

) Aux soins intensifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

) La revalidation, préambule à la réinsertion . . . . . . .20

Premier centre certifié en Belgique francophone ! La nouvelle vient de tomber : le Trauma center du CHR de la Citadelle a obtenu sa certification suite à la visite récente de l’organisme DIOcert. Cette reconnaissance par un organisme international implique l’adhésion stricte au référentiel de la DGU (Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie) et fait entrer le Trauma center du CHR de la Citadelle dans le réseau trauma de l’Euregio en tant que centre de niveau 1 pour l’échelon suprarégional belge. L’inscription dans un réseau international ouvre la voie aux collaborations transfrontalières. À ce jour, le CHR de la Citadelle est le seul hôpital francophone belge à avoir obtenu cette certification.

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Dossier réalisé sous la direction du Docteur François Pitance

Dossier

Trauma center

La simulation, c’est fondamentalLa direction du CHR de la Citadelle investit beaucoup dans la forma-tion de son personnel, qui est incité à suivre des formations théoriques et à s’entraîner avec un mannequin ultra réaliste et hyper performant. Ce mannequin robotisé dont le coût avoisine les 100.000 euros est capable de simuler en temps réel tous les traumas que peuvent connaître les patients. De quoi permettre d’éprou-ver les protocoles et les situations, de devenir plus performant et surtout d’optimiser la cohésion de l’équipe multidisciplinaire (une des grandes

forces du Trauma center liégeois !). Vu le nombre relativement limité de traumatisés graves qui sont amenés aux urgences, il est évident que seuls des entraînements réguliers peuvent permettre l’amélioration d’une prise en charge. Les simulations reposent sur le principe de la pédagogie active. Vu leur importance, elles sont filmées et un temps de "débriefing" est organisé afin d’identifier les pro-blèmes qui sont apparus et de formu-ler ensuite des pistes qui permettront d’y remédier.

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« À cause de la folie de certains, d’une imprudence ou d’un manque de chance, le traumatisme grave peut toucher n’importe qui, » ajoute-t-il. « Heureusement, si l’on se réfère aux chiffres internationaux, notre pays est sûr. Notre parc automobile est récent, nos routes bien sécurisées et il y a peu de criminalité. Ces pathologies sont donc proportion-nellement moins fréquentes qu’ailleurs. Ceci dit, il serait préférable de concentrer leur prise en charge dans des structures dédiées ».

Diminution de la mortalité

Pour toutes les raisons évoquées ci-dessus, le CHR de la Citadelle a mis en place un projet d’amélioration du traitement des traumatisés graves. L’objectif est d’atteindre l’excellence de la prise en charge de certains voisins européens, organisés en trauma centers.

« Notre idée est tout sauf originale, elle est tout sauf nova-trice, elle est tout sauf aventureuse. Elle a fait maintes et maintes fois ses preuves et elle continue à le faire quoti-diennement dans un grand nombre de nos pays voisins », souligne le Dr Pitance. « Nous sommes convaincus que l’optimisation des soins de ces patients peut diminuer les chiffres de mortalité de 30 à 50 %. Dans les pays où des données très précises concernant le fonctionnement de ces centres sont enregistrées et analysées depuis de nom-breuses années, les autorités ont en effet pu mettre en évi-dence une diminution significative de la mortalité ou des lésions invalidantes ».

« En Allemagne, où les accidents de la route et le taux d’ad-mission à l’hôpital pour les traumatismes sont semblables à la Belgique, les décès qui en sont consécutifs sont deux fois moins fréquents et, à l’exception des gros trauma-tismes crâniens, certains centres n’en déplorent quasiment plus aucun chez les enfants. En Grande-Bretagne, depuis la mise en place des centres, en trois ans, la mortalité a chuté de près de 40 % ».

Ressources humaines et techniques Pour obtenir des résultats aussi brillants, le CHR de la Citadelle a donc ouvert un centre sans lésiner sur les moyens humains et matériels.

Première cause de mortalité avant 40 ans

Le traumatisme grave est, en Belgique, la première cause de mortalité avant 40 ans. « Il est responsable de 60 % des décès chez les enfants, et jusqu’à 80 % chez les adolescents » confirme le Dr Pitance. « C’est également la première cause d’années de vie perdues tout âge confon-du. Cette pathologie touche en effet surtout des patients jeunes avec de nombreuses années de vie en bonne santé et de productivité devant eux. L’impact sociétal est plus important que les maladies cardiovasculaires ou le cancer par exemple ».

Sur le plan humain, les responsables de ce nouveau centre assurent la présence 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, d’une équipe multidisciplinaire médi-cale expérimentée, incluant des urgentistes, des anes-thésiste-réanimateurs, un radiologue, un pédiatre et un gynécologue, tous médecins spécialistes reconnus, ainsi qu’une équipe paramédicale entraînée à cette pratique. Toutes les spécialités chirurgicales sont immédiatement disponibles. Cette équipe, dont la coordination est pri-mordiale, rassemble donc de nombreux professionnels ayant des compétences bien spécifiques.

