Septembre 2016

I n f o r m a t i o n m é d i c a l e à l ’ a t t e n t i o n d e s m é d e c i n s g é n é r a l i s t e s

) Nos nouveaux médecins

) News

) FocusDu changement

à la Clinique du sein !

Dossier

Gériatrie

Nouveaux médecins

Nos nouveaux médecins

Le CHR rassemble, sur ses différents sites,

une multitude de professionnels de la santé dont

les expertises se conjuguent pour servir au mieux

les intérêts des patients.

Nous vous présentons ici les derniers médecins arrivés

au sein de notre communauté. Bienvenue à eux !

) Dr Marion DELBOSSite : Citadelle

Spécialisation : Pédiatrie

) Dr Gaëlle BERTHESite : Citadelle

Spécialisation : Urgences

) Dr Bassam CHAKARSite : Citadelle

Spécialisation : Neurologie – Troubles du sommeil

) Dr Geoffray DELCROIXSite : Citadelle

Spécialisation : Anesthésie

) Dr Valérie DELVAUXSite : Citadelle

Spécialisation : Neurologie

) Dr Christophe DE ROOVERSite : Citadelle

Spécialisation : Chirurgie esthétique

) Dr Mathias FANIELSite : Citadelle

Spécialisation : Urgences

) Dr Laura KASONGOSite : Citadelle

Spécialisation : Pédiatrie

) Dr Caroline LEFEVRESite : Citadelle

Spécialisation : Néonatologie

) Dr Marion MANSUYSite : Citadelle

Spécialisation : Dermatologie

) Dr Meriem MASTOURISite : Citadelle

Spécialisation : Pédiatrie

) Dr Emmanuelle WARZEESite : Citadelle

Spécialisation : Gériatrie

www.chrcitadelle.be

Edito

Éditeur responsable : Dr Jean-Louis Pepin

Gestion du projet et réalisation graphique : PYM > Coordination rédactionnelle : Hugo Klinkenberg

> Équipe de rédaction : Jenifer Devresse, Hugo Klinkenberg, Luc Ruidant

Comité de rédaction : Nicolas Berg, Laurent Collignon, Christian Gillard, Frederic Goffin, Eric Lecoq, Jean-Michel Leva, Jean-Paul Misson, Jean-Louis Pepin, Jean-Marc Senterre, Xavier Warling

Coordination au CHR : Service Communication

Crédit photos : Aurélie Bastin, Shutterstock

Merci à toutes celles et ceux qui ont contribué à la réalisation de ce numéro !

CHR de la CITADELLE - Boulevard du 12e de Ligne, 1 - B-4000 LiègeTél. 04 225 61 11

Sommaire

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9 ) La gériatrie pourquoi ? La gériatrie pour qui ?

12 ) Autonomie et prévention : L’intérêt d’une évaluation en hôpital de jour

14 ) La fragilité, un processus réversible … s’il est détecté à temps

16 ) Réfléchir à l’intensité des soins, pour et avec le patient

18 ) Indication de traitement et polymédication. Comment raisonner la prescription au grand âge ?

21 ) En pratique

News

Focus

Dossier

Gériatrie

Du changement à la Clinique du sein !

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Information médicale à l’attention des médecins généralistes ) Septembre 2016

Chères Consœurs, Chers Confrères,

Je vous invite à découvrir ce numéro de rentrée du Citadoc. Vous constaterez que le CHR s’est résolument engagé vers le futur. En effet, l’assemblée générale des associés du CHR vient de voter la reconduction de l’intercommunale de la Citadelle pour 30 ans. Vous avez pu découvrir en couverture de ce numéro notre nouveau logo. Les travaux de modernisation de l’infrastructure sont en cours et des éléments de notre nouveau hall d’entrée sont déjà visibles. Outre les nouveautés technologiques, l’activité médicale est renforcée par l’arrivée de jeunes confrères qui vont intégrer la dynamique de prise en charge de nos patients.

Vous lirez dans ce numéro que la clinique du sein, dont l’activité est répartie sur le site de la Citadelle, de Sainte-Rosalie mais aussi du Valdor, s’est dotée d’appareils de tomosynthèse. Ces derniers permettent un diagnostic précoce des tumeurs mammaires grâce à la reconstruction des images en 3 dimensions. Cet outil performant associé aux compétences de l’équipe pluridisciplinaire est à la disposition de vos patients.

La gériatrie, discipline médicale par essence multidisciplinaire, dont la tradition est ancrée au CHR depuis son origine, fait l’objet de notre dossier central. Les personnes âgées vivent mieux et plus longtemps. Néanmoins, si leur niveau de santé s’est amélioré, elles restent une population fragile qui est l’objet d’une stratégie de prévention et de réflexion visant non pas toujours à guérir mais à préserver l’autonomie et la qualité de vie. Les différentes facettes de la prise en charge gériatrique au CHR sont abordées dans ce dossier. Le Service de Gériatrie est particulièrement attentif à collaborer avec les confrères généralistes et s’est doté d’une structure permettant l’échange rapide des informations entre médecins dits de 1re et de 2e ligne. C’est le souhait du CHR d’intensifier cette collaboration.

Bonne lecture,

Dr J.-L. Pepin, Directeur médical

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News

News

Un robot "assistant" à l'accueil !Une première mondiale ! Le CHR et l’AZ Damiaan d’Ostende ont adopté des robots sociaux de dernière génération pour accueillir les patients et visiteurs. Mis au point par la société belge Zora Bots, Pepper est un humanoïde de 140 cm spécifiquement adapté aux missions d’hospitalité dans le secteur médical. Lorsque les travaux de rénovation du hall seront finalisés, il aidera, guidera et renseignera les patients et visiteurs. Étape supplémentaire sur le chemin de l’hôpital du futur, Pepper vient s’ajouter aux trois robots Zora qui assistaient depuis un an déjà les équipes soignantes en gériatrie, en revalidation et en pédiatrie.

Apprivoiser ses émotions en 8 semaines Prendre mieux soin de soi physique-ment et psychiquement pour faire face aux aléas de la vie : c’est l’objet du nouveau programme de forma-tion à la gestion des émotions avec la pleine conscience lancé par le CHR de la Citadelle, dès septembre prochain. Destinée aux patients aussi bien qu’au grand public et menée par une psychologue, la for-mation propose d’apprendre en 8 semaines à gérer le stress, la dou-leur et les autres problèmes chro-niques ; apaiser les ruminations mentales ; améliorer sa relation à soi et à l’autre et développer une meilleure confiance en soi. Renseignements : 04 223 87 69 joelle.jamar@chrcitadelle.be

Modernisation du CHR : les travaux avancent ! D’ici 10 à 15 ans, le CHR aura un tout autre visage. Un lifting qui a débuté par la rénovation du hall d’entrée de l’hôpital, mais qui entreprend de moderniser l’ensemble de la struc-ture. La première moitié des travaux du hall est achevée : l’accueil des patients se fait désormais dans un espace central plus convivial et lumineux, entièrement rénové. D’autres travaux de modernisation sont déjà en cours : ils concernent les bureaux des admissions, du ser-vice social et du service relations patients, les locaux de la pharmacie ainsi que l’ensemble des salles de soins. À terme, de nouvelles ailes se-ront également construites. Et bien-tôt débutera la rénovation de la ver-rière, qui abritera mi-2017 une zone végétale et même des expositions temporaires ! Un chantier d’enver-gure, dédié à répondre plus effica-cement aux besoins des patients et des différents services d’un hôpital résolument moderne.

À vos agendas ! La 27e édition de la Journée médicale du CHR se tiendra le samedi 26 novembre 2016 au Palais des Congrès de Liège. Au cours de cette journée, des méde-cins spécialistes traiteront des sujets médicaux retenus par les représen-tants de la Commission des méde-

cins généralistes. L’après-midi sera consacrée à des sujets d’éthique. Le programme détaillé ainsi que les modalités d’inscription seront très prochainement disponibles sur notre site. www.chrcitadelle.be

Journée médicale, 27e édition

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Hématologie : un service unique CHR-CHU Une convention a récemment été signée entre le CHR et le CHU de Liège afin de créer un Service d’Hématologie clinique unique commun aux deux hôpitaux. Cette nouvelle organisation per-mettra aux deux hôpitaux de développer les multiples sous-spécialités d’une discipline en développement constant. Ainsi, par exemple, les autogreffes et le traitement des maladies géné-tiques de l’hémoglobine seront plus spécifiquement pratiqués sur le site de la Citadelle. L’équipe du CHR sera par ailleurs renforcée par l’engagement de deux nouveaux hématologues : le Dr Jaspers et le Dr Azerad. Dirigée par le Pr Beguin dès le 1er octobre, cette nouvelle structure sera de toute évidence amenée à renforcer le pôle de l’hé-matologie liégeoise !

