DOSSIERS CONCOURS d’INTERNAT 2004-2002 · 2017. 5. 6. · 010. [D5-1991] Dossier N° 607 : Endocrinologie Diabète Biochimie . 009. [D6-1991] Dossier N° 713 : Cardiologie Infectiologie

Dossiers Cliniques pp 1/421

DOSSIERS CONCOURS d’INTERNAT EN PHARMACIE 2005-1991 (n=194) (Matières :Bactério – Bioch – Hémato- Hémostase – Immuno- Parasito – Toxico – Pharmaco – Viro )

214. [D1-2007N] Dossier N°1 (60 points) : Hématologie – Hémostase - Pharmacologie 213. [D2-2007N] Dossier N°2 (60 points) : Toxicologie – Biochimie – Gaz du sang - grossesse 212. [D3-2007N] Dossier N°3 (80points) : Bactériologie – Virologie – Infectiologie - 211. [D4-2007N] Dossier N°4 (40 points) : Toxicologie – Biochimie - Alcool – Urgence 210. [D5-2007N] Dossier N°5 (60 points) : Pharmacologie – Neurologie - Parkinson 209. [D1-2007S] Dossier N°1 (60 points) : Parasitologie – Virologie - Infectiologie 208. [D2-2007S] Dossier N°2 (60 points) : Bactériologie - Infectiologie 207. [D3-2007S] Dossier N°3 (40points) : Biochimie – Physiologie - Néphrologie 206. [D4-2007S] Dossier N°4 (60 points) : Virologie - Infectiologie 205. [D5-2007S] Dossier N°5 (80 points) : Bactériologie – Infectiologie – Pharmacologie - cardiologie – neurologie 204. [D1-2006N] Dossier N°1 (60 points) : Bactériologie - Infectiologie 203. [D2-2006N] Dossier N°2 (40 points) : Hématologie - Hémostase 202. [D3-2006N] Dossier N°3 (80points) : Parasitologie - Infectiologie 201. [D4-2006N] Dossier N°4 (60 points) : Biochimie – Pharmacologie - Toxicologie 200. [D5-2006N] Dossier N°5 (60 points) : Biochimie – Endocrinologie - Pharmacologie 199. [D1-2006S]Dossier N°1 (60 points) : Bactériologie - Infectiologie 198. [D2-2006S] Dossier N°2 (40 points) : Hématologie - Hémostase 197. [D3-2006S] Dossier N°3 (60 points) : Parasitologie - Infectiologie 196. [D4-2006S] Dossier N°4 (60 points) : Biochimie - Pharmacologie - Toxicologie 195. [D5-2006S] Dossier N°5 (80 points) : Pharmacologie – Physiologie – Biochimie - Cardiologie 194. [D1-2005N] Dossier N°1 (60 points) : Biochimie – Hématologie – Hémostase – Pharmaco – (Hépato) 193. [D2-2005N] Dossier N°2 (60 points) : Virologie – Pharmaco - (Herpes) 192. [D3-2005N] Dossier N°3 (80points) : Biochimie – Pharmacologie – Hémostase-Hématologie (Infarctus) 191. [D4-2005N] Dossier N°4 (60 points) : Parasitologie – (Mycologie – Pneumologie) (Aspergillose) 190. [D5-2005N] Dossier N°5 (40 points) : Biochimie – (Endocrinologie - Cardiologie) – (Hypothyroidie) 189. [D1-2005S]Dossier N°1 (60 points) : Biochimie – Pharmacologie- (Cardiologie, angor, hTA) 188. [D2-2005S] Dossier N°2 (50 points) : Bactériologie – Virologie – (Pyélonéphrite, grossesse, AgHBs) 187. [D3-2005S] Dossier N°3 (80 points) : Toxicologie - Biochimie (trichloréthylène, pH) 186. [D4-2005S] Dossier N°4 (60 points) : Virologie – Hématologie (VIH-CMV) 185. [D5-2005S] Dossier N°5 (40 points) : Biochimie – Hématologie – (leucémie, LMC, goutte) 184. [D1-2004N] Dossier N°1 (60 points) : Hématologie 183. [D2-2004N] Dossier N°2 (40 points) : Pharmaco Toxicologie 182. [D3-2004N] Dossier N°3 (60points) : Virologie Pharmacologie Infectiologie 181. [D4-2004N] Dossier N°4 (60 points) : Pharmaco Cancéro 180. [D5-2004N] Dossier N°5 (80 points) : Biochimie Pharmaco Parasitologie Mycologie 179. [D1-2004S] Dossier N°1 (60 points) : Parasitologie Paludisme 178. [D2-2004S] Dossier N°2 (80 points) : Infectiologie Virologie Tuberculose 177. [D3-2004S] Dossier N°3 (60 points) : Pharmaco Toxicologie 176. [D4-2004S] Dossier N°4 (60 points) : Cardiologie Hémostase 175. [D5-2004S] Dossier N°5 (40 points) : Immunologie Pharmacologie 174. [D1-2003N] Dossier N°1 (40 points) : Hématologie Infectiologie Bactériologie 173. [D2-2003N] Dossier N°2 (60 points) : Infectiologie Parasitologie 172. [D3-2003N] Dossier N°3 ( 60 points) : Infectiologie Virologie Hépatologie


171. [D4-2003N] Dossier N°4 ( 80 points) : Infectiologie Bactériologie Biochimie 170. [D5-2003N] Dossier N°5 ( 60 points) : Biochimie Pharmaco 169. [D1-2003S] Dossier N°1 ( 80 points) : Pharmacologie Hématologie Hémostase Cardiologie 168. [D2-2003S] Dossier N°2 ( 40 points) : Infectiologie Parasitologie 167. [D3-2003S] Dossier N°3 (60 points) : Toxicologie Pharmacologie Biochimie 166. [D4-2003S] Dossier N°4 ( 60 points) : Infectiologie Bactériologie Pharmaco 165. [D5-2003S] Dossier N°5 ( 60 points) : Pharmacologie Infectiologie 164. [D1-2002N] Dossier N°1 ( 60 points) Hématologie Génétique 163. [D2-2002N] Dossier N°2 ( 60 points) : Infectiologie Parasitologie 162. [D3-2002N] Dossier N°3 (80 points) : Pharmaco Biochimie 161. [D4-2002N] Dossier N°4 ( 60 points) : Pharmacologie Biochimie Immunologie 160. [D5-2002N] Dossier N°5 ( 40 points) : Bactériologie Microbiologie Infectiologie 159. [D1-2002S] Dossier N°1 ( 60 points) : Bactériologie Microbiologie Infectiologie 158. [D2-2002S] Dossier N°2 (60 points) : Biochimie Pharmaco 157. [D3-2002S] Dossier N°3 ( 80 points) : Parasitologie Microbiologie Infectiologie 156. [D4-2002S] Dossier N°4 ( 60 points) : Hématologie 155. [D5-2002S] Dossier N°5 ( 40 points) : Pharmacologie Immunologie 154. [D1-2001] Dossier N°1326 : Toxicologie Pharmaco Biochimie 153. [D2-2001] Dossier N°1333 : Virologie Parasitologie Microbiologie Pharmaco 152. [D3-2001] Dossier N°1286 : Hématologie Pharmaco 151. [D4-2001] Dossier N°1354 : Immunologie Pharmacologie Biologie 150. [D5-2001] Dossier N°5 1307 : Infectiologie Virologie Microbiologie Pharmaco 149. [D6-2001] Dossier N° 1342 : Infectiologie Parasitologie Microbiologie 148. [D7-2001] Dossier N°1271 : Biochimie Biologie Endocrinologie 147. [D8-2001] Dossier N°1282 : Infectiologie Bactériologie Microbiologie 146. [D9-2001] Dossier N°1287 : Hématologie Génétique 145. [D10-2001] Dossier N°1316 : Infectiologie Microbiologie Parasitologie 144. [D11-2001] Dossier N°1309 : Hématologie Biologie 143. [D12-2001] Dossier N°1362 : Infectiologie Bactériologie Microbiologie 142. [D13-2001] Dossier N°1299 : Infectiologie Bactériologie Microbiologie 141. [D14-2001] Dossier N°1320 : Biochimie Hématologie Biologie Pharmaco 140. [D1-2000] Dossier N°1237 : Bactériologie Microbiologie Pharmacologie 139. [D2-2000] Dossier N°1277 : Toxicologie Biochimie 138. [D3-2000] Dossier N°1321 : Infectiologie Virologie Microbiologie Epidémiologie 137. [D4-2000] Dossier N°1261 : Biochimie Biologie Pharmaco 136. [D5-2000] Dossier N°1204 : Toxicologie Biochimie Pharmaco 135. [D6-2001] Dossier N°1246 : Parasitologie Microbiologie Infectiologie 134. [D7-2000] Dossier N°1249 : Infectiologie Microbiologie Bactériologie 133. [D8-2001] Dossier N°1298 : Biochimie Biologie Pharmaco 132. [D9-2001] Dossier N°1340 : Hématologie Pharmaco 131. [D10-2000] Dossier N°1275 : Hématologie Biochimie Microbiologie Bactériologie 130. [D11-2000] Dossier N°1296 : Microbiologie Bactériologie Biochimie Pharmaco 129. [D12-2000] Dossier N°1343 : Hématologie Hémostase 128. [D13-2000] Dossier N°1301 : Microbiologie Parasitologie 127. [D14-2000] Dossier N°1288 : Hématologie Pharmaco 126. [D1-1999] Dossier N°1211 : Hématologie Hémostase Pharmaco 125. [D2-1999] Dossier N°1319 : Cardiologie Biochimie Biologie Pharmaco 124. [D3-1999] Dossier N°1281 : Bactériologie Microbiologie Pharmacologie


123. [D4-1999] Dossier N°1293 : Biochimie Biologie Cardiologie 122. [D5-1999] Dossier N°1266 : Parasitologie Microbiologie Infectiologie 121. [D6-1999] Dossier N°1312 : Biochimie Biologie Pharmaco 120. [D7-1999] Dossier N°1265 : Toxicologie Biochimie Pharmacologie Hématologie 119. [D8-1999] Dossier N°1302 : Biochimie Microbiologie Virologie Hématologie Transfusion 118. [D9-1999] Dossier N°1144 : Microbiologie Bactériologie Pharmaco Infectiologie 117. [D10-1999] Dossier N°1223 : Hématologie Immunologie Génétique 116. [D11-1999] Dossier N°1279 : Biochimie Biologie Pharmaco 115. [D12-1999] Dossier N°1313 : Hémato Cancéro Microbiologie Bactériologie 114. [D13-1999] Dossier N°1276 : Pharmaco Neurologie 113. [D14-1999] Dossier N°1130 : Microbiologie Bactériologie Infectiologie Pharmaco 112. [D1-1998] Dossier N° 1225 : VIH Eruption Infectiologie 111. [D2-1998] Dossier N° 1209 : Paracétamol Pharmacologie Toxicologie 110. [D3-1998] Dossier N° 1280 : Gynécologie Infectiologie 109. [D4-1998] Dossier N° 1222 : Cardiologie Hémostase Hématologie 108. [D5-1998] Dossier N° 1214 : Infectiologie Bactériologie 107. [D6-1998] Dossier N° 1230 : Douleurs osseuses 106. [D7-1998] Dossier N° 1128 : Psychose infantile Biochimie Lipidologie 105. [D8-1998] Dossier N° 1295 : Rhumatologie 104. [D9-1998] Dossier N° 1220 : Infectiologie Hématologie 103. [D10-1998] Dossier N° 1107 : Infectiologie Bactériologie 102. [D11-1998] Dossier N° 1270 : Endocrinologie 101. [D12-1998] Dossier N° 1217 : Hématologie 100. [D13-1998] Dossier N° 1267 : Infectiologie Bactériologie 099. [D14-1998] Dossier N° 1285 : Infectiologie Parasitologie 098. [D1-1997] Dossier N°1254 Hématologie Splénomégalie 097. [D2-1997] Dossier N°1264 Parasitologie Infectiologie Toxoplasmose 096. [D3-1997] Dossier N°1201 Virologie (Infectiologie VIH Toxicomanie) 095. [D4-1997] Dossier N°1274 Cardiologie IDM Biochimie 094. [D5-1997] Dossier N°1255 : Infectiologie Hématologie 093. [D6-1997] Dossier N°1263 : Infectiologie 092. [D7-1997] Dossier N°1218 : Hématologie Cytologie 091. [D8-1997] Dossier N°1232 : Hématologie Toxicologie Plomb 090. [D9-1997] Dossier n° 911 : Biochimie Endocrinologie Diabète 089. [D10-1997] Dossier N°1235 : Infectiologie Bactériologie 088. [D11-1997] Dossier N°1224 : Hématologie Hémostase 087. [D12-1997] Dossier N°1268 : Endocrinologie Biochimie 086. [D13-1997] Dossier n°924 : Hématologie 085. [D14-1997] Dossier n°1240 : Biochimie Lipidologie 084. [D1-1996] Dossier n°1103 : Hématologie Infectiologie Parasitologie 083. [D2-1996] Dossier n°1025 : Toxicologie Biochimie 082. [D3-1996] Dossier n°11122 : Infectiologie Parasitologie 081. [D4-1996] Dossier n°1212 : Hématologie 080. [D5-1996] Dossier N° 1206 : Infectiologie Mycologie Virologie 079. [D6-1996] Dossier N° 1118 : Toxicologie Digitaliques 078. [D7-1996] Dossier N° 1207 : Toxicologie Biochimie 077. [D8-1996] Dossier N° 1202 : Infectiologie Parasitologie Amibiase 076. [D9-1996] Dossier n°922 : Hématologie Hémostase 075. [D10-1996] Dossier n°1106 : Infectiologie Bactériologie 074. [D11-1996] Dossier N° 916 : Endocrinologie Hématologie 073. [D12-1996] Dossier N° 1102 : Neurologie Pharmacologie


