LA DOULEUR

PRINCIPES DE TRAITEMENT

en SOINS PALLIATIFS

AE 12-092

Principes :

• Conserver le plus possible l’autonomie du patient privilégier la voie orale

• Ne pas attendre la plainte prévenir : administration à horaires fixes entredoses pour douleur instable

• Prescrire le bon niveau de l’OMS• Penser aux co analgésies• Prévenir les effets secondaires• Informer le patient• Savoir faire évoluer sa prescription dans le temps

AE 12-093

Traitement de fond : morphine à libération prolongée

Entre dose : morphine à libération immédiate

Douleur de fond

Pics douloureux transitoires

AE 12-094

Classification des antalgiques

AE 12-095

Ordonnances sécurisées

• Ordonnances sécurisées (simples ou bi-zones*) :– Papier filigrané– Numéro de lot sur chaque ordonnance– Le nombre de substances prescrites est indiqué dans un carré en bas de l’ordonnance – Nécessaires pour les prescriptions de stupéfiants et de produits de substitution ainsi que pour leur

commande à usage professionnel

• Obligatoires depuis le 1er janvier 1999, elles remplacent les « carnets de toxiques » délivrés par les Conseils départementaux de l’Ordre des Médecins

• Rédaction :– La date, la posologie, la durée précise du traitement, doivent être écrits en toutes lettres afin d’éviter

toute modification par le patient– Les ratures et surcharges sont interdites

• Validité de l’ordonnance :– Durées de prescription de 7 à 28 jours selon le produit– Délai de carence– Chevauchement

* fournies par la SS

AE 12-096

Papier filigrané

Numéro de lot (sur chaque ordonnance)

nombre de substances prescrites

AE 12-097

Monsieur Gilles Antal

Skenan LP trente (30)mg gélule

Une (1) gélule matin et soir pendant sept (7) jours

05/12/09

1

AE 12-098

Monsieur Gilles Antalordonnance complémentaire à la prescription du 05/12/09. La prise totale par 24 heures sera ainsi de cent vingt (120mg) de Skenan 

Skenan LP soixante (60)mg gélule

Une (1) gélule matin et soir pendant quatre (4) jours

1

10/12/07

Chevauchement : une nouvelle ordonnance ne peut être établie ou exécutée par les même praticiens pendant la période déjà couverte par une précédente ordonnance sauf mention expresse portée sur l’ordonnance. Ainsi dans le cas d’une ordonnance complémentaire rendue nécessaire par une augmentation de posologie il faudra indiquer :

AE 12-099

La MorphineNom commercial ® Dosages et formes Délai d’action

Durée d’action

Action brève Morphine amp. inj. (SC/IV) à 0,5, 1, 10, 20, 50, 100, 200, 400 et 500mg

5 à 20mn / 4h

amp. buv. à 10 et 20 mg 30mn / 4h

Morphine Aguettant

Sirop à 5mg/ml 30mn / 4h

Actiskenan gél. à 5, 10, 20 et 30mg 30mn / 4h

Sevredol cp à 10 et 20mg (sécables) 30mn / 4h

Oramorph Sol buv à 10, 30 et 100mg/5ml (unidoses de 5ml)

Sol buv à 20mg/1ml (=16 gttes)

30mn / 4h

Action retardée Moscontin LP

Skenan LP

cp à 10, 30, 60, 100 et 200mg 2 à 3h / 12h

Kapanol LP gél. à 20, 50 et 100mg 2 à 3h / 24h

AE 12-0910

• Si la voie orale n’est plus possible :

– Morphine orale / sc = 2 / 1

– Morphine orale / IV = 3 / 1

AE 12-0911

Les autres opioïdesactivité

antalg

/ Morph.

Nom

commercial ®

Dosages et formes Délai d’action

Durée d’actionDurée d’action

fentanyl 100 Durogésic, Matrifen

Actiq

Abstral

patchs à 12, 25, 50,75 et 100µg

cp. avec applicateur buccal à 200, 400, 600, 800, 1200 et 1600µg

cp. sublinguaux à 100, 200, 300, 400, 600 et 800µg

24 à 72h / 72h72h

15mn / 2 à 4h2 à 4h

15mn / 2 à 4h2 à 4h

buprénorphine 30 Temgésic cp. à 0,2mg

inj. à 0,3mg sc, IM ou IV

15 à 45mn / 6 à 8h

10 à 15mn / 6 à 8h

hydromorphone 8 Sophidone LP gél. à 4, 8, 16 et 24mg 1 à 2h / 12h12h

oxycodone 2 Oxycontin LP

Oxynorm

cp. à 5, 10, 20, 40, 80 et 120mg

gél. à 5, 10 et 20mg

inj. à 12, 20, 50 et 200mg sc, ou IV

2 à 3h / 12h12h

30 à 60mn / 3 à 5h3 à 5h

nalbuphine 1 Nalbuphine inj. à 20mg sc, IM ou IV 2 à 3mn (IV) 15 à 30mn / 3 à 6h

pethidine 0,1 Péthidine amp. IM à 100mg 20 à 60mn / 3 à 4h3 à 4h

AE 12-0912

Opiacés : relation dose - effet

• Agoniste pur :