CITAMAG, le nouveau trimestriel des patients Le CHR vient de lancer un nou-veau magazine trimestriel destiné aux patients et aux visiteurs. Né en juin dernier, le CITAMAG parcourt l’actualité de l’hôpital et explore ses coulisses. Il propose aussi à ses lecteurs des dossiers santé dans un langage clair et accessible, une rubrique "Junior", des focus sur cer-tains services et consultations, des témoignages et même des recettes et conseils concoctés par les diététi-ciennes du CHR !Disponible gratuitement dans toutes les salles d’attente, dans le hall d’ac-cueil et dans le restaurant du CHR. Également en version webzine sur www.chrcitadelle.be.

Soirée de travail autour de la malaria

« Comment approcher la com-munauté africaine pour réduire les risques liés à la malaria quand ils visitent leur pays ? » : telle est la problématique de la soi-rée de travail autour de la malaria organisée par les trois cliniques du voyage du CHR, du CHU de Liège et de l’Institut Provincial Ernest Malvoz le jeudi 27 octobre de 18h à 21h (Salle Cathédrale, au rez-de-chaussée du CHR de la Citadelle). Différentes questions seront abor-dées, comme les caractéristiques

d’une clinique du voyageur, ce qu’est la malaria ou encore la prophylaxie médicamenteuse et non-médicamenteuse. Les pré-sentations seront suivies d’ateliers thématiques destinés à dégager des pistes d’action pour le futur, puis d’un repas de clôture. Participation gratuite sur inscription, de préférence par mail avant le 14/10/2016 : joelle.jamar@chrcitadelle.be04 223 87 69

L’intercommunale du CHR de la Citadelle reconduite pour 30 ans ! Nouveau pas important pour l’ave-nir du CHR : son association inter-communale vient d’être reconduite pour un second terme de 30 ans. Créée en 1989 par des associés publics, privés et hospitaliers, elle a développé des pôles d’excellence dans les domaines cliniques et a rempli efficacement sa mission de service public à vocation régionale en garantissant à tous l’accessibilité des soins. Les 30 années à venir ver-ront notamment l’aboutissement d’ambitieux chantiers dans le cadre du plan stratégique "Move Together" qui dessine les contours d’un nou-vel hôpital, voué à offrir des soins à la pointe de la technologie dans un environnement moderne et convivial pour les patients, les agents du CHR et les médecins.

Pas d’inquiétude. L’équipe médicale et paramédicale n’est pas modifiée.

Le changement est technologique : un système performant d’encodage de données

et d’archivage d’images, et deux appareils de tomosynthèse qui entérinent le passage

à la mammographie tridimensionnelle. L’objectif : augmenter le taux de détection

des tumeurs mammaires. Tout bénéfice pour les patientes qui vivent des moments

éprouvants et pour l’équipe qui les accompagne.

Focus

Du changement à la Clinique du sein !

Pour relever le défi que pose le cancer du sein, la détection demeure un pilier de la démarche actuelle. Plus il est repéré tôt, meilleures seront les chances de guérison tout en ayant recours à des traitements moins agressifs. D’où l’importance des avancées technologiques en matière de dépistage. Les responsables de la Clinique du sein du CHR l’ont bien compris. Raison pour laquelle, ils viennent de faire l’acquisition en décembre de deux appareils de tomosynthèse, un pour le site de la Citadelle, l’autre pour celui de Sainte Rosalie, le tout accompagné d’un nouveau système permettant d’encoder et d’archiver les clichés. Ces deux appareils permettent de réaliser des tomosynthèses mais aussi des biopsies sous tomosynthèse.

Clichés tridimensionnels

La tomosynthèse est considérée comme le dernier cri en matière de mammographie et les membres

de la Clinique du sein sont ravis de disposer d’un tel équipement dont ils apprécient les performances.« La tomosynthèse est une technologie de mammographie numérique 3D qui consiste à acquérir des images d’un sein compressé sous différents angles » commente le Dr Olivier Burlet, sénologue et radiologue. « C’est une sorte de scanner du sein. Autrefois, pour chaque sein, nous prenions un cliché de face et un autre en axillaire, et nous obtenions une projection planaire de l’ensemble du sein, les différents tissus mammaires se superposant. Désormais, nous réalisons sur chaque sein une mammographie standard de face qui correspond à un cliché 2D et puis, en axillaire, une tomosynthèse au cours de laquelle un tube à rayons X se déplace sur un arc de cercle au-dessus du sein. Prises sous différents angles par les capteurs électroniques, les données d’imagerie sont ensuite envoyées à un

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Le nouvel appareil qui permet de réaliser des tomosynthèses au CHR. Le Dr Olivier Burlet, sénologue et radiologue, ne cache pas son enthousiasme.

ordinateur qui les transforme en images successives d’un millimètre. Le nombre d’images varie de 40 à 90 en fonction de l’épaisseur du sein. L’ordinateur est par ailleurs capable de reconstruire une image 3D à partir des 2D et d’offrir ainsi une vue globale ».

Intérêt de la tomosynthèse

Cette nouvelle technologie présente de multiples avantages. « Tout d’abord, la tomosynthèse offre une meilleure visualisation » constate le Dr Burlet. « Elle permet d’explorer l’intégralité du parenchyme mammaire par coupes de 1 mm et ainsi de s’affranchir du problème de la superposition des images tissulaires auquel nous sommes confrontés lors d’une mammographie classique. Elle est particulièrement intéressante pour des femmes aux seins denses dont les tissus conjonctif et glandulaire sont plus abondants. Cette densité du tissu mammaire rend en effet plus difficile la détection d’une tumeur ».« Les images obtenues sont donc beaucoup plus précises. Dès lors, nous pouvons analyser plus rigoureusement une masse. Nous pouvons mieux définir sa taille, sa forme, sa localisation et ses contours et, in fine, améliorer l’exactitude de l’interprétation. Nous avons donc un taux moindre d’images douteuses et une diminution du nombre de clichés supplémentaires ».

La tomosynthèse est-elle destinée à toutes les femmes et est-ce une technique validée ?

C’est effectivement une technologie de mammographie qui s’adresse à toutes les femmes. Une étude publiée en 2013, par une équipe norvégienne spécialisée en dépistage, a montré une amélioration du taux de détection de cancer du sein de 27% par rapport à la mammographie numérique 2D et parmi ces cancers détectés, une amé-lioration significative de 41% de la dé-tection de cancers déjà invasifs. (1)

Une autre étude, publiée le 25 juin 2014, a confirmé ces résultats en fa-veur de la tomosynthèse, en concluant que cette innovation technologique permettait de détecter davantage de cancers invasifs du sein (+33%) et de diminuer (-15%) le nombre de « faux-positifs ». (2)

La tomosynthèse a par ailleurs été vali-dée par la Food and Drug Administra-tion aux États-Unis et par le marquage CE en Europe. Par contre, elle n’est pas encore utilisée dans tous les centres de mammographie et elle n’a pas encore été agréée dans le cadre du dépistage organisé en Communauté française, qui est recommandé à toutes les femmes entre 50 et 69 ans.

(1) Comparison of Digital Mammography Alone and Digital Mammography Plus Tomosynthesis in a Population-based Screening Program, Radiology, April 2013, Vol 267, Issue 1.

(2) Breast Cancer Screening Using Tomosynthesis in Combination With Digital Mammography, JAMA, 25 juin 2014, vol 311, no. 24, pp 2499-2507.

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Dans la partie francophone de notre pays, le dépistage du cancer du sein s’organise de deux manières qui sont l’une et l’autre assurées au CHR.