072. [D13-1996] Dossier N° 1203 : Infectiologie Parasitologie 071. [D14-1996] Dossier N° 1216 : Gynécologie Hématologie 070. [D1-1995] Dossier N° 1137 : Néphrologie Biochimie 069. [D2-1995] Dossier N° 1140 : Infectiologie Bactériologie 068. [D3-1995] Dossier N° 1135 : Toxicologie Biochimie Benzodiazépines 067. [D4-1995] Dossier N° 1021 : Infectiologie Parasitologie Mycologie 066. [D5-1995] Dossier N° 915 : Hématologie 065. [D6-1995] Dossier N° 1023 : Infectiologie Dermatologie 064. [D7-1995] Dossier N° 1138 : Neurologie Biochimie Alcool Cirrhose 063. [D8-1995] Dossier N° 1132 : Infectiologie Bactériologie 062. [D9-1995] Dossier N° 1131 : Dermatologie Infectiologie 061. [D10-1995] Dossier N° 1134 : Toxicologie Barbituriques 060. [D11-1995] Dossier N° 1112 : Néphrologie Biochimie Digitaliques 059. [D12-1995] Dossier N° 1117 : Hématologie 058 [D13-1995] Dossier N° 1133 : Infectiologie Bactériologie 057 [D14-1995] Dossier N° 1026 : Toxicologie Paracétamol 056 [D1-1994] Dossier n°1108 : Infectiologie Ankylostomiase 055 [D2-1994] Dossier n°1114 : Biochimie Toxicologie Paracétamol 054 [D3-1994] Dossier n°1120 : Neurologie Barbituriques Hémostase 053 [D4-1994] Dossier n°1116 : Néphrologie Calcium 052 [D5-1994] Dossier n°1019 : Biochimie Diabète Endocrinologie 051 [D6-1994] Dossier n°1109 : Infectiologie Parasitologie Paludisme 050. [D7-1994] Dossier n°1017 : Hépatologie Infectiologie Virologie Hépatite 049. [D8-1994] Dossier N° 1123 : Endocrinologie Diabète 048. [D9-1994] Dossier N°1111 : Infectiologie Bactériologie 047. [D10-1994] Dossier N°1113 : Biochimie Deshydratation 046. [D11-1994] Dossier N°1121 : Toxicologie Alcool 045. [D12-1994] Dossier N°1105 : Infectiologie Parasitologie Paludisme 044. [D13-1994] Dossier N°1115 : Endocrinologie Hypercorticisme 043. [D14-1994] Dossier N°1101 : Infectiologie Parasitologie Virologie VIH Toxoplasmose 042. [D1-1993] Dossier No 824 : Endocrinologie Biochimie Diabète Alcool 041. [D2-1993] Dossier No 822 Toxicologie Antidépresseurs 040. [D3-1993] Dossier N° 817 : Cardiologie Toxicologie Digitaliques 039. [D4-1993] Dossier N° 610 : Hématologie Biochimie 038. [D5-1993] Dossier N° 1002 : Infectiologie Bactériologie Parasitologie Mycologie 037. [D6-1993] Dossier N° 1010 : Cardiologie Biochimie 036. [D7-1993] Dossier N° 920 : Endocrinologie Diabète Biochimie 035. [D8-1993] Dossier N° 1003 : Infectiologie Bactériologie Parasitologie 034. [D9-1993] Dossier N° 1016 : Néphrologie Biochimie 033. [D10-1993] Dossier N° 1012 : Endocrinologie Diabète Hématologie 032. [D11-1993] Dossier N° 1013 : Biologie clinique Biochimie 031. [D12-1993] Dossier N° 835 : Infectiologie Bactériologie Antidépresseurs 030. [D13-1993] Dossier N° 1005 : Endocrinologie Diabétologie Biochimie 029. [D14-1993] Dossier N° 1008 : Infectiologie Bactériologie 028. [D1-1992] Dossier N° 615 : Infectiologie Bactériologie BK 027. [D2-1992] Dossier No 819 Hématologie 026. [D3-1992] Dossier N° 701 : Endocrinologie Diabétologie Biochimie 025. [D4-1992] Dossier No 829 : Infectiologie Bactériologie BK 024. [D3-1992] Dossier N° 701 : Endocrinologie Diabétologie Biochimie


023. [D6-1992] Dossier No 707 : Cardiologie Biochimie 022. [D7-1992] Dossier N°825 : Biochimie Oedèmes 021. [D8-1992] Dossier No 602 : Toxicologie Biochimie Barbecue 020. [D9-1992] Dossier No 904 : HTA Biochimie 019. [D10-1992] Dossier No 804 : Hématologie Anémie 018. [D11-1992] Dossier No 832 : Hématologie Hémostase 017. [D12-1992] Dossier No 834 : Neurologie Lithium 016. [D13-1992] Dossier N° 830 : Hépatologie Infectiologie 015. [D14-1992] Dossier N° 910 : Hématologie 014. [D1-1991] Dossier N° 609 : Hématologie 013. [D2-1991] Dossier N° 827 : Toxicologie Biochimie 012. [D3-1991] Dossier No. 611 : Biochimie Hydratation 011. [D4-1991] Dossier N° 709 : Biochimie Gastroentérologie 010. [D5-1991] Dossier N° 607 : Endocrinologie Diabète Biochimie 009. [D6-1991] Dossier N° 713 : Cardiologie Infectiologie 008. [D7-1991] Dossier No 802 : Hépatologie Biochimie Infectiologie Virologie 007. [D8-1991] Dossier N° 803 : Néphrologie Rhumatologie Biochimie 006. [D9-1991] Dossier No 816 : Biochimie Endocrinologie Thyroïde 005. [D10-1991] Dossier No 512 : Hématologie 004. [D11-1991] Dossier No 821 : Biochimie Lipidologie 003. [D12-1991] Dossier N° 833 : Infectiologie Néphrologie Biochimie 002. [D13-1991] Dossier N° 427 : Hématologie Infectiologie Virologie 001. [D14-1991] Dossier N° 614 : Hématologie Biochimie


[D1-2007N] p45 DOSSIER N°1 (60 points) Hématologie – Hémostase - Pharmacologie ÉNONCÉ

Une patiente de 81 ans est hospitalisée pour le traitement d'une pneumopathie aiguë. A l'admission, l'ensemble du bilan biologique est sans particularité. En raison d'une fibrillation auriculaire, un traitement préventif par héparine de bas poids moléculaire est instauré. Sept jours après, la patiente développe une symptomatologie d'obstruction artérielle du membre supérieur droit. L'hémogramme pratiqué alors montre les résultats suivants: Sg Érythrocytes : ................................................ 4,29 T/L Sg Hémoglobine : ............................................. 135 g/L Sg Hématocrite : ............................................... 0,40 Sg Leucocytes : ................................................. 8 G/L Sg Thrombocytes : ............................................ 45 G/L Formule leucocytaire: Polynucléaires neutrophiles : 0,63 Polynucléaires éosinophiles : 0,02 Polynucléaires basophiles : 0,01 Lymphocytes : 0,30 Monocytes : 0,04 QUESTION N°1 : Commenter les résultats de l’hémogramme. RÉPONSE N°1 : Pas d'anémie. Nombre de leucocytes normal. Formule leucocytaire normale. On retient essentiellement la thrombopénie isolée à 45 G/L (valeur usuelle: 150 à 400 G/L). QUESTION N° 2 : Dans le contexte indiqué, quelle est l’explication la plus vraisemblable à l’anomalie de l’hémogramme constatée. Expliciter votre réponse. Quels tests biologiques pourraient confirmer cette hypothèse? RÉPONSE N° 2 : Il s'agit d'une patiente traitée par une héparine. Le risque de thrombopénie à l'héparine, notamment à l'héparine standard, est bien connu. Le bilan biologique étant normal à l'admission, la thrombopénie est apparue suite à l'instauration de l'héparinothérapie. Le test d'agrégation plaquettaire en présence d'héparine et/ou une recherche d'anticorps anti-PF4 (méthode immuno-enzymatique) peut (ou peuvent) être réalisé(s). QUESTION N°3 : Préciser le mode de survenue et le mécanisme de l’anomalie constatée chez cette patiente. RÉPONSE N° 3 : Les thrombopénies à l'héparine surviennent avec une fréquence maximum entre le 5ème et le 10ème jour. La numération des thrombocytes est donc obligatoire avant traitement et 2 fois par semaine. Le mécanisme est de type immuno-allergique, lié à l'existence d'anticorps anti-facteur 4 plaquettaire héparine dépendants (de type IgG le plus souvent). QUESTION N° 4: Quels sont les risques liés à ce type d'anomalie dans le contexte indiqué? RÉPONSE N° 4: Les risques sont de 2 ordres: - hémorragiques (exceptionnel) - mais surtout complications thrombotiques : thromboses veineuses profondes ou artérielles, voire Coagulation Intra Vasculaire. QUESTION N° 5 : Attitude thérapeutique en cas de survenue d’une telle anomalie. RÉPONSE N° 5 : - Arrêt immédiat de l'héparinothérapie - Relais par un Anti-Vitamine K - Recours à d'autres thérapeutiques anticoagulantes: hirudine (REFLUDAN®) ou danaparoïde (ORGARAN®


[D2-2007N] p46 DOSSIER N°2 (60 points) : Toxicologie – Biochimie – Gaz du sang - grossesse ÉNONCÉ

Madame B. présente depuis 3 semaines des maux de tête violents et des nausées avec vomissements, essentiellement le matin au lever. Étant enceinte de 22 semaines, elle a consulté son médecin traitant qui a estimé que Madame B. était victime d'une gastro-entérite. En raison de sa grossesse, il lui a prescrit un traitement d'une semaine à base de trimébutine (DÉBRIDAT)

