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DOSSIER
IMAGERIE MÉDICALE
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Information médicale à l’attention des MÉDECINS GÉNÉRALISTES
6 TROUBLES ALIMENTAIRES CHEZ LES ADOLESCENTS Dr F. Dominé---------------------------------
10 IMAGERIE MÉDICALEDrs L. Rausin, F. Maisse, J-M. Lemaire, L. Médart, D. Henroteaux, P-J. Bruyère, M. Tebache, F. Ledure, J-L. Lismonde ---------------------------------
2 BIENVENUE À NOS NOUVEAUX MÉDECINS------------------------------
MARS 2019
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NOS NOUVEAUX MÉDECINSLE CHR RASSEMBLE UNE MULTITUDE DE PROFESSIONNELS DONT LES EXPERTISES SE CONJUGUENT POUR SERVIR LES INTÉRÊTS DES PATIENTS. VOICI LES DERNIERS MÉDECINS ARRIVÉS.
BIENVENUE À EUX !------------------------------------------------------------------------------------
DE WAELE Michèle Chirurgie cardio-
thoracique et vasculaire
DETRIXHE Audrey Dermatologie
EUBEN JolienORL
FÖRSTER Cédric Anesthésie
FUDVOYE JuliePédiatrie
HABRAN CécileGynécologie
GATINEAU SophiePédiatrie
HANOSET SophieChirurgie digestive
HENNUY Nadège Néonatologie
HENRY Brice Chirurgie orthopédique
LAVERGNE OlivierUrologie
HUBERT JulienAnesthésie
LEFEVRE AnnabellePédiatrie
LEONARD MariePédiatrie
LONGTON Julie Pédiatrie
NEMES StéphanieChirurgie cardio-
thoracique et vasculaire
MAWEJA SylvieChirurgie générale
NGUYEN AnthonyChirurgie cardio-
thoracique et vasculaire
NOEL LaureGynécologie
RAUW LaetitiaGynécologie
SMAL CélineOphtalmologie
SANOUSSI AhmedChirurgie cardio-
thoracique et vasculaire
SMEETS VéroniqueCardiologie
ZEROUAL AmalUrgences
ANTIVILO LAGOS LutoffUrgences
ALKAN Serpil Pédiatrie
BOUFLETTE NicolasDermatologie
CORMAN VincianeUrgences
APICELLA GiuliaChirurgie cardio-
thoracique et vasculaire
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4 NEWS
6 FOCUSTroubles alimentaires chez les adolescents : un diagnostic précoce est essentiel !
Citadoc - Information médicale à l’attention des médecins généralistes – Mars 2019
Éditeur responsable : Dr Jean Louis PepinGestion du projet et coordination : Service Communication du CHR LiègeComité de rédaction : Daniel Abbate, Jean-Luc Belche, Nicolas Berg, Laurent Collignon, Eric Lecoq, Jean-Michel Leva, Marie-Christine Seghaye, Jean Louis Pepin, Jean-Marc Senterre, Xavier WarlingCrédit photos : Service Communication, ShutterstockImpression : Valérie Perrée
Merci à celles et ceux qui ont contribué à la réalisation de ce numéro !
CHR Liège - Boulevard du 12e de Ligne, 1 - B-4000 Liège
Tél. 04 321 61 11
www.chrcitadelle.be - www.chrcitadelle.be/citadoc
SOMMAIRE
EDITO
10 DOSSIER IMAGERIE MÉDICALE12 Imagerie de la maltraitance physique de l’enfant
14 Infiltrations rachidiennes sous contrôle scanner
15 Infiltrations ostéo-articulaires sous contrôle radio-écho
16 Body-scanner et patient polytraumatisé
17 Radiologie interventionnelle
18 Rôle du radiologue dans l’AVC
20 Point sur l’IRM mammaire en 2019
22 Colonoscopie virtuelle. Quand ? Comment ? Pour qui ?
23 Présentation de l’équipe
Chères Consoeurs, Chers Confrères,
C’est avec grand plaisir que je vous invite à découvrir, dans le dossier central de ce Citadoc, notre service d’imagerie médicale, un service dynamique à la pointe de la technologie et à l’écoute des besoins du patient. Son personnel hautement qualifié comporte 23 radiologues, 5 assistants en formation et une septantaine d’infirmiers et de technologues en radiologie. Ce numéro va approfondir les deux faces de l’imagerie médicale : le versant diagnostique et le versant thérapeutique (la radiologie interventionnelle). Différents exemples et thématiques sont également mis en lumière : la manière dont le scanner corps entier a révolutionné le bilan du patient polytraumatisé, les accidents vasculaires cérébraux, le rôle de la radiologie dans la prise en charge initiale de l’enfant maltraité physiquement, l’IRM mammaire, la colonoscopie virtuelle … En tout, ce sont 600 examens d’imagerie médicale qui sont réalisés chaque jour au sein du CHR Liège.
Le focus est également mis, dans cette édition, sur les troubles du comportement alimentaire chez les adolescents. Ces perturbations, dont certaines sont atypiques et donc souvent méconnues, peuvent entraîner des répercussions négatives sur la santé physique et mentale de l’individu et de son entourage. Un diagnostic précoce est donc essentiel.
L’année 2019 sera aussi placée sous le thème du 30ème anniversaire de l’Intercommunale du Centre Hospitalier Régional de la Citadelle. Pour célébrer ce cap, différents événements seront organisés tout au long de l’année, dont un plus spécifiquement destiné aux médecins généralistes. De plus amples informations vous seront communiquées à ce sujet dans les prochaines semaines.
Bonne lecture,
Dr J. L. Pepin, Directeur médical
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CITADOC, AUSSI SUR LE WEB ET LES RÉSEAUX SOCIAUX------------------------------
Le Citadoc existe également sous la forme d’une plateforme numérique d’informa-tion et de formation. www.chrcitadelle.be/citadoc propose de nombreux articles, les actualités du CHR, une e-newsletter, les versions webzine du présent magazine, un agenda des événements et des colloques ainsi que la possibilité de participer à des cours en ligne accrédités.
INAUGURATION DE « LA PETITE MAISON » ------------------------------
La Fondation CHR Citadelle a inauguré le 14 décembre dernier « La Petite Maison », un espace santé et bien-être pour les adultes atteints d’un cancer et soignés au CHR Liège. Il s’agit de la concrétisation du premier projet d’envergure de la Fonda-tion. Située à quelques pas de l’hôpital, « La Petite Maison » propose des soins es-thétiques, un accompagnement psycholo-gique, des activités ludiques et artistiques … « L’objectif est que les personnes qui fré-quentent la maison se sentent prises en charge comme des personnes et non pas comme des malades atteints de cancer. C’est l’intérêt de La Petite Maison qui se situe en dehors des murs de l’hôpital », commente le Dr Frédérique Bustin, coor-dinatrice de l’espace santé et bien-être.
Le bâtiment, entièrement rénové, est accessible aux personnes à mobilité ré-duite. Outre son vaste jardin et sa ter-rasse, il se compose d’une salle d’attente accueillante, d’un local polyvalent pour les consultations psychologiques et les activités, d’une cuisine équipée pouvant accueillir des activités thérapeutiques, d’un local esthétique et d’une baignoire de balnéothérapie. Toute la décoration a été pensée pour que le patient ne se sente pas en milieu hospitalier mais dans un « cocon » de bien-être.
Les activités proposées sont gratuites. Les patients sont adressés à « La Petite Mai-son » par le personnel médical et para-médical du CHR Liège. Chaque activité est exclusivement accessible sur rendez-vous et en nombre limité par personne.
NEWS 04 321 78 78Ceci est le numéro d’appel prioritaire
et confidentiel réservé aux médecins pour prendre un rendez-vous pour
un patient au CHR Liège. Pour contacter le laboratoire les jours
ouvrables jusqu’à 22 h :
04 321 82 82
UNE LIGNE PRIORITAIRE POUR LE CENTRE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE------------------------------
Afin de répondre à la demande des médecins généralistes et dans un souci d’optimaliser la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, le centre de l’insuffisance cardiaque du service de cardiologie du CHR Liège propose une ligne téléphonique prioritaire ainsi qu’une adresse e-mail exclusivement réservées aux professionnels de la santé. Cette ligne téléphonique est disponible les jours ouvrables de 8h00 à 21h30 pour la gestion des patients souffrant d’insuffisance cardiaque (suspicion ou suivi).
► Téléphone : 0499 92 60 34 E-mail : [email protected]
RESPONSABILITÉ SOCIÉTALE : UNE PRIORITÉ AU CHR LIÈGE------------------------------
Le CHR est engagé depuis de nombreuses années dans une démarche de responsa-bilité sociétale (RSE) s’articulant autour de trois éléments : l’environnement, la ri-chesse humaine et le facteur économique. Envie d’en savoir plus sur les démarches réalisées par le CHR en la matière ?
► Consultez le rapport RSE : www.chrcitadelle.be/rse
Une soixantaine de personnes étaient présentes à l’inauguration, dont les bé-névoles de la Fondation qui permettent au quotidien le fonctionnement de cette structure.
Citadoc est aussi présent sur les réseaux sociaux. Rejoignez-nous sur Facebook, LinkedIn et Twitter !
SITE DE LA CITADELLEboulevard du 12eme de Ligne 1, 4000 Liège
Tél. : 04 321 61 11
SITE DU CHÂTEAU ROUGErue du Grand Puits 47, 4040 Herstal
Tél. : 04 321 59 04
SITE DE SAINTE-ROSALIErue des Wallons 72, 4000 Liège
Tél. : 04 321 72 11
RSE_cover.indd 1 13/11/18 09:46
CONSULTATION TRISOMIE 21------------------------------
Les enfants et adolescents nés avec la trisomie 21 ont besoin d’un accompagne-ment spécifique. Grâce à une bonne prise en charge globale, le pronostic de durée et de qualité de vie des patients est net-tement amélioré. Le service universitaire de pédiatrie du CHR Liège propose des consultations spécifiques et un suivi plu-ridisciplinaire adapté à cette pathologie.
