DOULEURS ABDOMINALESDE L’ENFANT D’ORIGINE

CHIRURGICALE

P. BUISSON

• Sujet difficile source possible d’erreursdiagnostiques et thérapeutiques

• Etiologies multiples

• Nombreuses interconnexions avec la pathologiemédicale pédiatrique

• Peuvent révéler une pathologie d’origine extra-digestive

• Importance de L’AGE de l’enfant et del’examen clinique COMPLET

Quelques chiffres (2008)

• Consultations aux urgences chirurgicales du CHU d’Amienspour douleur abdominale : 1367

• Dont :– 553 constipations

– 82 appendicites

– 57 hernies inguinales

– 32 invaginations intestinales aiguës (IIA)

Interrogatoire

• ATCD

• Déroulement de la grossesse, écho obstétricale, délaid’élimination du méconium (Nl < 48h)

• Type d’alimentation chez le nourrisson : laitmaternel, artificiel, modification récente del’alimentation, ...

• Courbe de poids à la recherche d’une cassure

• Transit ? Sang dans les selles ?

Chez le nourrisson

Clinique

• L’examen doit être COMPLET

• Siège de la douleur

• Température

• Inspection :

• Météorisme, cicatrice, respiration abdominale, régionanale chez le nourrisson (fissure, abcès)

• Lésions cutanées

• Membres inférieurs : purpura ?

• ORL

Clinique

• Palpation :– abdo et fosses lombaires

– défense, masse palpable

– orifices herniaires

– OGE chez le garçon

• Auscultation

• Examen ORL

• Examen du rachis, des hanches, des sacro-iliaques

• Bandelette urinaire

Biologie

• NFS

• Ionogramme

• CRP

• Bilan hépatique

• Bilan pancréatique

• ECBU

Examens complémentaires

• ASP

• Echo

• RP

• TDM

• ASP :– Irradiant

– N’est plus recommandé par l’HAS

• Echo :– Facile d’accès, non irradiant

– Mais opérateur dépendant

– Artefactée par les gaz

• Scanner– Irradiant

– Nécessite parfois une AG ou sédation

– Parfois difficile à interpréter car peu de graisse

Nouveau-néNourrisson de moins

de 6 mois

• Hernie inguinale étranglée

• Torsion du cordon spermatique

• Constipation, météorisme : Coliques dunourrisson, Hirschsprung

• Infection urinaire associée à une uropathie

• Rarissime mais gravissime:

Volvulus sur malrotation intestinale

HERNIE INGUINALE• Persistance du canal péritonéo vaginal : diverticule

péritonéal accompagnant la migration testiculaire

Hernie inguinale

Hydrocèle

Hernie inguino scrotale

Kyste du cordon

• Rarement avant 15 jours de vie• 80% à droite• Tuméfaction inguino scrotale, indolore, facilement

réductible, parfois inconfort digestif

• Contrôler le testicule

indication chirurgicale rapide,mais sans urgence

• Hernie étranglée :– Révélateur de la hernie ou sur hernie connue

– Clinique : nourrisson subitement geignard, douloureux,refusant le biberon, évoluant vers des vomissements

– Risques : atrophie testiculaire séquellaire et occlusion

– CAT :

• Réduction par compression douce et prolongée,éventuellement sous sédation (hypnovel intra rectal,bain tiède)

• Succès : hospitalisation pour chirurgie dans 24 h

• Echec : chirurgie en urgence

– Contrôle à distance du testicule

Hernie inguinale

• Diagnostic différentiel:– Hydrocèle

– Kyste du cordon

Possible apparition de façon aigue et douloureuse lors d’unépisode viral

Pas d’indication chirurgicale avant l’age de2 - 3 ans : disparition spontanée fréquente

Hydrocèle

KYSTE DUCORDON

TESTICULE

TORSION DU CORDONSPERMATIQUE

• 2 pics de fréquence : < 1 an et période pubertaire

• Clinique : douleur brutale, d’emblée intense, scrotale maisirradiant souvent dans la fosse iliaque homolatérale,vomissements +++

