Douleurs Abdominales Fonctionnelles de l’enfant · Douleurs abdominales fonctionnelles de l’enfance : Douleurs abdominales épisodiques ou continues, pas assez d’arguments pour

Douleurs Abdominales

Fonctionnelles de l’enfant

Dr Samir BOUKTHIR

34ème Congrès GFHGNP 29 Mars 2014

Terminologie

DAR : Douleurs abdominales récurrentes

DAR d’allure fonctionnelle : DARAF

DAR d’allure organique : DARAO

TFI : Troubles fonctionnels gastro-

intestinaux : Functional gastrointestinal disorders

2 34ème Congrès GFHGNP

Définitions

Syndrome des DAR de l’enfant : trois

épisodes de douleurs abdominales

assez sévères pour affecter les

activités quotidiennes survenant dans

un intervalle de trois mois1.

3

1APLEY J., NAISH N. : « Recurrent abdominal pains : a field survey of

1000 school children ». Arch. Dis. Child., 1958 ; 33 : 165-70.

34ème Congrès GFHGNP

TFI

« Combinaison variable de symptômes

gastro-intestinaux chroniques ou

récurrents, non expliqués par une

anomalie structurelle ou biochimique »


Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al.

Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent.

Gastroenterology. 2006;130(5):1527Ŕ37

Problématique

Symptômes fréquents en pédiatrie générale.

Cause la plus fréquente d’algies abdominales

chroniques.

Peu d’enfants passent l’âge scolaire sans en

éprouver.

Prévalence dans cette population : 11 à 45%.

DARAF≠ DARAO

34ème Congrès GFHGNP5

Problématique

Motif fréquent de consultation en

Gastroentérologie Pédiatrique pour

“éliminer une cause organique”;

Un désordre psychosomatique est

souvent évoqué en l’absence d’une

cause organique.


Classification : Critères de Rome


Rasquin-Weber A., Hyman P.E., Cucchiara S. et al.

« Childhood functional gastrointestinal disorders ».

Gut, 1999 ;45 (suppl. 2) : 1160-8.

En 1997, une réunion de consensus a défini

des critères pour les «TFI» de la petite

enfance, de l’enfance et de l’adolescence :

“ Critères de Rome II ».

Révision des “Critères Rome II” : “Critères

Rome III” avec 2 comités : un pour nouveau nés/

nourrissons et un pour enfants/adolescents.


TFI : Nouveau-né/nourrisson :

Régurgitations

Rumination

Vomissements cycliques

Coliques

Diarrhée fonctionnelle

Dyschésie

Constipation fonctionnelle


Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, et al.

Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler.

Gastroenterology. 2006;130(5):1519 Ŕ26

Les « coliques »

10

Plus de 3 heures/Jour, plus de 3 jours par semaine

Faut-il les médicaliser ?

Cause évidente ?

Organique ? < 10%. Croissance normale34ème Congrès GFHGNP

Problème de demande de soins

« colic can be seen as a parental

complaint, in which parents decide if

the amount of crying is excessive »

le < +2 DS des enfants normaux ?

«Une action plus qu’une condition»


Lehtonen LA et coll. Infantile colic: natural history and treatment.

Curr Probl Pediatr 1996;26:79-85.


Causes des pleurs chez le nourrisson…The crying infant. Herman M, Le A.

