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ouleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2012) 13, 100—103

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

NTRETIEN

ouleur et santé mentale : questions posées auocteur Djea Saravane

ental health: Questions put to Djea Saravane

Patrick Sichère1,2,3

Hôpital Delafontaine, 2, rue Pierre-Delafontaine, 93200 Saint-Denis, France

Disponible sur Internet le 15 mars 2012

atrick Sichère : Si l’on cherche à faire le M. (1972). Histoire de la folie à l’âge classique-Gallimard,

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ien entre douleur et santé mentale,eut-on remonter aux études de Charcot ?

jea Saravane : Les études de Charcot, chef de pôle de’École de la Salpêtrière, ont porté entre autres sur les pro-essus mentaux en étudiant l’hystérie, utilisant l’hypnoseomme mode d’étude. Dans Les lecons sur les maladies duystème nerveux, Charcot déclare que les symptômes hys-ériques sont dus à un choc traumatique provoquant uneissociation de la conscience, et dont le souvenir restenconscient ou subconscient. C’est lui qui posera les basese la théorie traumato-dissociative des névroses.

.S. : Que disent à ce sujet les premièrespproches ?

.S. : Elles viennent de quelques auteurs décrivant « leou » :

« La solidité animale de la folie, et cette épaisseur qu’elleemprunte au monde aveugle de la bête, endurcit le foucontre la faim, la chaleur, le froid, la douleur ». Foucault

Adresse e-mail : patrick.sichere@gmail.com1 Chef de Service- Service des Spécialités, EPS de Ville Evrard,3330 Neuilly-sur-Marne.2 Président de l’ANP3SM : Association nationale pour la promotiones soins somatiques en santé mentale.3 Membre associé, centre hospitalier universitaire de SherbrookeCanada, Axe douleur en santé mentale.

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624-5687/$ — see front matteroi:10.1016/j.douler.2012.02.001

Paris ;« La folie, par tout ce qu’elle peut comporter de férocitéanimale préserve l’homme des dangers de la maladie ; ellele fait accéder à une invulnérabilité semblable à celle quela nature, dans la prévoyance, a ménagée aux animaux »Pinel ;ou encore : « Au mois de Nivôse, de l’an 3, durant certainsjours où le thermomètre indiquait 10,11 et jusqu’à 16◦ au-dessous de la glace, un aliéné de l’hôpital de Bicêtre nepouvait garder sa couverture de laine, et il restait assissur le parquet glacé de la loge. Le matin, on ouvrait àpeine sa porte qu’on le voyait courir en chemise dansl’intérieur des cours, prendre la neige et la glace à poi-gnée, l’appliquer sur la poitrine et la laisser fondre avecune sorte de délectation », Pinel (An 10). Traité Médico-Philosophique T1 : pp. 60—1 ;en 1896, Pellizi décrit des cas cliniques des patientsprésentant une diminution de la sensibilité à la dou-leur. L’explication donnée pour cette hypoalgésie parcet auteur : « la condition essentielle pour la perceptionnormale de la douleur est le développement normal del’intelligence. Il est par conséquent naturel et évident,qu’une fois désorganisées les facultés psychiques, lesimpressions dolorifiques ne peuvent être percues que defacon confuse et atténuée » Pellizi B. (1896). Fenomeni dianalgesia nelle malatie mentali. Annali di frematria.

Il existe des nombreux cas de patients où la douleurisparaît avec une sensation de bien-être : automutila-ion horrible sans manifestations douloureuses, au contraireprouvant du plaisir.

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Douleur et santé mentale : questions posées au Docteur Dje

P.S. : Parlons des plus récentes. . .