• Diagnostic difficile chez le nourrisson et souvent tardif :adressé souvent pour douleurs abdominales

• Testicule ascensionné, hyperalgique, disparition du réflexecrémastérien

• Signes inflammatoires scrotaux : torsion ancienne ouorchiépidydimite chez le nouveau né

• Examen complémentaire : sans intérêt

• ATTENTION :

– L’adolescent explique toujours avoir reçu untraumatisme.... TOUJOURS examiner le scrotumdevant une douleur abdominale

• Traitement : chirurgical

– Détorsion

– Fixation controlatérale

– Castration si nécrose (prévenir du risque avantl’intervention)

• Diagnostic différentiel du nourrisson : orchiépididymite virale– Scrotum inflammatoire, douloureux

– Parfois hydrocèle tendue

– Testicule dur

– Etiologie : virale le plus souvent

– ECBU : souvent stérile, sinon explorer l’appareilurinaire à distance : cysto et echo à la recherche d’uneduplicité avec abouchement ectopique de l’uretère dansles voies séminales

Abcès de marge anale

• Avant 1 an +++

• Enfant adressé pour douleurs abdominales, « tortillements»

• Clinique : tuméfaction de la marge anale, douloureuse,inflammatoire

• Etiologie : obstruction congénitale des glandes du canalanal=fistule avec le canal anal

• Traitement : mise à plat de l’abcès et de la fistule avec lecanal anal

• Au delà de 1 an : suspicion de Crohn

Fistule

Maladie de Hirschsprung

• Absence de cellules nerveuses ganglionnaires surune partie +/- longue du tube digestif = pas depéristaltisme

• Peut se manifester tardivement dans l’enfance voireà l’age adulte

• Clinique :• Constipation opiniâtre +++, météorisme, mauvaise croissance

• Retard d’élimination du méconium

• Selle déclenchée par thermomètre ou suppositoire

• Difficultés alimentaires lors des épisodes aigues

• Tableau occlusif aigue

• Diagnostic : biopsie, lavement aux hydrosolubles

• Traitement :

– Nursing en attendant la chirurgie

– Résection de la zone pathologique

Volvulus du grêle sur anomaliede rotation du mésentère

• Pathologie rare mais urgente à reconnaître

• Peut survenir à tout âge, mais maximum de fréquence enpériode néonatale +++

• Rappel embryologique :– anse intestinale primitive dans un plan sagittal

– 3 rotations antihoraires de 90° chacune autour de l’axemésentérique supérieur :

disposition normale : angle de Treitz en haut à gauche durachis, caecum en FID : les 2 extrémités de la racine du mésentèresont éloignées.

- 3 rotations anti-horaires de 90°

- B : 1ère rotation à 90° :porte l’appendice à gauche.

- C : 2ème rotation jusqu’à 180°: sa persistance est grave car

risque de nécrose intestinale

- D : 3ème rotation jusqu’à 270°:accolement du méso-duodenumet du méso-colon ascendant.

Territoire de l’artère mésentérique supérieure

• Arrêt de la rotation :– à 90° : grêle à droite, colon à gauche = mésentère commun, sans

danger

– à 180 : la 1ère et la dernière anse grêle sont l’une à coté de l’autre

risque de volvulus

• Clinique :– Nouveau-né alimenté, ayant éliminé son méconium dans des délais

normaux, en parfaite santé

– Après un intervalle libre de quelques jours ou semaines

– Vomissements bilieux, douleurs abdominales, distensionépigastrique ou ventre plat, parfois état de choc d’emblée

– Parfois volvulus intermittent : épisodes intermittents devomissements +/- bilieux avec distension épigastrique, mauvaiseprise pondérale

• Radio :– ASP :