1 comprimé avant les repas et de paracétamol. Malgré le traitement, les symptômes matinaux de Madame B. ne disparaissent pas et ont même tendance à s'accentuer, mais, c'est surtout une perte de connaissance passagère, un matin au lever, qui l'amène à s'adresser au service des urgences. À son arrivée à l'hôpital, sa tension artérielle est de 140/95 mm de Hg, sa fréquence cardiaque de 77 battements/min, sa fréquence respiratoire de 19 mouvements/min, sa température corporelle 36,9°C. L'examen oculaire initial est normal. L'examen du tracé électrocardiographique fait apparaître des troubles de la repolarisation (modification du segment ST). Un bilan biologique demandé d’urgence, donne les résultats suivants :

Pl Sodium : 135 mmol/L Pl Potassium : 4,4 mmol/L Pl Urée : 4,3 mmol/L Pl Glucose : 5,40mmol/L Pl Chlorure : 102 mmol/L Pl CO2 TOTAL : 18 mmol/L SgV Lactate : 3,5 mmol/L SgA pH (à 37°C) : 7,30 SgA pCO2 : 37 mmHg SgA pO2 : 84 mmHg SgA Oxyhémoglobine/ hémoglobine totale (Sa02) : 0,82

QUESTION N° 1 : Commenter le bilan biologique. RÉPONSE N° 1 : Les résultats biologiques font apparaître une acidose métabolique avec augmentation du trou anionique. L'acidose métabolique (SgA pH 7,30) est marquée par une baisse du pH et du taux du CO2 total (PI CO2 total: 18 mmol/L) mais sans perturbation de la pC02 et de la pO2. On constate une augmentation du trou an ionique [TA = (Na+ + K+) - (CI- + CO2 total) = 19,4 mmol/L). Il s'agit d'une acidose normochlorémique avec augmentation du taux de lactate (SgV Lactate 3,5 mmol/L) conséquence d'une hypoxie tissulaire. Les gaz du sang artériel montrent une diminution de la SaO2 tandis que la pO2 et la pO2 sont normales. QUESTION N° 2 : Un dosage d'urgence de la carboxyhémoglobine (%HbCO) est demandé et révèle un taux de 26 %. Quelle conclusion en tirez-vous quant à la cause des symptômes observés? Quel est le mécanisme d'action de l'agent causal des symptômes ? RÉPONSE N°2 : Il s'agit d'une intoxication oxycarbonée sévère (% HbCO = 26%) correspondant à une intoxication aiguë dans laque/le on rencontre habituellement et graduellement des maux de tête, vomissements, vertiges, perte de connaissance et troubles cardiaques. La molécule de monoxyde de carbone possède une grande affinité pour le fer Fe2+ des hémoprotéines, en particulier de l'hémoglobine sanguine. Elle déplace la molécule d'oxygène (02) de l'oxyhémoglobine (Hb02) et se fixe à sa place selon la réaction: Hb02 + CO HbCO + O2 L'affinité de l'hémoglobine humaine pour le CO étant environ 210 fois supérieure que pour l '02, il en résulte un blocage fonctionnel de l'hémoglobine qui n'est alors plus capable de fixer l'oxygène et de le distribuer aux tissus, d'où une hypoxie tissulaire à laquelle le cœur et le cerveau sont très sensibles. QUESTION N° 3 : Quelle est l'origine des troubles cardiovasculaires observés sur l'électrocardiogramme? Quel(s) dosage(s) complémentaire(s) peut (peuvent) être demandé(s) pour confirmer cet effet toxique tissulaire? RÉPONSE N° 3 :Le tracé de l'électrocardiogramme montre des troubles de la repolarisation de type ischémique en relation avec l'hypoxie myocardique. La souffrance myocardique peut être confirmée biologiquement par une élévation de la troponine, créatine kinase (CK) et des transaminases (aspartate aminotransférase ASAT surtout). QUESTION N° 4 : Quel est le principe de la méthode de mesure du pourcentage de HbCO utilisée en urgence à l'hôpital? RÉPONSE N ° 4 : L'évaluation directe du pourcentage de HbCO repose sur la dissociation des caractéristiques spectrales des différentes hémoglobines. L'HbO2 présente 2 bandes d'absorption dans le visible (540 et 576 nm) qui, après action d'un réducteur, sont réduites en une seule bande (bande de Stockes) absorbant à 556 nm alors que l'HbCO présente également 2 bandes d'absorption légèrement décalées (538 et 570 nm) mais non modifiées sous l'effet d'un réducteur. On réalise une mesure spectrophotométrique différentielle à différentes longueurs d'onde dans un appareil automatisé (CO-oxymètre) qui


permet d'obtenir un résultat rapide et nécessite qu’un très faible volume sanguin. QUESTION N° 5 : Le fait que Madame B. soit enceinte constitue-t-il un facteur de risque spécifique? Quelles sont les conséquences redoutées? RÉPONSE N° 5 : Le CO diffuse à travers le placenta et le taux d'HbCO est toujours plus élevé chez le fœtus que chez la mère, l'affinité de l'hémoglobine fœtale pour le CO étant supérieure à celle de l'adulte. L'intoxication oxycarbonée de la femme enceinte pose un problème sévère. Il n'existe pas de parallélisme entre l'état clinique de la mère et l'intoxication fœtale. Le pronostic est difficile à faire et l'intoxication fœtomaternelle peut conduire à la mort du fœtus (avortement spontané), à la prématurité, à des séquelles neurologiques (retard psychomoteur, convulsions) et à des malformations (atrophie cérébrale, microcéphalie). QUESTION N° 6 : Quel traitement hospitalier doit être mis en oeuvre? Justifier votre réponse en prenant en considération le cas particulier représenté par l'état de grossesse de Madame B. RÉPONSE N° 6 : Le traitement de l'intoxication oxycarbonée repose sur l'oxygénothérapie hyperbare (OHB) à 2 ou 3 atmosphères pendant 1 à 2 heures en caisson. L'OHB permet de réduire la durée d'élimination du CO sanguin et d'augmenter la quantité d'O2 dissoute dans le sang. L'OHB n'a pas d'effet délétère sur la grossesse et doit être réalisée au plus tôt chez la femme enceinte, quels que soient l'âge de la grossesse et la symptomatologie observée. Parallèlement une surveillance étroite du système cardiovasculaire doit être pratiquée et un traitement symptomatique entrepris (ventilation contrôlée, remplissage par des solutés macromoléculaires, correction de l'acidose, administration de bêtamimétiques). QUESTION N° 7 : Quelle est la cause la plus fréquente d'intoxication oxycarbonée en France, vraisemblablement responsable des symptômes présentés par Madame B. ? RÉPONSE N° 7 : En milieu domestique (cas de Madame B.), la majorité des intoxications oxycarbonées a pour origine un appareil de chauffage défectueux. Les appareils de chauffage utilisant le gaz (chauffe-eau, chaudières...) sont le plus souvent en cause. Les accidents résultent d'une mauvaise évacuation des produits de combustion (conduit de cheminée obstrué), un défaut de ventilation dans la pièce où est installé l'appareil, un défaut d'entretien ou un problème de vétusté de l'appareil.


[D3-2007N] DOSSIER N°3 (80 POINTS) : Bactériologie – Virologie - Infectiologie ÉNONCÉ Un homme de 32 ans, toxicomane, est hospitalisé pour fièvre, altération de l'état général, splénomégalie. Trois hémocultures sont pratiquées dans la première journée d'hospitalisation, dont deux sont positives dès le lendemain à Staphylococcus aureus. Une échographie transœsophagienne révèle une végétation au niveau de la valve tricuspide, permettant de poser le diagnostic d'endocardite bactérienne. Une échographie abdominale montre une hépatosplénomégalie. Une bithérapie par voie intraveineuse est instaurée par cloxacilline (ORBENINE ®). (150 mg/kg/24 h) + nétilmicine (NÉTROMYCINE® (+4 mg/kg/24 h).

QUESTION N° 1 : Quels sont les caractères bactériologiques ayant permis d'orienter le diagnostic vers une infection à Staphylococcus aureus? RÉPONSE N° 1: - Examen microscopique montrant des cocci à Gram positif, présentant des groupements en grappe de raisin (sur milieu gélosé). - Recherche de la catalase (positive, contrairement aux bactéries du genre Streptococcus), recherche d'une activité coagulase libre ou coagulase liée.

QUESTION N° 2 : Justifier le choix de cette antibiothérapie en fonction du type de pathologie et de l'espèce bactérienne en cause. Préciser les mécanismes d'action des 2 antibiotiques. RÉPONSE N° 2 : Le traitement d'une endocardite bactérienne doit être un traitement bactéricide, car les bactéries sont localisées, au niveau des végétations bactériennes, à l'abri des cellules phago cytaires. Il faut donc faire appel à des antibiotiques bactéricides comme les bêtalactamines (cloxacilline) ou les aminosides (nétilmicine) dont l'association est synergique. Les souches de Streptococcus aureus produisent le plus souvent une pénicillinase, codée par un gène plasmidique, inactivant la pénicilline G et l'amoxicilline. Il faut donc utiliser la cloxacilline, pénicilline du groupe M résistant à l'inactivation par la pénicillinase. - La cloxacilline agit sur la paroi bactérienne en inhibant la synthèse du peptidoglycane. - La nétilmicine inhibe la synthèse des protéinès en agissant sur les fractions ribosomales 30S. . QUESTION N° 3: L'antibiogramme réalisé sur la souche de Staphylococcus aureus montre le phénotype suivant : pénicilline G : R résistant méticilline : R résistant nétilmicine : S sensible ciprofloxacine : R résistant vancomycine : S sensible Quels sont les mécanismes de résistance de cette souche de Staphylococcus aureus aux antibiotiques testés ? Le traitement initial doit-il être modifié? RÉPONSE N° 3 : Cette souche est résistante à la pénicilline G par production de pénicillinase, et résistante à la méticilline (résistance croisée à l'ensemble des bêtalactamines) par synthèse d'une protéine de liaison aux pénicillines additionnelles, la PLP2a, de faible affinité pour des bêtalactamines. Elle est résistante aux fluoroquinolones (ciprofloxacine) par mutation du gène codant l'ADN-gyrase. La souche n'étant sensible à aucune bêtalactamine, il faut remplacer la cloxacilline par la vancomycine, glycopeptide présentant également une activité bactéricide, et pouvant être associé à la nétilmicine.

QUESTION N°4 : Quels sont les principaux paramètres biologiques d'efficacité et de surveillance du traitement? RÉPONSE N° 4 : - Négativation des hémocultures prélevées, par exemple après 48-72 heures et 7 jours de traitement. - La nétilmicine et la vancomycine étant des antibiotiques néphrotoxiques, il faut pratiquer des dosages sérique afind'ajuster la posologie, et surveiller les fonctions rénales (urémie, créatininémie, clairance de la créatinine). QUESTION N°5 : Un bilan virologique est pratiqué chez ce patient toxicomane pour le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), le virus de l'hépatite B (VHB), le virus de l'hépatite C (VHC). Les sérologies VIH et VHB sont négatives, mais la sérologie VHC est positive. Quel est d'une manière générale, le risque évolutif d'une hépatite à VHC et comment l'évaluer sur le plan biologique? RÉPONSE N°5 : - L'hépatite aiguë à VHC évolue dans 80 à 90 % des cas vers une forme chronique, sympto matique symptomatique, mais pouvant elle-même permettre le développement d'une cirrhose, voire d'un hépatocarcinome. - La surveillance de l'évolution d'une hépatite chronique est fondée sur le dosage des transaminases hépatique (ALAT), la recherche qualitative et quantitative de l'ARN viral (charge virale). La ponction biopsie hépatique est également justifiée. Un


génotypage de la souche a une valeur indicatrice de la réponse au traitement. QUESTION N° 6 : Le diagnostic d'hépatite chronique à VHC est établi. Quel traitement doit être proposé ? Quelles sont les modalités de suivi de la réponse à ce traitement? Quels sont les principaux effets indésirables attendus? RÉPONSE N° 6 : Le traitement préconisé pour une hépatite chronique à VHC est basé sur l'association interféron alpha pégylé associé à la ribavirine, pour une durée habituelle d'au moins 6 mois. L'efficacité du traitement est suivie par le dosage des transaminases et la détermination de la charge virale . Les principaux effets indésirables dus au traitement par interféron sont : - Syndrome pseudo-grippal, prévenu par la prise de paracétamol. - Troubles digestifs (nausées, vomissements). - Syndrome dépressif, notamment chez des patients ayant ce type d'antécédent. - Le principal effet indésirable dû au traitement par la ribavirine est la survenue d'une anémie hémolytique.