Tout d’abord, il y a le dépistage orga-nisé. Remboursé à 100 %, il est réa-lisé par le Centre communautaire de référence pour le dépistage du can-cer du sein, une asbl agréée et sub-ventionnée par la Région wallonne, la Commission communautaire fran-çaise (Cocof ) et la Communauté ger-manophone.Pour rappel, un programme orga-nisé implique la mise en place d’un processus d’assurance de qualité ainsi que l’envoi d’une invitation personnelle. Le programme d’assu-rance de qualité a pour objectif d’optimaliser les bénéfices du dépis-tage et de réduire au minimum les effets négatifs.Ce dépistage organisé ne s’adresse qu’aux patientes asymptomatiques qui sont majoritaires. Quatre clichés de mammographie simple, deux sur chaque sein, sont réalisés chez la pa-tiente. Ils font l’objet d’une première

lecture puis d’une seconde dans le centre de référence et le médecin traitant est averti dans les 48 heures des résultats.S’il y a discordance entre les deux lectures, une troisième est réalisée. Cette procédure permet d’améliorer le taux de détection des cancers mais aussi de réduire le nombre d’exa-mens complémentaires inutiles.Il n’y a donc pas de tomosynthèse mais, au CHR, les deux nouveaux appareils de tomosynthèse per-mettent aussi de réaliser des mam-mographies standard.Par ailleurs, les patientes ont la pos-sibilité de se tourner vers un autre système et d’opter pour le dépistage individuel. Au CHR, sur la base d’une prescription émise par les méde-cins traitants, les gynécologues ou d’autres spécialistes, un examen clinique et une tomosynthèse sont accomplis par un sénologue, qui, en fonction des résultats, décidera si oui ou non, il convient d’ajouter une échographie. L’ensemble des mammographies et tomosynthèses qui sont réalisées au CHR font éga-lement l’objet d’une double lecture.

La place de la tomosynthèse dans le dépistage

Du changement

à la Clinique du sein !

Focus

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Gain diagnostic

Cette meilleure visualisation du parenchyme mammaire ne peut évidemment que déboucher sur un meilleur diagnostic. « Elle permet de détecter 30% de cancers en plus par rapport aux mammographies simples », confirme Olivier Burlet. « Elle réduit aussi le nombre de faux positifs, ces résultats qui prédisent, à tort, un cancer, et donc aussi le nombre d’examens complémentaires. De ce fait, on diminue les coûts mais aussi et surtout l’anxiété de nos patientes qui est très élevée ».Sur le plan diagnostic, la tomosynthèse améliore donc nettement la sensibilité et la spécificité de la mammographie. Elle est très utile pour les sénologues, tout en n’étant pas plus douloureuse pour les patientes. « Au contraire, il n’est pas nécessaire de comprimer autant le sein qu’avec une mammographie classique, qui, elle, s’efforce de réduire au maximum la superposition des tissus », poursuit le Dr Burlet. « Nos appareils de tomosynthèse sont dotés de compresseurs souples qui permettent de comprimer le sein de manière homogène. Du coup, on améliore le confort des patientes. Cette technique n’entraîne aucun surcoût pour la patiente, ni pour les mutuelles, ni pour la sécurité sociale. La tomosynthèse est facturée au même prix qu’une mammographie 2D conventionnelle ».Au niveau des biopsies, l’apport de la tomosynthèse est également indéniable. « Nous pouvons en effet réaliser des biopsies sous tomosynthèse pour des lésions qui sont uniquement visualisables par cette technique. Nous réalisons toujours des macro-biopsies sous contrôle stéréotaxique pour des foyers de microcalcifications. La fréquence recommandée reste la même que celle d’une mammographie habituelle, c’est-à-dire au minimum tous les 2 ans, et/ou selon la prescription du médecin traitant ou du gynécologue ».

En pratiqueDu dépistage au suivi à long terme, les activités de la Clinique du sein se déroulent autant sur le site de la Citadelle que sur celui de Sainte Rosalie. Des consultations de sénologie ont également lieu à la clinique du Valdor.L’examen sénologique comprend un examen clinique, l’analyse de la mammographie et une échographie si nécessaire.

Contacts :

) Médecin coordinateur : Dr Joëlle Desreux - 04 254 72 06 ou 04 225 60 68

) Infirmière coordinatrice : Mme Marie-Paule CORNEZ - 04 225 75 01

) Rendez-vous de sénologieCHR de la Citadelle : 04 225 65 15Sainte Rosalie : 04 274 72 28 Secrétariat : 04 225 72 08

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Une discrète augmentation de l’irradiation

Pourrions-nous dire que la tomosynthèse ne présente que des avantages ? « Pas tout à fait », nuance le Dr Burlet. « Le temps d’acquisition des images est augmenté. Il est de trois secondes et demie, ce qui est un peu plus long que celui de la mammographie classique. L’irradiation est aussi un peu plus importante, de l’ordre de 10 %, comparativement aux examens standard. C’est donc discrètement plus irradiant mais les 30 % de détections supplémentaires qui s’en suivent compensent largement ce risque. On notera en outre une surcharge de travail vu le plus grand nombre d’images à consulter. Mais le délai pour connaître les résultats est identique : c’est-à-dire immédiatement après l’examen ».

Le système RIS/PACS

Outre les appareils de tomosynthèse, la Clinique du sein, qui reçoit entre 8 000 et 9 000 patientes par année et détecte entre 150 et 200 nouveaux cancers du sein, dispose désormais du système RIS/PACS qui permet l’encodage des données se rapportant aux patientes et la tarification des examens (RIS) ainsi que l’archivage des images (PACS).« C’est l’autre nouveauté », atteste le Dr Burlet. « Qu’il s’agisse de clichés mammographiques ou échographiques, tout est désormais digitalisé et conservé dans un PACS, ad vitam eternam pour ainsi dire ».« Les avantages sont multiples. Les clichés sont disponibles pour tous les médecins de l’hôpital : oncologues en consultation, chirurgiens en salle d’opération, lors des concertations oncologiques multidisciplinaires, etc. Cette digitalisation permet par ailleurs de confronter les images de tomosynthèse, d’échographie et de résonance magnétique nucléaire. Avec ce système, les études comparatives sont par conséquent facilitées et plus aucun cliché ne s’égare ».Autant dire qu’avec ce nouvel outil et bien sûr l’entrée de plain-pied dans la tomosynthèse, la Clinique du sein du CHR de la Citadelle ne peut que maintenir son niveau d’excellence.

Luc Ruidant

Une équipe multidisciplinaire autour de la patienteAgréée en juillet 2008 par la Région wallonne et faisant partie du réseau Senonetwork, la Clinique du Sein du CHR est pourvue d’une équipe multidisciplinaire coordonnée par la gynécologue Joëlle Desreux, une des quatre sénologues, les autres étant les Docteurs Olivier Burlet, Pierre Defrère et Florence Ledure.Les patientes atteintes d’un cancer du sein sont prises en charge par l’équipe multidisciplinaire à toutes les étapes de leur parcours. Complète, cette prise en charge comporte la prévention, le dia-gnostic et la mise au point, la chirurgie oncologique et de reconstruction, la radiothérapie, les traitements systé-miques (chimiothérapie, hormono-thérapie et autres thérapies ciblées), le suivi après la fin des traitements et l’accompagnement psycho-social. Ce

dernier est assuré par une infirmière coordinatrice, une psychologue, une esthéticienne clinique, une sexologue et une diététicienne.Grâce aux concertations oncologiques multidisciplinaires hebdomadaires, auxquelles sont systématiquement in-vités les médecins traitants, la prise en charge globale est adaptée à chaque patiente individuellement en fonction de ses risques et de ses besoins. Une étroite collaboration avec les autres services médicaux de l’hôpital a été instaurée. C’est notamment le cas avec le service d’oncogériatrie qui apporte une expertise supplémentaire pour les femmes âgées atteintes d’un cancer, et le Centre de la ménopause qui prend en charge la qualité de vie après un cancer du sein.

Gériatrie

Dossier

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) La gériatrie pourquoi ? La gériatrie pour qui ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

) Autonomie et prévention : L’intérêt d’une évaluation en hôpital de jour . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

) La fragilité, un processus réversible … s’il est détecté à temps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

) Réfléchir à l’intensité des soins, pour et avec le patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

) Indication de traitement et polymédication. Comment raisonner la prescription au grand âge ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

) En pratique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Dossier réalisé en collaboration avec les gériatres et l’équipe pluridisciplinaire du Service de Gériatrie du CHR et plus particulièrement Nicolas Berg, Sabine Almer, Julie Bricmaan, Cécile Dequinze, Pascale Servais, Emmanuel Georges, Maria Perenna, Pauline Ravyts et Magali Rychlik.

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Ce n’est un secret pour personne : nous connaissons aujourd’hui un papy-boom correspondant au vieillisse-ment de la génération du baby-boom. Une meilleure hygiène et un meilleur environnement socio-écono-mique associés aux progrès de la médecine ont permis un allongement net de l’espérance de vie.

