Douleur et soins de stomies

Douleurs, 2007, 8, 6

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V O T R E P R A T I Q U E

Douleur et soins de stomies

Danièle Chaumier

INTRODUCTION

Une stomie est l’abouchement chirur-gical d’un organe creux à la peau :elle peut siéger au niveau des voiesdigestives (entérostomies) ou urinaires(urostomies).En France, le nombre de patients por-teurs de stomies est approximatif : onen dénombre environ 80 000. Compte

tenu des progrès des techniques chirurgicales, les stomiesdéfinitives lors d’une chirurgie digestive sont en nette dimi-nution au profit des stomies temporaires. Par contre, lesstomies, réalisées lors de chirurgies urologiques, sont prati-quement toujours définitives.La création d’une stomie est un véritable traumatisme phy-sique mais aussi psychologique pour le patient : il ressenttoujours une souffrance psychique à laquelle il est inutile derajouter une douleur physique, liée à des soins inadéquats.Normalement, les soins de stomies sont indolores à l’exceptionde deux cas : en post-opératoire immédiat ou en présenced’un certain nombre de complications. Le meilleur traitementde cette douleur est encore la prévention de la survenuedans ces deux types de circonstances.Dans cet article, nous nous proposons de définir les moyensde prévention et de traitement des douleurs liées aux stomies.

DOULEURS DES SOINS DE STOMIES LORS DE LA PÉRIODE POST-OPÉRATOIRE

En post-opératoire immédiat, la douleur du soin de stomiesest plus en rapport avec l’intervention qu’avec la stomieelle-même. Elle est le plus souvent majorée par la proximitéimmédiate de la cicatrice, d’éventuels drainages et la reprisedu transit. Des règles simples de bon sens vont permettrede la limiter :– Il faut éviter les décollements répétés des poches pendantcette période postopératoire immédiate. Il est alors néces-saire d’utiliser préférentiellement des systèmes à hublotstype poche post-opératoire ou des systèmes deux pièces àemboîtement facile ou des systèmes deux pièces de nou-velle génération. Ces derniers sont adhésifs et repositionna-bles, ce qui permet de ne pas avoir à exercer de pressionsur l’abdomen lors de la pose ;

– il faut toujours choisir des poches transparentes pourvisualiser facilement la stomie : on évite ainsi les changementsrépétés de poche de stomies.– lors du soin, les gestes effectués doivent être précis maisdoux ;– il faut bannir l’utilisation de produits agressifs pour lapeau : on privilégie l’usage exclusif d’eau additionnée desavon neutre si on constate la présence de souilluresorganiques.Ces règles simples permettent en général d’éviter l’appari-tion de douleurs, lors des soins de stomies effectués enpériode postopératoire immédiate.

COMPLICATIONS ET DOULEURS LORS DES SOINS DE STOMIES

Certaines complications peuvent survenir et entraîner desdouleurs lors du soin ou même en dehors du soin. Il s’agit leplus souvent de complications cutanées. Mais il faut garder àl’esprit que certaines complications chirurgicales sont aussi àl’origine de douleurs survenant lors des soins de stomies.

Les complications cutanées

Une complication cutanée ne survient pas par hasard ; il ya toujours une cause qu’il faut rechercher pour la traiter,sinon la complication ne pourra disparaître ou récidivera.Quatre grandes causes sont à rechercher :– Un appareillage inadapté : l’appareillage a pu être, d’emblée,mal choisi ou il est devenu secondairement inadapté du faitd’une modification morphologique comme un amaigrissementou au contraire une prise de poids. Dans tous les cas, unchangement de modèle s’impose. Il est, de plus, primordialpour la qualité de l’appareillage, d’adapter la poche à lanature des effluents : ainsi, pour les selles moulées, on choisiraune poche fermée avec filtre ; pour les selles liquides,l’utilisation d’une poche vidable (à clamp) avec filtre estrecommandée ; enfin pour les urines, l’utilisation d’unepoche vidangeable (avec robinet) est à privilégier ;– les soins locaux peuvent être mal réalisés. Par exemple,l’utilisation de produits irritants (antiseptiques, savonantiseptique, éther…), ou de produits gênant l’adhésivité(pommades grasses, savon sur gras…) peut être à l’originede la survenue de complications cutanées, entraînant desdouleurs lors des soins de stomies. Ce sont autant d’élémentsqu’il faut vérifier ;

Hôpital Tenon, Paris.