Le plateau technique du Trauma center du CHR de la Citadelle est complet et comprend un bloc opératoire disponible 24 heures sur 24. Sont également à disposi-tion : des disciplines chirurgicales multiples, en particu-lier la neurochirurgie et la chirurgie cardio-thoracique et vasculaire, mais aussi la radiologie interventionnelle et une banque de sang.

« Le CHR de la Citadelle est le seul hôpital de la région liégeoise capable d’offrir aux traumatisés graves des soins sophistiqués de manière continue, sur un site unique, et à toute la population, en ce compris les femmes enceintes et les enfants » précise le Dr Pitance.

Les maillons de la chaîne

Pour se conformer aux standards de l’accréditation d’un trauma center, il faut coordonner les soins dès le moment de l’accident jusqu’au retour du patient dans son environnement, à l’école, au travail, à la maison. Les grandes lignes de ce cheminement sont retracées étape par étape dans les pages de ce dossier consacré au grand traumatisé et à sa prise en charge.

En dehors des mesures de prévention, le travail com-mence sur les lieux de l’accident avec l’envoi d’une équipe de soin constituée d’un ambulancier et d’un

infirmier pour le PIT, d’un infirmier et d’un médecin pour le SMUR.

À l’arrivée à l’hôpital, le patient est attendu aux ur-gences par l’équipe multidisciplinaire qui le prend en charge de façon systématisée selon le "CODE Trauma" et s’appuie sur des approches spécifiques en matière de diagnostic et de traitement. La phase de soins in-tensifs est également optimisée par la formation des soignants pour ces patients et l’utilisation de monito-rings spécifiques. Enfin, la revalidation est le dernier maillon. C’est aussi le plus long, le plus important pour le retour du patient dans sa vie avec une qualité et une autonomie maximales.

Les critères de certification d’un trauma centerCertains pays comme l’Allemagne, le Royaume-Uni, les Pays-Bas, les États-Unis, le Danemark, la Norvège, la France (au sein du réseau nord-al-pin) ou encore le Québec ont établi des critères de reconnaissance très stricts et ont hiérarchisé les centres par niveaux. Ainsi, en fonction du degré de gravité de son état, il est possible d’orienter directement le patient traumatisé vers l’hôpital dont le niveau va permettre une prise en charge optimale de sa pathologie, sans devoir perdre du temps à le re-transférer vers une autre clinique, comme cela se passe pour l’instant chez nous. Les critères de recon-

naissance pris en compte sont : la présence permanente d’une équipe multidisciplinaire médicale et para-médicale, formée pour faire face à ce type d’urgence, l’accès à un plateau technique complet, ainsi que le res-pect de protocoles organisationnels stricts. À l’heure actuelle, en Bel-gique, il n’y a pas encore de critères de trauma center : l’indispensable démarche de certification passe donc inévitablement par un pays étranger. Le CHR a choisi de faire appel à la société allemande DIOcert dont les critères d’évaluation sont parmi les plus exigeants au monde.

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Trauma center

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Principale cause de mortalité pour pour les belges de moins de 40 ans, le traumatisme

grave nécessite un mode d’intervention spécifique alliant la prise en charge sur place

des lésions potentiellement mortelles (quand cela est possible) et le transport rapide

du blessé vers un trauma center tel que celui créé au CHR de la Citadelle.

Une telle mobilisation requiert une coordination multidisciplinaire harmonieuse,

amorçée dès l’arrivée des services d’urgence sur les lieux de l’accident.

Sur les lieux de l’accident

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Si la qualité du centre qui va admettre le patient traumatisé est un facteur important dans son devenir, la qualité de sa prise en charge initiale est, elle aussi, déterminante. On considère en effet que le délai entre le traumatisme et le traitement des lésions vitales, souvent hémorragiques, dans un centre spécialisé devrait se faire en moins d’une heure. C’est le concept de la "Golden Hour".

Il est primordial de savoir que le traitement définitif de nombreuses lésions, comme c’est le cas pour une hé-morragie intra-abdominale par exemple, ne pourra se faire qu’en milieu hospitalier. Il a d’ailleurs été démontré que plus le temps s’écoule, plus la mortalité croît.

Scoop and Run ou Stay and Play ?

Ces deux modes d’intervention ont longtemps été opposés. D’un côté, le Scoop and Run anglo-saxon est régi par le principe de la Golden Hour et préconise un transport rapide du patient vers un trauma center. À l’opposé, le Stay and Play européen, plutôt latin, recommande la stabilisation à tout prix du traumatisé sur les lieux de l’accident. La discorde quant à la pertinence du choix entre l’une de ces deux attitudes a été à son comble lors de la très médiatisée prise en charge de Lady Di, suite à son accident sous le pont de l’Alma à Paris ; les Anglais reprochant aux urgentistes français une trop longue intervention dans le tunnel.

Depuis que les dernières publications ont démontré l’effet néfaste de l’administration massive de solutés cristalloïdes ou de macromolécules, parce qu’ils contrecarrent les mécanismes naturels de coagulation, l’attitude européenne s’est largement modifiée, au point de réduire au strict nécessaire l’intervention médicale urgente sur place, adoptant par là l’esprit selon lequel "l’essentiel est de ne pas nuire".