► Contact : 04 321 56 00
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NOUVELLE ÉQUIPE DE CHIRURGIE CARDIO-THORACIQUE ET VASCULAIRE------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
En janvier dernier, une nouvelle équipe de chirurgie cardio-thoracique et vasculaire a intégré le CHR Liège. Cette équipe, constituée de médecins spécialistes, a l’ambi-tion de faire du service de chirurgie cardio-thoracique et vasculaire du CHR Liège un centre de référence en chirurgie mini-invasive (CMI).
Hautement qualifiés, les Docteurs Apicella, De Waele, Nemes, Nguyen et Sanoussi proposent les soins les plus adaptés et mettent en place des techniques innovantes afin de répondre aux enjeux de la chirurgie d’aujourd’hui.
Depuis le début de l’année, 24 opérations cardiaques et 10 interventions pulmo-naires ont été réalisées par l’équipe.
► Secrétariat : 04 321 73 07
► Prise de rendez-vous : 04 321 66 68
LES SOINS PALLIATIFS, DES SOINS DE FIN DE VIE ? PAS SEULEMENT ...------------------------------
Aujourd’hui, les soins palliatifs ne sont plus réduits à des soins de fin de vie ou à la prise en charge de la phase termi-nale d’une maladie grave. Ils s’adressent à toute personne dès l’annonce d’une maladie incurable, qu’elle soit cancéreuse ou pathologie chronique (insuffisance car-diaque, respiratoire, rénale, pathologie neuro-dégénérative ...).
UN NOUVEAU BÂTIMENT À SAINTE-ROSALIE------------------------------
Des travaux sont en cours depuis plu-sieurs mois à l’hôpital Sainte-Rosalie, qui accueillera bientôt le nouveau centre urbain de radiothérapie et d’autres ser-vices comme la dentisterie. La réalisation du gros œuvre du nouveau bâtiment est pratiquement terminée. Les finitions de ce nouveau bâtiment, la démolition d’une partie des anciens bâtiments et la recons-truction du parking débuteront en 2019.
L’ÉCOLE DU DOS, À LA POINTE DE LA TECHNOLOGIE------------------------------
L’école du dos du CHR Liège existe de-puis 2006 et a déjà pris en charge plus de 6.000 patients. Ce centre vient de faire l’acquisition d’un nouveau logiciel et de sept nouvelles machines informatisées d’évaluation et de renforcement des mus-cles du dos.
Ce logiciel permet de centraliser l’en-semble des données (bilans et entraîne-ments réalisés par le patient) sur toutes les machines et de réaliser des pro-grammes d’entraînement entièrement sur mesure.
De plus, le CHR Liège est actuellement le seul hôpital en Belgique à disposer de trois machines spécialisées dans la prise en charge des douleurs de la colonne cer-vicale. Il dispose également de six autres machines pour le reconditionnement de la colonne lombaire et dorsale.
NOUVELLE ACCRÉDITATION POUR LE TRAUMA CENTER------------------------------
Le Trauma center du CHR Liège a reçu une nouvelle accréditation issue d’un or-ganisme allemand. Il reste ainsi le seul centre agréé en Belgique francophone !
Le Trauma center avait été accrédité pour la première fois en 2016 pour une durée de trois ans. La reconduction de la recon-naissance vient d’être délivrée, permettant ainsi au Trauma center de rester dans le réseau « trauma » de l’Euregio en tant que centre de niveau 1 pour l’échelon suprarégional belge.
Si les soins palliatifs veillent à la gestion des douleurs et autres symptômes d’in-confort, leur « plus-value » est d’offrir un espace où le patient et/ou sa famille et/ou les intervenants de première ligne, peuvent tenter de mettre des mots sur leurs difficultés, en comprendre les causes et y trouver des solutions singulières.
Au CHR, l’EMISCA (équipe mobile in-trahospitalière de soins continus et d’ac-compagnement) est entièrement vouée à ce « prendre soin ». Composée d’un mé-decin, de psychologues et d’infirmiers, cette équipe intervient à la demande des soignants de 1ère ligne, des médecins de famille et des proches, pour les accompa-gner tout au long de leur parcours.
► Contact : 04 321 70 53
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TROUBLES ALIMENTAIRES CHEZ LES ADOLESCENTS : UN DIAGNOSTIC PRÉCOCE EST ESSENTIEL !
Dr Françoise DOMINÉ
Pédiatre, médecin de l’adolescent
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Le terme « troubles du comportement alimentaire (TCA) » désigne un ensemble de perturbations du compor-tement alimentaire, modérées à sévères, pouvant entraîner des répercussions négatives sur la santé physique et mentale de l’individu. On distingue communément les TCA typiques, les plus connus (anorexie mentale, bou-limie nerveuse et hyperphagie boulimique), et les TCA atypiques, souvent méconnus mais davantage répandus (tableau, page 8). Ces derniers sont souvent banalisés, sous-dépistés et sous-diagnostiqués. Or, en l’absence d’une prise en charge adéquate et précoce, ils peuvent s’aggraver et entraver grandement la qualité de vie de l’individu et son développement, mais ils peuvent aussi évoluer vers des formes plus sévères de TCA telles les formes plus typiques. Plus le diagnostic et la prise en charge d’un trouble alimentaire sont précoces, plus le pronostic sera favorable. Aussi, toute variation pondérale inattendue chez un adolescent et toute modification de ses habitudes alimentaires doivent susciter un questionnement.
Le pic d’incidence des troubles des conduites alimentaires se situe entre 14 et 17 ans, bien qu’ils puissent également émerger à des âges plus jeunes ou à l’âge adulte. Ils sont plus fréquents chez les filles, mais les garçons sont aussi concernés. Il est impor-tant d’y être attentif également chez ces derniers.• L’anorexie concerne environ 9 filles pour
1 garçon, • La boulimie concerne environ 5 à 7 filles
pour 1 garçon,• L’hyperphagie boulimique touche 3 filles
pour 2 garçons.
GENÈSE DES TROUBLES ALIMENTAIRES
Les troubles des conduites alimentaires sont d’origine multifactorielle. Les facteurs favorisant leur émergence sont nombreux et variés, pouvant être de nature psycholo-gique, systémique, neuroendocrinologique ou comportementale. L’avancement de la recherche permet également d’entrevoir une possible implication de mutations génétiques. Développer toutes les origines possibles n’est pas le propos de cet article, mais il nous semble important de men-tionner certains facteurs ou mécanismes, retrouvés quasi systématiquement chez tous les patients.
L’INSATISFACTION CORPORELLEL’insatisfaction corporelle concerne entre 40 et 50 % des adolescents et les conduit parfois à mettre en place des comporte-ments de contrôle pondéral pouvant com-
promettre leur santé (Miceli, 2015, Jacobi 2011). Il a été montré récemment que 70 % des adolescentes souhaiteraient perdre du poids (EUTEACH, HBSC). En 2008, une étude, réalisée auprès de plus de 4.000 garçons âgés de 16 à 20 ans, révélait que la moitié d’entre eux se disaient fortement préoccupés par leur silhouette, et 1 sur 5 était engagé dans des conduites alimen-taires perturbées telles les vomissements volontaires, l’hyperphagie boulimique, l’hy-peractivité sportive, la restriction volontaire ou encore le jeûne (Dominé, 2008). Les pré-occupations autour de l’alimentation et du poids sont donc fréquentes chez les adoles-cents et ce, également chez les garçons. Or, il existe un lien puissant entre insatisfac-tion corporelle, manœuvres de restriction alimentaire et émergence d’un trouble des conduites alimentaires. Lorsque, dans l’en-fance ou l’adolescence, une attention parti-culière est portée sur le poids, la silhouette et l’alimentation, ou lorsqu’une manœuvre
de restriction alimentaire est instaurée voire imposée, le risque de développer par la suite un trouble du comportement ali-mentaire est nettement accru (risque mul-tiplié par 8). (Patton, BMJ 1999)
L’INFLUENCE DES PAIRS ET DES MÉDIASAu travers des médias (films, séries, ma-gazines, publicités, internet …), des critères puissants de réussite sociale, profession-nelle et personnelle sont véhiculés, parmi lesquels la minceur tient une place de pre-mier choix. Plus de 33 % des femmes qui y sont exposées présentent un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 18 kg/m² (insuffisance pondérale, selon les courbes Hauspie, 2004). En réalité, seules 3 % des femmes présentent naturellement un IMC de 18 et remplissent donc ces conditions de minceur de manière constitutionnelle et physiologique. Par ailleurs, 99 % des photos sont encore retouchées, en parti-
Classification des troubles alimentaires (DSM-5)
Troubles principaux
Anorexia Nervosa (AN)
Bulimia Nervosa (BN)
Binge Eating Disorder (BED)
Troubles partiels ou atypiques
dits « OSFED »
Anorexie atypique, Boulimie atypique, Hyperphagie non boulimique, Syndrome du vomissement, Night Eating Syn-drom, Grignotages compulsifs, PICA, Rumination, ARFID
Classification des troubles alimentaires selon le DSM-5. American Psychiatric Association, DSM-5 : diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5e édition, Washington D.C. American Psychiatric Association, 2013.
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culier pour masquer les signes inquiétants de maigreur et donner une impression de bonne santé à ces personnes en sous-poids (les côtes et os iliaques sont gommés, les seins sont embellis, les bras remusclés, les joues remplumées …). Ceci laisse entendre que cette minceur est accessible au plus grand nombre et fait partie d’une norme de bonne santé dans laquelle il est attendu de s’inscrire. En témoignent les nombreux ma-gazines poussant le grand public à l’amin-cissement à l’approche de l’été, proposant des régimes ou des exercices physiques qui seront ensuite relayés au travers des ré-seaux sociaux par ceux qui les pratiquent avec succès, renforçant encore l’idée qu’ils sont à la portée de tous.
Si 3 % des femmes remplissent sponta-nément ces conditions de minceur de ma-nière constitutionnelle et physiologique, les autres ont un IMC supérieur ... ou sont continuellement au régime ! Pour la plu-part, ceci engendre un profond sentiment d’échec, encore renforcé par l’influence des pairs et les nombreuses conversations échangées autour du poids, de la nourriture et de la silhouette, ce que l’on nomme com-munément le « fat talk ».