Emerg Med Clin N Am 2007;25:1137-59

Tête et cou Pulmonaire Génito-urinaire Neurologique Métabolique

Toxique

Traumatisme crânien

Abrasion cornéenne

Corps étranger ORL

Otite

Glaucome

Stomatite/pharyngite

Brûlure

Panniculite

Infection haute

Corps étranger

Pneumothorax

Pneumonie

Torsion du testicule

Hernie étranglée

Torsion de l’ovaire

Balanite

Hydrocèle

Rétention urinaire

Infection urinaire

Syndrome de sevrage

HTIC

Tumeur cérébrale

Hémorragie méningée

Oedème cérébral

Méningite/encéphalite

Maladie

métabolique

Hypoglycémie

Anomalie

électrolytique

Hyperthyroïdie

Phéochromocytome

Ingestion de

toxiques

Intoxication CO

Cardiovasculaire Gastro-intestinal Musculosquelettique Dermatologique Autres

Insuffisance

cardiaque

TSV

Endocardite/

Myocardite

Infarctus

Constipation

Fissure anale

Hémorroïdes

Occlusion

Invagination

Malrotation/volvulus

Hirschsprung

APLV

RGO/Œsophagite

Maladie cœliaque

Appendicite

Péritonite

Cheveu étrangleur

Fracture

Ostéomyélite

Arthrite

Rachitisme

Crise vaso occlusive

Brûlures

Cellulite

Piqûres d’insectes

urticaire

Eczéma

Mastocytose

Faim

Coliques

Vaccinations

Sévices


Traitement

Emmaillotage avant 2 mois

Berçage, environnement calme, musique…

Trajet en voiture : Valeur diagnostique et thérapeutique !!

Régime sans protéines du lait de vache (durée limitée)

Anti-cholinergiques, spasmolytiques

… pas d’IPP !

Tisanes, plantes, Sucre

Placebo

« Management consists of helping the parents get through it »

«Toute mesure que les parents considèrent comme utile

doit être poursuivie».


Pronostic

Guérissent spontanément entre 3 et 4 mois.

Risque d’épuisement/sévices.

Pas de troubles du comportement ultérieur sauf

si révèle une perturbation de la relation.

Mais les mamans les trouvent difficiles !

Perturbation familiale possible plusieurs années

plus tard.


TFI : L’enfant et l’adolescent :

Vomissements et Aérophagie

Rumination

Vomissements cycliques

Aérophagie

Constipation et incontinence

Constipation fonctionnelle

Incontinence fonctionnelle sans rétention

16





Douleurs abdominales–TFI

Dyspepsie fonctionnelle

Colon irritable

Migraine abdominale

Douleurs abdominales fonctionnelles de l’enfance

• Syndrome des douleurs abdominales

fonctionnelles

17





Critères de Rome résumés

Dyspepsie fonctionnelle : (3,5-27%)

Douleur ou inconfort centrés sur le haut de l’abdomen,

sans arguments pour l’organicité ni lien avec le transit,

au moins une fois par semaine pendant 2 mois.

Colon irritable : (6-14 %)

Douleur ou inconfort abdominaux soulagés par la

défécation ou accompagnés de modification du transit,

sans anomalie anatomique ou métabolique, au moins

une fois par semaine pendant 2 mois.



Migraine abdominale : (1-4%)

Épisodes de douleurs abdominales aiguës

paroxystiques durant deux heures à plusieurs

jours, avec intervalles libres, accompagnées de

céphalées éventuellement unilatérales,

photophobie, ATCD familial de migraines, aura,

au moins 2 fois pendant 12 mois.



Douleurs abdominales fonctionnelles de l’enfance :

Douleurs abdominales épisodiques ou continues, pas

assez d’arguments pour les classer ailleurs, au moins une

fois par semaine pendant 2 mois.

Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles :

Idem, gênant dans une certaine mesure l’activité

quotidienne, avec signes d’accompagnement

(céphalées, problèmes de sommeil, autres douleurs…)

au moins une fois par semaine pendant 2 mois.


2 Questions pour s’en sortir…


21

Question 1:Plainte ou maladie ?

Près de la moitié des enfants avec des

DAR ne consultent pas, bien que leurs

douleurs soient souvent aussi sévères

que celles des enfants qui consultent !

Boey C.C., Goh K.L. Recurrent abdominal pain and

consulting behaviour among children in a rural

community in Malaysia. Dig. Liver Dis. 2001 ; 33: 140-4.


Question 1:Plainte ou maladie ?

« Increased colonic pain sensitivity in

Irritable bowel syndrome is the result of

an increased tendency to report pain

rather than increased neurosensory

sensitivity ». Dorn et col. Gut 2007;56:1202-9.


Question 2 : Organicité des

douleurs abdominales ?

AÏE !

Amaigrissement

Insomnie

+ vomissements, diarrhée chronique,

fièvre, examen anormal (dont l’anus),

dysphagie...


