srtdsdcl

lC•

•

•

•

•

•

•

•

cdh•

•

•

d•

•

Actualités

• l’exposition au long cours à des faibles doses de nicotinepourrait interférer avec les canaux ioniques du systèmenerveux central et induire une désensibilisation ;

• les conséquences émotionnelles du sevrage tabagique(anxiété, nervosité, dépression) peuvent diminuer lasécrétion de neurotransmetteurs sérotoninergiques.

Quelle pourrait être l’implication clinique de telles hypo-thèses ? Les auteurs de cet article proposent au lecteur dela revue « hypothèses médicales » d’observer sous un nouvelangle le tramadol, molécule possédant un double méca-nisme d’action, agoniste des récepteurs mu et inhibiteurde la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.Voici leur hypothèse : l’utilisation de doses plus élevéesde tramadol chez les patients fumeurs en période péri-opératoire pourrait réduire l’intensité de la DPO, voire laconsommation d’opioïdes forts utilisés en analgésie contrô-lée par le patient (PCA). En l’absence de preuve, toutcela n’est aujourd’hui que pure supposition et les auteurss’en remettent aux résultats d’éventuels essais cliniques.Le tramadol deviendra-t-il le nouvel allié des fumeurs ? Àsuivre. . .

Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.

Référence

[1] Qiu YM, Liu YT, Li ST. Tramadol requirements may need to beincreased for the perioperative management of pain in smokers.Med Hypotheses 2011;77:1071—3.

Florentin ClèreConsultation pluridisciplinaire de la douleur,

centre hospitalier, 216, avenue de Verdun, 36000Châteauroux, France

Adresse e-mail : florentin.clere@orange.fr

Disponible sur Internet le 15 mars 2012

doi:10.1016/j.douler.2012.02.004

Douleur et droits de l’homme :la déclaration de Montréal

Pain and human rights: The declaration of Montreal

Abréviations

IASP International Association for the Study of PainEFIC European Federation of IASP ChaptersOMS Organisation mondiale de la santé

Le 11 octobre 2004, l’IASP, l’EFIC et l’OMS se réunissaientlors de la journée mondiale contre la douleur et décla-

raient que la prise en charge de la douleur était un droitfondamental pour tout être humain. Sept ans plus tard,au cours du Congrès international sur la douleur, le comitéd’organisation du premier sommet mondial sur la douleur a d

109

ouhaité travailler à un document qui puisse devenir uneessource pour les professionnels de santé, les organisa-ions impliquées dans les droits de l’homme, les comités’éthique et les gouvernements du monde entier. Après plu-ieurs mois de relecture à travers le monde, la déclaratione Montréal (lieu du congrès 2010 de l’IASP) était née. C’este texte (en trois parties) qui fait l’objet d’un éditorial dea revue Pain [1].

La première partie pose un constat : la prise en charge dea douleur reste majoritairement insuffisante dans le monde.e constat global s’appuie sur un argumentaire complet :l’accès au traitement de la douleur aiguë liée à untraumatisme, une maladie ou en phase palliative resteinsuffisant ;la douleur chronique n’est pas reconnue comme un pro-blème de santé sérieux, nécessitant l’accès à une prise encharge spécifique, au même titre que d’autres maladieschroniques comme le diabète ou les pathologies cardio-vasculaires ;les professionnels de santé manquent de connaissancessur les mécanismes et les traitements de la douleur ;la douleur chronique, avec ou sans diagnostic, est souventstigmatisée ;la majorité des pays du monde a peu ou pas de poli-tique concernant la prise en charge de la douleur, ce quiimplique un faible niveau de recherche et de formation ;la médecine de la douleur n’est pas reconnue commeune spécialité à part entière, ce qui implique desconnaissances et des pratiques non codifiées par les résul-tats de la recherche et/ou par un cursus complet deformation ;l’OMS estime que cinq milliards de personnes vivent dansdes pays où l’accès aux soins, et donc à une prise encharge des douleurs modérées à sévères, est limité ouinexistant ;la disponibilité des opioïdes et des autres traitementsantalgiques est parfois très limitée.

Cela étant posé, la deuxième partie de ce document estonsacrée à la déclaration de Montréal à proprement parler ;oit être reconnu à travers le monde le droit pour tout êtreumain :article 1 : d’accéder sans discrimination à une prise encharge de la douleur ;article 2 : de voire reconnaître sa douleur et d’êtreinformé sur les moyens de son évaluation et de son trai-tement ;article 3 : d’accéder à une évaluation et à un traitementde la douleur par des professionnels de santé correcte-ment formés.

Deux obligations, décrites dans la dernière partie de ceocument, en découlent :pour les gouvernements et les autorités de santé : éta-blir des lois, des politiques et des organisations facilitantl’accès à une prise en charge de la douleur adé-quate ;pour les professionnels de santé : offrir à leurs patientsune prise en charge de la douleur attentive et adap-

tée.

Dans les deux cas, ces obligations doivent s’appliquerans les limites des dispositions légales et des ressources

1

rCrdIe

D

Lt

R

[

d

Dc

DA

Ltlec(uddtbmdldmadfrdusn

D2

ldldlelddeneààdeldrLdLrmadamtsdpccTlntnàLdmcndelltt

D

L

10

aisonnablement disponibles au sein de chaque pays.ependant, la déclaration de Montréal considère que le non-espect de ces obligations constitue une atteinte aux droitse l’homme. Le texte intégral est disponible sur le sitenternet de l’IASP1 : chacun peut signer cette déclarationn ligne.