UN PROCESSUS LARGEMENT RÉPANDU DANS LES TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES : LA RESTRICTION COGNITIVELa restriction cognitive est la conséquence désastreuse de la pratique de régimes à répétition. Dans ces manœuvres de res-triction alimentaire volontaire, l’alimen-tation se trouve essentiellement régie par un système de pensées fait de règles bien établies à suivre à tout prix et pour la plu-part infondées, que l’individu a lues, en-tendues, parfois imaginées, et qu’il a faites siennes. Cela passe par le comptage des calories, l’analyse minutieuse de toutes les étiquettes alimentaires, l’association de certains aliments avec d’autres, le moment préconisé pour les consommer, l’anticipa-tion de la restriction, la maîtrise abusive des repas, sans plus aucune spontanéité … Ces pensées peuvent devenir de plus en plus envahissantes et placer enfin l’individu dans un état de privation (réelle ou perçue) qui peut altérer l’humeur. Cela se solde le plus souvent par des manœuvres de com-pensations alimentaires difficiles à réfréner. Ces pulsions alimentaires permettront ainsi d’activer le circuit de récompense et sa pro-duction de dopamine pour contrer cet état de tristesse ou de « déprime ».
Ainsi, alors que le patient cherche constamment à manger moins et mieux, le processus de restriction cognitive et les compensatoires alimentaires qu’il entraîne le conduisent à manger davantage et à se tourner justement vers les aliments vécus comme « dangereux ou interdits », en par-ticulier sucrés. Ceci entraîne le plus souvent une prise de poids et un profond sentiment
d’échec et de culpabilité, dégradant l’estime de soi et l’humeur des sujets, au détriment de leur relation avec leur entourage. Dans d’autres cas, la restriction cognitive peut engendrer des mécanismes de contrôle alimentaire de plus en plus puissants et cadenassés, au sein desquels le patient ne parvient plus à s’alimenter. Ce processus peut mener à l’anorexie mentale.
La restriction cognitive doit donc être la cible prioritaire des interventions de pré-vention des troubles alimentaires.
L’INCIDENCE SUR LE POIDS. LE CYCLE RESTRICTION- COMPENSATION (FAIRBURN)Lorsqu’un individu se place en restriction alimentaire inadéquate durant une période relativement prolongée, son organisme s’adapte à cette pénurie énergétique en réduisant ses dépenses énergétiques de repos (DER). Lorsque la restriction calo-rique est levée et que l’individu se renourrit comme avant voire davantage (fringales fréquentes après restriction), c’est au sein d’un organisme au métabolisme ralenti qu’arrive massivement cette énergie. Cela se solde inexorablement par une reprise pondérale avec retour au poids initial, voire malheureusement bien souvent à un poids supérieur. Ceci explique en partie le fameux « effet yoyo » souvent rapporté par ceux qui pratiquent continuellement toute sorte de régimes restrictifs.
TROUBLES DES CONDUITES
ALIMENTAIRES DITS « TYPIQUES »
L’ANOREXIE MENTALETrois critères permettent de diagnostiquer l’anorexie mentale selon le DSM V :
• Les patient(e)s s’imposent des restric-tions énergétiques menant à un poids
inférieur au poids minimum attendu et nécessaire pour le sexe, l’âge et la taille (et le développement).
• Ils/elles ont une peur intense de prendre du poids.
• Ils/elles souffrent d’une altération de la perception de leur poids et de leur corps avec une influence sur l’estime de soi et un déni de la gravité de leur état de mai-greur.
L’anorexie présente une étiologie multifac-torielle complexe, impliquant l’interaction d’une prédisposition génétique et de cer-tains facteurs de risque (environnementaux et individuels). D’autres facteurs de risque peuvent être rencontrés :• Un BMI en-dessous du P10 ou au-dessus
du P90. • Une faible estime de soi. • Un profil de personnalité de type perfec-
tionniste.• La pratique de certains sports de haut
niveau pour lesquels le contrôle du poids est important (danse, marathon, gym-nastique, karaté, judo …).
• Une histoire de maltraitance.
Évolution
L’évolution de l’anorexie est très souvent rapide (entre trois et six mois). La perte de poids au départ discrète, s’accentue rapide-ment pour évoluer ensuite vers une dénu-trition sévère. Idéalement, il faut la dépister de manière précoce pour intervenir avant l’apparition des nombreuses complications médicales. Mais cette détection précoce est difficile. Les patients, bien souvent dans le déni de leur état et/ou ne souhaitant pas être aidés, dissimulent leur maigreur dans de larges vêtements, mangent devant leurs proches pour les rassurer mais se privent ensuite à l’insu de ceux-ci ou dépensent leur énergie à outrance. Ils restent perfor-mants sur le plan intellectuel, n’éveillant aucun soupçon … Petit à petit, on constate une dégradation de l’humeur, du sommeil et des capacités intellectuelles avec un ra-lentissement général qui finira par tirer la sonnette d’alarme, souvent tardivement …
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LES TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES DITS « ATYPIQUES » OU “OTHER SPECIFIED FEEDING OR EATING DISORDER” (OSFED)Il s’agit d’un ensemble de comportements alimentaires responsables d’une détresse physiologique ou psychologique et entravant la qualité de vie de l’individu, mais ne répondant pas aux critères des trois principaux troubles alimentaires décrits plus haut. Encore une fois, la prise en charge doit être pluridisciplinaire, adressant à la fois les aspects somatiques, diététiques, psychologiques/psychiatriques et sociaux de la maladie.
Les complications somatiques (tableau, page 9) sont nombreuses. L’anorexie men-tale se caractérise par la gravité de son pronostic puisqu’il s’agit d’une maladie qui, non prise en charge, reste mortelle.
L’aménorrhée : un signe d’anorexie ?L’aménorrhée secondaire – ou absence de règles pendant au moins trois cycles – était auparavant reprise dans les critères du DSM 4 pour diagnostiquer l’anorexie. Ce critère a été retiré dans la nouvelle version du DSM 5, au vu du nombre important de filles plus jeunes concernées alors qu’elles sont toujours en aménorrhée primaire ou de jeunes filles sous oestro-progestatifs, masquant l’arrêt des règles. Toutefois, il a été démontré que +/- 50 % des patientes anorexiques seraient déjà en aménorrhée avant le début de la perte de poids, dès lors que l’envahissement cognitif autour du poids et de l’alimentation s’accroît, ceci par des mécanismes centraux encore mal compris impliquant probablement la leptine (Dominé et Bourguignon, 2005). Bien qu’elle ne fasse plus partie des cri-tères de diagnostic, l’aménorrhée demeure un élément important à prendre en compte dans le suivi des jeunes patientes, notam-ment en raison des répercussions sur l’os-téogenèse.En ce qui concerne les garçons, un méca-nisme similaire est suspecté puisque chez les garçons souffrant d’anorexie, la puberté et le pic de croissance sont souvent ralentis voire bloqués, avec une diminution signi-ficative du taux sanguin de testostérone, d’hormone de croissance (IGF1) et des hor-mones hypophysaires (LH/FSH) impliquées dans le contrôle du développement puber-taire.
Prise en charge pluridisciplinairePuisqu’il s’agit d’une maladie mentale à ré-percussions somatiques, la prise en charge de l’anorexie se doit d’être pluridisciplinaire. Au CHR Liège, elle implique l’étroite colla-boration entre pédiatre, pédopsychiatre, psychologue et diététicien. Et ce, du début jusqu’à la fin du suivi, qu’il soit ambula-toire, hospitalier ou les deux. Une hospitalisation est parfois nécessaire, en pédiatrie voire aux soins intensifs dans un premier temps. En effet, lorsque la dé-nutrition est sévère, la priorité doit être donnée au maintien des fonctions vitales et au retour à un poids minimum acceptable : mise au repos, monitorage et soutien des fonctions vitales, renutrition progressive et contrôlée, parfois assistée à l’aide d’une sonde nasogastrique si le patient ne peut se réalimenter seul. Parallèlement à cela, et en fonction de son état somatique et neu-rologique, le suivi psychologique et psychia-trique est bien entendu assuré. Il prendra d’ailleurs la première place lorsque le poids le permettra et que le transfert de la salle de pédiatrie vers la salle de pédopsychiatrie pourra s’envisager.
Anorexie atypiqueForme d’anorexie dont les critères ne sont pas tous présents : ce peut être le poids qui se maintient dans une marge acceptable (ou à la limite inférieure de la norme pour l’âge et la taille) ou encore une alternance de périodes de restriction alimentaire intense et de périodes d’alimentation « normale » et régulée.
Boulimie atypiqueLes crises boulimiques et/ou les comportements inappropriés de contrôle pondéral sur-viennent par exemple moins fréquemment ou durent depuis moins de trois mois.
Hyperphagie non boulimique Les crises d’hyperphagie surviennent moins fréquemment que dans la forme bouli-mique et/ou durent depuis moins de trois mois. Elles n’entraînent pas de prise de poids. Entre les crises, les patients mangent de manière régulée.
Syndrome du vomissementComportement de vomissements volontaires récurrents en l’absence de crise d’hyper-phagie boulimique.
Night Eating SyndromeÉpisodes récurrents de prises alimentaires nocturnes (entraînant un réveil après endor-missement) ou par une consommation excessive de nourriture après le repas du soir (après 20h). Le comportement ne peut s’expliquer par des influences environnementales ou des normes sociales et s’accompagne bien souvent d’une détresse significative.
Grignotages compulsifs Prise incessante de nourriture tout au long de la journée, sans crise boulimique com-pulsive franche, entraînant une prise de poids.
PicaTrouble du comportement alimentaire caractérisé par l’ingestion durable (plus d’un mois) de substances non nutritives et non comestibles : terre, craie, sable, papier, plastique, céruse, haie végétale, couches, cendre de cigarette, etc. Son nom vient du latin pica, la pie, cet oiseau étant réputé pour avoir ce comportement. Ces ingestions ne correspondent à aucune pratique culturellement soutenue ou socialement normative. Le pica peut être bénin, ou au contraire mettre en jeu le pronostic vital. Il est souvent associé à d’autres troubles mentaux.
Rumination Épisodes de régurgitations alimentaires répétées pendant une période d’au moins un mois. La nourriture ingérée est régurgitée et peut être re-mâchée, ré-avalée ou recra-chée. Elle ne s’explique pas de manière médicale (p. ex. affection gastro-intestinale). La rumination peut être associée à d’autres troubles mentaux.
Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID)Toute perturbation alimentaire entraînant une incapacité persistante à répondre de manière appropriée aux besoins nutritionnels et/ou énergétiques.
Elle peut s’associer à une perte significative de poids (ou incapacité à assurer une croissance harmonieuse), une carence nutritionnelle significative, une dépendance à l’alimentation entérique ou aux suppléments nutritionnels oraux ou une perturbation du fonctionnement psychosocial.
Ce comportement n’est pas dû à une indisponibilité de nourriture ni à une pratique culturelle particulière. Il n’est pas lié à l’anorexie ou la boulimie et ne s’explique pas par un état médical pathologique. Par contre, il peut être associé à d’autres troubles mentaux.
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LA PRISE EN CHARGE AU CHR LIÈGE : INFORMATIONS PRATIQUES Le CHR propose aux jeunes patients souffrant d’un trouble des conduites alimentaires, une prise en charge pluridisciplinaire, alliant au suivi médical une approche psychiatrique et psychologique spécialisée ainsi que diététique et ce, en fonction des situations. D’autres soignants sont parfois amenés à intervenir (kinésithérapeutes, psychomotriciens, neuropsychologues par exemple).Le premier contact doit s’organiser auprès d’un pédiatre spécialisé. Celui-ci analysera la situation, tenant compte de l’histoire alimentaire et pondérale, mais aussi de la situation actuelle personnelle et familiale et des répercussions somatiques et sociales du trouble.
Rendez-vous pédiatrique : 04 321 56 00
https://www.chrcitadelle.be/nutripedia
La durée de l’hospitalisation est indéter-minée et dépend de l’évolution de chaque patient. Un cadre est posé par l’équipe soi-gnante sous forme d’un « contrat de poids » qui fonctionne étape par étape. Il est éta-blit dès le début du traitement et doit être accepté par le patient et ses parents, dont la collaboration est indispensable. Le sou-tien apporté aux familles est essentiel et les parents sont impliqués étroitement dans le suivi de leurs enfants.Après l’hospitalisation, la prise en charge se poursuit en ambulatoire sous forme de consultations individuelles et fami-liales avec les différents intervenants, elle peut s’étendre sur plusieurs années si cela s’avère nécessaire. Une ré-hospitalisation doit parfois être envisagée car les rechutes sont possibles (30 %). Lorsque l’état so-matique et le contexte le permettent, un traitement ambulatoire peut être proposé. Celui-ci permet d’éviter l’hospitalisation mais demande une grande mobilisation de toute la famille. Il s’inspire du modèle de la « family based therapy » (FBT) et impose un suivi ambulatoire clinique et psychiatrique conjoint et soutenu. Dans ce contexte, les parents sont placés en « co-thérapeutes » et sont spécifiquement soutenus et enca-drés tout au long du suivi.Le CHR Liège, grâce à l’étroite collaboration entre ses services de réanimation, pédia-trie et pédopsychiatrie, est le seul hôpital en Wallonie à proposer un suivi complet de l’anorexie, depuis la prise en charge de l’urgence somatique jusqu’à la fin du suivi ambulatoire.
LA BOULIMIE NERVEUSELe DSM V a défini 5 critères pour diagnos-tiquer la boulimie :• La survenue récurrente de crises (absorp-
tion d’une grande quantité de nourriture, en un temps limité) et un sentiment de perte de contrôle.
• Des comportements compensatoires visant à prévenir la prise de poids (vomissements, laxatifs, jeûne, activité physique …).
• Les crises et comportements compensa-toires surviennent au moins une fois par
semaine sur une période de trois mois (contre deux fois par semaine dans le DSM IV).
• L’estime de soi est influencée par le poids et la silhouette.
• Le trouble peut apparaître sans épisode d’anorexie mentale.
Les patient(e)s atteint(e)s de boulimie s’im-posent fréquemment des périodes de priva-tion alimentaire, soldées par des « rattra-pages alimentaires » sous forme de crises d’hyperphagie parfois très violentes. Ils/elles culpabilisent et optent alors pour un comportement compensatoire, tel que cité plus haut, en vue de maîtriser leur poids. Chez ces patient(e)s, le poids peut être égal, insuffisant ou supérieur au poids normal pour le sexe, l’âge et la taille. Au-delà des conséquences somatiques, les consé-quences sur la qualité de vie du patient peuvent être très importantes, tant sur les plans social, psychologique, scolaire ou professionnel, que financier.
L’HYPERPHAGIE BOULIMIQUEElle se caractérise, selon le DSM V, par 5 critères :• La survenue récurrente de crises de
boulimie avec un sentiment de perte de contrôle.
• Les crises sont associées à au moins 3 des critères suivants : Prise alimentaire extrêmement rapide et bien supérieure à la normale - Le/la patient(e) mange jusqu’à ressentir une distension abdo-
minale inconfortable - Il/elle mange de grandes quantités de nourriture sans sensation de faim - Il/elle mange seul(e) car se sent gêné(e) de manger une telle quantité de nourriture - Après les crises : dégoût de soi, dépression ou grande culpabilité.
• Le comportement boulimique est source de souffrance marquée.
• Le comportement boulimique se mani-feste au moins une fois par semaine sur une période de trois mois.
• Le comportement boulimique n’est pas associé à des comportements compensa-toires inappropriés.
L’hyperphagie boulimique entraîne très souvent un surpoids ou une obésité. Elle concerne environ 30 % des patients souf-frant d’obésité. Comme pour la boulimie et les autres troubles, la pierre angulaire du traitement est une prise en charge pluri-disciplinaire, adressant à la fois les aspects somatiques, diététiques, psychologiques et sociaux de la maladie. Au CHR Liège, sont proposées des consulta-tions individuelles médicales et diététiques basées sur les fondements de la thérapie cognitivo-comportementale, parallèlement au suivi psychologique ou psychiatrique. Encore une fois, des consultations conjointes sont parfois nécessaires selon les cas.
Cardiologiques : Bradycardie sinusale, QTc prolongé dans 25-32 %, HypoTA orthostatique, Hypo-contractilité cardiaque (VG), Prolapsus mitral
Endocrinologiques : ↓ T3/T4, ↑ ACTH et Cortisol, ↓ Leptine : aménorrhée, ↓ Gonadotrophines / oestradiol : aménorrhée, ↓ IGF-1 : retard de croissance
Osseuses : Ostéopénie, Risque x3 de développer des fractures chez post-AN, 1/3 gardent une ostéopénie de la colonne lombaire
Neurologiques : Troubles du sommeil, Agitation, Anxiété, TOC, Distractibilité, Trouble de la concentration, Dépression, Ralentissement global,
Élargissement des ventricules, Atrophie cérébrale, Hypoperfusion unilatérale (lobe temporal++)
Biologiques : ↓ GB sans immunosuppression, Anémie / Thrombocytopénie, Pancytopénie, Hypokaliémie (vomissements, laxatifs), Hyponatrémie
(potomanie, boisson ++), Hypoprotéinémie
Gastro-entérologiques : Constipation, Reflux gastro-oesophagien, Oesophagite / gastrite, Iléus paralytique
Psychologiques : Troubles anxieux, TOC, Dépression
Autres : Cachexie, Peau sèche, Déshydratation, Troubles phanères (perte des cheveux, ongles fragilisés), Acrocyanose, Amyotrophie, Oedèmes, Hypothermie
Cardiologiques : Arythmies
Neurologiques : Troubles du sommeil, Agitation
Biologiques : Hypokaliémie, Hypochlorémie, Hypercalcémie, ↑ Amylase
Gastro-entérologiques : Hypertrophie des glandes salivaires, Oesophagite, Syndrome de Mallory-Weiss,
Troubles du transit
Psychologiques : Troubles anxieux, TOC, Dépression
Autres : Variations pondérales, Érosion de l’émail dentaire, Troubles phanères (perte des cheveux,
ongles fragilisés), Peau sèche, Oedèmes
COMPLICATIONS DE L’ANOREXIE MENTALE
COMPLICATIONS DE LA BOULIMIE
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12 IMAGERIE DE LA MALTRAITANCE PHYSIQUE DE L’ENFANT
14 INFILTRATIONS RACHIDIENNES
SOUS CONTRÔLE SCANNER
15 INFILTRATIONS OSTÉO-ARTICULAIRES SOUS CONTRÔLE RADIO-ÉCHO
16 BODY-SCANNER ET PATIENT POLYTRAUMATISÉ
17 RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
18 RÔLE DU RADIOLOGUE DANS L’AVC
20 POINT SUR L’IRM MAMMAIRE EN 2019
22 COLONOSCOPIE VIRTUELLE : QUAND? COMMENT? POUR QUI?
23 PRÉSENTATION DE L’ÉQUIPE
SOMMAIRE
DOSSIER : IMAGERIE MÉDICALE
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INTRODUCTION
ON N’EST PAS DES PIGEONSL’équipe d’imagerie médicale du CHR Liège
Dans un exposé volontairement ironique et provocant, un professeur d’université parlant de la médecine du futur nous a montré que des pigeons entrainés pen-dant seulement deux semaines arrivaient à un plus haut taux de détections des microcalcifications dans une mammographie qu’un radiologue chevronné. Un autre, le professeur G. Hinton, un des pères de l’intel-ligence artificielle (IA), nous recommande d’arrêter de former des radiologues car les algorithmes de perception de l’image seront bientôt meilleurs que n’importe quel être humain.
S’il est certain que les algorithmes de décisions modifieront (et amélioreront) nos pratiques, que nous soyons avocats, ingénieurs ou médecins, nous devons voir cette évolution comme un bien. La radiologie, maintenant l’imagerie médicale, est née et a toujours vécu avec le développement de la technique.
Dans « le meilleur des mondes », les radiologues trouveront-ils encore leur place ? Permettez-nous d’y croire et ce, pour plusieurs raisons :• Le radiologue ne fait pas que regarder des images, • L’accélération des processus permettra de mieux répondre à la demande,• L’IA permettra une meilleure communication entre les confrères et surtout avec le malade,• L’ordinateur ne peut que répondre aux questions mais pas poser ces questions,• Il n’y pas d’éthique ni d’empathie artificielle,• L’être humain aura toujours la responsabilité ultime.