Les causes organiques

Foie

Rate

Pancréas

Tube digestif

Ovaires

Vésicule

Reins

Poumon

Cerveau

Saturnisme

Diabète……..


La Douleur

Ancienneté

Mode de début

Type, durée, intensité

Allure évolutive (paroxystique ou permanente)

Siège, irradiation

Rythme dans la journée : par rapport aux repas

aux selles

au stress

au sommeil


La Douleur

Exacerbées par ?

Soulagées par ?

ATCD personnels médico-chirurgicaux

et familiaux (MICI, migraines...), ethnie,

traitements ?


Signes d’accompagnement

Fièvre, AEG

Céphalées

Vomissements

Diarrhée

Ictère

Aphtes

Anorexie

Constipation

Oxyures

Lien avec les règles

Lien avec aliments (lait)

Hémorragie digestive

Troubles urinaires


Examen clinique

Le poids et la taille

La puberté

L’état général

La tension artérielle

L’examen neurologique

L’abdomen (selles, masse, HSM)

L’anus

La bouche

Le reste...!!29 34ème Congrès GFHGNP

Les douleurs anorganiques

Enfant de 8 à 12 ans (5-13 ans)

Douleurs anciennes

Liées au stress, aux selles

Péri-ombilicales ou de localisation variable

Diurnes

Sans retentissement sur la croissance

Pas de signe d’accompagnement

Durée brève

Parfois retentissement majeur sur la vie

quotidienne et la scolarité (inquiétude famille)


Faut-il explorer les DARAF ? American Academy of Pediatrics. Pediatrics, 2005; 115: 812-5.

«dans certains cas, des investigations peuvent

être prescrites pour rassurer les parents».

«devant l’absence de signes d’alarme, un

examen normal et l’absence de sang occulte

dans les selles, il n’y a pas d’intérêt prouvé

à réaliser une prise de sang, une pHmétrie

ou une échographie».


Explorer ou Non ?

Proposer une nouvelle consultation si les

symptômes se modifient ou si de nouveaux signes

apparaissent.

Négocier avec l’enfant et sa famille de ne faire

d’examens que la prochaine fois…et si besoin ??

Penser que les douleurs sont aggravées par

l’inquiétude… elle-même générée parfois par

trop d’examens…


Pièges que se tendent les médecins

Vouloir faire des examens devant un enfant

qui se plaint de DARAF, nous devons gérer

le fait de ne rien trouver cliniquement.

Faire accepter aux parents l’inutilité d’examens

complémentaires.

Rassurer l’enfant et sa famille et savoir leur

dire « Y’a rien! ».

Gérer notre propre stress car …. s’il y avait

finalement quelque chose ?????.......


Pièges dus aux pathologies rares

Saturnisme

Maladies métaboliques

Maladie périodique

Drépanocytose

Porphyrie

Œdème angioneurotique

Phéochromocytome

Déficit en G6PD …


Pièges des examens négatifs

A-t-on fait les bons ?

Faut-il continuer ?

Ne rassurent pas toujours les parents !

Pathologies intermittentes.

VS, lipase souvent oubliées.

Échographie « standard » incomplète.


Pièges des examens positifs

Examens fortuitement positifs : Intolérance au

lactose, Hélicobacter pylori, ASP et

constipation, diverticule de Meckel…

Pas toujours de relation de causalité.

Ne rassurent pas toujours les parents

avec risque de se lancer sur d’autres

explorations plus agressives et coûteuses.



Rigueur

scientifique

Inquiétude

des enfants

Inquiétude

des parents

[

Bilan de débrouillage en l’absence

de signes spécifiques?

NFS

VS/CRP

Bilan hépatique

Lipasémie/urie

Bandelette urinaire- ECBU

Échographie abdomino-pelvienne

ASP ??

Examen Parasitologique des selles ?

AC gluten ?

Calprotectine ?


Endoscopie dans les TFI ?

The prognostic value of obtaining a negative

endoscopy in children with FGIDS. Bonilla S et al.

Clin Pediatr (Phila). 2011;50(5):396-401.