Favoriser une multidisciplinarité harmonieuse

Motivé par le constat d’une large incompréhension entre les différentes disciplines de secours, le CHR de la Citadelle a fait acte de pionnier en proposant dans les années 90, sous l’égide du COSAMU et de son président le Professeur Lamy, un protocole de désincarcération des victimes définissant les différentes méthodes d’immobilisation des traumatisés.

Désormais largement amendés, plusieurs protocoles permettent une prise en charge harmonieuse des patients traumatisés grâce à un réel travail d’équipe. C’est pourquoi ils sont enseignés dans les écoles d’ambulanciers, au cours de formations spécifiques comme le Pré Hospital Life Support (PHTLS) et au sein des différentes fonctions SMUR.

Le fil rouge de cette prise en charge est dicté par le prin-cipe de l’ABCDE qui consiste en l’évaluation systéma-tique des grands systèmes (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) du patient. Cette approche permet de déterminer rapidement le statut critique, ou non, du patient afin d’en traiter immédiatement la cause, quand cela est possible sur le lieu de l’accident, ce qui est par exemple le cas pour la mise en place d’un garrot ou le drainage d’un pneumothorax ; cela tout en réduisant à son strict minimum le délai de transport du patient trau-matisé vers un trauma center comme celui mis en place au CHR de la Citadelle.

Vers un consensus de l’immobilisation de la colonne

Les méthodes d’immobilisation de la colonne ont connu une progression constante depuis l’avènement du collier cervical "mousse" dans les années 60, du matelas à dépression en Europe et de la "long spine board" aux Étas-Unis dans les années 70.

Depuis, le matériel n’a cessé de se perfectionner, notamment au niveau des colliers cervicaux. Par ailleurs, la planche (Long spine board) a croisé le matelas à dépression au-dessus de l’Atlantique et fait aujourd’hui partie du quotidien des ambulanciers.

Cependant, de nombreuses controverses sont apparues dans la littérature internationale quant à l’usage systématique de ces dispositifs en raison de leurs importants effets secondaires. Raison pour laquelle des modifications sensibles des guidelines, tant européens qu’américains, ont vu le jour.

C’est dans pareil contexte qu’un processus de consensus relatif à l’utilisation de ces différents moyens de contention sera organisé en collaboration avec la Province de Liège afin d’harmoniser les formations et les pratiques de l’ensemble des partenaires de l’Aide Médicale Urgente (AMU).

Scoop and run vs Stay and play Ces deux modes d’intervention se sont longtemps

opposés jusqu’à l’acceptation, basée sur le principe de la "Golden Hour", d’un consensus selon lequel la cause du

traumatisme doit être traitée sur place quand c’est possible, tout en retardant le moins possible le transport du patient

traumatisé vers un trauma center.

Le fil conducteur de la prise en charge multidisciplinaire est l’ "ABCDE" qui consiste en l’évaluation systématique des grands systèmes (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) du patient traumatisé.

Prise en charge structurée

On voit donc à quel point il est impératif que la prise en charge du patient traumatisé sur les lieux de l’accident soit structurée et permette de traiter rapidement les lésions vitales sur place, quand cela s’avère possible. Comme il est tout aussi important de veiller à mettre en place une coordination multidisciplinaire qui garantira un transport rapide du patient traumatisé vers un trauma center.

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Trauma center

Face à un blessé grave dont le pronostic vital est engagé, l’équipe hospitalière active

ce que l’on appelle le "code trauma". Celui-ci permet, une fois le patient arrivé aux

urgences, une coordination optimale entre les membres de l’équipe d’intervenants,

chacun ayant un rôle prédéfini dans la prise en charge du patient. L’activation du code

trauma et cette approche multidisciplinaire systématique augmentent l’efficacité

et la performance de la prise en charge.

Prise en charge immédiate aux urgences

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Pronostic vital en jeu

Le code trauma nécessite des ressources importantes et une énergie considérable. C’est pourquoi il n’est activé que pour les patients gravement atteints, c’est-à-dire qui présentent des lésions qui engagent le pronostic vital ou sont responsables de conséquences graves sur la qualité de vie à long terme (traumatisme des mains par exemple).

Les traumatismes crâniens et les hémorragies massives sont parmi les lésions les plus graves car elles menacent immédiatement le pronostic vital. Certaines lésions du système ostéo-articulaire (os longs, bassin) peuvent s’avérer responsables de problèmes liés à l’intégrité fonctionnelle et avoir des conséquences sur la qualité de vie future du patient. C’est chez ce type de patients gravement atteints que la prise en charge par le Trauma center fait la différence en termes de survie et de qualité de vie.

Accueil du blessé et prise en charge

Aussitôt prévenue par le code trauma et par le message informant de l’état du blessé, l’équipe d’accueil, composée de trois infirmiers et de deux médecins, se rassemble au déchoquage. Le "déchoquage" est un local situé au sein des urgences où les patients en état grave sont pris en charge. Le bloc opératoire, les soins intensifs, la radiologie et la banque de sang sont également prévenus de l’arrivée du patient.