Par ailleurs, l’imagerie médicale a deux faces : le diagnostic et la thérapeutique (la radiologie interventionnelle) ; les pages qui suivent vous en montrent quelques exemples. Là encore, les amateurs de science-fiction nous remplacent par des robots mais ce futur n’est pas proche.
Quoiqu’il en soit, nous vivons dans le présent et le service de radiologie du CHR Liège est fier de son équipe : 23 radiologues chevronnés, 5 assistants en formation, 70 infirmiers et technologues en imagerie, 10 secrétaires et 6 employés dédiés à l’accueil. Tous ensemble pour réaliser 600 examens par jour (192.000 par an), 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, 365 jours par an.
Nous vous souhaitons une bonne lecture !
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IMAGERIE DE LA MALTRAITANCE
PHYSIQUE DE L’ENFANT
IMAGERIE DE LA MALTRAITANCE PHYSIQUE DE L’ENFANT
Pour être reconnu comme centre de référence pour la prise en charge de la maltraitance, le service d’urgence de radio-logie doit répondre aux critères suivants :• Permanence technique et médicale 24 heures sur 24,
7 jours sur 7,• Rôle de garde de rappel pour les médecins radiopédiatres.
La brève revue qui suit a pour but d’illustrer le rôle du ra-diopédiatre.
LÉSIONS OSSEUSES
Chez le nourrisson et le jeune enfant, un mécanisme trau-matique souvent rencontré est celui de l’enfant secoué. Les secousses par les membres ou par le tronc déterminent des lésions assez spécifiques qu’il convient de distinguer du trau-matisme accidentel banal de l’enfant qui apprend à marcher (« toddler’s fracture » dans la littérature anglo-saxonne) et des ostéopathies de carence.
Les lésions atteignent la « virole périchondrale » qui est une zone de fragilité particulière à la jonction entre le cartilage de croissance et l’os métaphysaire.
Ces fractures sont difficiles à identifier et nécessitent une technique rigoureuse et un œil expert.
INTRODUCTIONLe service d’urgence de radiologie constitue une porte d’en-trée non négligeable dans la prise en charge initiale de l’enfant maltraité physiquement. Les lésions osseuses sont parfois subtiles et difficiles à mettre en évidence. La recon-naissance des lésions « suspectes » nécessite une grande expérience en radiologie pédiatrique. La connaissance des mécanismes traumatiques est essen-tielle. Le petit enfant est le plus souvent secoué (voir figure 1), ce qui provoque des lésions cérébrales et osseuses typiques à côté desquelles il ne faut pas passer car l’importance du secouage est parfois telle qu’il entraine des lésions graves pouvant être responsables d’un handicap définitif ou même du décès de l’enfant. Les petites secousses itératives peuvent également mener à des lésions microtraumatiques répétées délétères pour le cerveau de l’enfant.
L’équipe : Drs H. BOSTEM, M. EL HACHEMI, P. JAMBLIN, F. LEDURE,
L. RAUSIN, L. SCHOYSMAN-----------------------------
Figure 1 : Enfant secoué. © Lonergan Radiographics 2003.
Figure 2 : © Lonergan Radiographics 2003.
Figure 3 : Fracture périchondrale du genou chez un enfant secoué.
Dr L. RAUSIN---------------------------
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IMAGERIE DE LA MALTRAITANCE PHYSIQUE DE L’ENFANT
Figures 6 et 7 : Lésions du système nerveux central.
Les fractures de côtes ou d’apophyses de vertèbres sont pra-tiquement synonymes d’enfant battu en dehors d’un poly-traumatisme connu. Les fractures spiroïdes des diaphyses et les fractures obliques juxtamétaphysaires du jeune enfant doivent être considérées comme suspectes en l’absence de corrélation précise avec un traumatisme.Sur le plan technique, en cas de suspicion de maltraitance, il est important de respecter scrupuleusement les règles tech-niques du protocole proposé par l’ACR (American College of Radiology) et adapté par l’ESPR (European Society of Pedia-tric Radiology).La connaissance des différents stades de guérison des frac-tures de l’enfant est également très importante car la pré-sence de plusieurs fractures d’âges différents signe le dia-gnostic d’enfant battu.L’examen scintigraphique du squelette entier est d’interpré-tation difficile en raison de l’hyperfixation physiologique des zones de croissance, donc des métaphyses qui sont précisé-ment le siège de fractures suspectes.
LÉSIONS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRALIci encore, le mécanisme lésionnel le plus fréquent chez le nourrisson est le secouage. L’enfant ainsi maltraité peut alors souffrir de graves lésions cérébrales dont les séquelles seront responsables de handicap et qui peuvent entraîner la mort de l’enfant.L’échographie transfontanellaire n’est pas formellement in-diquée mais dans certaines circonstances, elle permet de mettre en évidence fortuitement et de façon non irradiante les lésions hémorragiques interhémisphériques « bipha-siques » typiques. Le CT Scanner est d’accès facile et permettra lui aussi de mettre en évidence les zones de contusion, les hématomes et les ruptures des « veines ponts ».L’IRM est indispensable pour le bilan lésionnel complet. Cet examen n’est pas pratiqué en urgence car il nécessite une anesthésie générale chez le petit enfant.Les séquences adaptées permettent d’évaluer l’étendue des lésions anoxo-ischémiques dont le pronostic peut être très sombre en matière de séquelles, voire de survie de l’enfant.
La suspicion de maltraitance constitue une des rares indica-tions de radiographie du crâne chez l’enfant. La découverte de fractures complexes est évocatrice du diagnostic d’enfant battu.
LÉSIONS VISCÉRALESL’enfant maltraité peut être aussi victime de lésions viscé-rales : fracture du pancréas, du foie ou de la rate. L’échogra-phie et le scanner permettent d’en faire le diagnostic.
CONCLUSIONSL’équipe de radiologie joue un rôle important dans la prise en charge initiale de la maltraitance physique de l’enfant, car la demande de radiographie constitue souvent la porte d’entrée de l’enfant dans le circuit thérapeutique. La recon-naissance des lésions est un élément essentiel du pronostic vital de l’enfant battu.
Figure 4 : Fractures de côtes ou d’apophyses de vertèbres.
Figure 5 : Fractures spiroïdes des diaphyses et fractures obliques juxtamétaphysaires.
Figure 9 : Fracture du pancréas. © Lonergan Radiographics.
Figure 8 : IRM de diffusion : lésions étendues responsables du décès de cet enfant.
LA CELLULE MALTRAITANCE DU CHR LIÈGEIntégrée au service de pédiatrie depuis plus de dix ans, la cellule maltraitance du CHR Liège a créé une unité hospitalière spécifique qui rassemble les en-fants victimes de maltraitance. Unique en Belgique, cette nouvelle unité permet une prise en charge glo-bale adaptée aux besoins de ces enfants.
Contact : 04 321 54 37
14 www.chrcitadelle.be/citadoc
Pour le même épisode douloureux, on réalisera un maximum de 3 infiltrations à dix jours d’intervalle.
PRÉCAUTIONS ET CONTRE-INDICATIONS• Site opéré : infiltration à réaliser à distance du site chirurgical. • Fistule artérioveineuse durale : contre-indication absolue.• Antiagrégant :
- Cardioaspirine, Asaflow : ne pas arrêter. - Plavix, Efient : stop 5 jours avant la procédure. - Ticlid : stop 7 jours avant la procédure.
• Anticoagulants : - Sintrom : stop 5 jours avant la procédure. - Fraxiparine, Clexane, Fraxodi : stop 12 heures avant la procédure. - Pradaxa, Eliquis, Xarelto : stop 2 à 3 jours avant la procédure.
RISQUES ET COMPLICATIONSLes risques potentiels doivent être parfaitement connus du méde-cin prescripteur et le patient devra en être informé (signature d’un consentement éclairé) :• Malaise vagal et exacerbation transitoire de la douleur : relati-
vement fréquent.• Réaction allergique au produit de contraste : si ATCD d’allergie,
le patient sera préparé.• Complications infectieuses extrêmement rares. Examen réalisé
dans des conditions d’asepsie stricte.• Complications hémorragiques : 1 cas décrit d’hématome épi-
dural.• Complications neurologiques extrêmement rares mais potentiel-
lement gravissimes, décrites dans la littérature : AVC, para- et tétraplégie.
CONCLUSIONSL’infiltration rachidienne de corticoïdes sous contrôle CT est réa-lisée en pratique courante depuis plusieurs années au CHR Liège (> 10.000 infiltrations lombaires et > 2.500 infiltrations cervicales comptabilisées depuis 2010 dans le service d’imagerie médicale).
Réalisée dans des conditions rigoureuses par une équipe expéri-mentée, elle permet de soulager efficacement et durablement le patient algique en réduisant au maximum les risques inhérents à la procédure.
Il convient finalement d’insister sur l’importance d’une indication correctement ciblée en fonction de la clinique (le numéro de la ra-cine à infiltrer doit-être précisé) et d’un dossier d’imagerie complet (CT ou IRM).
INFILTRATIONS RACHIDIENNES SOUS CONTRÔLE SCANNER
INFILTRATIONS RACHIDIENNES
SOUS CONTRÔLE SCANNER
INTRODUCTIONL’histoire naturelle de la grande majorité des hernies discales étant la restitution « ad integrum » des contours du disque, le double but de l’infiltration de corticoïde est un test diagnostic confirmant l’origine des douleurs et thérapeutique en soulageant le patient.
L’infiltration doit être effectuée après un traitement médical correc-tement conduit (repos avec traitement antalgique et anti-inflam-matoire per os pendant 3 à 4 semaines).
La réalisation de la procédure au scanner permet d’avoir un contrôle précis du bon positionnement de l’aiguille et de permettre une reproductibilité du geste.
Selon différentes études, l’efficacité des infiltrations de corticoïdes a été démontrée avec 65 à 70 % de patients soulagés de manière durable (> 12 mois).
POUR QUI ET COMMENTLes indications des infiltrations de corticoïdes sont les douleurs ra-diculaires, rattachées à un conflit discal, à une sténose arthrosique du foramen ou un canal lombaire étroit.