L’endoscopie normale améliore-t-elle

le pronostic des TFI ? (n = 301)

Persistance DARAF : 61% vs 64% (ns)


Le traitement ?(AAP 2005)

Menthe poivrée : oui (!) flux de Ca dans la cellule

du muscle lisse entraînant sa relaxation; (colon irritable)

Anti sécrétoires : non (dyspepsie ?)

Anti-cholinergiques : non; effets secondaires

Placebo : oui ! (réponse : 13-73%)

Fibres/régimes : contre-versé

Eviction du lactose : non

Pizotifène : oui (migraines abdominales)


Le traitement ?

Antidépresseurs tricycliques: Amitryptiline : neuro-

modulateur et analgésique, risque d’arythmies si QT allongé

Agoniste du récepteur 5-HT4 : Tegaserod ?

Melatonine ? Lopéramide ?

Probiotiques ? LGG

Traitement cognitif et comportemental : oui

Relaxation, yoga, Hypnose : oui (85% vs 25% à 1 an) (p< .001)


Traitement empirique

Rassurer ! Expliquer le modèle bio-psycho-social.

Lutte contre la constipation (associée ou cause ?) :

laxatifs bien tolérés type PEG (Macrogol 4000).

Eviter les traitements excessifs/AINS.

Promouvoir un régime sain et une vie saine.

Antispasmodiques ?

Cahier des douleurs.

Retour à l’école (>1 jour/10 chez 28% des enfants).


Cahier des douleurs

Date

Heure

Localisation

Durée

Intensité (échelle de 1-10)

Facteurs précédant le début des symptômes

Transit intestinal

Facteurs soulageant l’enfant

3 semaines


En bref

Tu as vraiment mal.

Tout fonctionne bien, pas de maladie.

Ton organisme te donne trop facilement

le signal «douleur».

Tu dois apprendre à vivre avec.

En menant la vie la plus normale

possible et en gérant tes inquiétudes

et difficultés (autrement).


A éviter +++

«Tu n’as rien»

«On n’a rien trouvé»

«C’est dans ta tête»

«Vois un psy»


Que deviennent-ils ?

Résolution complète des symptômes : 35-50%

Persistance à l’âge adulte dans environ 25%.

Tendance à développer d’autres symptômes/

céphalées, fatigue, maux de dos….

Plus de problèmes psychiatriques à l’âge adulte :

OR 2,72; (IC 95% : 1.65-4.49).

Plus de troubles anxieux.

46

Hotopf et al. BMJ 1998. Crushell et al. Pediatrics 2003


Pronostic à long terme

Facteur Prédictif Bon pronostic Mauvais pronostic

Sexe Féminin Masculin

Age de début >6 ans <6 ans

Famille Normale « douleur »

Durée des symptômes <6 mois >6 mois

Niveau d’éducation >Collège <Collège

Niveau socio-économique Moyen-élevé Bas

Opérations Pas fréquent Fréquent

Apley and Hale 1973

Magni et al. 1987 34ème Congrès GFHGNP

Modèle biopsychosocial


Hypersensibilté

viscérale acquise

CRUSHELL E., ROWLAND M., DOHERTY M. et al.

Importance of parental conceptual model of illness in severe

recurrent abdominal pain. Pediatrics, 2003 ; 112 : 1368-72.

Chez les patients avec des DAR sévères

nécessitant une hospitalisation, l’enfant était

plus susceptible de guérir (OR 47) par la suite

si ses parents attribuaient les symptômes à des

facteurs psychologiques.

L’acceptation par les parents d’un modèle

biopsychosocial de la maladie est un facteur

important dans la guérison des symptômes.


Messages clés

Symptômes fréquents en âge scolaire.

Mécanismes complexes.

Retentissement parfois majeur sur la vie

quotidienne.

Organicité des douleurs abdominales ?

Importance d’un examen clinique rigoureux.

L’absence d’organicité ≠ « d’absence de

douleur » et ne doit pas faire négliger la

plainte.


Messages clés

Prise en charge psychosociale > médicale.

Rôle majeur de la santé des parents et de

l’anxiété familiale et de l’enfant, de l’histoire

familiale (facteurs génétique et d’environnement)

Possible persistance à l’âge adulte, pas

toujours du même type.

Responsabilité des pédiatres ?



Merci gramint

52

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