Avant l’arrivée du blessé, le team leader réalise un briefing. Il répartit les rôles, précise les attentes liées à l’état du patient et élabore un plan. Chacun vérifie ensuite son matériel et effectue tous les préparatifs nécessaires pour anticiper et gagner le plus de temps possible.

À l’arrivée du patient, l’équipe préhospitalière fait la transmission des données cliniques essentielles, selon une formulation systématique standardisée. Les rôles

Lorsqu’elle arrive sur le lieu de l’accident, l’équipe préhospitalière, ayant identifié un traumatisé grave, contacte aussitôt le médecin coordinateur présent aux urgences. Celui-ci recueille les informations pertinentes concernant le blessé. Si les critères d’activation du code trauma sont rencontrés, le médecin coordinateur envoie à l’équipe de prise en charge et aux différents intervenants (banque de sang, radiologie interventionnelle, bloc opératoire, soins intensifs) un message interne de type SMS reprenant les principaux renseignements et les paramètres vitaux du patient. Les critères qui entrent en jeu dans l’activation du code trauma sont de type mécanistique (mécanisme ayant provoqué le traumatisme) et physiologique (mesures des paramètres du patient).

sont ainsi connus par tous les intervenants et chacun remplit sa mission, sans que quiconque, durant les deux premières minutes de la prise en charge, ne se parle et ne s’interrompe. Chaque intervenant énonce simplement, sans crier, les gestes qu’il effectue et les informations qu’il collecte. Toutes les informations, transmises de la sorte, sont écrites par l’infirmier secrétaire qui se trouve un peu à l’écart de l’équipe.

Après une première évaluation, le team leader rassemble les diverses informations et résume la situation. Les tâches sont alors réparties entre les différents membres de l’équipe et la stratégie de traitement est communi-quée à chacun. Cette phase est capitale car elle associe le traitement immédiat de lésions avec un risque im-minent et le diagnostic qui permettra d’obtenir une stra-tégie de traitement pour le patient en différentes étapes.

Une formation sur mesure

Travailler de la sorte en équipe ne s’improvise pas. Plusieurs possibilités sont offertes au personnel pour se former à ce type de prise en charge. D’une part, le CHR organise le cours européen de trauma (ETC) en collaboration avec la Province de Liège. Cette formation permet aux participants de s’immerger pendant trois jours dans la prise en charge en équipe du traumatisé grave. D’autre part, l’institution organise en son sein des séances de simulation hebdomadaires où un mannequin très réaliste simule un blessé grave et permet à tout le personnel de s’entraîner en situation réelle.

Protocole d’hémorragie massive

On sait désormais que si un patient souffre d’un saignement très impor-tant, il est contre-indiqué de perfuser de grandes quantités de cristalloïdes, comme c’était recommandé aupara-vant. Il est nécessaire d’administrer parallèlement les globules rouges avec du plasma frais décongelé, ainsi que des plaquettes afin de maintenir une coagulation correcte.

Lorsqu’une hémorragie massive est en cours (besoin suspecté de plus de 10 unités de globules rouges), le protocole transfusion massive est dé-clenché. Après les premières poches d’O négatif des urgences, le clinicien reçoit, de manière automatique, un pack avec 4 unités de globules rouges et 3 plasmas frais décongelés toutes les 20 minutes. Tous les deux packs, un pool de plaquettes est four-ni. La distribution ne cesse que si le clinicien en fait la demande. Ce pro-

cédé permet de délivrer les produits sanguins à temps, sans délai préjudi-ciable au patient. Pendant ce temps, des mesures de coagulation par élastométrie ROTEM® sont réalisées au laboratoire, afin d’adapter le trai-tement à l’évolution de la coagulopa-thie du patient. Pour pouvoir transfu-ser de telles quantités de liquide en les réchauffant, l’équipe dispose de réchauffeurs-infuseurs rapides auto-risant une vitesse de transfusion pou-vant aller jusqu’à 1l/min.

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"Parce qu’il mobilise des ressources et une énergie considérable, le code trauma n’est activé que si les lésions engagent le pronostic

vital du patient ou si elles peuvent s’avérer responsables de conséquences graves sur la qualité de vie à long terme."

Au sein du Trauma center, le rôle de chacun des cinq intervenants (deux médecins, trois infirmiers) est parfaitement défini avant l’arrivée du patient. Dès l’entrée de celui-ci aux urgences, chaque intervenant joue son rôle dans la prise en charge de manière systématique.

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Trauma center

Diagnostic et traitements du trauma

StraTosTM : stabiliser la fonction respiratoire Les lésions thoraciques consti-tuent – après les trauma crâniens – la seconde cause de décès chez les patients traumatisés. Or, les fractures des côtes sont les lésions les plus fréquemment observées. À la différence des anciennes techniques de sta-bilisation, le système StraTosTM propose une approche moderne pour l’ostéosynthèse des côtes :

les lames flexibles en titane ne sont pas vissées dans les arcs costaux, mais fixées au moyen de crochets distaux qui engainent littéralement les portions in-tactes des côtes. La stabilisation de la paroi thoracique traitée est immédiate et la plupart des patients sont sevrés de la venti-lation mécanique dès le lende-main de l’intervention.