[D4-2007N] DOSSIER N°4 (40 points) Toxicologie – Biochimie - Alcool – Urgence ÉNONCÉ

Madame V., 58 ans, suivie pour cirrhose d’origine alcoolique, est admise aux urgences pour douleurs épigastriques intenses accompagnées de vomissements. Madame V. présente un état d'ébriété important, une tension artérielle à 105/65 mm Hg et une tachycardie Un bilan biologique demandé par l'interne de garde donne les résultats suivants: Pl Sodium: 140 mmol/L Pl Potassium : 2,9 mmol/L Pl Chlorure : 93 mmol/L Pl CO2total : 34 mmol/L Pl Protéines : 82 g/L Pl Urée: 19,0 mmol/L Pl Créatinine : 122 µmol/L Pl Glucose : 5,2 mmol/L Pl Osmolalité : 330 mOsm/kg d’eau Se ALAT : 60 UI/L Se ASAT : 80 UI/L Se Amylase : 750 UI/L Alcoolémie : 1,0 g/L Le clinicien diagnostique une pancréatite aiguë et le traitement suivant est instauré: - PLASMION® en perfusion: 1 L/24 h. - Aspiration gastrique. - Suppression de toute nutrition entérale. - Mise en route d'une nutrition parentérale hypercalorique et hyperprotidique totale. - Morphine: 2 mg I.V. à renouveler après 4 heures si nécessaire. QUESTION N° 1 : Quelles sont les origines des pancréatites aiguës? Quelle est celle qui peut être retenue chez Madame V. ? RÉPONSE N°1 : Deux principales origines: lithiase biliaire et alcoolisme (souvent secondaire à une ingestion aiguë et importante d'alcool). Cette dernière cause est à envisager chez Madame V. (cirrhose d'origine alcoolique, alcoolémie élevée). Autres origines: hypertriglycéridémie, hypercalcémie, interventions chirurgicales, infections, médicaments (exemple : antirétroviraux). QUESTION N° 2: Dans quelles circonstances pathologiques, autre que la pancréatite aiguë, observe-t-on une hyperamylasémie ? RÉPONSE N°2 : Macroamylasémie : complexe circulant associant une macromolécule (exemple : immunoglobuline) et l'amylase (iso-enzyme pancréatique ou de type salivaire) Atteinte des glandes salivaires (oreillons). Cancers bronchiques, ovariens. Insuffisance rénale. QUESTION N°3 : Quel examen biologique complémentaire doit être réalisé pour préciser l’origine pancréatique de l’hyperamylasémie ? RÉPONSE N°3 : Lipasémie QUESTION N° 4 : Préciser, chez Madame V., la nature et l'origine : - des troubles hydro-électrolytique et acido-basique, - de l’atteinte rénale. RÉPONSE N°4 : Troubles hydro-électrolytique et acido-basique consécutifs aux vomissements à l'origine d’une perte en eau, sodium, potassium et acide chlorhydrique. La perte en eau provoque une déshydratation extracellulaire (DEC) objectivée par l'hyperprotidémie et certains signes cliniques caractéristiques d'une DEC (hypotension tachycardie) , La valeur de l'osmolalité calculée globale (2 Na + urée + glucose correspondent à environ 304 mosm/kg d'eau) est bien inférieure à celle de l'osmolalité mesurée (330 mosm/kg d'eau ; valeurs usuelles: 295-310 mosm/kg d'eau); le trou osmolaire observé (26 mosm/kg d'eau) ayant pour origine l'éthanol (1 g/L = 22 mosm/kg d'eau). L'urée et l'éthanol n'interviennent pas dans la tonicité et comme la natrémie et la glycémie sont normales, on peut supposer qu'il n'y a pas de déshydratation intracellulaire (DIC).


Les pertes digestives d'acide chlorhydrique provoquent une alcalose métabolique (le CO2 total est augmenté, mais il manque le pH sanguin pour éliminer une acidose respiratoire). L'hypokaliémie a pour origine les pertes digestives, l'alcalose métabolique (transfert cellulaire avec les protons) et l'hyperaldostéronisme secondaire à la DEC (réabsorption tubulaire de sodium et perte de potassium). L'insuffisance rénale observée est modérée (créatininémie à 122 μmol/L). Elle est proba blement aiguë et d'origine fonctionnelle (lRAF) car l'élévation plasmatique de l'urée est plus importante que celle de la créatinine, mais il faudrait les paramètres urinaires pour le confirmer. L'IRAF est consécutive à la DEC. QUESTION N° 5 : Quelle fonction est-il nécessaire de surveiller lors de l'utilisation de morphine injectable et pourquoi ? RÉPONSE N°5 : Surveillance de la fonction respiratoire car la morphine déprime le centre respiratoire.


[D5-2007N] pp49 DOSSIER N°5 (60 points) Pharmacologie – Neurologie - Parkinson Monsieur X.52 ans souffre de maladie de Parkinson idiopathique depuis l'âge de 32 ans. Au début, les manifestations principales de sa maladie étaient essentiellement des tremblements traités par le trihexyphénidyle (ARTANE®). QUESTION N° 1 : Quel est le mécanisme d'action du trihexyphénidyle? Quels sont les principaux effets indésirables de ce médicament ? RÉPONSE N° 1 : Le trihexyphénidyle est antagoniste des récepteurs muscari niques et diminue l'hyperactivité cholinergique au niveau striatal. Les effets indésirables centraux de ce médicament sont des troubles de la mémoire et la confusion mentale. Les effets anticholinergiques périphériques du trihexyphénidyle se manifestent par une sécheresse buccale, une constipation, une rétention urinaire et des troubles d'accommodation visuelle. QUESTION N° 2 : Le traitement antiparkinsonien a été modifié, le trihexyphénidyle est remplacé par l'association lévodopa-bensérazide (MODOPAR®). Que peut-on attendre de l'adjonction du bensérazide à la lévodopa? Justifier votre réponse. RÉPONSE N° 2 : Le bensérazide améliore l'efficacité de la dopathérapie en inhibant essentiellement la opadécarboxylase périphérique et donc la transformation de lévodopa en dopamine au niveau périphérique. La biodisponibilité de la lévodopa au niveau cérébral est donc augmentée La diminution de formation de dopamine périphérique minimise les effets délétères vasculaires (vasodilatation et QUESTION N° 3 : Actuellement Monsieur X. reçoit: MODOPAR® 200 mg/50 mg gélule: 1 gélule à 6 h 30 MODOPAR® LP 100 mg/25 mg gélule: 1 gélule à 20 h 30 et 1 à 22 h 30 MODOPAR® 100 mg/25 mg dispersible: - 1cp à 8 h 30 - 2cps à 10 h 30 - 1cp à 12 h - 2cps à 14 h - 1cp à 16 h 30 - 2cps à 19 h MODOPAR ® 100 mg/25 mg gélule: 1 gélule à 8 h 30,1 à 12 h et 1 à 16 h 30. Des dyskinésies apparaissent en milieu de dose, mais elles sont ici modérées et peu invalidantes. Quelle est l'origine de ces dyskinésies? Comment peut-on intervenir pour les diminuer? RÉPONSE N° 3 : Les dyskinésies sont dues à l'hyperactivité dopaminergique centrale. Elles apparaissent généralement en milieu de dose et sont reliées aux pics plasmatiques de lévodopa. Pour limiter ces pics plasmatiques, on peut : - Essayer de diminuer la posologie journalière de lévodopa - Fractionner les prises de lévodopa (ce qui a déjà été réalisé ici). - Utiliser des formes LP de lévodopa. QUESTION N° 4: Des fluctuations motrices (akinésie et rigidité) existent au cours de la journée, mais son surtout invalidantes le matin au réveil. A quoi peut-on attribuer ces fluctuations motrices et spécialement l'akinésie. RÉPONSE N°4 : La kinésie (difficulté pour débuter un mouvement) observée souvent en fin de dose est liée à une hypoactivité dopaminergique.Cet effet indésirable est fréquemment observé au bout de quelques années de traitement du fait de l’épuisement progressif de la stimulation dopaminergique lié à la disparition progressive des neurones dopaminergiques striataux QUESTION N° 5 : L'entacapone (COMTAN ®) est ajoutée à la posologie de 1cp à 200 mg pris en même temps que le MODOPAR®à 8h 30, à 12 h, à 16 h 30, à 20 h 30 et à 22 h 30.Quel est le mécanisme d'action de l'entacapone et son intérêt dans le traitement des fluctuations motrices ? RÉPONSE N° 5 : L'entacapone inhibe la COMT périphérique et empêche la dégradation de la lévodopa périphérique. Le temps de demi-vie plasmatique ainsi que l'aire sous la courbe des concentrations plasmatiques de la lévodopa augmentent et sa biodisponibilité au niveau du système nerveux central également, ce qui limite l'hypo-activité dopaminergique.L'entacapone doit être administrée en même temps que la lévodopa. QUESTION N° 6 : Quelle autre classe pharmacologique aurait pu être associée à la lévodopa pour limiter les fluctuations motrices ? RÉPONSE N° 6 : Les agonistes dopaminergiques tels que la bromocriptine (PARLODEL), le lisuride (DOPERGINE) ou le ropinirole (REQUIP) peuvent être associés tardivement à la dopathérapie en cas de fluctuations motrices. Ils possèdent une


demi-vie longue et peuvent renforcer l'action agoniste dopaminergique déficiente en fin de dose. La sélégiline (DÉPRÉNYL) est un inhibiteur sélectif de la MAO B, ce qui diminue le catabolisme de la dopamine centrale. L'association précoce de la sélégiline à la lévodopa au début de la maladie peut en freiner l'évolution et retarder l'apparition des fluctuations motrices. Les agonistes dopaminergiques ont l'AMM dans l'association "tardive" en cas de fluctuations motrices QUESTION N° 7 : Un bilan biologique est réalisé:

Pl Sodium : 142 mmol/L Pl Potassium: 3,7 mmol/L Pl Chlorure: 98 mmol/L Pl Créatinine: 82 micromol/L Pl Urée: 3,5 mmol/L Se Protéines: 59 g/L Se Albumine: 32 g/L Se ALAT: 58 UI/L Se ASAT: 38 UI/L Se gamma-GT: 110 UI/L Se PAL: 97 UI/L

Commenter ce bilan. Indiquer les paramètres biologiques dont on doit tenir compte au regard de la thérapeutique de Monsieur X. RÉPONSE N° 7 : Le bilan suggère une légère insuffisance hépatique: - Protéines sériques et albumine sérique diminuées dans un contexte d'imprégnation alcoolique possible (gamma-GT augmentée). - Légère augmentation des ALAT. - Le COMTAN est contre-indiqué dans l'insuffisance hépatique. Il conviendra donc de surveiller l'évolution des paramètres des fonctions hépatiques.