D.S. : L’insensibilité à la douleur chez les patients schizo-phrènes est suggérée par les très nombreuses observationscliniques, les études des cas, les études expérimentalespubliées dans la littérature. Le désir d’objectiver ce phéno-mène d’insensibilité a encouragé plusieurs équipes à mettredes protocoles expérimentaux. Ces types de stimulationsdouloureuses utilisées furent : électrique, chaud-froid, pin-cements, pressions. Dworkin [1] a émis un certain nombrede critiques vis-à-vis de ces études concernant la douleurprovoquée :• échantillons de petite taille ;• effets des médicaments associés ;• qualité du diagnostic initial ;• une distinction essentielle : entre perception et expres-

sion de la douleur peu ou pas prise en compte ;• problèmes méthodologiques, etc.

P.S. : Quelles sont les données actuelles àpropos de douleur et schizophrénie ?

D.S. : On peut émettre plusieurs hypothèses :• incidence des psychotropes sur la perception doulou-

reuse ;• perte du sens de la douleur liée à l’évolution de la schi-

zophrénie ;• augmentation de l’insensibilité à la douleur chez les schi-

zophrènes les plus âgés ;• modifications des taux d’opioïdes endogènes ;• dysrégulation du système glutaminergique de type N-

méthyl-D-aspartate (NMDA) avec une diminution decapacité de transmission des récepteurs ;

• anomalies neuroanatomiques : diminution du volume duthalamus ;

• halopéridol capable de se fixer sur les récepteurs opioïdeset cela pouvait expliquer l’analgésie. Halopéridol auraitune activité morphine-like ;

• la diminution de la réactivité comportementale à la dou-leur relèverait moins d’une analgésie endogène que d’unmode d’expression de la douleur en rapport avec lapathologie schizophrénique, à savoir les troubles de lacommunication et de l’adaptation sociale, des troublesde l’image du corps et des troubles cognitifs.

• enfin, il a fallu attendre les travaux du prof Serge Mar-chand et de son équipe (centre hospitalier universitairede Sherbrooke et centre de recherche clinique Étienne-Le Bel, Canada) en 2007 pour le lien entre douleur etsanté mentale : cette équipe a mesurée les mécanismesexcitateurs par un protocole de sommation temporelle dela douleur et des mécanismes inhibiteurs par l’efficacitédu contrôle inhibiteur diffus induit par des stimula-tions nociceptives (CIDN) chez les schizophrènes et dessujets contrôles appariés. Les résultats montrent quel’hypoalgésie des schizophrènes ne s’explique pas par unehyperactivité des CIDN, mais par une absence de sensibi-lisation à la douleur lors de la stimulation thermique. Les

patients schizophrènes ressentent bien la douleur, mais neprésentent pas cette sensibilisation qui est un phénomèneadaptatif pour éviter la blessure suite à une stimulationpersistante.

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.S. : S’agit-il d’une modification dans’expression de la douleur ou dans saerception ?

.D. : Certaines pathologies psychiatriques s’expriment parne expression douloureuse particulière, d’autres par unéni de la douleur. On peut dire que les patients ressententa douleur, mais ne réagissent pas, ne l’expriment pas, et’expression de cette douleur se fait dans un langage ou dansn comportement qu’il faut savoir décoder.

.S. : Comment peut-on évaluer la douleurn santé mentale ?

.S. : Il n’existe pas d’échelle d’évaluation spécifique de laouleur en santé mentale :pour les communicants, on préconise :◦ Échelle verbale Simple, Échelle Numérique,◦ Eva : non recommandée chez le schizophrène (peu

fiable et non reproductible) et troubles bipolaires, onpeut l’utiliser dans les états dépressifs légers et pasdans la dépression majeure ;

pour les dyscommuniquants, on préconique l’ÉvaluationDouleur Adolescent Adulte Polyhandicapé (Edaap), encours de test sur le plan national chez le patient souffrantde schizophrénie. Cette échelle semble prometteuse maisnécessite des adaptations pour notre population. Le testen cours depuis quatre ans va aboutir à une échelle modi-fiée de l’Edaap pour nos patients.