On utilise deux types d’abord : une voie foraminale péri radiculaire (à l’étage cervical et lombaire) pour les hernies latérales et une voie épidurale (utilisée uniquement à l’étage lombaire) pour la hernie médiane et le canal lombaire étroit.
L’étage à infiltrer est fonction de l’origine de conflit : • Le même niveau pour une hernie foraminale cervicale ou lom-
baire,• Le niveau sus-jacent pour un canal lombaire étroit,
• Le niveau sous-jacent pour un conflit postéro latéral lombaire.
Après positionnement de l’aiguille sous contrôle CT, on injecte 0,5cc de produit de contraste non ionique (Omnipaque°) afin de confirmer l’absence de cathétérisme vasculaire. On réalise ensuite l’infiltration avec 5mg/1ml (étage cervical) ou 10mg/2ml (étage lombaire) de Dexaméthasone Sodium Phosphate (corticoïde non particulaire). Pas de précaution particulière en post opératoire. Re-pos relatif de 24 heures.
Figures 1 : Infiltration foraminale de la racine C6 gauche sous scanner.
Figure 2 : Infiltration foraminale de la racine L5 droite sous scanner.
Figure 3 : Infiltration épidurale lombaire sous scanner.
L’équipe : Drs L. COLLIGNON, J-M. LEMAIRE,F. MAISSE, M. OTE, M. TEBACHE
-----------------------------
Dr F. MAISSE---------------------------
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INFILTRATIONS OSTÉO-ARTICULAIRES
SOUS CONTRÔLE
RADIO-ÉCHO
LES INFILTRATIONS NON ARTICULAIRES (BOURSES, GAINES TENDINEUSES, PÉRITENDINEUSES …)
• Sous contrôle échographique,
• Technique non irradiante qui permet, d’une part, de visua-liser parfaitement les structures à soigner et, d’autre part, d’éviter des structures telles que les vaisseaux et les nerfs non détectables en radioscopie,
• Injection de dérivés cortisonés.
INTRODUCTION
La radiologie interventionnelle ostéo-articulaire est une spécia-lité en pleine évolution. Le contrôle radioscopique ou échogra-phique permet de visualiser parfaitement la région anatomique à traiter, d’éviter les injections délétères dans les tendons et donc de réaliser avec précision une injection d’un produit thé-rapeutique.
Cet acte est réalisé après avoir pris connaissance de l’absence de contre-indication (prise d’anticoagulants, allergie, diabète mal équilibré ...) et dans des conditions de stérilité rigoureuse (désinfection des mains du radiologue, port de gants stériles, charlotte stérile sur la sonde d’échographie, gel stérile et désin-fection large de la zone à infiltrer).
LES INFILTRATIONS ARTICULAIRES
• Sous contrôle radioscopique,
• Injection de produit de contraste iodé pour s’assurer du placement précis de l’aiguille au sein de l’interligne articu-laire,
• Injection de dérivés cortisonés ou d’acide hyaluronique.
DÉRIVÉS CORTISONÉS (DIPROPHOS, DEPOMEDROL)
• Traitement de première intention,
• �Lors� d’une� poussée� inflammatoire� chez� un� patient�arthrosique,
• Réduit la douleur rapidement,
• Courte durée d’action (1-3 mois),
• Une seconde injection à 15 jours de la première peut être réalisée s’il n’y a pas eu ou peu d’amélioration clinique,
• �Stop� après� 3� infiltrations� s’il� n’y� a� pas� d’amélioration�clinique.
VISCOSUPPLEMENTATION (MINIOSTENIL, SYNVISC, ADANT ...)
• Traitement de deuxième intention,
• En cas de mauvaise réponse aux autres traitements médicamenteux,
• Arthrose modérée avec peu ou pas d’épanchement intra articulaire,
• �Effet� moins� rapide� mais� plus� durable� dans� le� temps� (6-12 mois dans les cas favorables),
• Le schéma thérapeutique consiste en trois injections à intervalle de 15 jours ou, pour les grosses articulations (genou, hanche, épaule), une seule injection de 6ml d’acide hyaluronique est également possible.
Après toute infiltration, un repos relatif de 48 heures de la région infiltrée est souhaitable. -------------------------------------------------------------------------------------
L’équipe : Drs J-E. CABAY, A. CORTES, M. EL HACHEMI, J-M. LEMAIRE
-----------------------------
Dr J-M. LEMAIRE---------------------------
Figure 1 : Infiltration de l’articulation trapézo-métacarpienne sous contrôle radiologique.
Figure 2 : Infiltration de la bourse sous-acromio-deltoïdienne sous contrôle échographique.
INFILTRATIONS OSTÉO-ARTICULAIRES SOUS CONTRÔLE RADIO-ÉCHO
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Les causes de polytraumatisme au CHR en 2017 se répartissent dégressivement comme suit : 28,1 % d’accidentés en voiture, 20 % de chutes de moins de 3m, 10,2 % d’accidentés en moto, 9,8 % de chutes de plus de 3m, 8,9 % de piétons accidentés, 5,9 % de suicides, 5,5 % d’accidentés en vélo et 5,1% d’agressions.
L’analyse des données du TR-DGU de 2017 nous montre plu-sieurs éléments intéressants pour la radiologie. Par exemple, le patient nécessitant un body-scanner au CHR Liège l’a obtenu en moyenne 17 minutes après son arrivée au Trauma center pour une moyenne de 22 minutes dans l’ensemble des hôpitaux du registre. Autre exemple, 96 % des patients avec un score de Glasgow < 14 ont eu une évaluation par scanner cérébral. Cette professionnalisation de l’activité est stimulante pour les équipes avec, comme objectif, l’amélioration continue de l’expertise des différents maillons de la prise en charge.
PEER-REVIEWNous avons récemment mis en place un système de peer-review (seconde lecture) pour tous les polytraumatisés hospitalisés en Unité de Soins Intensifs. Des études ont démontré qu’une par-tie non négligeable des lésions traumatiques sont manquées lors du bilan d’imagerie initial aux urgences (un article dans Radiology 2018 décrit un taux de 12,9 % de blessures man-quées dont 2,5 % cliniquement significatives sur une série de 2.354 patients polytraumatisés). Nous sommes convaincus que la relecture à tête reposée du body-scanner par un second ra-diologue avec parfois de nouvelles informations fournies par le réanimateur participe à une meilleure prise en charge de ces patients gravement malades.
Le radiologue traite également un saignement persistant par voie endo-vasculaire. L’exemple le plus connu étant l’emboli-sation splénique. En pratique, tout saignement artériel focalisé mis en évidence par le body-scan peut être traité par le radio-logue interventionnel.
L’amélioration continue de la prise en charge concerne chaque étape, du lieu de l’accident à la sortie du patient de revalidation. C’est un long chemin pour le patient polytraumatisé ; le service de radiologie et l’ensemble des intervenants de l’hôpital ont un rôle crucial à jouer pour lui.
BODY-SCANNER ET PATIENT POLYTRAUMATISÉ
BODY-SCANNER
ET PATIENT POLYTRAUMATISÉ
Le scanner corps entier (BODY-SCANNER) introduit en 2001 a révolutionné le bilan du patient polytraumatisé grâce aux évo-lutions techniques permettant un examen complet dans un laps de temps réduit à quelques minutes avec possibilité d’étude vasculaire. Le body-scanner a participé à la baisse de mortalité et de morbidité des patients polytraumatisés. L’exercice reste difficile pour le radiologue, consistant à interpréter des milliers d’images acquises dans des conditions d’urgences parfois vi-tales et de gardes souvent peu confortables (nombres d’heures prestées, nuit noire, patients multiples, pression des autres in-tervenants, stress …).
Depuis plusieurs années, le CHR Liège est reconnu comme Trau-ma center de niveau 1, répondant aux plus grandes exigences dans la gestion du patient polytraumatisé. De nombreuses données des patients traumatisés ayant nécessité un passage en soins intensifs sont encodées dans le TraumaRegister de la DGU (Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie) qui collecte ses données dans 675 hôpitaux (majoritairement allemands mais incluant aussi des centres dans 8 autres pays européens). Le TR-DGU représente au total 43.289 patients en 2017. L’analyse centralisée de ces données sur base annuelle permet de com-parer les pratiques locales, les valider, les critiquer et, in fine, les améliorer.
STATISTIQUES CHR LIÈGE EN 2017
Nombre de patients encodés sur TR-DGU 243
Âge moyen 40,3 ans
Ratio de genre 69% M
Patients évalués par body-scanner 76%
Taux de mortalité hospitalière 12,7 %
Figures ci-contre : Accident de moto sur circuit, intubation sur place. Le body-scanner révèle un héma-tome sous dural supra-tentoriel gauche, de multiples petites contusions cérébrales hémorragiques, une fracture isolée du condyle occipital droit, une contusion du rein gauche avec lame d’hématome sous capsulaire.
Dr L. MÉDART---------------------------
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RADIOLOGIE INTERVEN-TIONNELLE
La Radiologie Interventionnelle fut lancée dans les années 60 par le Dr Charles Dotter qui réa- lisa la première angioplastie pour traiter une gangrène du pied. Depuis, les possibilités tech-niques et l’inventivité médicale en ont fait une nébuleuse d’actes parfois peu connus allant de l’embolisation d’anévrysme cérébral à l’emboli-sation d’hémorroïdes, en passant par le traite-ment percutané des tumeurs sous contrôle de l’imagerie et les angioplasties percutanées.
La Société Belge de Radiologie (BSR = Belgian Society of Radiology) œuvre à la reconnais-sance de cette sous-spécialité (pas si) émer-gente. Denis Henroteaux, vice-président de la BSR, explique : « Nous revendiquons cette re-connaissance de la Radiologie Interventionnelle pour permettre le développement futur de ces traitements peu invasifs dans les meilleures conditions. Ce cadre légal espéré implique une formation spécialisée strictement définie pour le radiologue interventionnel, la création de lieux adaptés, la mise en place d’une nomencla-ture INAMI dédiée aux actes prestés … ».