Ce vieillissement des baby-boomers et l’accroissement de la longévité ont mené à une situation entièrement nouvelle dans l’histoire de l’humanité : l’inversion de la pyramide des âges. Pour la première fois, il y a beau-coup plus de personnes âgées que de jeunes. À notre société de s’y adapter et de faire en sorte que ce vieillis-sement soit considéré comme une opportunité et non comme un problème : vieillir est la seule manière de vivre ! Statistiquement, il y a deux siècles, la majorité des lecteurs de cet article serait déjà morte. Vous avez pourtant la chance de pouvoir le lire !

Sans surprise, le monde médical s’adapte à cette évo-lution. La gériatrie est la partie de la médecine dédiée aux aînés, et à ce titre, une branche de la médecine interne. En Belgique, l’exercice de la gériatrie est forte-ment influencé par un arrêté royal paru en 2007 (et mo-difié en 2014), qui détermine un programme de soins pour le patient gériatrique. L’analyse de ce programme de soins aussi bien que l’étude théorique de la gériatrie montrent les bénéfices que le patient peut tirer d’une évaluation gériatrique standardisée.

Véritable nécessité de société apparue avec le vieillissement de la population,

la gériatrie s’est développée pour devenir une science moderne, dotée de méthodes

éprouvées. Contrairement aux idées reçues, elle n’intervient pas que pour soigner

les cas dégradés, loin s’en faut. Dynamique, le Service de Gériatrie du CHR mène

de front des soins aigus et toute une série d’actions de prévention.

Sa mission : préserver l’autonomie et la qualité de vie de nos aînés.

La gériatrie pourquoi ? La gériatrie pour qui ?

En 2060, les wallons de 65 ans pourront espérer vivre encore un quart de siècle en moyenne !

La proportion de personnes âgées, en Wallonie, aura quasiment doublé en l’espace de 70 ans.

Evolution de l'espérance de vie à 65 ans

Pourcentage de 67 ans et +

Dossier

Gériatrie

Pour de nombreuses personnes âgées se pose un jour la ques-tion : sont-elles encore capables de prendre le volant ? Afin que les pa-tients puissent continuer à conduire dans des conditions de sécurité suf-fisantes, le CHR propose une éva-luation de l’aptitude à la conduite automobile, réalisable au départ de l’hôpital de jour gériatrique. L’évalua-tion se déroule en plusieurs phases :

1. Qui demande cette évaluation et pourquoi ? Relevé des problèmes survenus

2. Examen clinique et évaluation gériatrique standardisée EGS

3. Tests spécifiques à la conduite automobile tels que la reconnais-sance de panneaux routiers,

la force de préhension, l’attention, la vitesse de réaction, etc.

4. Examens complémentaires orientés en fonction du bilan (ophtalmologique, neurologique, etc.)

5. En l’absence de cause majeure d’exclusion, remplissage du questionnaire médical en vue de la réalisation d’un test de conduite automobile

6. Test de conduite automobile réalisé par le Centre CARA (IBSR) à partir du site Château Rouge à Herstal

Le permis délivré est parfois nuancé : autorisation dans un périmètre déli-mité connu du patient ou pas la nuit.

Continuer à conduire en toute sécurité

Parmi les professionnels de la santé, le médecin généraliste détient un rôle clé. Les aînés constituent une part importante de son travail ; il bénéficie d’un suivi longitudinal et peut voir le patient dans son environnement familial ou institutionnel. À certains moments cependant, la complexité des choses, et parfois la lourdeur des soins, peut rendre utile l’intervention de l’équipe gériatrique.

L’équipe du Service de Gériatrie a pour mission d’orienter au mieux les patients durant leur parcours intra-hospitalier et d’assurer la continuité optimale en dehors du milieu hospitalier en collaborant fréquemment avec le médecin traitant, les maisons de repos et tous les services de première ligne.

L’évaluation gériatrique standardisée a fait ses preuves

Dans l’ensemble des prises en charge proposées, le Service de Gériatrie réalisera une évaluation globale du patient via une "évaluation gériatrique standardisée" (EGS). Ce type de méthode a démontré son efficacité dans la littérature nationale aussi bien qu’internationale. Entre autres bénéfices, l’EGS permet de diminuer la morbidité, de réduire les coûts de santé et la durée d’hospitalisation.

Rubenstein, l’un des promoteurs de l’EGS, définit celle-ci comme "une méthode de diagnostic multidimension-nelle et interdisciplinaire, dont le but est de détermi-ner les capacités fonctionnelles, psychologiques et médicales d’une personne âgée fragile, dans le but de développer un plan de soins coordonné et intégré, et un suivi à long terme". Les patients gériatriques ne sont plus définis par leur âge mais par leur vulnérabilité, la complexité de leur état clinique, de leurs besoins et de leurs réactions, la fragilité des ressources environne-mentales et parfois l’incertitude du devenir.

Dans cette évaluation sont également pris en considération les familles et accompagnants ainsi que l’environnement dans lequel le patient vit.

Les patients âgés représentent une population éminemment hétérogène, et la difficulté est au moins double pour la gériatrie. Elle doit d’une part dépister l’apparition des prémisses de la fragilité et mettre en place des actions de prévention pour préserver l’autonomie de ses patients. D’autre part, elle doit réfléchir aux "bons" soins à adresser aux "bons" patients, au "bon" endroit par les personnes compétentes – qu’il s’agisse de professionnels de la santé ou de membres de la famille.

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) L’hospitalisation "classique". Y sont admis des patients âgés de 75 ans ou plus devant bénéficier de mises au point diagnostiques, de traitements ou de revalidation. L’équipe pluridis-ciplinaire assure une prise en charge globale du patient avec une évalua-tion gériatrique standardisée. Une réunion hebdomadaire regroupant les intervenants permet de définir un projet personnalisé pour chaque patient et de déterminer les objectifs précis. Les médecins traitants sont bien entendu les bienvenus à ces réunions.

) L’hôpital de jour gériatrique. L’équipe pluridisciplinaire gériatrique assure des mises au point diagnos-tiques et des revalidations fonction-nelles. Idéalement, le patient est adressé par son médecin traitant avec une demande précisant les éléments à rechercher et situant le patient dans son contexte.

) Les consultations gériatriques sont tenues par un gériatre (sans équipe pluridisciplinaire) pour assurer une première analyse ou le suivi d’un élé-ment en particulier.

) La gériatrie de liaison interne doit bénéficier aux patients gériatriques hospitalisés dans un autre service que la Gériatrie. Le gériatre et son équipe pluridisciplinaire peuvent réa-liser une évaluation gériatrique à la demande de l’équipe du service où le patient séjourne. Un avis est alors remis à l’équipe soignante du patient.

) La gériatrie de liaison externe com-prend toutes les collaborations que le Service de Gériatrie entretient avec les professionnels de première ligne (médecin généraliste, maison de re-pos, coordination de soins, assistante sociale, plateformes psychiatrique et palliative, etc.). Ces collaborations visent à assurer la meilleure continui-té des soins et à diffuser les principes de bonne prise en charge gériatrique.

L’EGS en pratique :

La prise en charge de personnes âgées nécessite une approche holistique. L’évaluation gériatrique standardisée (EGS) ou comprehensive geriatric assessment des anglosaxons (CGS) associe l’anamnèse, l’examen clinique, la caractérisation des maladies et un bilan :

) anamnestique complet systématisé de l’autonomie

) fonctionnel (Katz, IADL, etc.)) des fonctions cognitives (MMS, 5 mots de

Dubois, horloge, bilan neuropsychologique, etc.)

) de l’humeur (GDS : geriatric depression scale, entretien, etc.)

) des capacités de mobilisation (vitesse de marche, Tinetti, Up & Go, force de préhension, etc.)

) de la continence (anamnèse, testing et examen orienté, etc.)

) de l’état nutritionnel (MNA, NRS 2000, bilan diététique, etc.)

) de la déglution) des conditions de vie (questionnaire social, etc.)

Au CHR, l’EGS est réalisée par une équipe pluridisciplinaire à l’aide de tests simples, validés chez des personnes âgées.

Les patients séjournant dans le Service hospitalier de Gériatrie sont rarement admis pour une affection mono-organique, mais le plus souvent pour des syndromes gériatriques tels que : chutes, amaigrissement, troubles cognitifs, anorexie, perte d’autonomie, etc. Le travail du gériatre consiste à établir des diagnostics précis permettant de voir ce qui est curable, améliorable, et à définir les priorités dans le traitement ainsi qu’introduire une réflexion sur l’intensité des soins.