Enfin, l’échelle des six visages est très intéressante chezos patients adultes communicants : elle apporte des ren-eignements très précieux sur l’évaluation de la douleur et

été testée sur une centaine de patients schizophrènes,vec une bonne corrélation entre ce que montre le patientt l’évaluation faite par l’infirmière réfèrent du patient.

.S. : Peut-on rapprocher l’insensibilité duchizophrène à la douleur de la formeongénitale ?

.D. : La douleur de forme congénitale est une maladie géné-ique rare et l’insensibilité à la douleur du schizophrène até étudiée et on sait maintenant que le schizophrène aoutes les voies neurophysiologiques de la douleur en place.

.S. : En conséquence, quels antalgiques àction centrale proposez-vous ?

.D. : La morphine est un produit de référence, mais il existene grande réticence en Santé Mentale pour sa prescriptionn raison des effets secondaires : dépression respiratoire eta notion de dépendance-addiction perdure encore. Maisls ne doivent surtout en rien constituer un frein à la

rescription de morphine. Il faut utiliser, en santé men-ale, de préférence la voie orale, sauf cas particuliers.es neuroleptiques de première génération sont utilisésomme co-antalgiques (laroxyl, anafranil, etc.) ainsi que

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ertains antidépresseurs mais les neuroleptiques de secondeénération (antipsychotiques atypiques) n’ont pas d’effetsntalgiques.

.S. : Pouvez-vous nous rappeler lesaisons des réticences des psychiatresans la prescription des corticoïdes ?

.D. : À cause des troubles neuropsychiatriques. En effet,es troubles psychiatriques induits par les corticoïdesurviennent habituellement dans les premières semainesuivant l’instauration du traitement. Les symptômes les plusréquents appartiennent au registre maniaque. L’incidencees troubles est évaluée à 5 %. Les troubles cognitifs aigusnduits par les corticoïdes sont fréquents, réversibles et’intensité modérée. Ces troubles concernent spécifique-ent les processus de mémoire dépendant de l’hippocampe.

’arrêt des corticothérapies peut également être à l’originee troubles psychiatriques, appartenant au registre dépres-if.

.S. : Pouvez-vous nous faire un résumées autres pathologies psychiatriquesodifiant l’expression ou la perception de

a douleur ?

.D. : Parmi les pathologies :la mélancolie se caractérise par une dépression grave àthème d’incurabilité et de culpabilité ;peut présenter un délire et ressentir son corps commedéchet ;la douleur est renoncement, souffrance à expier ets’inscrit dans le cadre d’une hypocondrie délirante.

.S. : Qu’en est-il des liens possibles entreraumatismes dans l’enfance, mémoire dea douleur et dépression ?

.D. : Douleur, dépression, mémoire de la douleur, trauma-isme : ces éléments sont liés dans les états de stress postraumatiques et on retrouve très souvent des traumatismesivers dans le cas par exemple de douleurs pelviennes,ulvo-vaginales et dépression. Par ailleurs la fréquence de’association dépression-douleur est estimée à environ 40 à0 % des cas de douleurs chroniques. La présence de dou-eur dans le cadre des syndromes dépressifs varie entre 50 et00 % et l’intensité de la douleur est parallèle à la sévéritéu trouble dépressif.

Sérotonine et noradrénaline jouent un rôle dans la phy-iopathologie de la dépression et dans la modulation dea perception douloureuse. La présence de douleurs corpo-elles au cours de la dépression est liée au déséquilibre en

érotonine et en noradrénaline au niveau des voies descen-antes corticomédullaires, qui entraînerait un abaissementu seuil de perception de la douleur. Cela explique pour-uoi bon nombre de patients déprimés ont, non seulement

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ne humeur dépressive, mais ressentent aussi des douleursorporelles.

.S. : Quid de la douleur chez le patientutiste ?