[D1-2007S] Dossier N° 1 p93 (60 points) Parasitologie – Virologie - Infectiologie

ÉNONCÉ Paul, 25 ans, héroïnomane (pratique par voie intraveineuse) revient du Sud de l'Inde. Il est hospitalisé pour une diarrhée importante et aqueuse (environ 6 litres par jour). Il est apyrétique et a perdu 12 kg en 6 semaines. L'examen des selles est négatif en bactériologie mais révèle la présence de nombreux oocystes de 5 μm. QUESTION N° 1 : Quel est le parasite responsable? Quelle est sa position en systématique ? Réponse N° 1 : Cryptosporidium. Protozoaire, Apicomplexa, Coccidie. QUESTION N° 2 : Décrire le cycle. Réponse N° 2 : - infestation par les oocystes : ingestion, inhalation - développement dans les entérocytes : - pénétration des sporozoïtes - schizogonie - gamogonie - Emission d'oocystes sporulés. QUESTION N° 3 : Quelle est la technique permettant le diagnostic de certitude? Réponse N° 3 : Coloration de Ziehl-Nielsen (ou Henriksen) modifiée (principe de coloration fondé sur l’acido-alcoolorésistance de la paroi kystique). QUESTION N° 4 : Quelle est la thérapeutique classique ? Réponse N° 4: - Traitement symptomatique de la diarrhée. - Aucune molécule réellement efficace. - Actuellement en ATU : NITAZOXANIDE. QUESTION N° 5 : Les résultats de la numération et de la formule sanguine sont:


- Érythrocytes : 4,6 T/L - Leucocytes: 3,15 G/L - Thrombocytes : 110 G/L - Formule leucocytaire (concentration absolue en G/L) : - Polynucléaires neutrophiles : 2,2 - Polynucléaires éosinophiles : 0,05 - Lymphocytes: 0,5 - Monocytes : 0,4 Donner les valeurs usuelles de la formule leucocytaire (adulte). Interpréter les résultats hématologiques du patient. Réponse N° 5 : Polynucléaires neutrophiles : 2 - 7,5 G/L Polynucléaires éosinophiles : 0,04 - 0,8 G/L Polynucléaires basophiles : < 0,10 G/L Lymphocytes : 2 - 4 G/L Monocytes : 0,2 -1 G/L Leucopénie avec lymphopénie et thrombopénie (la leucopénie touche les lymphocytes) QUESTION N° 6 : Compte tenu du terrain et des résultats hématologiques, à quelle affection est classiquement associé ce parasite ? Réponse N° 6 : VIH. QUESTION N° 7 : Quels examens biologiques permettent de confirmer ce second diagnostic? Préciser la démarche. Réponse N° 7 : Dépistage VIH : Recherche des Anticorps anti-VIH par 2 techniques; en cas de positivité, confirmation par Western Blot sur un deuxième sérum. (N.B : On peut aussi réaliser le western-blot dès le premier sérum après le test ELISA, et confirmer ensuite la séropositivité sur un deuxième sérum. page 25 du Rapport 2008 du Dr YENI sur la prise en charge des personnes infectées par le VIH. http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/publications-documentation/publications-documentation-sante/rapports/rapport-du-groupe-experts-2008-prise-charge-medicale-patients-infectees-par-vih-sous-direction-du-pr-patrick-yeni.html QUESTION N° 8 : Quelles sont les autres affections transmises par voie sanguine à rechercher chez ce toxicomane? Réponse N° 8 : Virus de l'hépatite B et C. QUESTION N° 9 : Quelles mycoses opportunistes sont à redouter chez ce patient ? Réponse N° 9 : Candidoses - Cryptococcose- Aspergillose.

http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/publications-documentation/publications-documentation-sante/rapports/rapport-du-groupe-experts-2008-prise-charge-medicale-patients-infectees-par-vih-sous-direction-du-pr-patrick-yeni.html�http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/publications-documentation/publications-documentation-sante/rapports/rapport-du-groupe-experts-2008-prise-charge-medicale-patients-infectees-par-vih-sous-direction-du-pr-patrick-yeni.html�http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/publications-documentation/publications-documentation-sante/rapports/rapport-du-groupe-experts-2008-prise-charge-medicale-patients-infectees-par-vih-sous-direction-du-pr-patrick-yeni.html�


[D2-2007S] Dossier n°2 (60 points) Bactériologie - Infectiologie

ÉNONCÉ Léonie, âgée de 69 ans, est hospitalisée en urgence pour des céphalées associées à une fièvre élevée (39,5°C) et des

frissons. Elle présente, à l'admission, des troubles de la conscience et une légère raideur de la nuque. L'électro-encéphalogramme montre un tracé désorganisé avec des signes de souffrance encéphalique diffuse. Les résultats biologiques sont :

Numération formule sanguine: Sg Leucocytes : 15 G/L Formule: Polynucléaires neutrophiles : 0,80 Lymphocytes : 0,17 Monocytes : 0,03 Liquide céphalorachidien: Aspect trouble Biochimie : Protéine : 3,3g/L Glucose: 2 mmol/L (glycémie : 7mmol/L) Examen cytologique :

30 hématies/mm3 450 éléments nucléés/mm3 avec: 45 % de polynucléaires neutrophiles, 49 % de lymphocytes et 6 % de monocytes

Examen bactériologique A la coloration de Gram, on trouve quelques petits bacilles à Gram positif. Deux hémocultures seront positives le lendemain avec à l'examen direct des petits bacilles à Gram positif. QUESTION N° 1 : Quel est le diagnostic à envisager? Argumenter votre réponse. Quel micro-organisme doit-on évoquer? Réponse N° 1 : Méningo-encéphalite d'origine bactérienne: signes cliniques évocateurs et résultats biologiques en particulier du LCR en faveur d'une méningite avec formule panachée. La présence de bacilles à Gram positif permet d'orienter le diagnostic vers Listeria monocytogenes. QUESTION N° 2 : Donner les principes et les modalités de l'hémoculture. Réponse N° 2 : Mise en culture du sang dans des milieux liquides riches permettant la culture des bactéries exigeantes. Une aliquote de sang est prélevée de façon aseptique et est inoculée au lit du malade directement dans le flacon à hémoculture. La dilution du sang dans le flacon et la présence éventuelle de résine permettent d'éliminer les substances anti-microbiennes présentes dans le sang. En principe, on effectue en parallèle une culture en aérobiose et une culture en anaérobiose. L'incubation dure environ 7 jours à 37°C. On effectue au minimum 3 hémocultures successives chez les patients fébriles afin d'augmenter la sensibilité de détection: prélèvements au moment des pics fébriles ou au moment des hypothermies et avant toute antibiothérapie de préférence. QUESTION N° 3: Quel est le traitement à instaurer et la voie d'administration utilisée? Réponse N° 3 : Association: amoxicilline à forte dose (les céphalosporines de 3ème génération sont inefficaces sur Listeria monocytogenes) associée à un aminoside comme la gentamicine. Effet bactéricide de l’association. Le triméthoprime-sulfaméthoxazole (bonne pénétration de la barrière hémoméningée et action sur les bactéries intracellulaires) peut être utilisé en cas d'allergie aux bêtalactamines. La voie IV est indispensable. QUESTION N° 4 : Quelles sont les personnes les plus exposées aux infections par cette espèce bactérienne? Réponse N°4 : Infections atteignant préférentiellement les femmes enceintes, les nouveau-nés, les personnes âgées et les sujets immunodéprimés. QUESTION N° 5 : Quels sont les risques si une infection avec la même bactérie survient chez une femme enceinte? Réponse N° 5 : Chez la femme enceinte, infection souvent bénigne avec épisode pseudo-grippal associé ou non à des troubles digestifs mineurs. Le risque est la transmission au fœtus avec possibilité d'avortement au cours des deux premiers trimestres ou d'accouchement prématuré aucours du troisième trimestre avec infection néonatale. Le nouveau-né peut faire une forme à début précoce avec atteinte multiviscérale ou une forme à début tardif avec atteinte méningée. QUESTION N° 6 : Quelle est la porte d'entrée de ce micro-organisme? Quel est le principal mode de contamination ? Argumenter votre réponse. Réponse N° 6 : Porte d'entrée digestive. Dans certains cas, il y a translocation avec passage dans la circulation sanguine puis


localisation secondaire méningo-encéphalique ou fœto-placentaire. Contamination d'origine alimentaire. Bactérie ubiquitaire largement répandue dans l'environnement, la terre, les végétaux. Elle est très résistante aux conditions du milieu extérieur (multiplication à + 4°C), On peut la trouver dans la plupart des denrées alimentaires.Aliments fréquemment incriminés: fromages au lait cru (vacherin, époisse, etc.), charcuterie (pâtés, rillettes, langue de porc en gelée), la viande hachée insuffisamment cuite, les salaisons (saumon fumé…), les légumes crus prêts à emploi et conservés à + 4°c. QUESTION N° 7 : Quelles sont les mesures préventives à préconiser chez une femme enceinte ? Réponse N°7 : Règles diététiques: éviter la consommation de denrées alimentaires à risque: fromage au lait cru, charcuterie à la coupe, légumes crus conservés sous vide... Règles d'Hygiène: - nettoyage régulier à l'eau javellisée du réfrigérateur - séparation des aliments crus des aliments cuits...


[D3-2007S] Dossier N° 3 (40 points) Biochimie – Physiologie - Néphrologie

ÉNONCÉ Monsieur R., âgé de 50 ans, est hospitalisé pour douleurs abdominales et vomissements depuis 24 heures. A l'arrivée, sa température est de 39,5°C. On note dans ses antécédents une tuberculose pulmonaire à l’âge de 20 ans. L'examen clinique montre une coloration brune des plis des coudes et des genoux. Les examens biologiques sanguins montrent les résultats suivants : Pl Sodium : 120 mmol/L Pl Potassium: 5,7 mmol/L Se Protéines : 88 g/L Pl Glucose : 3.0 mmol/L Pl Calcium: 2,65 mmol/L Pl CO2 total : 20 mmol/L Le diagnostic d'insuffisance surrénale aiguë est évoqué. QUESTION N° 1 : Interpréter la valeur de la calcémie. Réponse N° 1 : La calcémie totale est augmentée (valeurs usuelles: 2,25-2,62 mmol/L) La valeur de la calcémie doit être interprétée en tenant compte de la protidémie. Ici, la calcémie corrigée est normale. QUESTION N° 2 : Préciser la nature du trouble hydro-électrolytique et acido-basique. Réponse N° 2 : - L'osmolalité plasmatique efficace calculée (2 Na+ + glucose) est diminuée. La baisse de l’osmolalité plasmatique provoque une hyperhydratation intracellullaire. - L'hyperprotidémie est le signe d'une déshydratation extracellulaire.Le CO2 total diminué peut traduire la présence d'une acidose métabolique ou d'une alcalose respiratoire.La première hypothèse doit être retenue chez un patient atteint d'une insuffisance surrénale aiguë. QUESTION N° 3 : Rappeler les actions de l'aldostérone au niveau rénal. Quelles sont les conséquences biologiques d'un hypo-aldostéronisme ? Réponse N° 3 : L'aldostérone agit essentiellement au niveau du tube contourné distal. Elle favorise la réabsorption active du sodium et la sécrétion des ions K+ et H+ Au cours d'un hypo-aldostéronisme : - la perte urinaire du sodium favorise une hyponatrémie - la non sécrétion du potassium par le rein est à l'origine d'une hyperkaliémie - la rétention des ions H+ contribue à l’acidose métabolique (baisse du CO2) total. QUESTION N° 4 : Quels sont les arguments biologiques en faveur du diagnostic d'insuffisance surrénale aiguë ? Réponse N° 4 : Les arguments biologiques en faveur de ce diagnostic sont la baisse de la natrémie l'augmentation de la kaliémie, la baisse de la glycémie, la baisse du CO2 total et l'hyperprotidémie (signe d'hémoconcentration). QUESTION N° 5 : Quels examens biologiques hormonaux statiques et/ou dynamiques permettent d'affirmer le diagnostic? Réponse N° 5 : - Le dosage du cortisol plasmatique le matin à 8 h montrerait un cortisol effondré, associé à une augmentation de l'ACTH. Si le dosage de l'aldostérone plasmatique est pratiqué, celui-ci montrerait une hypo-aldostéronémie. - Un test dynamique au SYNACTHÈNE® (homologue de l'ACTH) montrerait une surrénale non activable. QUESTION N° 6 : Quel risque ce patient si un traitement hormonal substitutif n'est pas rapidement instauré? Réponse N° 6 : L’insuffisance surrénale aiguë met en jeu le pronostic vital à court terme par collapsus cardiovasculaire.