Nos voisins Hollandais et Français ont déjà fait le pas et reconnaissent le titre de Radiologue Interventionnel à part entière. En France, la formation de radiologue présente maintenant deux bras distincts comportant un tronc com-mun de quatre ans en Radiologie Diagnostique suivi soit d’une année complémentaire dans une sur-spécialité en Radiologie Diagnos-tique, soit de deux années de Radiologie In-terventionnelle dans tous ses aspects. L’objectif outre-quiévrain étant de former à terme 60 % de radiologues à visée diagnostique pour 40 % de radiologues à visée interventionnelle !
Cas 1 : Femme de 64 ans, transférée pour complication post fundoplicature de Nissen, drainage sous scanner d’un abcès médiastinal postérieur droit.
Cas 2 : Pseudo-anévrysme sur branche sous-seg-mentaire de l’artère pulmonaire droite après mul-tiples drainages pour infection pleuro-pulmonaire sévère. Contrôle avant et après embolisation par coil.
Dr D. HENROTEAUX---------------------------
L’équipe : Drs P-J. BRUYÈRE, L. COLLIGNON, D. HENROTEAUX,
J-L. LISMONDE, L. MÉDART, M. OTE -----------------------------
RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
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5 IMAGERIE MOLÉCULAIRE
RÔLE DU RADIOLOGUE DANS L’AVC
L’accident vasculaire cérébral (AVC), urgence thérapeutique, est une source importante de morbi-mortalité avec un haut taux de handicap résiduel. La recanalisation de l’occlusion artérielle intra-cérébrale peut bénéficier d’un traitement par voie intraveineuse (fibrinolyse) et/ou d’une approche endovasculaire intra-artérielle (thrombectomie mécanique ou thrombo-aspiration). Ces options thérapeutiques sont conditionnées par une arrivée précoce en centre spécialisé, l’état clinique et par les résultats iconographiques. Lorsque ces thérapeutiques sont mises en œuvre, elles peuvent améliorer le pronostic fonctionnel à long terme en permettant la reperfusion précoce du tissu cérébral.
Le rôle de l’imagerie a un versant diagnostique et un versant thérapeutique.
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LE DIAGNOSTICL’exploration radiologique par scanner (tomodensitométrie) com-portera une évaluation sans contraste, une étude de perfusion, une étude angio-scanner cérébrale et un angio-scanner carotidien.
Le scanner à blanc étudiera l’état de l’encéphale (séquelles vas-culaires antérieures, trophicité cérébrale, lésion épileptogène …), permettra un diagnostic différentiel éventuel (tumeur, HTIC, HSD …) et surtout éliminera le caractère hémorragique de l’AVC (15 % des AVC).
En l’absence de caractère hémorragique de l’AVC et de contre- indication au traitement, un processus de fibrinolyse intraveineuse pourra déjà être lancé dans le service de radiologie sur la table du scanner.
L’étude de perfusion est réalisée pendant un bolus rapide de contraste iodé monitorisé. Elle permet de circonscrire et quantifier
le tissu cérébral hypoperfusé et dysfonctionnant mais potentiel-lement sauvable si on obtient une restauration du flux sanguin cérébral (pénombre ischémique). Sans reperfusion, la pénombre ischémique évoluera irrémédiablement vers la nécrose.
Elle pourra également faire la distinction et quantifier le tissu nécrosé (infarctus cérébral) et permettra de calculer un rapport de volume entre ces deux zones lésionnelles (pénombre/nécrose) orientant ainsi le traitement.
Cette étude de perfusion est particulièrement importante lorsque le moment précis du début de l’accident ischémique est inconnu (trouble de conscience, AVC du réveil, absence de témoin). Dans ce cas, la mise en évidence d’une pénombre ischémique significative pourra constituer un argument en faveur d’une fibrinolyse intra-veineuse.
L’angio-scanner cérébral réalisé permettra la définition du ré-seau vasculaire intracrânien (perméabilité, collatérales). En cas d’occlusion proximale, une procédure de thrombectomie en salle d’angiographie sera réalisée en urgence. La littérature démontre de meilleurs résultats lors d’une reperméabilisation précoce des vaisseaux intracrâniens proximaux.
Il est communément admis un délai de traitement de 4 à 5 heures après le début des symptômes pour une fibrynolyse et de 6 heures pour une thrombectomie. Cependant, la vitesse de constitution de l’infarctus au détriment de la pénombre ischémique est variable chez les patients et dépend probablement de la collatéralité vas-culaire intracranienne disponible. La perfusion permettra, dans certains cas, d’élargir ces fenêtres thérapeutiques jouant le rôle d’horloge biologique.
L’exploration est complétée par un angioscanner carotidien afin de préciser l’importance de la sténose carotidienne, l’étude des plaques et de l’éventuelle source embolique. En outre, cet examen est indispensable afin d’étudier l’accès vasculaire en cas d’indica-tion de thrombectomie intra-artérielle (sténose carotidienne, dis-section ?).
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RÔLE DU RADIOLOGUE DANS L’AVC
Dr P-J. BRUYÈRE---------------------------
Dr M. TEBACHE---------------------------
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L’intérêt de l’utilisation du scanner dans la mise au point de l’AVC ischémique en aigu est :• Sa disponibilité,• Sa proximité géographique au service d’urgence,• Sa sécurité (C-I de l’IRM et monitoring plus aisé du patient),• Sa rapidité (patient agité),• Le diagnostic du saignement.
LE TRAITEMENTLa thrombectomie est une technique invasive qui consiste à restau-rer la perméabilité de l’artère cérébrale responsable d’un accident vasculaire cérébral ischémique aigu. Elle permet de rétablir le flux sanguin avant l’évolution vers l’infarctus cérébral en aval de l’occlu-sion. Elle doit donc être réalisée dans les premières heures d’appa-rition des symptômes. Ce traitement est réalisé soit en complément de la fibrinolyse intraveineuse soit seul, sur avis d’une équipe mul-tidisciplinaire spécialisée.
Il y a eu trois grandes évolutions dans la prise en charge des AVC ischémiques. La première, dans les années 1970, grâce à la création des unités neuro-vasculaires. La deuxième, dans les années 1990, avec l’apparition des traitements fibrinolytiques par voie intravei-neuse (entrainant une lyse du caillot) indiqués jusqu’à 4h30 après l’apparition des symptômes. La troisième, fin 2014, suite à l’ap-parition des techniques de thrombectomie endovasculaire qui ont nettement amélioré le pronostic fonctionnel des patients.
La thrombectomie se réalise en salle d’angiographie par un neu-roradiologue interventionnel. Après anesthésie générale du patient et une ponction de l’artère fémorale, les artères carotides sont ca-thétérisées jusqu’à l’occlusion. Le caillot est aspiré à l’aide d’un cathéter de gros calibre (thrombo-aspiration) ou retiré à l’aide d’un stent retriever (thrombectomie mécanique). Ces deux techniques permettent une revasculariation précoce des occlusions artérielles intracrâniennes proximales.
Début 2015, le New England Journal of Medicine a publié les ré-sultats de plusieurs études multicentriques randomisées (dont MR Clean et Revascat) qui montraient la supériorité de la thrombecto-mie mécanique en complément d’une fibrinolyse intraveineuse chez des patients atteints d’AVC ischémique de moins de 6 heures par rapport à la fibronolyse seule.
Plus récemment, en 2018, des études (Dawn et Diffuse 3) ont mon-tré que les délais d’intervention pouvaient, à certaines conditions, être étendus à 24 heures après évaluation de la perfusion cérébrale soit par tomodensitométrie (scanner) soit par imagerie par réso-nance magnétique (IRM).
La validation scientifique de la thrombectomie mécanique marque un tournant, d’une part en réorganisant la prise en charge des AVC ischémiques aigus, d’autre part en améliorant leur pronostic.
D’autres évolutions sont certainement encore à venir, tant en terme d’indications (qui devraient sans doute être élargies), qu’en terme de développements technologiques.
Patiente de 81 ans en hémiplégie brutale avec dysarthrie. Le scanner à blanc (A) montre une artère sylvienne droite spontanément hyperdense évoquant sa thrombose. Le scanner de perfusion (B) démontre une vaste plage de pénombre hypoperfusée (jaune) avec petite zone de nécrose (rouge) temporale interne droite. L’angiographie carotidienne droite confirme l’occlusion sylvienne droite en M1 (C). Après thrombectomie, recanalisation complète de l’artère sylvienne droite et de ses branches (D).
RÔLE DU RADIOLOGUE DANS L’AVC
CONCLUSIONLes moyens de lutter contre les conséquences délétères de l’AVC im-pliquent l’éducation de la population à la sémiolo-gie de l’AVC pour obtenir une réduction du délai de consultation médicale et de l’arrivée aux urgences et une prise en charge optimale aux urgences, au service d’imagerie et en unité de surveillance neuro-vasculaire.
Un bilan standardisé et exhaustif clinique et ico-nographique au service des urgences, la maîtrise par les différents interve-nants du traitement par fibrinolyse et thrombec-tomie et la surveillance en unité neuro-vasculaire (concept du Stroke Center) améliorent le pronostic de l’AVC ischémique et contri-buent à la réduction du handicap post-lésionnel.
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LE POINT SUR L’IRM
MAMMAIRE EN 2019
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme. C’est aussi celui qui cause le plus grand nombre de décès : 18,2 % des décès féminins par cancer.
L’IRM des seins est une technique très performante pour la détection et l’évaluation des tumeurs. Elle ne remplace pas la mammographie ni l’échographie et ne constitue pas un examen systématique du diagnostic du cancer du sein. Il s’agit d’un examen de seconde intention, d’un outil sup-plémentaire que l’on emploie dans des indications précises.
Les premières expériences d’IRM mammaire ont débuté il y a 30 ans. Une sémiologie IRM a depuis été établie avec classification Bi-RADS (2013) spécifique à cette technique et les indications ont été validées.
La classification BI-RADS® IRM mammaire est basée sur des critères morphologiques (masse, rehaussement sans masse, focus), des critères cinétiques (le profil dynamique du rehaussement dans sa phase initiale (2 minutes) et sa phase tardive) et les signes associés. Suivant cette classification, une conduite à tenir est proposée.---------------------------------------------------------------------------------------
LE POINT SUR L’IRM MAMMAIRE EN 2019
Dr F. LEDURE---------------------------
L’équipe : Drs O. BURLET, P. DEFRÈRE, F. LEDURE-----------------------------
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LE POINT SUR L’IRM MAMMAIRE EN 2019
COMMENT SE DÉROULE UNE IRM MAMMAIRE ?Comme pour toute exploration par IRM, il convient d’éliminer les contre-indications habituelles (pacemaker, claustropho-bie ...) et/ou à l’injection de Gadolinium.