éclaration d’intérêts

’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

éférence

1] Cousins MJ, Lynch ME. The declaration Montreal: accessto pain management is a fundamental human right. Pain2011;152:2673—4.

Florentin ClèreConsultation pluridisciplinaire de la douleur,

centre hospitalier, 216, avenue de Verdun, 36000Châteauroux, France

Adresse e-mail : florentin.clere@orange.fr

Disponible sur Internet le 16 mars 2012

oi:10.1016/j.douler.2012.02.005

épression, troubles anxieux et douleurhronique : état des lieux

epression, anxiety disorders and chronic pain:n overview

e journal francais de thérapie comportementale et cogni-ive a publié récemment une revue de la littérature [1] sures interactions entre la douleur chronique, la dépressiont les troubles anxieux. Concernant la dépression, présentehez près d’un tiers des patients douloureux chroniquesPDC) d’après les études [2], elle serait le plus souventne conséquence de la douleur et non une cause. Les PDCéprimés présentent un niveau de retentissement de laouleur sur leurs activités de vie quotidienne plus impor-ant que celui retrouvé chez les PDC non déprimés [3]. Laaisse du niveau d’activité s’accompagne ainsi fréquem-ent chez les PDC déprimés de pensées négatives, d’erreurse logique et de stratégies d’adaptation (coping) simi-aires à celles habituellement retrouvées chez les patientséprimés non douloureux. Les troubles anxieux sont égale-ent très fréquents chez les PDC : trouble panique, trouble

nxieux généralisé, état de stress posttraumatique et abuse substance. Outre les symptômes habituels de ces dif-érents troubles, on retrouve chez les PDC anxieux desuminations axées sur la signification et le devenir de leurouleur (dramatisation ou catastrophisme). L’anxiété aurait

n effet non pas sur la perception de la douleur, mais suron expression. Comme pour la dépression, elle influenceettement les stratégies de coping déployées face à la dou-

1 http://www.iasp-pain.org/Content/NavigationMenu/Advocacy/eclarationofMontr233al/default.htm. (Consulté le 13 janvier012).

t

R

[

[

Actualités

eur. Elle jouerait aussi un rôle important dans l’apparitione complications postchirurgicales. L’anxiété serait corré-ée positivement à l’intensité douloureuse, l’évitement, laemande de réconfort et les cognitions dysfonctionnelles sura douleur. La comorbidité demeure forte entre dépressiont anxiété chez les PDC. Elle serait sous-tendue, d’aprèses études, par des facteurs cognitifs communs tels quees hauts niveaux de dramatisation (ou catastrophisme),e peur de la douleur et du mouvement (kinésiophobie,n référence au modèle peur/évitement [4]) et un faibleiveau de sentiment d’auto-efficacité personnelle (self-fficacy) face à la douleur. Ce dernier facteur correspondla croyance qu’entretient un patient sur son aptitudeadopter un ou des comportements spécifiques en vue

’un ou plusieurs objectifs. Il jouerait un rôle médiateurntre le catastrophisme et les stratégies de coping face àa douleur. Enfin, les derniers travaux montrent commentes faibles niveaux d’acceptation face à l’état doulou-eux chronique favorisent les états dépressifs et anxieux.’auteur présente ainsi les échelles validées qui permettent’évaluer chaque facteur cognitif précédemment évoqué.’ensemble des difficultés psychologiques ainsi présentéeseprésentent pour l’auteur des obstacles à l’antalgie. Il ter-ine ainsi son article par la présentation de différentes

pproches psychothérapiques ayant fait l’objet à ce jour’études de validation. Les antidépresseurs sont évoquésvec leur double effet sur l’humeur et la douleur et cela,algré de nombreux effets secondaires sur cette popula-

ion. Les anxiolytiques sont également recommandés, maisur des temps limités du fait du risque de pharmacodépen-ance. Une revue Cochrane de 2009 [5] a montré les effetsositifs de la thérapie comportementale (TC) et cognitivo-omportementale (TCC) sur l’humeur, avec un maintien dees effets six mois après la fin des thérapies. La TC et laCC auraient un faible impact sur l’intensité douloureuse et

e handicap associé. Les données de la littérature actuellee permettraient pas encore de statuer sur l’efficacité desechniques de biofeedback. À noter que ces dernières tech-iques sont rarement utilisées seules mais souvent associéesdes programmes thérapeutiques plus larges (relaxation).

es TCC de dernière génération, encore appelées thérapie’acceptation et d’engagement (Acceptance and commit-ent therapy, ACT) et utilisant des techniques de pleine

onscience (méditation, mindfulness) commencent à don-er des résultats intéressants sur la dépression et l’anxiétées PDC. Pour autant, ces nouvelles approches doiventncore faire l’objet d’autres études de validation. Enfin,’auteur insiste, quelques soient les approches utilisées, sur’importance de la qualité de la relation soignante permet-ant ainsi de faire face avec les PDC aux fréquents échecshérapeutiques.

éclaration d’intérêts

’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

éférences

1] O’Reilly A. La dépression et l’anxiété dans la douleur chronique :une revue de travaux. J Ther Comport Cogn 2011;21:126—31.

2] Miller LR, Cano A. Comorbid chronic pain and depression: whois at risk? J Pain 2009;10:619—27.