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Premiers bilans, premiers diagnostics : de l’état plus ou moins stable du patient

dépendra l’orientation de sa prise en charge, de la chirurgie de sauvetage

à la radiologie interventionnelle.

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pour une prise en charge chirurgicale de sauvetage (Damage control surgery). Celle-ci a pour seul but de contrôler le saignement et la contamination abdominale. Elle doit être brève et utiliser des moyens simples : ligature, agrafage, packing de compresses. La procédure pour les réparations définitives ne s’appliquera qu’après stabilisation (dans les 24 à 48 heures). Si le patient saigne encore malgré la chirurgie, il pourra être pris en charge par le radiologue interventionnel pour une embolisation d’hémostase.

En cas de fracas du bassin et en l’absence de saignement intrapéritonéal, il peut être nécessaire de réaliser d’emblée une embolisation radiologique couplée à une stabilisation mécanique : d’abord par une ceinture pelvienne, ensuite chirurgicale avec un fixateur externe ou un pelvic clamp.

Du premier bilan aux traitements orientés

Si le patient est stabilisable ou stable, on peut réaliser un bilan par scanner du corps entier (total body scan). Grâce aux CT de dernière génération, deux à trois minutes suffisent pour l’examen. Le radiologue peut alors donner rapidement ses premières impressions sur les éléments critiques évidents : pneumothorax, saignement massif, hémorragie cérébrale, etc. L’analyse

précise lui demandera plus de temps, avec pas moins de 2000 images à lire. Une fois interprété, l’examen permet un bilan complet des lésions cérébrales, cervicales, thoraciques, abdomino-pelviennes et du squelette axial (membres exceptés).

Ce bilan marque la première étape vers un traitement orienté : c’est lui qui permet de déterminer l’importance du traumatisme et de le classifier. Bien que ces classifica-tions (cf. fig. 1) soient critiquables et déjà anciennes, elles aident à décider de l’attitude thérapeutique à adopter.

Le trauma reste une pathologie chirurgicale. La chirurgie demeure la seule solution en cas d’hémorragie massive et occupe le devant du tableau en cas de saignement veineux ou de lésions des organes creux. Néanmoins, une alternative existe dans de nombreux cas. Il est notamment de plus en plus fréquent de pouvoir éviter l’intervention en assurant simplement une surveillance attentive du patient aux soins intensifs. Autre alternative, des gestes de radiologie interventionnelle d’hémostase (embolisation) permettent également d’éviter le passage au bloc opératoire.

L’embolisation, alternative à la chirurgie

Le bilan initial des lésions par scanner permet de déterminer quels patients devront bénéficier d’une embolisation. De manière générale, la plupart des extravasations de produit de contraste visualisées (témoins d’un saignement actif ) feront l’objet d’une prise en charge par le radiologue interventionnel. En particulier, la radiologie interventionnelle joue un rôle prépondérant en cas de fractures du bassin ou de lésions importantes (grade 4/5) des organes pleins. La prise en charge devra être aussi rapide que possible afin de diminuer le saignement, de préserver la coagulation, de limiter les nécroses parenchymateuses et le risque d’infection. Qui dit diminution de l’hémorragie dit moins de transfusions, dont on connaît les effets délétères lorsque les volumes sont importants.

Le radiologue interventionnel dispose d’un vaste arsenal lui permettant de réaliser une hémostase précise et efficace (fig. 2). À commencer par l’usage de microcathéters, destinés à cathétériser de manière sélective, et donc très distale, des artères d’un millimètre de diamètre. Pour l’embolisation, le radiologue dispose de différents types de matériel, du plus simple au plus complexe : des fragments de gélatine, des microparticules calibrées permettant une embolisation distale ciblée, des coils – que l’on pourrait comparer à des ressorts ou à des agrafes de chirurgien, mais insérées à l’intérieur du vaisseau – ou encore de la colle qui polymérise au contact du sang. En cas de lésions de gros vaisseaux assurant à titre principal la vascularisation d’un organe, il pourra également utiliser des stents couverts destinés à ralentir le flux sanguin pour stopper l’hémorragie, sans compromettre la survie de l’organe.

Des radiologues disponibles 24 h /24

En matière de contrôle de l’hémorragie, la prise en charge non chirurgicale associée à l’embolisation a un taux de succès de 90%, ce qui en fait une alternative sérieuse au bloc opératoire lorsque l’état du patient le permet. Le CHR de la Citadelle dispose à cet effet d’une équipe de radiologues interventionnels disponibles 24 heures sur 24, condition indispensable à la pratique de l’embolisation. De plus, ce traitement s’inscrit dans le cadre d’une prise en charge globale et multidisciplinaire du patient au sein du Trauma center.

AVANT APRES

Dès l’arrivée à l’hôpital, l’équipe de prise en charge procède à une évaluation initiale de l’état du patient traumatisé. Elle peut se retrouver face à deux situations. Soit le pa-tient est instable, in extremis. Soit il est stable ou stabilisable et l’équipe dispose d’un peu de temps pour établir un bilan précis et envisager une prise en charge orientée. En d’autres termes, la prise en charge du patient polytraumatisé va dépendre essen-tiellement de son état hémodynamique et du bilan iconographique initial. Elle néces-site dans tous les cas une coordination et une collaboration étroite entre urgen-tiste, radiologue, chirurgien, anesthé-siste et réanimateur.