[D4-2007S] Dossier N° 4 (60 points) Virologie - Infectiologie L'épouse de Marcel, 57 ans, appelle leur médecin le 7 janvier car il présente une asthénie intense associée à une toux, une fièvre élevée à 40°C avec des frissons. Il se plaint également, d'un catarrhe nasal, de céphalées avec photophobie et de courbatures généralisées. Les symptômes sont apparus brusquement la veille au soir. Il fume 1,5 paquet de cigarettes par jour et a une surconsommation d'alcool. Il présente un surpoids : 97 kg pour 1,75 m. On ne note pas d'autres antécédents médicaux. Deux collègues de Marcel étaient en arrêt maladie la veille de l’appel pour des grippes. QUESTION n°1 : Quels sont les éléments cliniques et épidémiologiques en faveur de l’origine grippale de ce syndrome ? Réponse N° 1 : Syndrome pseudogrippal franc d'apparition brusque, notion d'épidémie hivernale chez un sujet en bonne santé. QUESTION N° 2 : Le médecin appelé appartient aux Groupes Régionaux d'Observation de la Grippe (GROG) et dans ce cadre doit confirmer biologiquement son diagnostic clinique. Quel est le prélèvement de choix à réaliser? Quels sont les examens biologiques permettant de confirmer le diagnostic de grippe? Réponse N° 2 : - Aspiration nasale. - Recherche d'antigènes viraux par immunofluorescence ou test immuno-enzymatique rapide sur l'échantillon biologique. - Recherche du génome viral par biologie moléculaire. - Culture virale sur cellules in vitro, historiquement sur œufs embryonnés et hémadsorption. - Le diagnostic indirect par sérologie ne présente que peu d'intérêt ici, il est utilisé en diagnostic rétrospectif. QUESTION N° 3 : La souche virale identifiée chez Marcel a été typée dans un but épidémiologique. Elle est nommée : A/Moscow/10/99/H3N2. Expliciter cette nomenclature. Réponse N° 3 : Il s'agit d'un virus influenza du type A possédant une hémagglutinine de sous-type 3 associée à une neuraminidase de sous-type 2. Comme son nom l'indique, cette souche a été isolée pour la première fois à Moscou en 1999. QUESTION N° 4 : Quels sont les deux grands types de modifications génétiques subis par le virus grippal et leurs conséquences épidémiologiques ? Réponse N° 4 : Les glissements antigéniques provoqués par des mutations ponctuelles modifient légèrement la structure des neuraminidases et hémagglutinines virales. Ces modifications sont responsables des épidémies hivernales annuelles. Les cassures antigéniques provoquées par des réassortiments (échanges de segments génomiques) induisent un changement complet de l'hémagglutinine et/ou de la neuraminidase. Elles sont responsables des pandémies. QUESTION N° 5 : Du repos et un traitement symptomatique sont prescrits à Marcel. Après 7 jours d'évolution, une fièvre à 38°c et une toux productive persistent. L'auscultation est en faveur d'une surinfection bronchopulmonaire. Quels sont les germes pouvant être impliqués? Réponse N° 5 : Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae... QUESTION N° 6 : Mauricette, la belle-mère de Marcel, 94 ans, habite chez lui. Elle est atteinte d'une insuffisance cardiaque bien compensée actuellement. Elle n'a malheureusement pas été vaccinée contre la grippe cette année. Quels sont les sujets pour lesquels la vaccination grippale est vivement recommandée? Réponse N° 6 : Sujets de plus de 65 ans, sujets porteurs d'une affection chronique (bronchitiques chroniques, asthmatiques, cardiaques, insuffisants rénaux, diabétiques), les immuno- déprimés, les femmes enceintes, les personnels de santé. QUESTION N° 7 : Devant le risque important de contamination par le virus grippal et l'état de santé de Mauricette, le médecin décide de lui prescrire un traitement antigrippal.Quelles sont les molécules disponibles et leurs mécanismes d'action? Réponse N°7 : Amantadine : inhibiteur de la décapsidation du virus (bloque l'activité de canal ionique de la protéine virale M2). Actif uniquement sur le virus influenza A, actif essentiellement en prophylaxie post-exposition. Oseltamivir et zanamivir : inhibiteurs de la libération virale par blocage du site catalytique de la neuraminidase virale. Actif sur les virus A et B, actif en prophylaxie post-exposition et en thérapeutique.


[D5-2007S] Dossier N°5 (80 points) Bactériologie – Infectiologie – Pharmacologie - cardiologie – neurologie -

ÉNONCÉ Monsieur R. est âgé de 71 ans, pèse 69 kg et mesure 1,70 m. Il est hospitalisé pour une pneumopathie infectieuse. Ses antécédents sont les suivants : - épilepsie de type grand mal traitée depuis 9 ans - insuffisance cardiaque - épisodes de fibrillation auriculaire - anxiété génératrice d'insomnie. Examens biologiques à l'entrée : - ionogramme et bilan hépatique normaux Se créatinine à 71 micromol/L, clairance de la créatinine calculée = 84 mL/min NFS : . Sg Érythrocytes : 5,2T/L . Sg Leucocytes : 12,4G/L polynucléaires neutrophiles : 0,85 polynucléaires basophiles : 0,01 polynucléaires éosinophiles : 0,04 lymphocytes : 0,08 monocytes : 0,02 Traitement prescrit : AUGMENTIN®500 mg (amoxicilline + acide clavulanique) : 1cp le matin, midi et soir DÉPAKINE CHRONO® LP 500 mg (acide valproïque) : 1cp le matin DIGOXIN® 0,25 mg (digoxine) : 1cp le matin GARDÉNAL® 100 mg (phénobarbital) : 1cp le matin SINTROM® (acénocoumarol) : 1cp matin et soir PEFLACINE® 400 (péfloxacine) : 1cp matin et soir TÉMESTA® 1 mg (lorazépam) : ½ cp le soir TÉGRÉTOL® LP 500 mg (carbamazépine) : 1cp matin et soir QUESTION N° 1 : Quels sont les objectifs thérapeutiques de cette prescription (faire correspondre médicaments et pathologies de ce patient). - Prise en charge de la pneumopathie infectieuse: PÉFLACINE® et AUGMENTIN® - Prise en charge de l'insuffisance cardiaque et de la fibrillation auriculaire: DIGOXINE® Prévention du risque thrombo-embolique lié à la fibrillation auriculaire: SINTROM® - Prise en charge de l'épilepsie: DÉPAKINE® avec GARDÉNAL® et TÉGRÉTOL® Prise en charge de l'insomnie liée à une anxiété: TÉMESTA® QUESTION N° 2 : A quelle classe pharmacologique appartiennent les médicaments prescrits à Monsieur R ? Réponse N° 2 : * PÉFLACINE® antibiotique de la famille des fluoroquinolones à activité systémique. * AUGMENTIN® : antibiotique, pénicilline de type A + inhibiteur de bêtalactamase. * DIGOXINE® : cardiotonique à effet inotrope positif. * GARDÉNAL®, TÉGRÉTOL® DÉPAKINE® : anticonvulsivants majeurs. * TÉMESTA®: benzodiazépine à visée anxiolytique. * SINTROM® : anticoagulant oral du groupe des antivitamines K (coumariniques). QUESTION N°3 : Cette ordonnance contient-elle des médicaments à marge thérapeutique étroite ? Quel est le risque en cas de surdosage avec ces médicaments ? En quoi consiste le suivi thérapeutique de ces différents médicaments ? Réponse N°3 : Digoxine : En cas de surdosage on observe : - des troubles digestifs: vomissements, nausées... - des troubles neuro-sensoriels : vertiges, céphalées, - des troubles de la vision des couleurs - des troubles de la conduction et de l'excitabilité cardiaques: bradycardie, extrasystole ventriculaire, tachycardie ventriculaire, voire fibrillation ventriculaire. Phénobarbital : En cas de surdosage : sédation excessive (coma), syndrome neurovégétatif (bradypnée, encombrement trachéobronchique, hypotension).


Carbamazépine : En cas de surdosage : symptômes neuromusculaires (agitation motrice, secousses musculaires, tremblements, ataxie, vertiges, mydriase, nystagmus) ainsi que des troubles de la conscience pouvant aller jusqu'au coma profond avec modifications de l'électro-encéphalogramme. Les troubles cardiovasculaires sont en général de nature diverse: tachycardie, hypotension, modifications de l'électrocardiogramme (troubles de la conduction le plus souvent), état de choc. Acide valproïque : En cas de surdosage : coma calme, plus ou moins profond, avec hypotonie musculaire ,hyporéflexie, myosis, diminution de l'autonomie respiratoire. Acénocoumarol: En cas de surdosage il y a un risque hémorragique. Le suivi thérapeutique de ces traitements est basé sur le dosage plasmatique de la digoxine et des anticonvulsivants alors que pour l'acénocoumarol il convient de déterminer l'INR (valeurs cibles 2-3). QUESTION N° 4 : Parmi les anticonvulsivants prescrits lesquels peuvent modifier le métabolisme des médicaments associés ? Préciser la nature de la modification. Réponse N°4 : Phénobarbital : inducteur enzymatique (auto- induction également possible). Carbamézépine : inducteur enzymatique. QUESTION N° 5 : Discuter la prescription de PÉFLACINE® en tenant compte des caractéristiques du patient, des antécédents et de son traitement. Réponse N°5 : Monsieur B. ayant plus de 70 ans, la péfloxacine aurait dû lui être prescrite à demi-dose (2 x 200 mg/j). En effet, de trop fortes posologies peuvent être responsables de l'apparition d'effets indésirables (notamment tendinites pouvant conduire à des ruptures tendineuses). Compte tenu de ses effets indésirables neurologiques, la péfloxacine doit être utilisée avec précaution chez les patients ayant des antécédents de convulsions. Enfin, la péfloxacine inhibe le métabolisme de l'acénocoumarol et augmente donc le risque hémorragique. QUESTION N° 6 : Quelle recommandation peut-on renouveler au patient concernant son traitement anti-épileptique ? Réponse N°6 : Il convient de rappeler au patient d'éviter de consommer de l'alcool qui majore l'effet sédatif du phénobarbital (association déconseillée). L'altération de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite de véhicules et l'utilisation de machines. QUESTION N° 7 : Une aspiration bronchique est réalisée. L'examen cytobactériologique révèle la présence en quantité significative de l'espèce Streptococcus pneumoniae. Le traitement antibiotique instauré est-il efficace vis à vis de cette espèce bactérienne? Quel traitement est à proposer compte tenu de l’épidémiologie de la résistance aux antibiotiques chez cette espèce? Réponse N° 7 : AUGMENTIN®correspond à l'association amoxicilline + acide clavulanique : l'amoxicilline est active sur le pneumocoque à condition de prescrire une dose suffisante, compte tenu de l'existence de souches de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline. PÉFLACINE® est inactive sur le pneumocoque. Compte tenu de l'existence de souches de sensibilité diminuée à la pénicilline, il est recommandé d'utiliser l'amoxicilline (dose minimum 3 g/jour) ou une céphalosporine de troisième génération (ceftriaxone I.M. ou céfotaxime I.V.). Une autre possibilité est d'utiliser une fluoroquinolone à activité anti-pneumococcique (lévofloxacine ou moxifloxacine par exemple.