Une science en plein essor

Autrefois le travail gériatrique était réalisé "en bon père de famille". On se disait que le patient était plus fragile : par exemple, on augmentait ou diminuait les posologies et les durées de traitement sans réelle preuve scientifique. Grâce aux progrès, le travail gériatrique, accompli en équipe, repose sur des bases scientifiques éprouvées. Celles-ci permettent une meilleure évaluation des performances des différents organes, des actes de la vie quotidienne et de l'autonomie de la personne agée.

On sait aujourd’hui qu’une hospitalisation en gériatrie diminue le risque d’une ré-hospitalisation. On connaît aussi l’importance d’une évaluation gériatrique

globale, qui permet entre autres de mieux choisir les options thérapeutiques dans des affections graves (néoplasies, sténose aortique, FA, etc.) mais aussi de prévenir d’éventuelles complications. La rigueur des prescriptions médicamenteuses constitue un autre point majeur du suivi des patients âgés. Grâce aux connaissances du gériatre bien entendu, mais aussi à des outils tels que la liste de Beers ou STOPP-START et à la collaboration avec des pharmaciens cliniciens.

La gériatrie est une science relativement jeune et en plein développement. Elle est dédiée avant tout au service d’un meilleur accompagnement des aînés, mais a également pour vocation d’aider le médecin généraliste dans des prises en charge difficiles et dans la prévention de l’apparition de la dépendance. Ce sont quelques éléments de cette collaboration qui vous sont proposés dans les pages suivantes.

5 types d’action sont entrepris par le Service de Gériatrie :

Dossier

Autonomie et prévention : L’intérêt d’une évaluation en hôpital de jour

L’hôpital de jour du CHR a développé une série de spécificités, exercées en lien permanent avec les médecins traitants :

) Bilans des fonctions cognitives) Bilans nutritionnels) Bilans des chutes) Dépistage de la sarcopénie, d’hypotension orthostatique, etc.) Bilans avant cardiologie interventionnelle lourde comme TAVI

(Transcatheter Aortic Valve Implantation), fermeture d'auricule, etc.) Bilans onco-gériatriques) Évaluation de la bonne gestion du diabète

et recherche d’artériopathie) Bilans d’hydrocéphalie normotensive) Évaluation de l’aptitude à la conduite automobile avec test de

reconnaissance des panneaux et bilan CARA

Dépister pour mieux traiter :les spécialités du CHR

80 % des personnes de plus de 75 ans vivent à domicile. Mais parfois, les problèmes

de santé peuvent compromettre leur autonomie : pertes de mémoire, amaigrissement

involontaire, chutes, etc. En identifiant au plus tôt les causes de ces problèmes,

l’hôpital de jour gériatrique vise à éviter l’hospitalisation des aînés et œuvre au

maintien de leur qualité de vie.

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Accueillant quelques 1400 patients par an, l’hôpital de jour gériatrique du CHR offre aujourd’hui une alternative sérieuse à certaines hospitalisations classiques. L’abrègement du séjour permet d’éviter le sentiment de perte de repères du patient âgé et de limiter les coûts à sa charge, tout en s’inscrivant dans une démarche de qualité de soins.

Mises au point diagnostiques pluridisciplinaires

Évaluer les différentes facettes du patient âgé, en fonction des besoins et de la demande du médecin traitant : voilà la première tâche que se donne l’équipe

Gériatrie

de l’hôpital de jour. Sur cette base, elle pourra ensuite proposer des traitements adaptés et prévoir une réadaptation fonctionnelle.

Soucieux d’assurer une prise en charge et des bilans gériatriques exhaustifs et variés, l’hôpital de jour s’inscrit dans une démarche résolument pluridisciplinaire. Aussi l’équipe en place rassemble-t-elle non seulement des gériatres mais également des infirmières spécialisées en gériatrie, des kinésithérapeutes, des ergothérapeutes, des logopèdes, des diététiciens, des psychologues et des assistants sociaux.

De plus, l’hôpital de jour entretient des contacts étroits avec les différents services régulièrement concernés par la santé des patients âgés comme la neurologie, la psychiatrie, la nutrition et le suivi des stomies, la diabétologie ou encore la pharmacie clinique. Le service bénéficie également de rendez-vous préférentiels en cardiologie, et permet de réaliser aussi bien une imagerie qu’un bilan ORL, dermatologique, pneumologique, gastro-entérologique, etc.

Grâce à la complémentarité de ses intervenants et à la confrontation permanente de leurs résultats, l’hôpital de jour peut proposer des bilans complets et variés de l’état de santé du patient gériatrique, préalable indispensable à une prise en charge adaptée.

) L’équipe de diététique réalise des bilans nutritionnels complets avec proposition de prise en charge personnalisée.

) L’équipe de kinésithérapie propose quant à elle des bilans de marche (évaluation de la vitesse de marche, mises en condition, possibilités de pathologie F et réévaluations du matériel d’aide – gadot, béquille ou canne).

) Les logopèdes étudient la déglutition et les problèmes phasiques. Ces données sont précieuses pour le diagnostic et le suivi de démence, d'AVC et de dénutrition.

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La sarcopénie, un syndrome gériatrique sous-diagnostiqué

30 % des personnes de 65 ans et plus sont atteintes de sarcopénie. Ce chiffre grimperait même à 50 % de la population au-delà de 80 ans. Pourtant, la sarcopénie demeure largement sous-diagnostiquée. Alarmé par ce constat, le Service de Gériatrie du CHR a mis en place depuis plusieurs années des dépistages systématiques de la sarcopénie en hôpital de jour.

L’une des principales difficultés est que la sarcopénie ne s’accompagne pas obligatoirement d’une perte de poids. La diminution de la masse maigre est le plus souvent compensée par une augmentation de la masse grasse. Par ailleurs, elle n’est classiquement pas accompagnée de syndrome inflammatoire patent, d’anémie et/ou d’hypo-albuminémie.

Principaux facteurs de risque pour la population gériatrique :

) l'avancée en âge) le sexe féminin ) la malnutrition ) les faibles apports protéiques) la sédentarité ) l’alitement

Au-delà des facteurs de risque aujourd’hui bien identifiés, le processus du vieillissement en lui-même intervient sur le système musculo-squelettique. De même pour nombre de pathologies dont l’incidence augmente avec l’âge et qui interfèrent avec le métabolisme protéique : troubles cognitifs, dépression, diabète sucré, insuffisance cardiaque, hépatique, rénale et/ou respiratoire. Sans oublier les médicaments qui favorisent le catabolisme protéique, comme les corticostéroïdes.

La sarcopénie accélère le déclin fonctionnel notamment en augmentant le risque de chutes et la vulnérabilité aux traumatismes. Pour les degrés les plus sévères de sarcopénie, le risque de développer une dépendance fonctionnelle chez les plus de 65 ans est multiplié par deux chez les hommes et par trois chez les femmes. Cette dépendance physique est associée à une dégradation de la qualité de vie, donc une augmentation des entrées en institution gériatrique et de la consommation des ressources de santé.

Syndrome gériatrique majeur, la sarcopénie entraîne des complications lourdes telles que les chutes, le déclin immunitaire, la perte d’autonomie, l’institutionnalisation et même la mort. Elle pourrait bien être un des grands responsables des symptômes, signes cliniques et conséquences du processus de fragilité chez les seniors, raison pour laquelle le Service de Gériatrie du CHR lui accorde une attention toute particulière.

Sarcopénie, les signaux d’alerte :Les plaintes de faiblesse musculaire, de fatigue ou de mauvaise tolérance à l’effort doivent évoquer la sarcopénie, en fonction des antécédents du patient, de son mode de vie et des facteurs de risque. Surtout si ces plaintes s’accompagnent d’une diminution de la vitesse de marche, d’une altération de la mobilité ou de difficultés à réaliser certains actes quotidiens comme la toilette, le ménage ou les courses.

Deux tests simples à réaliser en cabinet pour accroître la présomption diagnostique :

) Mesurer la vitesse de marche sur une distance de quatre mètres ou plus (N ≥ 1 m/sec)

) Tester la possibilité de se lever d’une chaise, cinq fois de suite, sans l’aide des bras.

En fonction des résultats, on proposera en hôpital de jour gériatrique un testing de force (dynamomètre de Jamar) et/ou une bio-impédancemétrie (ratio masse maigre/masse grasse) et une évaluation globale.

Dossier

Défi majeur de la gériatrie moderne, la fragilité constitue un véritable problème de

santé publique. Identifiée précocement, elle peut être enrayée. Comment la dépister ?

Comment la mesurer ? Comment retarder son évolution ? Comment intervenir ?