• Agoniste antagoniste :• Agoniste partiel

% Réponse maximale

Dose

Effet plafond

effet dose dépendant

pas d’effet plafondeffet plafondinteractions avec agonistes purs - risque de sevrage

AE 12-0913

Instauration d’un traitement de morphine per os

Instauration d’un traitement de morphine per os

Posologie initiale : 1 mg/kg/24h(1/2 voire 1/4 dose chez personne âgée)

• soit pour un patient de 60kg : 60mg= 30mg de morphine LP toutes les 12h

= 10mg de solution de morphine toutes les 4h

AE 12-0914

• En cas d'antalgie insuffisante : – traiter avec de la morphine à libération immédiate AUSSI

SOUVENT QUE NECESSAIRE (durée d’action : 4 heures) – dose supplémentaires : 1/6 de la dose de 24 heures = dose des 4

heures

• Si le nombre de doses est > 4 adapter la posologie de la forme LP

• Aboutit à une augmentation de la dose / 24 h de 30 à 50%

Adaptation des doses : les entredoses

Adaptation des doses : les entredoses

jusqu’à

sédation de

la douleur

AE 12-0915

Effets secondaires des opiacés

FREQUENCE ACCOUTUMANCE TRAITEMENT

Constipation 95% Non Laxatifs

Nausées, vomissements

30% Oui Halopéridol

Métoclopramide

Confusion 20% Non Supprimer les autres sédatifs

Hallucinations 1% Non Rotation morphine

Halopéridol

Rétention aiguë d’urine

? Oui Surveillance

Sonde urinaire

et les autres…

AE 12-0916

La constipations sous opiacés

• Effet secondaire quasi systématique (95%)

• Dose-dépendant

• Pas de tolérance ou habituation

Doit être prévenue systématiquement dés la prescription

AE 12-0917

Constipation : thérapeutiques (1)

• Laxatifs émoliants : effet osmotique ou lubrifiant

– Huile de paraffine: Lansoyl ®, Lubentyl ®

– Osmotiques: Duphalac ®, Forlax ®, Importal ®, Lactulose ®, Sorbitol ®, Transipeg ®

• Laxatifs stimulants : augmentent la motricité colique et la sécrétion d’eau

– Anthraquinoniques: Tamarine ®, Modane ®

– Bisacodyl: Contalax ®, Dulcolax ®

– Docusate de Na: Jamylène ®

• Laxatifs rectaux : action stimulante du réflexe de la défécation

– Eductyl ®, Microlax ®, Rectopanbiline ®

• Lavements– Normacol ®

• Autres : – PEG : Colopeg ®, Klean-Prep ® , Fortrans ®

– X-Prep ®, Prepacol ® , – Cholinergiques : Mestinon ®, Prostigmine ®

– Naloxone per os: Relistor ®

AE 12-0918

Constipation : thérapeutiques (2)

• Principes– TT préventif régulier– Hydratation– Activité (si possible)– Doses à adpater

• Exemple de protocole (réseau « Quiétude »)– J1: laxatifs osmotiques– J3 : suppositoires + laxatifs stimulants– J5 : lavement

doses de laxatifs stimulants ou remplacer par PEG et/ou médicaments cholinergiques

AE 12-0919

Douleur : les faits

• 200 000 nouveaux cas de K par an– 30 à 45% des patients vont souffrir aux

stades précoces et intermédiaires de la maladie

– 75 à 90% au stade avancé– Chez 60% d’entre eux, la douleur est

instable.• (Riley J, et al. Sydney 2005)

AE 12-0920

La résistance à la morphine

Si, dans 85% des cas le traitement antalgique prescrit permet de soulager efficacement les malades,

dans 15% ils vont continuer à souffrir, pour des raisons multiples :– Facteurs mécaniques– Association à des douleurs de déafférentations– Anxiété– Mauvaise tolérance– Résistance au produit

Rotation des opioïdesRotation des opioïdes

AE 12-0921

La rotation des opioïdes (1)

• Pour les deux dernières causes , on s'est aperçu, de façon empirique, qu'en changeant d'opioïdes, même à doses dites iso-antalgiques, on pouvait améliorer considérablement l'état algique des patients.

97% des patients cancéreux douloureux sont soulagés lorsque la morphine, inefficace ou mal tolérée, est relayée par un autre opioïde

AE 12-0922

La rotation des opioïdes (2)

• Bases physiologiques :– Théorie des récepteursThéorie des récepteurs: il existe des sous types

de récepteurs µ pour lesquels les différents types de morphine n’auraient pas la même affinité. Le changement d’opioïde pourrait entrainer la mise au repos de certains et l’activation d’autres.