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– une hygiène insuffisante comme le temps de port del’appareillage trop long ou une hygiène excessive commedes changements trop rapprochés peuvent progressivemententraîner des douleurs lors des soins de stomies. Lesrecommandations actuelles sont de changer la poche tousles jours quel que soit le modèle et de changer le support(pour les systèmes deux pièces) tous les trois jours (aumaximum quatre jours) ;

– une stomie peut être mal positionnée : ceci rend l’appa-reillage difficile, voire impossible et entraîne des fuitesrépétées. Le repérage du site idéal de la stomie en pré-opératoire est indispensable pour minimiser le risque de mal-position.

L’interrogatoire du patient suffit en général à cibler rapidementla ou les causes : cela permet de proposer un réajustementen fonction du problème rencontré.

Les complications cutanées génératrices de douleur sontmultiples et on distingue :

Les dermites de contact (fig. 1)

Elles ont des causes multiples. Il peut s’agir d’une intolé-rance, voire d’une allergie à l’un des composants de l’adhésifou du protecteur cutané. Mais l’utilisation de produitsirritants ou allergisants lors du soin peut également être àl’origine de ces complications cutanées. Les dermites decontact sont le plus souvent constituées de lésions rouges,douloureuses et souvent prurigineuses ; elles peuventcauser des fuites. Il est indispensable d’adresser le patient àun dermatologue et/ou à un allergologue pour confirmer ouinfirmer l’allergie. Le traitement de ces lésions est simple et

consiste à supprimer l’agent causal. Localement, le médecinpeut être amené à prescrire un corticoïde mais il faut quecelui-ci soit prescrit sous forme de lotion, afin de ne pasempêcher l’adhésivité.

Les lésions cutanées (fig. 2)

Les ulcérations cutanées sont dues aux effluents s’observentquand la stomie est difficilement appareillable : ceci se produiten général quand elle est mal placée, invaginée, rétractée,plane… ou quand la technique de soin n’est pas parfaite (man-que de dextérité manuelle ou visuelle, découpe trop large…).Dans ces lésions cutanées, il existe plusieurs degrés allant de lasimple rougeur sans abrasion jusqu’à la brûlure du 2

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degrésuperficielle qui peut se former en quelques heures, consti-tuant une véritable « urgence ». Une hospitalisation peut s’avé-rer nécessaire le temps de régler le problème. Les lésions sontalors suintantes ce qui empêche l’adhésivité de l’appareillageet elles sont surtout extrêmement douloureuses. Le traitementcuratif va consister à éliminer la cause et traiter les symptômespar lavage des lésions exclusivement à l’eau. Ensuite, on pourraemployer un protecteur cutané qui existe sous différentesformes. Pour absorber le suintement, une forme poudre estd’abord appliquée ; puis on posera des protecteurs sousforme de barrettes, d’anneaux ou de plaques ; la forme pâteest à déconseiller sur des lésions constituées car les pâtescontiennent de l’alcool et sont donc très douloureuses lors deleur mise en place. Pendant toute la durée de la guérison deslésions, il est préférable de mettre un système deux pièces pourlimiter les changements et donc la douleur et pour laisseraux produits cicatrisants le temps de faire leur effet.

Les cristaux phospho-calciques

C’est une complication spécifique des stomies urinaires. Lescristaux traduisent la présence d’une infection urinaire géné-

Figure 1. Dermite de contact. Figure 2. Ulcération cutanée.


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ralement à Protéus ; les urines deviennent alors alcalines. Leslésions souvent très douloureuses siègent d’abord autour de lastomie puis peuvent venir la recouvrir faute de traitement.

Le traitement est à la fois :

– Général : quand elle est confirmée par les résultats del’ECBU, il faut traiter l’infection urinaire par des antibiotiquesadaptés à l’antibiogramme. Par ailleurs, il est nécessaire decompléter ce traitement par l’utilisation d’acidifiants urinairestype jus d’airelles ou de pruneaux pour diminuer le pHurinaire. Il faut également procéder à une hydratationsuffisante ;

– local : il est recommandé d’appliquer des compressesimbibées d’un mélange, à part égale, d’eau et de vinaigreblanc sur les lésions pendant 5 à 10 minutes à chaquechangement de poche ou de support. Ce traitement va per-mettre de dissoudre les cristaux.