Recommandations face un syndrome gériatrique multirisque.

La fragilité, un processus réversible …s’il est détecté à temps

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Gériatrie

Le dépistage de la fragilité permet d’identifier les patients "à risques" qui tireront un bénéfice d’une évaluation gériatrique complète. Il s’agira alors d’établir un diagnostic précis de la fragilité et un examen approfondi des problèmes imbriqués qui affectent leur état de santé physique, cognitif, social ou psychique. Ces manifestations de la fragilité et sa présentation clinique supposent que le dépistage, le traitement et le suivi ne sauraient être laissés au seul gériatre. La fragilité fait partie intégrante du domaine des soins de première ligne et de la santé publique.

Évaluer la fragilité s’avère également utile pour anticiper le rapport risque-bénéfice d’un traitement, pour proposer des traitements préalables ou adjuvants, pour établir la vulnérabilité à des traitements agressifs, pour orienter les patients en urgence hospitalière, en onco-gériatrie ou encore en cardiologie interventionnelle (TAVI, fermeture de l’auricule, etc.).

En pratique, la fragilité se mesure

Différents outils ont été développés pour évaluer la fragilité du patient âgé, élaborés à partir de deux modèles théoriques complémentaires : l’un essentiellement physique et l’autre multi-domaines.

Les critères de la fragilité :deux approches complémentaires

Lorsque la fragilité affecte une personne âgée, elle charrie son cortège de maux potentiels. Elle aggrave les risques de morbidité, d’hospitalisation, de déclin fonctionnel, d’institutionnalisation et même de décès. La fragilité n’est pas liée à une pathologie, mais plutôt due à une réduction multi-systémique des aptitudes physiologiques limitant les capacités d’adaptation et d’anticipation au stress ou au changement d’environnement. Pourtant, lorsque le syndrome est identifié suffisamment tôt, le patient âgé a une chance de redevenir robuste.

La fragilité prédit l’évolution de l’état de santé

La fragilité s’avère plus déterminante de l’évolution de l’état de santé qu’un mécanisme physiopathologique spécifique lié à une maladie. Elle prédit l’hospitalisation, les trajectoires des soins hospitaliers et la prévalence d’autres syndromes gériatriques comme le délirium, l’incontinence, la mobilité réduite, les incapacités fonctionnelles et le pronostic post-hospitalier. Parfois, le syndrome précède la dépendance du sujet âgé. D’où l’importance d’identifier ses manifestations, idéalement dès le stade de la pré-fragilité.

Détecter la fragilité représente un des grands challenges de la gériatrie aujourd’hui. Pour les médecins généralistes plus encore que pour les gériatres : plus proches des patients âgés relativement indépendants qui vivent toujours à domicile, ils sont les mieux placés pour repérer les premiers signes ...

Les interventions les plus prometteuses visent la pré-fragilité

Fragile RobusteDépendant

Irréversible

Stress

Réversible

Intervention multidomaine

) Théorie d’un phénotype prédéfini

) À risque de dépendance

Phénotype Multi-domaineMédico-Psycho- Cognitivo-social

Frailty index de Rockwood

) Théorie de déficits cumulatifs

) Évaluation gérontologique standardisée

) Comprend des patients indépendants

Phénotype PhysiqueMoteur

Phénotype de Fried

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Elaboré par Linda Fried, le premier modèle repose sur une approche phénotypique de la fragilité par l’analyse de performances physiques. Il établit 5 critères de la fragilité :

) perte de poids involontaire (supérieure à 5 kg en 1 an)

) diminution de la vitesse de marche

) faiblesse musculaire (force de préhension au dynamomètre)

) fatigue (interrogatoire du patient)) diminution de l’activité physique

(dépenses énergétiques)

La personne âgée est qualifiée de fragile si au moins trois critères sont présents et de pré-fragile si deux critères sont présents, indépendamment des comorbidités. Cette approche permet de définir facilement une population cible sur laquelle intervenir par une évaluation approfondie pour prévenir notamment la dépendance.

Quant au modèle multi-domaines développé par Rockwood, il repose sur une approche cumulative des pathologies et des dépendances définissant le syndrome de fragilité. Le Frailty Index étudie les comorbidités, la cognition, la nutrition, la dépendance, les performances fonctionnelles et les données sociales. Il définit un index de déficits cumulatifs et le seuil de fragilité n’est pas prédéfini.

Ces deux modèles ont permis d’établir des grilles de dépistage et de mesure de la fragilité utilisables en pratique clinique, sous forme de questionnaires destinés au patient (auto-questionnaire, fig. 1) ou au médecin traitant (repérage, fig. 2). Une grille spécifique destinée aux patients atteints du cancer a également été mise au point : la G8 (fig. 3). Les résultats permettront de déterminer l’orientation des traitements à administrer au patient âgé. Un patient identifié comme fragile sera dirigé vers des soins adaptés, tandis que le patient robuste bénéficiera de traitements classiques. Quant au patient vulnérable, soit pré-fragile, il s’agira de le ramener à un état robuste dans la mesure du possible.

Dans tous les cas, les patients perçus comme fragiles ou pré-fragiles lors de ces tests devraient se voir proposer une évaluation gériatrique complète (EGS), réalisable notamment en hôpital de jour gériatrique.

De l’exercice et une alimentation adaptée

Plus la prise en charge est précoce, plus les mesures auront de chance d’être efficaces et de prévenir l’évolution vers la fragilité et la dépendance. Mais comment intervenir ? Quelques mesures simples ont aujourd’hui largement prouvé leur efficacité.

Pour prévenir ou retarder le développement de la fragilité :Activité physique :

) Idéalement de type exercice contre résistance) 150 minutes par semaine, réparties sur trois

séances) Intensité modérée à vigoureuse

Nutrition : ) Veiller à des apports suffisants et adaptés ) Pas de complément systématique

Pour améliorer la santé des personnes âgées fragiles :Un programme d’exercices physiques diversifiés :

) Comprenant obligatoirement des exercices contre résistance

) De 40 à 60 minutes par séance) Intensité modérée à vigoureuse) Trois fois par semaine au moins

Différents outils existent pour évaluer la fragilité, avec chacun des spécificités en fonction de leur usage. L’essentiel aujourd’hui : savoir repérer les personnes âgées pré-fragiles et mettre en œuvre les mesures nécessaires pour éviter leur fragilisation. Lorsque les patients se révèlent déjà fragiles ou dépendants, il s’agit de mettre en place les interventions adaptées à leur état et indispensables à la préservation de leur autonomie optimale.

Fig. 1 : Exemple de questionnaire à diffuser auprès du grand public.

Fig. 3 : Grille de dépistage utilisée lors de l’évaluation de patients âgés atteints d’un cancer (ou devant subir certains traitements lourds)

Fig. 2 : Repérage par le médecin généraliste d’un patient devant bénéficier d’une évaluation complémentaire.

Dossier

Initiée par le Service de Gériatrie, la réflexion sur l’intensité des soins s’est matérialisée

dans un document-outil, aujourd’hui généralisé à l’ensemble de l’hôpital. Véritable guide

pour l’équipe soignante pluridisciplinaire, il est dédié à l’optimisation d’une stratégie de

soins évolutive et centrée sur le patient, en collaboration avec son médecin traitant.

Réfléchir à l’intensité des soins, pour et avec le patient

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participer à la réflexion. L’outil permet d’organiser une stratégie à la fois cohérente et évolutive, pour des soins adaptés et proportionnels à la situation pathologique, aux ressources physiques et psychiques du patient et de son entourage.

4 principes centrés sur le patient

Au Service Gériatrie du CHR quatre grands principes placent le patient au cœur de la réflexion sur l’intensité des soins, en accord avec la loi sur le droit du patient du 14 juin 2002 :

) le principe d’autonomie consacre l’importance de l’avis du patient âgé et de ses proches ;

) le principe de futilité suppose de ne pas débuter un traitement « futile », qui ne serait pas justifié ;

) le principe de proportion invite à éviter tout traitement invasif disproportionné ;

) le principe d’humanité privilégie le respect de la dignité des personnes.

Assurer la continuité des soins entre mesures thérapeutiques et traitement de confort

Au long du parcours gériatrique, soins curatifs et palliatifs s’avèrent complémentaires. Aussi, la prise en charge thérapeutique mérite des ajustements réguliers en fonction de l’évolution du patient, dans une démarche de continuité des soins. Si l’espérance de vie d’un malade âgé est difficile à évaluer, l’objectif reste de lui assurer la meilleure qualité de vie possible, ainsi qu’à ses proches, pour le temps qu’il lui reste à vivre. Dans cet intervalle, la réflexion sur l’intensité des soins pourra être initiée par un membre de l’équipe soignante, par le médecin traitant, par le patient lui-même ou bien par sa famille.

