Madame B., 31 ans, consulte lors de l'examen du 8e mois de grossesse. Elle est à 33 semaines d'aménorrhée+ 3 jours. Troisième pare, cinquième geste (un ATCD il y a 3 ans de fausse couche spontanée à 8 semainesd'aménorrhée, curetée). La grossesse était d'évolution normale jusqu'à ce jour. Sérologies rubéole et toxoplas-mose positives, VIH, syphilis et hépatite B négatives. Groupe sanguin A-, recherche d'agglutinines irrégulièresnégative à la déclaration de grossesse, au 4e, 6e mois, actuellement positives, de type antiD.Examen clinique : Tension artérielle = 120/70 mm Hg, Pouls = 80/mn, apyrexie. Mouvements actifs foetaux etbruits du coeur foetaux perçus, hauteur utérine à 31 cm, utérus cliniquement non contractile, col long moufermé postérieur. Reste de l'examen clinique sans particularité.

1. Quel est votre diagnostic?

2. Quels examens complémentaires demandez-vous?

Dossiers de gynécologie obstétrique

DOSSIER N"19: Une autre consultation du 8e mois de grossesse

3. L'échographie suivante vous est fournie. II s'agit d'une coupe sagittale de l'abdomen foetal. La flècheindique l'épiploon. Que pouvez-vous en déduire?

4. L'électrocardiotocographie vous est fournie. Quelle est votre interprétation?

5. Quel traitement proposez-vous?

6. II existe une prophylaxie de cette pathologie. Laquelle? A quelle(s) occasion(s) doit-on la pratiquer?

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DOSSIER N°19

1. Quel est votre diagnostic? (20)

Dossiers de gynécologie obstétrique

• Allo Immunisation sanguine fcetomaternelle ...............................................................................................8• Anti D...........................................................................................................................................................4• Responsable d'un hydramnios....................................................................................................................8

2 Quels examens complémentaires demandez-vous? (20)

• Électrocardiotocographie (oubli = 0) ...........................................................................................................4• Échographie obstétricale (présentation, hydramnios, biométrie, retentissement fcetal, bien être fcetal)

(oubli = 0) ....................................................................................................................................................4• Test de Kleihauer (étude du passage d'hématies foetales dans le sang maternel) .................................... 4• Titrage des anticorps anti D (Coombs indirect)...........................................................................................2- ou dosage pondéral des anticorps anti D...................................................................................................2• Discuter une amniocentèse pour dosage de bilirubine dans le liquide amniotique ...................................2• Discuter une cordocentèse (pour groupe sanguin fcetal, hématocrite, Coombs direct, peut aussi permettre

une transfusion in utero) ............................................................................................................................2• Bilan préopératoire (Groupe ABO-Rhésus-RAI-NFS-TP-TCK-Ionogramme-Urée-Créatinine) et consulta-

tion d'anesthésie en urgence (dans l'éventualité d'une extraction en urgence) ...................................... NC

3. L'échographie suivante vous est fournie. 11 s'agit d'une coupe sagittale de l'abdomen fœtal. Laflèche indique l'épiploon. Que pouvez-vous en déduire? (10)

• Anasarque foetale . .......................................................................................................................................5• Épiploon flottant dans l'ascite......................................................................................................................5

4. L'électrocardiotocographie vous est fournie. Quelle est votre interprétation? (15)

• Rythme de base à 140bpm.........................................................................................................................3• Non oscillant ...............................................................................................................................................3• Non réactif ...................................................................................................................................................3• Pas de contractions utérines.......................................................................................................................3• Souffrance fcetale........................................................................................................................................3

5. Quel traitement proposez-vous? (15)

• Extraction en urgence (car 32 semaines d'aménorrhée révolues, et atteinte fcetale majeure) .................. 4- par césarienne............................................................................................................................................4• Transfusion néonatale si nécessaire (exsanguinotransfusion en général) ................................................4• Surveillance pédiatrique en néonatologie (oubli = 0)..................................................................................3

6. 11 existe une prophylaxie de cette pathologie. Laquelle? A quelles) occasion(s) doit-on la prati-quer? (20)

• Injection intraveineuse de gammaglobulines antiD.....................................................................................2• Chez toutes les femmes enceintes à rhésus négatif (oubli = 0), à l'occasion de : ....................................1 !,- post partum (à faire dans les 48 heures si l'enfant est Rhésus positif) .....................................................2- post abortum...............................................................................................................................................2- post IVG (et interruption médicale de grossesse, réduction embryonnaire) ..............................................2- biopsie de trophoblaste, amniocentèse, cordocentèse ..............................................................................1- cerclage du col (et chirurgie pelvienne aux 2e et 3e trimestres) ................................................................1- métrorragies du premier trimestre de grossesse .......................................................................................2- grossesse extrautérine ...............................................................................................................................2- placenta praevia .........................................................................................................................................2- version par manceuvres externes...............................................................................................................1- traumatisme direct pelvien au troisième trimestre......................................................................................2