– Théorie des métabolitesThéorie des métabolites: déplacement des métabolites actifs des récepteurs µ par des métabolites inactifs activité antalgique

AE 12-0923

La rotation des opioïdes en pratique :

• Changement de produit -> tables d’équivalence))

AE 12-0924

AE 12-0925

La rotation des opioïdes en pratique :

• Changement de produit -> tables d’équivalence)

– Morphine orale– Hydromorphone– Fentanyl– Morphine à la

Pompe(PCA)– Oxycodone

AE 12-0926

La rotation des opioïdes en pratique :

• Changement de produit -> tables d’équivalence)

– Morphine orale– Hydromorphone– Fentanyl– oxycodone

• Changement de voie d’administration– per os– transdermique– sous-cutanée– IV (à la pompe)

AE 12-0927

Arrêt des opioïdes

! attention au syndrome de sevrage

Diminuer progressivement les

posologies : 1/3 tous les 2 à 3 jours

! attention au syndrome de sevrage

Diminuer progressivement les

posologies : 1/3 tous les 2 à 3 jours

AE 12-0928

Les douleurs neurogènes

• En rapport avec atteinte du fonctionnement du SNP ou du SNC qui ne répond plus au mécanisme normal de contrôle de l'influx douloureux.

• Ces douleurs répondent parfois assez mal au traitement par opiacés.

• On distinguer les douleurs neurogènes :– d’origine périphérique

– d'origine centrale :

• par déafférentation

• dystrophiques

AE 12-0929

Tt des douleurs neurogènes• Traitement opiacé

– monter progressivement les doses jusqu' à obtention soit d'une rémission clinique majeure des phénomènes douloureux, soit d'intolérance morphinique majeure(= titration)

– Les doses sont souvent élevées , témoignant d’une résistance relative aux morphiniques. Dans la majorité des cas , pas de réponse thérapeutique.

• Médicaments adjuvantsleur nombre et la diversité des classes thérapeutiques démontrent les difficultés

rencontrées dans ces douleurs persistantes.• antidépresseurs : amitriptyline (Laroxyl™) , imipramine (Tofranil™), desipramine (Pertofran)

paroxetine (Deroxat™), maprotiline (Ludiomil™), gabapentine (Neurontin™),

• anesthésiques locaux par voie orale : mexiletine (Mexitil™), flecaïnide (Flecaïne ™),

• anticonvulsivants : carbamazépine (Tégrétol™), phenytoïne (Di-hydan™), acide valproïque (Dépakine™) gabapentine(Neurontin)

• Agonistes alpha-2 adrenergiques : clonidine (Catapressan™)

• anesthésique : ketamine (Ketalar™),

• Approche anesthésiqueblocs sympathiques des atteintes plexiques brachiales, blocs anesthésiques tronculaires

ou radiculaires

• Techniques de neuro-stimulation.• Techniques chirurgicales

Sections nerveuses sélectives ou la dénervation d'une partie du corps trop douloureuse (cordotomie).

AE 12-0930

30,00€

AE 12-0931

L’Oxycodone (Oxycontin®, Oxynorm®)

• X 2 / morphine ou doses de morphine /2 ???• Biodisponibilité per os élevée : 60-80% (30%

M)• Métabolite présent en petite qté utilisation

possible en cas IR légère à modérée• Tt départ : 10mg Oxycontin® tt les 12h + si

besoin 5mg Oxynorm® tt les 4 à 6h

AE 12-0932

Hydromorphone (Sophidone LP® )

• X 5 à 10 / morphine ou doses de morphine /5 à 10 ??

• Biodisponibilité per os : 35-60% (30% M)

• Pas de métabolite actif utilisation possible en cas IR

• Tt départ: 5 à 7,5 fois doses de M, tt les 3 j + si ADT interdoses M.

AE 12-0933

Fentanyl (Durogésic®, Actiq®)

• X100 / morphine ou morphine /100 ??• Pas de métabolite actif utilisation possible en cas IR

• Pour le patch (Durogésic®) :– Délai d’action 18 h, temps d’équilibre plasmatique 3j, au retrait du

patch il faut 17h pour diminuer de 50% le Con plasmatique– Biodisponibilité en patch 92% (30% M)– Tt départ: pour 30 à 90 mg de M ,patch 25 µg– Personne âgée , patch de 12,5 µg

• Pour la forme buccale (Actiq®) :– Délai d’action 5 à 15mn, durée 1 à 3h– Biodisponibilité 50% si frotté mais pas sucé– Pas de corrélation avec dose d’opioïde de fond quotidienne démarrer

par + petit dosage (200 µg)

AE 12-0934

Effets pharmacologiques des opiacés