Dès les années 1990, le Service de Gériatrie du CHR s’est interrogé sur l’intensité des soins à prodiguer à ses patients. Depuis lors, cette réflexion est régulièrement réactualisée, car le défi gériatrique actuel n’est plus seulement de guérir les problèmes aigus, mais aussi de maintenir des capacités fonctionnelles et la meilleure qualité de vie possible pour les seniors.

Chaque professionnel apporte son éclairage

L’âge du patient ne constitue pas un bon critère de décision pour définir un plan de soins adaptés : prendre en charge un patient âgé, c’est tenir compte d’une multitude de facteurs qui influencent son état de santé. Conscient de cette complexité, le Service de Gériatrie entend gérer la prise en charge des seniors en pluridisciplinarité et a élaboré à cette fin un document-outil de travail voué à guider la réflexion sur l’intensité des soins.

La feuille d’intensité des soins permet ainsi de mettre en commun les observations et d’harmoniser les comportements des différents professionnels impliqués. Y compris le médecin généraliste, qui apporte son éclairage singulier et est amené à

Gériatrie

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La feuille d’intensité des soins contribue largement à favoriser la continuité dans la prise en charge du malade. Y figurent le motif d’admission et les pathologies associées, l’état fonctionnel du patient, son avis (si possible) et les directives anticipées (si elles existent), l’avis du médecin traitant, de la famille et de l’équipe soignante. Ces décisions sont revues régulièrement, de manière à adapter la prise en charge à chaque stade, en fonction du pronostic, des symptômes et des réactions du patient.

Les traitements ajustés concrètement à l’évolution du patient

L’adaptabilité des traitements n’est pas seulement théorique : elle se fonde sur une réévaluation régulière de l’état du patient. Par exemple, ce patient de 83 ans, encore suffisamment autonome pour demeurer à domicile, présente une insuffisance rénale sévère acutisée. Le recours ou non à la dialyse pourra être discuté de plusieurs façons. Faut-il envisager une épuration extra-rénale d’emblée ? Un traitement d’épreuve ? Une épuration complète ? Convient-il de retirer l’excès de masse ? Le plan thérapeutique sera réévalué en fonction de la tolérance du patient, du bénéfice obtenu et de l’apparition éventuelle de complications.

Prenons cet autre cas d’une patiente de 93 ans en maison de repos, dépendante d’une aide pour les actes de la vie quotidienne mais conservant une vie relationnelle et familiale jugée satisfaisante. Elle est admise en gériatrie pour une bronchopneumonie, dans

Comme en navigation maritime, la réflexion sur l’intensité des soins doit tenir compte de plusieurs courants. L’approche psychologique permet au patient d’intégrer le processus.

Le psychologue s’intéresse plus au malade qu’à la maladie. Quels effets ont eu les mots du médecin sur le patient, sur son histoire singulière ? Quelle construction élabore-t-il, qu’en dit-il ?

Le psychologue s’intéresse aussi plus à la maladie du malade qu’à la maladie objective. Le patient peut éprouver un sentiment d’expropriation par rapport à ce corps qui le menace, moins au niveau des limitations physiques qu’au niveau d’une perte de propriété.

Le psychologue va aider le patient à se réapproprier cet intime et lui permettre ainsi de participer à la réflexion sur l’intensité des soins.

Le malade plutôt que la maladieLe point de vue du psychologue

un contexte de démence modérée avec quelques fausses routes. À plusieurs reprises, elle arrache son cathéter et sa sonde naso-gastrique. En accord avec la famille, la décision est prise de ne pas les replacer et de maintenir un traitement de confort. Par la suite, l’état de la patiente s’améliore à tel point qu’elle pourra reprendre une antibiothérapie per os et une alimentation de plaisir. Et même, à terme, retourner en maison de repos.

Un traitement modulable dans le temps en fonction du profil du patient et de son évolution : c’est l’une des priorités du Service de Gériatrie du CHR. Dans ce processus, le recours à un document écrit facilite largement la communication entre les différents intervenants, tenus d’adopter un langage commun. Il permet de nuancer et de clarifier les différents avis, et aide à anticiper les situations. Il facilite aussi l’intervention du médecin de garde ainsi que les études a posteriori, incontournables pour améliorer une prise en charge ultérieure. Si l’outil est simple, ses bénéfices sont multiples au service de la qualité des soins à prodiguer aux patients âgés.

Le document d’intensité des soins prévoit différents niveaux d’intervention : ) toute mesure diagnostique et

thérapeutique est requise, y compris la réanimation et le transfert aux soins intensifs

) les mesures diagnostiques (invasives ou non) et thérapeutiques seront discutées au cas par cas

) l’équipe privilégiera les soins de confortLe médecin peut toujours annuler les décisions antérieures.

Dossier

Gériatrie

Pouvoir gérer ses médicaments fait partie des multiples besoins d’une personne. Or, les risques associés à la consommation des médicaments sont particulièrement élevés chez la personne âgée. Pour veiller à l’autonomie et à la sécurité de ses patients, le CHR a développé un programme d’éducation à la gestion médicamenteuse.

Eduquer le patient joue un rôle primordial dans le cadre d’une hospitalisation en gé-riatrie. En matière de prise de médicaments, le Service de Gériatrie du CHR développe développe entre autres quatre axes de formation : la gestion des médicaments à domicile, les anticoagulants, le diabète et l’aérosolthérapie.

La prise en charge pluridisciplinaire vise d’abord à connaître les habitudes de vie de la personne âgée et à fixer des objectifs, sur base d’une anamnèse. Pendant l’hospitali-sation, des outils tels que des brochures ou des PAS (programme d’autonomie struc-turé) permettront à l’ensemble des inter-venants d’évaluer quotidiennement les capacités du patient à préparer ou prendre correctement son traitement. L’objectif : s’assurer une bonne compliance médica-menteuse.

Parmi les traitements fréquents, la forma-tion met l’accent sur les plus risqués en cas d’erreur ou simplement compliqués à prendre en pratique. Pour l’aérosolthéra-pie, il s’agit d’apprendre au patient à utili-ser correctement les différents systèmes, connaître leur posologie et indications. L’efficacité du traitement sera vérifiée en testant la capacité inspiratoire et la manipu-lation des puffs. Pour l’éducation au diabète et aux anticoagulants, plusieurs brochures et PAS ont également été réalisées à desti-nation du patient âgé et de son entourage.

Les PAS vont accompagner le patient tout au long de son séjour hospitalier. Ils per-mettront de suivre l’acquisition de son autonomie et d’estimer le besoin éventuel d’une tierce personne pour assurer une prise en charge médicamenteuse optimale au domicile. Éduquer la personne âgée, c’est lui permettre de rester autonome.

Prendre des médicaments, ça s’apprend

Au fil de l’âge, les pathologies se multiplient et les traitements s’accumulent, aggravant

les risques de contre-indications, d’effets secondaires et d’interactions médicamenteuses

chez des patients de plus en plus vulnérables. Les possibilités d’erreurs augmentent,

la compliance du patient diminue. Résultat : de 5 à 23 % des hospitalisations en gériatrie

sont imputables à des pathologies iatrogènes. Des outils existent pour guider la

prescription médicamenteuse chez les seniors.

Indication de traitement et polymédication.Comment raisonner la prescription au grand âge ?

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Le patient gériatrique n’est pas un patient ordinaire : très souvent, il présente une polypathologie et, par conséquent, se trouve polymédiqué. Dans la littérature, on s’accorde à considérer la polymédication à partir de la prise de cinq médicaments ou plus. Or, la polymédication entraîne plusieurs risques majeurs : interactions médicamenteuses, effets secondaires, erreurs, mais aussi manque de compliance. Deux règles d’or s’imposent : envisager d’abord les alternatives non médicamenteuses, lorsqu’elles existent, et dès l’apparition d’un nouveau symptôme, rechercher systématiquement s’il n’a pas une cause iatrogène.

La prescription médicamenteuse réclame une attention et une prudence accrues en gériatrie. D’une part, très peu de recherches médicamenteuses sont menées parmi la population très âgée : à peine 4 % des études ! La plupart du temps, les échantillons regroupent des patients jeunes, au profil assez éloigné de patients gériatriques polypathologiques. Si bien que les résultats doivent être extrapolés en gériatrie. D’autre part, il arrive que les patients âgés soient victimes d’une forme de discrimination et qu’ils ne bénéficient pas des traitements optimaux indiqués pour leurs différentes pathologies, sous prétexte qu’ "ils sont vieux".