• distension gastrique et duodénale

• double bulle, rare

• normal

• TOGD : pas d ’angle de Treitz à gauche, tour de spire,parfois pas de passage

• Echo doppler des vaisseaux mésentériques :– veine à gauche de l’artère

– tourbillon du flux artériel

• Traitement :– urgence chirurgicale +++

– réduction du volvulus + mise en mésentère commun pour éloignerles 2 pieds de l’anse grêle

• Complication : grêle court si nécrose étendue

Enfant < 4 ans

• IIA

• Hernie inguinale

• Appendicite, adénolymphite mésentérique

• Torsion du cordon spermatique (< 1an)

• Meckel

INVAGINATIONINTESTINALE AIGUE

• Pénétration d’un segment d’intestin dans l’intestind’aval strangulation du méso

• Age de survenue : 3 mois - 4 ans

• 2 garçons pour une fille

• Types :– Iléo-iléale

– Iléo-colique

– Iléo-caecocolique +++

– Colo-colique

• Causes :– Idiopathique 60% des cas

– Adénolymphite mésentérique+++ (au décours d’un épisode viral)

– Organique : Meckel, polype, tumeur, purpura rhumatoïde, lymphome

• Clinique : (contexte orl fréquent)– Crises douloureuses abdominales paroxystiques + accès de pâleur

marquée +/- vomissements

– La crise cède brutalement mais se répète de plus en plus fréquemment

– Rectorragie parfois

– Entre 2 crises l’enfant a un comportement normal

– Stade évolué : occlusion + AEG

– Examen abdominal normal en dehors de la crise, parfois palpation duboudin sur le cadre colique, ou sensibilité en regard

– Tableau d’occlusion, de péritonite dans les formes évoluées

• Bilan Rx:• ASP : souvent normal sinon FID déshabitée. Recherche de niveaux HA,

pneumopéritoine

• ECHOGRAPHIE : affirme le diagnostic (cocarde en coupe transversale,sandwich en longitudinal)

• Traitement : Lavement aux hydrosolubles (ou à l’air), chez unenfant sédaté, perfusé

mise en évidence d’une pince de homard

Réduction : inondation franche etmassive de la dernière anse grêle

• Lavement inefficace si invagination iléo-iléale = chirurgie

• Si échec du lavement = réduction chirurgicale

• Contre indications au lavement :– occlusion sévère

– altération sévère de l’état général

– pneumopéritoine

– péritonite

• Les invaginations organiques (tumeurs, Meckel) seréduisent rarement au lavement ou récidivent

• Possible chez le grand enfant : polype de Peutz Jegger

Meckel• Persistance d’un reliquat embryonnaire du canal omphalo

mésentérique sous la forme d’un diverticule

• Histologie : hétérotopie gastrique +++, pancréatique

• Clinique : douleurs chroniques périombilicales, rectorragiemassive +++, meckelite ( appendicite mésocoeliaque)

• Complication du Meckel surviennent avant 10 ans

• Traitement :

– Résection anastomose

– Si rectorragie : coloscopie fibroscopie : si pas d’originecolique retrouvée, chirurgie

Enfant > 4 ans

• Douleurs FID

• Cicatrice : occlusion sur bride

• Torsion du cordon spermatique (périodepéri pubertaire)

• Torsion de l’hydatide de Morgagni

• Meckel

• Torsion d’annexe

• Pneumopathie +++

Mais tout peut se voir, mêmechez l’enfant.....

• Epigastre : ulcère, pancréatite

• Sous costal droit : hydrocholecyste, cholécystite, hépatite

• Lombaire : pyélonéphrite, hydronéphrose,spondylodiscite

• Constipation ++++

• Purpura rhumatoïde

• Tumeur abdominale

• Trouble des règles : imperforation hyménéale

DOULEURS EN FID

• Motif quotidien de consultation

• C’est quoi docteur ???– Appendicite ?

– Adénolymphite mésentérique ?

– Meckel ?

– Kyste ovarien ?

– Constipation ?

– Colique néphrétique ?, Hydronephrose ?

– Infection urinaire ?

Il est parfois difficile de faire le tri !!!!