Sauvetage d’urgence

Lorsque le patient est instable, il est immédiatement pris en charge en salle de déchocage, où le radiologue procède à une échographie pour détecter la présence éventuelle de liquide (sang)

dans le péritoine, selon la technique FAST ou Focused Assessment with Sonography in Trauma. Si l’examen se révèle positif, le patient est transféré au bloc opératoire

Fig. 1 Traumatisme rénal

Fig. 2 Rupture de rate

) Grade 1 : Hématome sous-capsulaire ou péri-rénal sans fracture) Grade 2 : Lacération < 1 cm avec hématome péri-rénal) Grade 3 : Lacération > 1 cm sans lésion du sytème excréteur) Grade 4 : Lacération > 1 avec lésion avec lésion du système excréteur) Grade 5 : Rein détruit ou lésion du pédicule rénal

) Figure 3 a-b : CT rupture de rate ) Figure 3 c-d : Angiographie correspondante et embolisation

Grade 2

Grade 5

Grade 3Grade 1

Grade 4

Arterial Thrombosis

3a 3c

3b 3d

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Trauma center

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Le polytraumatisé typique qui arrive aux soins intensifs reste un patient très fragile.

Si les interventions des équipes médicales du SMUR, des urgences et du bloc opératoire

ont permis de maîtriser les menaces vitales les plus immédiates, des complications plus

insidieuses mais tout aussi redoutables menacent encore.

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physiologique”) y contribue également. Si les effets délétères de l’acidose sont multiples, sur la performance myocardique en particulier, sa résolution est un indica-teur très fiable de la correction de l’état de choc. C’est ainsi que la correction du "déficit en base", facilement mesurée au chevet du patient par un analyseur des gaz sanguins, est un signe fiable et précoce de l’améliora-tion de l’état hémodynamique du patient choqué.

Hypothermie

La majorité des traumatismes graves survient en plein air ou durant la nuit. Les températures basses rencon-trées dans ces circonstances, ajoutées au bilan primo- secondaire qui implique un déshabillage complet à la recherche systématique de lésions, la perfusion de liquides non réchauffés, le transport en ambulance, la chirurgie ou les procédures radiologiques prolongées chez un patient sédaté et paralysé (et donc incapable de maintenir son homéothermie) sont autant de rai-sons qui expliquent qu’en dépit des précautions prises par l’équipe en amont, plus de deux tiers des patients traumatisés sont hypothermes au moment de leur ad-mission aux soins intensifs.

Si l’hypothermie a un effet protecteur cérébral, elle est clairement délétère chez le patient polytraumatisé en raison du ralentissement des réactions enzymatiques impliquées dans les processus de coagulation, la fonc-tion plaquettaire et les réactions immunitaires.

Coagulopathie

Le troisième point de la triade mortelle est la coagu-lopathie. La coagulopathie associée au trauma (trauma induced coagulopathy : TIC) est considérée depuis peu comme une entité nosologique particulière. Elle est différente de celle qui peut s’observer après un sai-gnement chirurgical massif ou une circulation extra-corporelle prolongée par exemple. Les mécanismes étiologiques n’en sont pas encore tous compris mais ils associent les effets de l’hypothermie à ceux de l’hémo-dilution, au largage massif de thrombine par les tissus lésés et à une activation anarchique de la protéine C.

Si l’état du polytraumatisé admis aux soins intensifs peut paraître stabilisé, des complications menacent toujours. Retour sur une triade mortelle particulièrement redou-table : l’acidose, l’hypothermie et la coagulopathie induite par le trauma (trauma induced coagulopathy ou TIC).

Acidose

L’acidose chez le traumatisé résulte principalement de l’hypoperfusion secondaire au choc hémorragique. La correction inappropriée de l’hypovolémie par des solu-tions non tamponnées (le bien mal nommé “liquide

Vous avez dit ROTEM® ? Le ROTEM® (thromboélastogramme) se révèle un outil particulièrement utile pour suivre l’évolution de la coagulation du patient traumatisé. Cet instrument permet de mesurer en quelques minutes et au chevet du patient différentes valeurs qui indiquent si la coagulation est adéquate, s’il se produit une fibrinolyse précoce ou s’il existe une thrombocytopénie. Ces indications précises et immédiatement

disponibles permettent au clinicien de “cibler” et de “titrer” la transfusion de drogues ou de dérivés sanguins : plasma, plaquettes, fibrinogène, etc. En cours d’évaluation clinique, cet outil prometteur est utilisé au CHR de la Citadelle, retenu avec 8 autres centres européens pour participer à l’étude “TAHITI-B” (Thrombelastometry in Acute Hemorrhage Induced by Traumatic Injury of the Brain).

Fibrinolyse précoce : le profil en fuseau démontre la formation initiale normale du

caillot puis sa liquéfaction précoce.