.D. : L’autiste ne semble pas souffrir lorsqu’il se blesse,orsqu’il se mutile :

ne sait-il pas manifester ?ne percoit-il pas la douleur ?n’en a-t-il pas l’expérience ?la perception de la douleur est perturbée, avec parfoisdes présentations atypiques ;cris sans problème d’inconfort ;troubles du sommeil ;agressivité ;automutilation ;explosion violente inexpliquée.

L’autiste est considérée comme source d’insensibilité ou’indifférence à la douleur (comme le schizophrène). Leythe est à rapprocher de la même théorie développée ila plusieurs années pour les bébés (idée de l’immaturité

eurologique et psychique, absence de langage verbal).

.S. : A-t-on connaissance desonséquences de la torture sur lesychisme et la douleur ?

.D. : On peut résumer les conséquences de la torture ainsi :les séquelles physiques et les plus fréquentes : troublessensoriels, troubles du sommeil et cauchemars, lessyndromes douloureux (articulations, dos, céphaléesintenses), les troubles de l’équilibre, les problèmessexuel ;les séquelles psychologiques perdurent longtemps :l’anxiété et les crises d’angoisse, la dépression, lestroubles de la concentration et de la mémoire,l’agressivité et l’hypersensibilité, la perte d’estime de soietc.

.S. : L’IRM fonctionnelle vous apporte-ellees renseignements sur la douleur enanté mentale ?

.D. : L’IRM fonctionnelle dans le cadre de la douleur et santéentale peut apporter des renseignements. Elle est utiliséeans le cadre de protocoles de recherche clinique par cer-aines équipes. Elle n’est pas pratiquée en routine-clinique.

.S. : Les traitements par onde magnétiquerans-crânienne dans la fibromyalgie sontrometteurs. Qu’en pensez-vous ?

.D. : C’est un traitement prometteur en effet. Les ondesagnétiques transcrâniennes (TMs) est actuellement utiliséar très peu d’équipes (coût du matériel) et dans le cadre

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Douleur et santé mentale : questions posées au Docteur Dje

de protocoles de recherche clinique mais pas en pratiquequotidienne courante (Nantes, Grenoble, Lyon).

P.S. : Préconisez-vous les thérapiescognitivo-comportementales (TCC) chezvos patients douloureux ?

S.D. : Oui, la thérapie cognitivo-comportementale estun moyen non pharmacologique utilisée dans l’approchethérapeutique de nos patients douloureux. L’objectif prin-cipal du TTC est de rendre le patient actif dans saprise en charge, transformer les comportements dou-loureux en comportements bien portants. Stratégies decoping, réactivation physique, relaxation, gestion du stressetc.

P.S. : Comment interprétez-vous la notionde catastrophisme chez le patient

douloureux chronique ?

S.D. : Le douloureux chronique met en place différentesstratégies pour gérer la douleur, et ses conséquences. Ces

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tratégies d’adaptation est la méthode de coping des anglo-axons. Le catastrophisme est un nouveau concept quiorrespond à une vision pessimiste de l’évolution des pro-lèmes. Il existe une certaine corrélation entre le niveaue catastrophisme et les niveaux de dépression. La prise enompte de ce facteur est importante dans la prise en chargeomportementale et la réactivation physique du patientouloureux. C’est un processus cognitif et affectif reposantur une expression inadéquate de la douleur. Chez le dou-oureux chronique, il se manifeste par la recherche d’unettitude sécurisante et empathique auprès des autres, auieu de combattre la douleur elle-même.

Les réactions d’ajustement (coping) et le catastro-hisme ont, en effet, un impact majeur sur l’état deétresse comme sur le handicap fonctionnel liés à laouleur chronique : d’où l’intérêt des thérapies cognitivo-omportementales pour la prise en charge. Dans ce type’approche, la douleur chronique est appréhendée commen comportement en partie conditionné.

éférence

1] Dworkin RH. Pain insensitivity in schizophrenia: a neglected phe-nomenon and some implications. Schiz Bull 1994;20(2):235—48.