L’appendicite

• Classiquement enfant > 7 ans

• Douleurs en FID, d ’intensité progressivement croissante

• Défense localisée au début

• Température rarement > 38° si appendicite non compliquée

• Vomissement parfois

• Psoitis parfois

• Pollakiurie ou brûlures mictionnelles si appendicite pelvienne

• Rechercher une prise d’antibiotique pouvant masquer lessymptômes +++

• Biologie :

– NFS normale ou discrète hyperleucocytose

– CRP rarement élevée au début

• Radio:

– ASP : recherche d’un stercolithe, mais parfois onretrouve une lithiase, des calcifications pelviennes(kyste dermoide ovarien), une stase stercorale

– Echo : parfois ça aide... Intérêt chez la fille pubère à larecherche d’un kyste ovarien.

Découverte fortuite d’une dilatation rénale

Adénolymphite mésentérique

• Bandelette urinaire : dépiste une infection,une hématurie dans le cadre d’une lithiase

• CAT :

– si douleur nette avec bio + : appendicectomie

– si doute : hospitalisation, surveillance,réévaluation 12 heures plus tard, nouveau bilanbio éventuellement

• Cas particulier : appendicite en dessous de 5 ans

– Rare

– Diagnostic très difficile et souvent tardif

– Evolution rapide

– Tableau initial de gastro entérite classique...

– ...Mais l’évolution se fait en 24-48 h vers un abcès ouune péritonite

– Clinique: AEG sévère, tableau d’occlusion, syndromeseptique

• Diagnostics différentiels:– Adénolymphite mésentérique +++

• Evolue dans un contexte viral ORL ou digestif

• Douleur plus ou moins importante, par crises

• Entre les crises peu de douleurs

• Fièvre parfois très élevées mais abdomen souple en dehors de la FID

• Enfant en bon état général

• Bio : formule leucocytaire de type lymphocytaire, CRP parfois trèsélevée

– Meckel

– Pneumopathie base droite

• Ne pas hésiter à faire une RP devant toute douleur abdominalefébrile si on n’évoque pas une appendicite

- Constipation

• Kyste ovarien :• Kyste anéchogène

– > 4 cm : avis chirurgical car risque de torsion

– <4 cm : recontroler par une écho en début de cycle, 3-4 plus tard

• Kyste hétérogène, contenant de l’os, de la graisse, quelqueszones liquidiennes = kyste dermoide (calcifications à l ’ASP)

– dosage FP, HCG, ACE (car risque de contingent cellulaireimmature)

– ovariectomie sans urgence immédiate

• Torsion d’une annexe sur kyste (période pubertaire)– douleur pelvienne aiguë, souvent intense, vomissement

– hypogastre hyperalgique avec défense

– coelio exploratrice en urgence pour détorsion et kystectomie

– Exceptionnelle : torsion d’une annexe saine

• Pathologie orthopédique :– Pathologie de la hanche peut se manifester par une

douleur en FI

– Rhume de hanche (contexte ORL fréquent),Osteochondrite, Epiphysiolyse

– Hanche douloureuse, raide (abduction et rotationinterne)

– Examen bilatéral et comparatif

– Rx : bassin et hanche, Echo

– Traitement• Synovite aigue transitoire : décharge 10 jours

• Osteochondrite et épiphysiolyse : hospitalisation

OCCLUSION SUR BRIDE

• ATCD de chirurgie abdominale +++

• Douleurs abdominales +/- intenses :

strangulation peu serrée volvulus d ’une anse

• Clinique : tableau +/- complet– vomissements d’abord alimentaire puis bilieux

– douleurs abdominales diffuses +/- défense en regard de l’ansesouffrante

– météorisme

– arrêt des gaz et matières

– parfois épisodes antérieurs de syd de Koenig (douleurs abdo,vomissements, le tout cédant dans une débâcle diarrhéique)

• Radio:– ASP debout de face + coupoles : niveaux hydroaériques, pas d ’air

en aval

– Scanner avec injection pour apprécier la souffrance digestive

• CAT :• à jeun strict• sonde naso-gastrique sur sac• antalgique : oui....mais peuvent masquer l’évolution• surveillance régulière (clinique et ASP) / 12 heures voiremoins si hyperalgique au départ

Chirurgie si absence d’amélioration clinique et /ouradiologiqueValeur pronostique d’un index aux hydrosolubles ?