[D1-2006N] Dossier N° 1 (60 points) - Bactériologie

ÉNONCÉ Monsieur X., âgé de 65 ans, alcoolique est hospitalisé à la suite de l'apparition subite d'une fièvre élevée (40°C) associée à douleur thoracique, dyspnée et expectoration purulente rouillée. L'examen clinique et en particulier l'auscultation révèle des râles crépitants. Le pouls est à 150/min et la fréquence respiratoire à 35/min. Une radiographie pulmonaire visualise une opacité alvéolaire droite. Les examens biologiques suivants sont prescrits:


-Hémogramme: . Hématies: 5 T/L . Leucocytes: 17 G/L avec 95 % de polynucléaires neutrophiles. - Des hémocultures sont réalisées ainsi qu'un examen cytobactériologique des crachats. Les hémocultures seront positives montrant à l'examen direct la présence de cocci à Gram positif en diplocoques lancéolés, qui sont également observés à l'examen direct des crachats. QUESTION N° 1 : Quel est le diagnostic à envisager? Quels sont les critères orientant votre diagnostic ?

Réponse : Pneumonie franche lobaire aiguë (de Laënnec) due à Streptococcus pneumoniae ou

pneumocoque; Signes cliniques et radiologiques évocateurs : Fièvre élevée d'apparition brutale avec douleur thoracique, expectoration purulente et rouillée. Signes biologiques: hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, et présence de diplocoques à Gram positif lancéolés à l'examen direct.

QUESTION N° 2 : Quelles sont les modalités de l'hémoculture? Réponse :

Prélever par paire (flacon aérobie et anaérobie) avant toute antibiothérapie de préférence, au moment des pics fébriles. Prélever 2 à 3 paires à intervalles d'au moins 30 minutes après désinfection soigneuse de la peau à l'aide d'un antiseptique alcoolique de préférence (alcool iodé, par exemple) pour éliminer le risque de contamination. Environ 10 ml de sang sont prélevés et introduits dans les flacons à l'aide du dispositif de prélèvement adapté. Cette dilution du sang est nécessaire pour neutraliser les substances inhibitrices de la croissance bactérienne. La quantité de 10 ml est nécessaire pour avoir une bonne sensibilité de détec-tion (cf faible nombre de bactéries/ml de sang).

QUESTION N° 3 : Les résultats des hémocultures et du crachat sont identiques et la même espèce est identifiée dans les deux types de prélèvement. Parallèlement à l'identification de l'espèce, quel est l'examen bactériologique obligatoire à effectuer? Dans le cas de l'espèce retrouvée, cet examen standard n'est pas suffisant. Quel est l'examen bactériologique qui complètera les données précédentes? Réponse : Antibiogramme: méthode classique par diffusion en milieu gélosé de Mueller-Hinton enrichi en sang étant donné les exigences nutritives du pneumocoque. Antibiotiques testés: ceux actifs sur le pneumocoque. Les pneumocoques présentent souvent une sensibilité diminuée aux bêta-lactamines, il est pour cela nécessaire de déterminer les CMI de : pénicilline G, amoxicilline et une céphalosporine de 3" génération (céfotaxime ou ceftriaxone).

Plusieurs méthodes existent : dilution en milieu liquide ou milieu solide ou méthode E-test. QUESTION N° 4 : Quel est le traitement à instaurer? Donner les modalités pratiques. Réponse : Amoxicilline 3 grammes/j en I.V. vu la gravité du tableau (cf conférence de consensus).


Une céphalosporine de 3" génération est utilisable (céfotaxime ou ceftriaxone en fonction de la sensibilité du germe).

QUESTION N° 5 : Quel est le mécanisme de résistance pouvant être développé par cette bactérie vis-à-vis de la famille d'antibiotiques que vous avez proposée? Réponse : Résistance aux bêta-lactamines par modification des PLP (PBP) avec moindre affinité pour les bêta-lactamines. Modification par un phénomène de transformation entre pneumocoques et streptocoques commensaux du rhinopharynx. QUESTION N° 6: Quelle est la contre-indication à l'utilisation de cette famille d'antibiotiques? Quelles sont les alternatives thérapeutiques? Réponse : Allergie aux bêta-lactamines. Nécessité d'utiliser, de préférence, une autre famille d’antibiotiques si la sensibilité du germe le permet (possibilité bactériologique). L'allergie en général n'est pas croisée entre pénicillines et céphalosporines (allergie croisée dans 10% des cas).

Autres possibilités : emploi des glycopeptides (vancomycine) ou des fluoroquinolones actives sur le pneumocoque (moxifloxacine, lévofloxacine).


[D2-2006N] Dossier N° 2 (40 points) - Hématologie Hémostase ÉNONCÉ Monsieur F., 23 ans, est admis aux urgences chirurgicales après un grave traumatisme abdominal secondaire à un accident de la circulation. A l'entrée sa tension est basse, il présente des signes de choc. Le bilan hématologique est le suivant: Sg Hémoglobine: 125 g/L Sg Hématocrite: 0,45 Sg Érythrocytes: 4,6 T/L Sg Leucocytes: 7,5 G/L (formule leucocytaire normale) Sg Thrombocytes : 350 G/L PI Temps de céphaline activée : malade: 46 sec, témoin 30 sec PI Taux du complexe prothrombinique : 80% PI Fibrinogène: 2,5 g/L QUESTION N° 1 : Commenter ce bilan. Quelle est l'anomalie principale retenue par l'anesthésiste, quelles sont les hypothèses diagnostiques? Quels examens complémentaires doivent être réalisés? Réponse : Hémogramme normal qui ne montre pas encore le retentissement hématologique de l'hémorragie aiguë. L'anomalie principale est l'allongement modéré du temps de céphaline activée (TCA, rapport malade/témoin: 1,53) sans anomalie du taux du complexe prothrombinique ni du fibrinogène. Les hypothèses diagnostiques sont :

- présence fortuite d'un anticoagulant circulant - déficit constitutionnel en l'un des facteurs de la voie intrinsèque de la coagulation (VIII, IX, XI ou

XII). Les examens complémentaires d'hémostase à réaliser rapidement sont une épreuve de correction du TCA par un plasma normal et une mesure spécifique des facteurs sus-cités. S'il s'agit d'un déficit en facteur VIII, une mesure du facteur Willebrand par une méthode semi-quantitative rapide sera en outre réalisé. QUESTION N° 2 : L'état du patient se dégrade très rapidement. L'exploration chirurgicale de l'abdomen ne peut être retardée. Le laboratoire met en évidence un taux de facteur VIII à 30 % de la normale, abaissé isolément. Quel médicament va être proposé pour corriger l'hémostase dans ce contexte d'urgence? Comment surveille t’on l’adaptation posologique Réponse :

Dans le contexte d'un déficit isolé en facteur VIII (il s'agit probablement d'une hémophilie A mineure), le traitement substitutif par du facteur VIII purifié, dérivé du sang ou recombinant est le plus sûr.

L'adaptation posologique sera surveillée par le taux de facteur VIII, ou à défaut le temps de céphaline activée, qui doivent être normalisés pour l'intervention. QUESTION N° 3 : Une très importante hémorragie intrapéritonéale secondaire à une rupture de la rate, est constatée. Le chirurgien pratique une splénectomie. Une transfusion massive (20 culots érythrocytaires) est nécessaire pendant les 24 heures péri-opératoires. A partir de ce moment, l'état du patient s'améliore et ses jours ne sont plus en danger. A la sortie de l'hôpital (trois semaines plus tard) un nouveau bilan hématologique montre les résultats suivants:


Sg Hémoglobine: 112g/L Sg Hématocrite : 0.35 Sg Érythrocytes: .................... 3.8 T/L Sg Présence de Corps de Jolly Sg Leucocytes: 8 G/L (formule normale) Sg Thrombocytes : .................. 950 G/L PI Temps de céphaline activée malade: 48 sec, témoin 30 sec. PI Facteur VIII: 25% PI Facteur Willebrand : .............. 120% Absence d'anticoagulant circulant PI Taux du complexe prothrombinique: 90 % PI Fibrinogène: 3,2 g/L Commenter ces résultats. Quel diagnostic peut être finalement retenu? Réponse :

Il existe une anémie modérée normochrome (CCMH : 32 %, TCMH : 29 pg), normocytaire (VGM : 92 fL) car le patient n'a pas complètement récupéré de son hémorragie. La présence de corps de Jolly dans les érythrocytes et la thrombocytose sont les conséquences de la splénectomie car la rate joue normalement un rôle de filtre éliminant les GR anormaux.

L'absence d'anticoagulant circulant et la normalité du taux de facteur Willebrand, associées à la diminution de facteur VIII permettent de conclure à une hémophilie A mineure (taux 25 %).

QUESTION N° 4: Compte tenu du diagnostic porté, par quel médicament pourrait-on prévenir ou traiter une hémorragie éventuelle? Quels sont les effets secondaires possibles de ce médicament et les précautions à prendre pour les éviter? Réponse :

Le médicament de première intention sera, si le patient est bon répondeur, la desmopressine par voie injectable (MINIRIN®) ou administrée en pulvérisation nasale (OCTIM®). L'effet secondaire possible de ce médicament est le risque d'intoxication à l’eau en cas de surdosage, car il s'agit d'un dérivé de l'hormone antidiurétique. Ce risque doit être prévenu par une restriction hydrique sévère pendant la durée d'effet du produit.


[D3-2006N] Dossier N° 3 (80 points) - Parasitologie ÉNONCÉ Madame Laure C., 32 ans, est enceinte de 5 mois. Elle est séronégative pour la toxoplasmose et suit les recommandations d'hygiène pour la prévention de la toxoplasmose. Elle ne possède pas de chat et habite un appartement à Paris. Elle est vaccinée contre la rubéole. Brusquement elle présente une fièvre à 38,5°C accompagnée d'asthénie et d'adénopa thies cervicales. Le médecin prescrit un bilan biologique dont les résultats sont les suivants: - Hémogramme: *Sg Érythrocytes: . 4,7 T/L *Sg Hématocrite: ................................. 0,42 *Sg Hémoglobine: .. 130 g/L *Sg Leucocytes: .. 12 G/L *Formule leucocytaire (valeur relative) : - Polynucléaires neutrophiles : .. 0,33 - Polynucléaires éosinophiles: .. 0,07 - Polynucléaires basophiles: .. 0 - Lymphocytes: . 0,38 - Monocytes: .. 0,22 - Sg Vitesse de sédimentation érythrocytaire (1 h) : 45 mm - Sérologie CMV : positive mais évoquant une infection ancienne. - La dernière sérologie toxoplasme, effectuée 15 jours auparavant était négative. Une nouvelle détermination, traitée en parallèle, donne les résultats suivants sur le nouveau sérum - IgG anti- Toxoplasma gondii (technique ELISA) : 10 UI (seuil significatif 10 UI) - IgM anti- Toxoplasma gondii (technique ISAGA par immunocapture) : positif 9+ (seuil significatif> 6+) - Conclusion: présence d'lgM évoquant une séroconversion. Toxoplasmose évolutive. Résultat à confirmer. La patiente est alors immédiatement traitée par la spiramycine (ROVAMYCINE@) 3 x 3 M UI/jour et dirigée vers un centre de diagnostic anténatal. Un examen sérologique de contrôle, réalisé 15 jours plus tard montre, avec les mêmes techniques, une augmentation des IgG (30 UI) et des IgM (12+). L'interrogatoire de la patiente révèle une stricte observation des mesures d'hygiène alimentaire à la maison mais quelques repas pris dans un restaurant d'entreprise.

QUESTION N° 1 : Quelles sont les recommandations d'hygiène pour la prévention de la toxoplasmose? Réponse :

- Consommation de viande (toutes les viandes) suffisamment cuite. - Hygiène correcte des mains, instruments de cuisine et plans de travail. - Non consommation de crudités et fruits lors de repas pris à l'extérieur du domicile. - Eviter la présence d'un chat au domicile (nettoyer le bac tous les jours). QUESTION N° 2 : Citer l’(les) hôte(s) définitif(s) de Toxoplasma gondii, ainsi que trois hôtes intermédiaires. Réponse :


- Hôte{s) définitif{s) : chat... mais aussi autres félidés. - Trois hôtes intermédiaires: bœuf, mouton, porc par exemple, mais aussi homme et les homéothermes en général (mammifères, oiseaux).