Il est aussi nécessaire de vérifier si le temps de port du sup-port ou de la poche est bien adapté ; en effet, un port pro-longé entraîne un délitement important laissant alors la peauau contact des urines infectées, ce qui majore le problème.

Les bourgeons péristomiaux (fig. 3)

Ils sont dus le plus souvent à des petites plaies péristomialesen rapport par exemple, avec des fils restés en place troplongtemps et ayant de ce fait cisaillé la peau : ces plaies vontcicatriser de manière anarchique et hyper bourgeonner.

Les bourgeons péristomiaux ont quatre particularités : ils sontdouloureux, saignent facilement, perturbent l’appareillage et ilest souvent très difficile de les éliminer (risque de récidive).Le traitement préventif est l’ablation des fils péristomiaux dansdes délais raisonnables, soit vers le 10

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jour postopératoirepour les fils non résorbables ; pour les fils résorbables, il fautpenser à retirer les résidus. Localement, on utilise, sur pres-cription médicale, du Nitrate d’argent en solution ou en

crayon 2 fois par semaine ; néanmoins, ce traitement estinefficace sur les bourgeons de taille importante, pour lesquelsil faut envisager une exérèse chirurgicale.

Les folliculites

Ce sont des inflammations voire même des infections des fol-licules pileux dues à des dépilations agressives (emploi derasoirs mécaniques à lame). Il est recommandé en cas deforte pilosité de couper les poils aux ciseaux ou à l’aided’une tondeuse électrique ; l’usage de crèmes dépilatoiresest contre-indiqué car celles-ci sont potentiellement allergi-santes.

Le pyoderma gangrenosum

C’est une manifestation cutanée d’une maladie généralecomme la maladie de Crohn ou la recto-colite ulcéro hémor-ragique. Les lésions peuvent être de grande surface rendantl’appareillage délicat et elles sont source de douleurs impor-tantes. Le diagnostic doit être confirmé par biopsie et letraitement doit être à la fois local (utilisation de protecteurscutanés et d’un appareillage adapté) et général (prescriptionde corticoïdes au long cours).

Les complications chirurgicales

N’étant pas en rapport avec la technique de soin, elles sontdonc beaucoup moins faciles à prévenir. Néanmoins, dèsleur survenue, une prise en charge adaptée permet dediminuer la douleur que ces complications engendrentparticulièrement lors des soins de stomie.

Les désinsertions (fig. 4)

Elles sont souvent dues à une traction excessive de l’intestinlors de la confection de la stomie ou à une mauvaise fixationpariétale. Les désinsertions peuvent être partielles ou totales

Figure 3. Bourgeons péristomiaux. Figure 4. Désinsertion.


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nécessitant pour ces dernières une reprise chirurgicale pourpéritonite stercorale. Dans le cas de désinsertion partielle,les soins locaux sont longs et délicats : une plaie est accoléeà la stomie : il faut alors gérer la cicatrisation et un drainagecorrect des effluents. Comme pour toute plaie ouverte, ladouleur est présente surtout si l’étanchéité de l’appareillagen’est pas parfaite et que les effluents corrosifs viennentdirectement se déverser sur la lésion. La technique de soindoit être parfaite pour limiter ce risque.

Les abcès péristomiaux

Ils se traduisent comme tout abcès par des signes locaux etgénéraux d’infection : rougeur, chaleur, douleur, présencede pus… Un drainage chirurgical est nécessaire et les soinslocaux vont encore devoir gérer plaie et stomie comme pourla désinsertion.

Les prolapsus (fig. 5)

C’est l’extériorisation d’une longueur anormale d’anse intes-tinale par l’orifice de la stomie ; on retrouve plusieurs causes :efforts importants en post-opératoire, prise de poids brutale,orifice de sortie de la stomie trop large…

Les prolapsus sont plus générateurs d’inconfort que de réellesdouleurs et ils sont souvent mal ressentis psychologiquement.La réduction peut être manuelle ou chirurgicale. L’appareillagedoit privilégier des systèmes où la pression exercée surl’abdomen lors de la pose est minime.

Les éventrations

Elles ont des causes multiples (faiblesse de la paroi abdominale,hyperpression intra-abdominale, obésité, efforts excessifs).Elles peuvent perturber l’étanchéité du fait de leur volumeet entraîner une sensation d’inconfort pour le patient. Ellespeuvent parfois s’étrangler et générer alors de véritablesdouleurs.