Pathologie biliaire

• Douleurs de l’hypochondre droit, irradiant en hémi ceinture

• Notion de vomissements fréquents, dyspepsies

• De + en + fréquent

• Rechercher un séjour en réanimation +++, prise de Rocéphine

• Complications : cholecystite, angiocholite, pancréatite

• Traitement : cholecystectomie, sphinctérotomie endoscopique

• Découverte parfois d’une malformation biliaire

Kyste du choledoque

Causes urologiques

– Colique néphrétique :• Fréquence augmente• Hématurie macro ou micro• Douleur lombaire irradiant vers la fosse iliaque• Douleur en FI = lithiase dans le bas uretère• ECHO ou scanner non injecté en coupes fines

• Bilan phospho calcique de débrouillage– Analyse morpho constitutionnelle de la lithiase– Sang : NA, K, Cl, Bicarbonates, Ca, P, Mg, Créat,

Uricémie, +/- PTH– Urine : ECBU, Ca, Créatinine, Na, P, Mg, +/-

chromatographie des AA, oxalurie, citraturie

• Antalgique, restriction hydrique, si fièvre antibiothérapie +/-drainage, tamisage des urines +++

• Syndrome de jonction– ATCD de dilatation anténatale ?

– Douleurs lombaires +/- intenses, intermittentes

– Rarement hématurie ou pyélonéphrite

– Rx :• écho avec mesure du diamètre antéro postérieur du bassinet

(n<10mm)

• Ne pas hésiter à refaire l’écho en crise +++

– Scinti Mag 3• Valeur fonctionnelle du rein

• Courbe de vidange (à interpréter en fonction de l’écho)

– Traitement : résection de la jonction si :• Douleurs ou infection

• Altération de la fonction < 40%

• Dilatation > 30-35 mm

• Torsion de l’hydatide de Morgani– Entre 5 et 10 ans

– Reliquat embryonnaire appendu au pole supérieur du testicule

– Clinique : douleur brutale irradiant en FI, moins intense qu’en cas detorsion du pédicule, située au pole supérieur du testicule qui estrarement ascensionné, perception d’une tuméfaction bleutée à la partiehaute de la bourse

– Traitement : Antalgiques, repos

– Si doute avec une torsion = intervention

Hydatide nécrosée

Autres étiologies• Purpura rhumatoide :

– Vascularite à Ig A

– Atteintes cutanée, articulaire, digestive, rénale

– Tableau abdominal parfois aigu : appendicite ou IIA (souventiléo-iléale)

– Rechercher le purpura sur les membres inférieurs +++

– Bio : plaquettes Nl, syd inflammatoire modéré, hyperleuco àPNN

Taches purpuriques

MICI(Maladie Inflammatoire Chronique de l’intestin)

• RCH et Crohn

• Douleurs FID, ou diffuse

• Diarrhées chroniques, rectorragie

• Cassure de la courbe de poids

• Eruption cutanée

• Abcès de la marge anale

• Avis gastro +++

Crise drépanocytaire

• Patient homozygote

• Crise vaso occlusive abdominale pouvant seprésenter par une défense abdominale généralisée

• NFS, CRP ++++, iono

• Traiter la cause : infectieuse, hypoxie,déshydratation

• Traitement : antalgiques, hydratation, O2

• Risque : infarctus splénique

• Motif fréquent de consultation

• Réaliser un examen complet en sachant que l ’abdomen estun lieu de projection de nombreuses douleurs...

• Ne pas hésiter à mettre en surveillance 24 h le patient

Conclusion