QUESTION N° 3 : Donner les valeurs normales de l'hémogramme (érythrocytes, hématocrite, hémoglobine, leucocytes) et de la vitesse de sédimentation à la 1re heure chez une femme. Réponse :

- (F) Sg Erythrocytes: 4,2 - 5,2 T/L - (F) Sg Hématocrite: 0,37 - 0,47 ou 37 - 47 % - (F) Sg Hémoglobine: 120 - 150 g/L - (F) Sg Leucocytes: 4,0 - 10 G/L - (F) Sg Vitesse de sédimentation érythrocytaire (1 h) : < 7 mm.

QUESTION N° 4 : Que mettent en évidence les résultats de la formule leucocytaire? Réponse : - Un syndrome mononucléosique : 0,60 de cellules mononucléées avec 0,22 de monocytes (N maximale: 0,1) - Une discrète hyperéosinophilie : 0,07 (N : 0,01 - 0,05).

QUESTION N° 5 : Pourquoi utilise-t-on des techniques par immunocapture pour la mise en évidence des IgM anti- Toxoplasma gondii? Réponse : Pour éviter les réactions faussement: - positives: par exemple par la présence de facteurs rhumatoides, - négatives: excès d'anticorps IgG anti- Toxoplasma gondii (saturation des sites). QUESTION N° 6 : Quels sont les stades de Toxoplasma gondii présents lors d'une infection. humaine? Les décrire. Réponse : - Tachyzoites : trophozoïtes à développement rapide. Cellules d'environ 5-7 microns de long, en forme de virgule, avec un noyau . - Kystes tissulaires: remplis de bradyzoïtes (trophozoites à développement lent).

QUESTION N° 7 : A quelle famille d'antibiotiques la spiramycine appartient-elle? Réponse : Les macrolides.

QUESTION N° 8: Une amniocentèse est pratiquée à 27 semaines d'aménorrhée. Elle se révèle négative. Quels sont les examens biologiques pouvant être pratiqués sur le liquide amniotique pour mettre en évidence la contamination? Réponse : - Actuellement PCR (délai de réponse: quelques heures). - Conjointement, inoculation à la souris (délai de réponse: 3 à 6 semaines) pour éviter les quelques faux négatifs de la PCR. QUESTION N° 9 : Les échographies étant normales, la grossesse est poursuivie jusqu'au terme. La patiente accouche à 39 semaines d'aménorrhée d'une fille apparemment cliniquement saine. Quels examens biologiques peuvent être pratiqués à la naissance pour confirmer l'absence de contamination du nouveau-né? Réponse : - examen du placenta (pour la mise en évidence du parasite) : inoculation à la souris,


- sérologie du sang de cordon (lgG non contributive, IgM et/ou IgA) ou du sang du nouveau-né, - le mieux comparaison des anticorps dans le sang de la mère et du nouveau-né par Western-blot ou PIC-ELIFA. QUESTION N° 10: Pendant combien de temps devra-t-on suivre cet enfant apparemment exempt de toxoplasmose congénitale? Réponse :

Pendant au moins 1 an : - sur le plan sérologique (disparition des anticorps maternels transmis en 6 à 9 mois), - sur le plan clinique: fond d'œil, périmètre crânien, - sur le plan radiologique: calcifications cérébrales.

QUESTION N° 11 : Quels sont les autres médicaments susceptibles d'être donnés à une femme subissant une séroconversion en fin de grossesse et chez laquelle le liquide amniotique et les échographies sont en faveur d'une toxoplasmose congénitale? Réponse : - Pyriméthamine (MALOCIDE®) et sulfadiazine (ADIAZINE®).


[D4-2006N] Dossier N° 4 (60 points) – Biochimie- Pharmacologie - Toxicologie

ÉNONCÉ Madame X., 60 ans, est retrouvée par son mari dans l'eau de sa baignoire mais non noyée. Elle est prise en charge par le SAMU. L'examen de la conscience révèle qu'elle est dans un coma calme, hypotonique avec un score de Glasgow égal à 3. Il n'est pas retrouvé de signe de Babinski, les réflexes ostéotendineux sont diminués, les pupilles sont en mydriase mais réactives. La patiente est pâle, sa température à 35,8°C, les battements cardiaques à 80 par minute, sa pression artérielle à 63/40 mm de mercure. Une dyspnée est observée. Une boîte vide de méprobamate EQUANll@ (boîte de 30 comprimés à 400 mg) et une boîte contenant encore 25 comprimés d'alprazolam XANAX@ (boîte de 30 comprimés à 0,25 mg) sont retrouvées dans la salle de bain. A l'arrivée à l'hôpital sont réalisés: - un dépistage sanguin de benzodiazépines, d'antidépresseurs tricycliques, de phénobarbital qui est égatif pour les trois médicaments; - une recherche qualitative de méprobamate dans les urines qui est positive; - un scanner qui ne montre pas de traumatisme crânien. Le diagnostic d'intoxication aiguë par le méprobamate est retenu. Le traitement de Madame X. est le suivant: intubation et ventilation artificielle, administration de 500 ml de soluté de remplissage puis, après étude hémodynamique, de dobutamine en perfusion veineuse à raison de 10 j..lg/kg/min. QUESTION N° 1 : Quel est le risque majeur de l'intoxication par le méprobamate? Réponse :

Survenue d'une défaillance cardiaque aiguë: insuffisance circulatoire aiguë qui se traduit par une hypotension. Le mécanisme résulte d'une vasodilatation, d'une hypovolémie et surtout d'une diminution de l'inotropisme cardiaque en cas d'intoxication massive (état de choc d'origine vasoplégique ou cardiogénique).

QUESTION N° 2 : Quel est le rôle de l'intubation et de la ventilation artificielle? Réponse :

C'est un traitement symptomatique immédiat qui prend en charge la défaillance neurologique (coma) et respiratoire. Il permet d'éviter toute hypoxémie qui pourrait majorer les troubles hémodynamiques.

QUESTION N° 3 : Pourquoi utiliser la dobutamine dans le traitement de cette intoxication? Réponse :

La dobutamine, amine sympathomimétique, possède un effet inotrope positif (effet bêta-1-adrénergique) Elle représente le traitement de choix en cas d'incompétence myocardique (choc cardiogénique), QUESTION N° 4: Quel est le risque pour le patient d'un remplissage vasculaire excessif ou trop rapide? Réponse : Risque d'œdème aigu du poumon (OAP). QUESTION N° 5 : Existe-t-il un antidote spécifique de cette intoxication? Quelles sont les autres possibilités de traitement de l'intoxication massive aiguë par le méprobamate ? Réponse : Il n'existe pas d'antidote spécifique. En dehors du traitement des perturbations cardiovasculaires vu précédemment, peuvent être mis en route: - un traitement diminuant l'absorption digestive du toxique:

* en pratiquant un lavage gastrique (LG) chez un patient intubé. Le LG est recommandé dans les intoxications massives vues précocement, il présente un intérêt dans l'intoxication par le méprobamate en raison de la formation de conglomérats intragastriques qui doivent être évacués par un LG


(éventuellement répété). Le patient doit être bien oxygéné. Dans le cas de l'intoxication par le méprobamate une fibroscopie gastrique pour fragmenter les conglomérats de comprimés peut être nécessaire. * en administrant du charbon activé qui adsorbe bien le méprobamate, - un traitement épurateur: * la diurèse osmotique a une faible efficacité en raison de la forte métabolisation hépatique du méprobamate; elle est contre-indiquée s'il existe une instabilité hémodynamique. * l'épuration extra-rénale peut être proposée dans les formes graves. On peut utiliser: - l'hémoperfusion - l'hémodialyse (le méprobamate est faiblement fixé aux protéines plasmatiques).

Ce traitement épurateur est possible dans les formes graves de l'intoxication: état clinique gravissime, ingestion d'une dose massive, taux sanguin très élevé de méprobamate. Cependant, la quantité épurée reste modeste. L'épuration extra-rénale est rarement justifiée si le LG a été bien conduit. QUESTION N° 6 : Certains laboratoires réalisent le dosage sanguin du méprobamate en urgence. Quelle est la méthode analytique de choix?

Réponse :

Extraction liquide/liquide ou liquide/solide du méprobamate à partir du sang. Dosage par chromatographie en phase gazeuse (CPG) ou liquide à haute performance (CLHP).


[D5-2006N] Dossier N°5 (60 points) Biochimie – Endocrinologie - Pharmacologie ÉNONCÉ Monsieur A., 48 ans, agent hospitalier, se rend à sa visite médicale annuelle au service de médecine du travail. L'examen clinique de Monsieur A. (1,70 m; 85 kg) est normal; sa pression artérielle est de 120/80 mmHg. Monsieur A. confie au médecin que depuis quelques mois il est très fatigué, mais il pense que cela vient du manque de sommeil (passionné d'informatique, il passe ses soirées à travailler sur son ordinateur). De plus, il dit avoir toujours très soif et donc, uriner beaucoup. L'examen des urines à l'aide de bandelettes réactives met en évidence une glycosurie. Le médecin pratique alors une détermination de la glycémie capillaire dont la valeur est de 12 mmol/L. Au vu du résultat, il demande alors à son patient de faire pratiquer un examen complémentaire afin d'étayer son diagnostic. Quelques jours plus tard, après confirmation du diagnostic, le médecin recommande à Monsieur A. un régime alimentaire associé à une activité physique régulière. Après plusieurs mois de régime, le patient présente une glycémie à jeun de 9 mmol/L et un taux d'HbA1c de 9,2 %. Le médecin décide d'entreprendre un traitement médicamenteux: il prescrit metformine (GLUCOPHAGE@ 850) à raison de 2 comprimés par jour. Il est amené après plusieurs mois de traitement à augmenter la posologie à 3 comprimés par jour puis à associer glibenclamide (DAONIL@) 1 comprimé matin et soir à sa prescription.

QUESTION N° 1 : Selon vous, de quelle pathologie est atteint Monsieur A. ? Argumenter. Réponse : Monsieur A. semble atteint d'un diabète de type 2. Les éléments évocateurs d'un diabète sont les suivants: Monsieur A. présente une glycosurie, une glycémie capillaire élevée et des signes cliniques évocateurs: polyurie, polydypsie, asthénie.

Les arguments en faveur d'un diabète de type 2 sont: l'âge du patient (> 40), son poids ((MC: Poids/ (taille)² traduisant une surcharge pondérale), la sédentarité (loisir exclusif: informatique).

On peut noter également que la maladie a été découverte lors d'une visite médicale: le patient ne présente pas de signes cliniques majeurs (le diabète de type 2 est souvent découvert à l'occasion d'un bilan médical ou lorsqu'apparaissent les premières complications macro ou micro-angiopathiques à la différence du diabète de type 1 souvent mis en évidence par une complication aiguë type coma acidocétosique). QUESTION N° 2 : Quel examen complémentaire le médecin fait-il pratiquer pour confirmer son diagnostic? Quelles en sont les valeurs usuelles? Réponse :

Le médecin va faire pratiquer une glycémie à jeun (2 mesures à 2 jours différents). Les valeurs normales sont de 3,90 à 5,30 mmol/L. On parle de diabète au-delà de 7 mmol/L.

QUESTION N° 3 : Quel est l'intérêt du dosage de l'HbA1c et quel est l'objectif à atteindre dans le cas de Monsieur A. ? Réponse : L'hémoglobine glyquée HbA1c reflète la glycémie moyenne pendant la demi-vie des globules rouges soit 2 à 3 mois, ce qui permet d'évaluer l'équilibre du diabète. L'objectif à atteindre est une valeur < 7 %.

QUESTION N° 4 : En quoi consis

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DOSSIERS CONCOURS d’INTERNAT 2004-2002 · 2017. 5. 6. · 010. [D5-1991] Dossier N° 607 : Endocrinologie Diabète Biochimie . 009. [D6-1991] Dossier N° 713 : Cardiologie Infectiologie