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Ces difficultés soulignent l’importance capitale de prescrire de façon optimale tout traitement et de le réévaluer régulièrement aussi bien en médecine générale que pour les patients admis en gériatrie (hospitalisation classique, de jour ou en consultation).

Effets secondaires : les grands responsables

Les effets secondaires des médicaments augmentent avec l’âge et la fragilité : plus de 15% des patients gériatriques hospitalisés présentent au moins un événement indésirable. Parmi les effets secondaires qui affectent la population âgée, les deux types les plus connus sont les troubles cognitifs et/ou les confusions aiguës, ainsi que les chutes.

Les quatre grandes classes médicamenteuses le plus souvent incriminées :

) les psychotropes comme les benzodiazépines, les neuroleptiques, les antidépresseurs, etc. (effets dommageables à long terme aux niveaux cognitif et psychomoteur)

) les médicaments cardio-vasculaires comme les diurétiques, les antiarytmiques, les anticoagulants, etc.

) les analgésiques et les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens, y compris l’aspirine)

) les anti-infectieux

STOPP-START : un outil actualisé pour guider la prescription

Limiter les risques iatrogènes et optimiser les traitements constituent de grands défis pour la gériatrie aujourd’hui. Il importe de se poser les bonnes questions face à un traitement et de le réévaluer régulièrement : supprimer les médicaments devenus inutiles, gérer les contre-indications et les interactions, songer à proposer les médicaments qu’il conviendrait de prendre.

Différents outils existent pour éclairer la prescription chez les patients âgés, dont les plus connus sont la liste de Beers et les critères STOPP-START. Au CHR, tous les traitements des patients admis en gériatrie sont analysés et confrontés aux critères STOPP-START. Ce guide liste une série de prescriptions potentiellement inappropriées (STOPP) et à l’inverse, une série de traitements à conseiller (START) chez les sujets âgés de 65 ans ou plus.

STOPP (Screening Tool of Older Persons Prescrip-tions) recense parmi les contre-indications les plus courantes :

) Psychotropes comme les benzodiazépines (ou Z-drugs) prescrits au-delà de 4 semaines : augmentation des chutes ; contre-indiqués si insuffisance respiratoire aiguë ou chronique

) Diurétiques de l’anse en première intention de l’hypertension artérielle essentielle ou pour les œdèmes des membres inférieurs sur une insuffisance veino-lymphatique

) Aspirine en cas d’antécédents d’ulcère gastro-duodénal et d’absence de protection gastrique par IPP (inhibiteurs de la pompe à protons)

) Aspirine + Antivitamine K ou Nouveaux anticoagulants par voie orale (NOAC) en cas de FA chronique

) Anticholinergiques en cas de problèmes d’obstruction prostatique, de rétention urinaire, de présence d’un syndrome parkinsonien ou de démence

) Neuroleptiques si syndrome parkinsonien, démence à corps de Lewy ou pour insomnie

) Anticholinestérases en cas de troubles du rythme et en particulier de bradycardie sévère.

Dossier

Gériatrie

Centrée sur le patient, la pharmacie cli-nique est vouée à optimiser la prise en charge pharmacothérapeutique des patients admis dans le service, en col-laboration avec les divers acteurs des soins de santé et avec le patient et/ou sa famille.

À l’entrée en gériatrie, l’anamnèse médicamenteuse vise à connaître le schéma thérapeutique du patient le plus proche possible de la réalité à domicile. Sur cette base et le bilan des pathologies à traiter, le travail du phar-macien clinicien permet de réduire les erreurs de dosage, de posologie et les redondances chez les patients poly-médiqués. Il s’assure aussi de la bonne compréhension du traitement par le patient (ou son entourage) et de sa capacité à le respecter (puff, gouttes,

etc.) en collaboration avec les autres membres de l’équipe (infirmiers, ergo-thérapeutes, etc.).

Durant l’hospitalisation, le pharmacien clinicien participe aux tours médicaux : lorsque les traitements et les moda-lités d’administration sont revus, son expertise facilite la détection d’erreurs médicamenteuses, d’interactions ou de contre-indications. Il reste dispo-nible pour informer et justifier toute modification du traitement du patient hospitalisé et lors de sa sortie.

La collaboration avec un pharma-cien clinicien promeut un usage aussi efficace, sûr et économique que possible des médicaments, tant dans l’intérêt du patient que de la société.

La pharmacie clinique :un rôle clé dans l’optimisation des traitements

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) NOAC (nouveaux anticoagulants) en cas d’insuffisance rénale : dabigatran si clearance inférieure à 30 ml/min ou rivaroxaban et apixaban si clearance égale ou inférieure à 15 ml/min

) AINS si GFR < 50 ml/min

) Opiacés puissants en première ligne si douleurs modérées et/ou si pas associés à des laxatifs

) IPP prescrits à dose maximale plus de 8 semaines en cas d’œsophagite ou d'ulcère gastroduodénal

START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) recommande notamment les traite-ments suivants :

) les anticoagulants en cas de FA non valvulaire (mais on utilise en plus les échelles CHAD2DS2-VASc et HAS-BLED afin de mieux évaluer la balance risque/bénéfice)

) la vitamine D et le calcium si corticothérapie, ostéoporose ou antécédent de fracture de fragilité

) l’oxygénothérapie en cas d’hypoxie chronique

) les anticholinestérasiques en cas de maladie d’Alzheimer légère à modérée ou en cas de démence à corps de Lewy

) les vaccins contre l’Influenza et le Pneumocoque

Ces traitements devraient être systématiquement envisagés lorsqu’ils ont été omis sans raison clinique valable – à moins que le patient ne soit en fin de vie cliniquement, ce qui invite à une approche pharmaceutique plus palliative. Bien entendu, le prescripteur s’interrogera sur toutes les contre-indications spécifiques à ces traitements médicamenteux avant de les ordonner aux sujets âgés.

Les patients gériatriques sont le plus souvent des patients fragiles polymédiqués et à haut risque de pathologie iatrogène. D’où l’importance d’optimaliser leurs traitements : veiller à prescrire les bons médicaments, à la bonne posologie et pour les bonnes indications. En gériatrie, il est également impératif de réviser les traitements régulièrement. Il s’agit de vérifier que les médicaments prescrits soient toujours appropriés à la situation médicale actuelle du patient, mais aussi de s’assurer que certains symptômes présentés ne sont pas plutôt des effets secondaires iatrogènes.

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En pratique

Le Service de Gériatrie accueille des patients de tout type de condition, parfois autonomes, parfois moins, pour lesquels la prévention et la prise en charge doivent être réfléchies en collaboration avec les acteurs de première ligne de soins. Tous les renseignements que vous nous fournissez sont précieux ! Afin de mieux échanger avec les médecins généralistes, nous ouvrons une hotline gériatrie et généralisons l’envoi de lettres d’admission. Tous les moyens de nous contacter sont repris sur cette page.

Chef de Service : Nicolas BERG

Gériatres :

Secrétariat :04 225 66 01secretariat.geriatrie@chrcitadelle.be

Hotline Gériatrie : 04 254 74 00

Rendez-vous : 04 241 84 00, de 8 à 16 h (se présenter muni d’une demande du médecin traitant)

Hôpital de jour gériatrique : 04 241 84 00 (infirmière en chef : Magali RYCHLIK)HJG@chrcitadelle.be

Salles d’hospitalisation :Salle 24 : 04 225 63 72 (infirmière en chef : Marie JOASSIN)Salle 28 : 04 225 63 78 (infirmière en chef : Colette HUYNEN)Salle 53 : 04 225 66 29 (infirmière en chef : Anne-Sophie LACROIX)Salle 56 : 04 225 66 31 (infirmière en chef : Sonia MARTINUZZI)

Pour une bonne prise en charge et une meilleure continuité des soins ... Communiquons !

HOTLINE GÉRIATRIE : 04 254 74 00

> Un gériatre vous répond de 9 h à 17 h

(numéro exclusivement réservé aux médecins généralistes)

Sabine ALMER04 223 89 70 Nicolas BERG

04 225 66 02

Julie BRICMAAN04 225 63 96

Cécile DEQUINZE04 225 63 71

Pascale SERVAIS04 223 85 44

Emmanuelle WARZEE04 241 84 85

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