Le moment optimal pour la réalisation de l’IRM par rapport au cycle menstruel est situé entre le J7 et J14. Chez les pa-tientes ménopausées, l’IRM sera réalisée 6 semaines après l’arrêt du traitement hormonal substitutif.
Divers délais d’attente sont nécessaires en cas d’interven-tion préalable sur le sein : aucun après biopsie, 6 mois après chirurgie et 12 mois après radiothérapie.
En respectant ces consignes simples, on vise à une conges-tion minimale du parenchyme mammaire pour éviter les faux positifs.
L’injection de produit de contraste à base de Gadolium est systématique excepté quand l’indication est la suspicion d’une rupture intracapsulaire d’implant siliconé.
QUAND DEMANDER UNE IRM MAMMAIRE ?L’IRM est un examen de deuxième intention après la mam-mographie et l’échographie. La sensibilité de l’IRM mam-maire est très élevée pour les tumeurs mais sa spécifici-té reste moyenne (proche de 70 %, inférieure à celle de la mammographie) entrainant des faux positifs. Il est donc opportun de limiter les prescriptions d’IRM aux indications validées par les groupes d’experts (Eusoma, EJC 2010).
INDICATIONS VALIDÉES FORMELLES
1. Dépistage chez la femme à très haut risque
• Mutations BRCA 1 / BRCA 2 / PALB 2
• Antécédents familiaux multiples sans mutation prouvée SI probabilité déterminée en consultation oncogénétique d’une mutation génétique > 40 %
• Antécédent de radiothérapie thoracique avant 30 ans
2. Discordance radio-clinique
• Lésion palpée sans lésion en mammo/écho
• Adénopathie axillaire prouvée sans lésion en mammo/écho
3. Discordance radio-pathologique après biopsie
4. Situation radiologique difficile
• Distorsion architecturale en mammo sans lésion en écho
• Asymétrie de densité sans lésion écho ou clinique
5. Contrôle après chiomiothérapie néo-adjuvante
6. Suspicion de rupture intra-capsulaire de prothèse siliconée (A)
7. Bilan d’extension locale pré-op de cancer invasif quand :
• Carcinome lobulaire infiltrant
• Chimiothérapie néo-adjuvante prévue
• Oncoplastie prévue
• Patiente jeune < 45 ans
• Discordance entre taille clinique vs radiologique
• Suspicion d’envahissement de la paroi thoracique (B)
8. Suspicion de récidive locale (distinguer tumeur vs cicatrice)
CONCLUSIONL’IRM mammaire n’est pas un examen de 1ère intention sauf chez les patientes mutées.
Il est établi que l’IRM, couplée à la mammographie, est l’exa-men de prédilection pour le dépistage chez les patientes à haut risque. L’IRM n’est pas recommandée en dépistage pour les patientes à faible risque de cancer du sein.
La décision du recours à l’IRM lors d’un diagnostic de cancer du sein doit se prendre en concertation oncologique multi-disciplinaire. Les résultats de l’IRM doivent être discutés et validés par l’équipe multidisciplinaire en tenant compte des bénéfices, mais également des limites de l’examen avant d’apporter tout changement dans la stratégie thérapeutique.
MAUVAISES INDICATIONS
1. L’IRM n’apporte pas d’information supplémentaire
• Lésion ACR4 ou ACR5 biopsiable
• Surveillance systématique des prothèses siliconées
• Exploration de microcalcifications
2. L’IRM est source de faux positifs trop nombreux
• Jeune aux seins denses sans ATCD
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La colonoscopie virtuelle est une des techniques d’exploration du colon en vue du dépistage des polypes et du cancer colo- rectal. Les premiers examens de colonoscopie virtuelle ont été réa- lisés il y a bientôt 25 ans. Cette technique est validée pour le dé-pistage des polypes adénomateux de plus de 6 mm. Elle néces-site une préparation rigoureuse. La sensibilité de la colonosco-pie virtuelle pour la détection des polypes adénomateux >10 mm est de l’ordre de 90 % avec une spécificité de l’ordre de 96 %.
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• Mise en place d’un cathéter IV en vue de l’injection d’un spas-molytique (Buscopan°) et en vue de l’injection éventuelle d’un produit de contraste IV.
• Insufflation du colon à l’aide d’un insufflateur automatisé à CO2.• Réalisation du scanner en 2 acquisitions (procubitus et décu-
bitus dorsal) à faible dose d’irradiation, afin de mobiliser les éventuels résidus (liquides par ex.).
• Pendant l’examen (durée +/- 10 minutes), certains patients per-çoivent une gêne liée à l’insufflation.
• Environ 30 minutes après l’examen, le patient peut reprendre ses activités.
INTERPRÉTATION DE L’EXAMEN• Sur console de post-traitement (environ 15 à 30 minutes). • Permet une navigation endoscopique comme une endoscopie
classique. Les lésions ainsi détectées sont caractérisées dans les 3 plans de l’espace.
PRÉPARATION POUR LA COLONOSCOPIE VIRTUELLE • Deux jours de régime sans résidus avant l’examen.• Marquage des selles à l’aide de baryte diluée la veille
de l’examen.• Laxatif (Plenvu°) la veille de l’examen.
DÉROULEMENT D’UNE COLONOSCOPIE VIRTUELLE • Mise en place d’une fine sonde souple à ballonnet au niveau de
l’ampoule rectale.
LA COLO-NOSCOPIE VIRTUELLE
QUAND? COMMENT? POUR QUI?
LA COLONOSCOPIE VIRTUELLE : QUAND? COMMENT? POUR QUI?
BONNES INDICATIONS DE COLONOSCOPIE VIRTUELLE
1. Colonoscopie Optique (C. O.) incomplète / INDICATION INAMI
2. Contre-Indication à la C. O. / INDICATION INAMI
3. Dolichocôlon connu
4. Dépistage de lésion synchrone ET bilan d’extension de tumeur infranchissable en C. O.
5. Diverticulose sévère connue
6. Patient sous anticoagulant
7. Patient difficile à mobiliser (grand âge, handicap …)
8. Refus de C. O.
MAUVAISES INDICATIONS DE COLONOSCOPIE VIRTUELLE
1. Patient à haut risque de polype (génétique, antécédent de tumeur colique personnel ou familial)
2. Patient symptomatique (occlusion, saignement …)
3. MICI connue (nécessité de biopsies)
4. Colite aigue (toute étiologie)
Cas 2 : Homme 68 ans, C. O. incomplète sur diverticulose. 3 polypes sigmoïdiens en colonoscopie virtuelle, empor-tés et confirmés sur pièce de sigmoïdectomie.
Dr J-L. LISMONDE---------------------------
L’équipe : Drs O. BURLET, J-L. LISMONDE, L. MÉDART
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INCONVÉNIENTS/AVANTAGE DE LA COLONOSCOPIE VIRTUELLE PAR RAPPORT À LA C. O. • Ne permet pas l’exérèse des polypes et la réalisation de biopsies.• Ne permet pas la détection des lésions planes (polypes plans,
hémorroïdes, angiodysplasie …).• Technique irradiante : + /- 4,5 mSv, équivalent à 1,5 à 2x la dose
d’irradiation naturelle annuelle.• Un avantage indéniable de la colonoscopie virtuelle par rapport
à la C. O. est l’étude complète en un seul temps d’examen de l’ensemble de la cavité abdomino-pelvienne par un radiologue spécialisé en imagerie digestive.
CONCLUSION La colonoscopie virtuelle est un bon examen de dépistage du colon, nettement plus sensible que la recherche de sang occulte sur les selles (Test Hemoccult). Elle sera réservée à des patients désireux d’un dépistage, réfutés ou refusant la colonoscopie optique clas-sique.
Dr F. MAISSE
Dr P. JAMBLIN
Dr D. HENROTEAUX
Cas 1 : Femme 75 ans, anémie et C. O. incom-plète sur doli-chocôlon. Tumeur bourgeonnante et peu sténosante du colon droit en Colonoscopie Vir-tuelle, T2N0M0 à la chirurgie.
DIFFICULTÉS EN COLONOSCOPIE OPTIQUE (C. O.)
1. Examen incomplet
2. Risque de perforation (1/1000), de saignement induit
3. Nécessité d’une sédation
4. Coût pour un examen à visée de dépistage
23www.chrcitadelle.be/citadoc 23
L’ÉQUIPEDr J-E. CABAY
IMAGERIE MÉDICALE
ÉVÉNEMENT : IMAGERIE MÉDICALE : QUELLE TECHNIQUE CHOISIR ? À vos agendas ! Le Service d’Imagerie Médicale du CHR Liège organise cette réunion le samedi 8 juin, de 10h00 à 12h30, sur le site du Valdor.
Une accréditation a été demandée pour les médecins.
ORLDr M. OTE
Dr L. COLLIGNON
OS
Dr M. EL HACHEMI Dr J-M. LEMAIRE
Dr J-E. CABAY Dr A. CAMPOS CORTES
Dr F. PELOUSSE Dr F. MAISSE
ABDODr J-L. LISMONDE
Dr F. LEDURE
Dr L. MÉDART Dr O. BURLET
Dr O. BURLET Dr P. DEFRÈRE SEIN
THYROÏDEDr R. AHN
CARDIO
Dr P-J. BRUYÈRE
Dr G. PONGHIS
NEURODr M. TEBACHE
Dr E. WEERTS
Dr F. MAISSE Dr L. COLLIGNON
PÉDIATRIE
Dr M. EL HACHEMI Dr F. LEDURE
Dr L. RAUSIN
Dr P. JAMBLIN Dr L. SCHOYSMAN
Dr H. BOSTEM
VASCULAIREDr P-J. BRUYÈRE
Dr D. HENROTEAUX
THOR
AXDr P. DEFRÈRE
Dr L. MÉDART
Dr M. OTE
Information médicale à l’attention des MÉDECINS
GÉNÉRALISTES
www.chrcitadelle.be/citadoc