Aux soins intensifs

Le traumatisé crânienLe principe fondamental de la prise en charge du patient cérébrolésé aux soins intensifs consiste avant tout à éviter que s’étendent ou s’aggravent les dégâts cérébraux initiaux causés par le trau-matisme. Si les périodes d’hypoxie et d’hypoten-sion sont particulièrement nocives, les anomalies d’autres paramètres physiologiques comme l’osmo-larité plasmatique, la glycémie, la température ou le contenu sanguin en CO

2 sont autant d’agresseurs pour un cerveau traumatisé.

Des moyens de monitoring spécifiques complètent une surveillance clinique et neurologique générale perma-nente. Le cathéter de ventriculostomie inséré par nos confrères neurochirurgiens est un outil incontournable pour le monitoring et la correction de la pression intra-crânienne. Cet outil permet la mesure directe de la pres-sion intra-crânienne et dans une certaine mesure, de drainer le liquide céphalo-rachidien afin de rétablir une pression de perfusion cérébrale adéquate.

L’épilepsie secondaire au trauma cérébral est particulière-ment redoutable et parfois difficile à mettre en évidence chez des patients sédatés. Aux soins intensifs, l’enregistre-ment EEG continu permet de l’identifier et de la traiter ra-pidement. La spectroscopie transcutanée dans le proche infrarouge (NIRS) est une technique non invasive en plein essor pour suivre en temps réel la qualité de l’oxygéna-tion cérébrale.

La collaboration permanente avec le service de neuro-chirurgie est essentielle. Outre l’insertion d’un drain de

ventriculostomie, vidanger l’hémorragie responsable d’un effet de masse et pratiquer une lobectomie cen-trée sur une contusion circonscrite sont des interven-tions aussi urgentes que salvatrices. En dernier recours, et pour une population de patients sélectionnés, la crâ-niectomie décompressive est une intervention délicate et agressive, mais qui donne régulièrement des résultats spectaculaires.

La prise en charge du traumatisé crânien aux soins in-tensifs met en évidence un paradoxe : elle est à la fois très codifiée et suit “à la lettre” des recommandations internationales, alors que l’efficacité des mesures pré-conisées n’est que rarement démontrée par des études randomisées. À ce titre, le CHR de la Citadelle est l’un des soixante hôpitaux retenus pour participer à l’étude européenne CENTER-TBI, qui cherche entre autre à identifier les bonnes pratiques de prise en charge des traumatisés crâniens. Une chose n’est plus à prouver cependant : le devenir des patients neurotrau-matisés est meilleur lorsqu’ils sont pris en charge dans des unités de soins intensifs spécialisées, qui adhèrent à de stricts protocoles de prise en charge et collaborent avec une équipe neurochirurgicale expérimentée.

Il existe dans le TIC, un déséquilibre de la crase sanguine avec une tendance à l’hyperfibrinolyse. C’est ce phéno-mène qui justifie l’administration précoce aux traumati-sés d’acide tranexamique, un anti-fibrinolytique.

Cependant, la coagulopathie induite par le trauma est un phénomène complexe et dynamique. Le statut hypo ou procoagulant des patients évolue d’heure en heure, en fonction de la persistance de foyers hémor-ragiques, de la correction des déficits en facteurs ou en plaquettes, de la température centrale, etc. Les tests classiques de coagulation in vitro (aPTT, temps de Quick, etc.), et la numération plaquettaire sont alors de mauvais marqueurs biologiques pour évaluer l’atteinte des capa-cités d’hémostase in vivo. C’est dans ce contexte que le ROTEM® se révèle particulièrement utile.

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Craniectomie décompressive.

Contacts revalidation (Site de Château Rouge)

) Pour une hospitalisation en revalidation neurologique : l’Unité de Soins 02 - 04 240 59 88 ou l’Unité de Soins 03 - 04 240 59 89

) Pour la revalidation cognitive et la réinsertion socio-scolaire des enfants et des adolescents : le Centre Pré en bulles - personne de contact : Madame Anne OLIVIER, assistante sociale - 04 240 59 73

) Pour la revalidation cognitive et la réinsertion socio-professionnelle des adultes : le Centre Préambule - personne de contact : Mademoiselle Stéphanie GENCHI, service social - 04 240 59 99

Dossier

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Étape décisive de son parcours, la revalidation du patient traumatisé conditionnera

largement sa qualité de vie future. L’interaction étroite avec les proches et avec

le milieu de réinsertion, qu’il soit scolaire ou professionnel, joue un rôle crucial dans

la réussite du processus de réadaptation. Dans ce souci, le CHR de la Citadelle assure

un accompagnement complet des patients cérébrolésés, depuis leur prise en charge

jusqu’à leur retour à la maison, au-delà des murs de l’hôpital.

La revalidation, préambule à la réinsertion

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intensifs : stimulations de l’éveil, mobilisations adéquates, postures, mécanothérapie réalisées par les kinésithéra-peutes et les ergothérapeutes, mais également nursing qui s’avère un curatif acteur de la réadaptation. Les mesures de prévention concernent les lésions cuta-nées, les complications neuro-orthopédiques et respi-ratoires. Mais il est aussi capital de conserver un bon état ostéo-articulaire et l’extensibilité tendinomuscu-laire, éléments importants du pronostic fonctionnel. La verticalisation rapide permettra de stimuler les réflexes labyrinthiques et la motricité axiale, mais aussi de lutter contre les positions vicieuses, en particulier au niveau des membres inférieurs. À chaque étape de suivi du pa-tient, il s’agira également d’évaluer les aides techniques nécessaires (attelles diverses, etc).