À un stade peu symptomatique, des règles hygièno-diététiquesassociées au port d’une ceinture de contention peuventsuffire. Prises plus tardivement, une reprise chirurgicales’impose en général.

Les sténoses

Elles sont souvent consécutives à une désinsertion ou à unabcès ayant causé un rétrécissement de l’orifice cutané.

Elles entraînent des difficultés d’élimination, des ballonne-ments et des douleurs lors de l’évacuation des effluents ;si elles sont très serrées, elles peuvent même entraîner devéritables syndromes occlusifs. Un geste chirurgical s’avèrealors nécessaire.

TRAITEMENT ANTALGIQUE

Dans le domaine des douleurs liées aux soins de stomies, ilconvient de mettre en œuvre toutes les mesures citées dansles articles de ce numéro spécial, pour réduire les douleursliées aux soins.

Néanmoins, il existe quelques spécificités liées aux dou-leurs des soins de stomies.

Les anesthésiques locaux n’ont pas le temps d’agir carnous sommes devant une problématique : attendre leur délaid’action signifie souvent majorer la douleur car pour lesiléostomies et les urostomies, les effluents coulent enpermanence et vont se déverser sur les lésions rendantalors la douleur insupportable. On peut espérer un certainrépit de l’écoulement des selles dans les colostomies gauchesmais ce sont souvent celles qui produisent les complicationscutanées les moins importantes ! Le soin de stomies en casde problème cutané est souvent réalisé dans l’urgence c’est-à-dire quand la fuite est là et les antalgiques administrés parvoie orale sont alors inutiles car le délai d’action ne peutêtre respecté.

C’est pourquoi, une technique de soin efficace et rigoureusedoit être appliquée tout en étant la moins douloureusepossible.

CONCLUSION

La prise en charge des douleurs liées aux soins de stomiesest avant tout préventive et elle passe par l’utilisation dematériel parfaitement adapté, par une maîtrise de la techniquede soin et par une connaissance parfaite de toutes les res-sources qui sont à notre disposition. L’éducation du patientet de son entourage est fondamentale.

Il arrive cependant que des complications génératrices dedouleurs surviennent. Leur prise en charge doit être pré-coce pour éviter les effets délétères pour le patient tant auniveau psychologique que physique. Les effluents sontFigure 5. Prolapsus.


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Docteur Alain SerrieDépartement de Médecine de la Douleur, Médecine Palliative et Urgences céphalées

Hôpital Lariboisière 2, rue Ambroise Paré – 75475 Cedex 10

corrosifs pour la peau non lésée ; Sur une plaie, ils entraînentdes douleurs majeures dont le traitement est complexe. Uneprise en charge pluridisciplinaire par un personnel référentdans le domaine des stomies et de la douleur est indispensable.Dans ce domaine, la douleur est particulièrement et souventminimisée car le soin de stomies n’est pas considéré commeun soin « noble », ne bénéficiant pas toujours de l’attentionnécessaire. Pourtant, comme pour tout autre soin la douleurdoit être reconnue, évaluée, traitée et anticipée.

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Résumé

Le soin de stomies est souvent décrit comme indolore mais pour-tant il existe 2 exceptions : en post-opératoire immédiat et lorsquedes complications surviennent. Cette douleur considérée commeinéluctable est souvent ignorée ou minimisée et, de ce fait, mal pri-se en charge. Pourtant des moyens simples peuvent être utiliséspour la soulager. La prise en charge de cette douleur implique doncune meilleure connaissance des techniques de soins et des traite-ments locaux pour éviter les complications notamment cutanées,optimiser le soin et diminuer le ressenti de la douleur.

Mots-clés :

prévention des complications, traitement, connais-sance des techniques de soin, prise en charge de la douleur.

Summary: Pain and stoma care

Stoma care is often described as pain-free, but there could be twoexceptions: the immediate postoperative period and when com-plications develop. Such pain is generally considered inevitable,and often ignored or minimized, and thus poorly managed.There are however several simple means for relieving stomapain. Proper management of stoma pain requires better knowl-edge of local techniques to prevent the development of complica-tions, particularly skin complications, and to optimize care andlimit pain perception.

Key-words:

prevention of complications, treatment, knowledgeof care techniques, pain management.

Correspondance : D. CHAUMIER,Unité de Stomathérapie

Hôpital Tenon,4 Rue de la Chine,

75020 Paris.e-mail : [email protected]

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