Un processus centré sur les besoins spécifiques du patient

La prise en charge interdisciplinaire se prolongera dans les salles de réadaptation spécialisée du CHR de la Citadelle, lesquelles disposent d’une convention neu-rologique spécifique aux cérébrolésés de tout type, blessés médullaires et amputés. Ces salles de revalida-tion fonctionnent avec du personnel formé, qualifié et reconnu, particulièrement attentif à adapter la prise en charge du patient à chaque étape de son trajet de soin à l’hôpital et, au-delà, lors de sa réinsertion. Tout polytraumatisé est ainsi pris en charge dans sa globalité, grâce à une interaction constante entre les spécialistes, intensivistes, internistes, neurochirurgiens et chirurgiens orthopédiques.

L’articulation de ces différents intervenants autour du patient doit pouvoir s’appuyer sur des réunions pluri-disciplinaires. Mais le milieu familial doit également être intégré au processus. Des interactions étroites avec les proches permettent en effet d’adapter constamment le contenu du programme de réédu-cation aux besoins spécifiques du patient ; et ce à tout moment de la prise en charge.

Fonctionner en trauma center implique pour le CHR de la Citadelle d’assurer une prise en charge globale du patient traumatisé. Cette prise en charge est non seule-ment interdisciplinaire (spécialités médicales) mais aussi pluridisciplinaire et paramédicale (kinésithérapeute, er-gothérapeute, logopèdes spécialisés) ; et ce dès les soins intensifs jusqu’au retour à domicile du patient, y compris dans l’accompagnement de sa réinsertion sociale.

Si la revalidation apparaît comme la dernière étape du parcours du patient traumatisé, elle se prépare dès son passage aux soins intensifs. Il a en effet été démontré qu’une prise en charge des plus rapides diminuait le taux de mortalité, la durée d’hospitalisation aux soins inten-sifs mais également en salle de revalidation spécialisée, avec corollairement une augmentation du pronostic. Il s’agit d’établir des mesures de prévention dès les soins

L’hôpital, et après ?

Pour les enfants comme pour les adultes, l’accompagne-ment se poursuit au-delà des murs de l’hôpital. Car si la revalidation s’amorce dès les soins intensifs pour s’exer-cer ensuite dans les salles de rééducation, le processus n’est pas achevé à ce stade : le patient devra encore faire face à son retour de l’hôpital et se réadapter pro-gressivement à sa vie sociale et familiale. Pour que cette phase de réadaptation se passe au mieux, le CHR de la Citadelle assure une prise en charge continuée du patient, en externat.

Dans le souci de répondre aux besoins spécifiques de chaque patient, le service de revalidation propose un suivi externe adapté aux différents objectifs à atteindre pour les personnes cérébrolésées. Pour ce faire, les pa-tients sont repartis en sous-groupes, pris en charge par trois unités distinctes. L’unité de revalidation "Préambule adultes" accompagne les adultes cérébrolésés dans leur réintégration sociale et professionnelle et propose no-tamment des stages en ateliers, s’occupe des contacts avec les employeurs, etc. Baptisé "Pré en bulles", le centre dédié aux enfants et aux jeunes adolescents

guide leur réinsertion scolaire à la sortie de l’hôpi-tal, en collaboration avec les écoles concernées. Le troisième sous-groupe réunit quant à lui les patients ne devant plus être scolarisés ou repris dans une activité professionnelle.

La revalidation n’est pas seulement la dernière étape du passage du patient traumatisé à l’hôpital ; amorcée dès les soins intensifs, elle est aussi l’objectif ultime de tout le processus de soins et d’accompagnement hospitalier. Pour cette raison, l’organisation du CHR de la Cita-delle en trauma center vise une prise en charge glo-bale et complète du patient, attentive aux aspects sociaux et humains qui constituent la clé de sa réadap-tation à la vie.

Conduire à nouveau ?

Une offre de qualité en matière de prothèse

L’aptitude à la conduite de véhicules constitue un élément important de la réinsertion et de l’autonomisation progressive du patient, que ce soit dans sa vie privée ou professionnelle. Pour cette raison, le service de revalidation du

CHR propose des sessions d’évaluation de l’aptitude à la conduite (à raison d’une session par mois) en présence d’un ergothérapeute spécialisé, en collaboration avec l’Institut Belge pour la Sécurité Routière de Bruxelles.

Le service de revalidation du CHR de la Citadelle assure une prise en charge spécifique des patients amputés grâce à une collaboration étroite avec une équipe de prothésistes reconnus. De

plus, le site dispose d’un atelier de réparation de prothèses sur place, ce qui garantit un service optimal aux patients.

Trauma center

I n f o r m a t i o n m é d i c a l e à l ’ a t t e n t i o n d e s m é d e c i n s g é n é r a l i s t e s

www.chrcitadelle.be