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Dolore rachideo e Patomeccanica della Colonna Vertebrale nelle Donne in Gravidanza - P. Raimondi page

Résonances Européennes du Rachis - Volume 15 N° 45 / 46 - 2007

Douleurs vertébrales et biomécanique pathologique chez les femmes enceintes.

Dolore rachideo e Patomeccanica delle Colonna Vertebrale

nelle donne in Gravidanza

Raimondi P.*, Prosperini V.,*° Santos S**., Lo Monaco C°., Martinelli E.°°

*Professore Associato presso la Facoltà di Scienze Motorie. Dipartimento di Ingegneria Meccanica Energetica Gestionale. Univer-sità degli Studi l’Aquila.*° Professore presso la Facoltà di Scienze Motorie. Università degli Studi L’Aquila ** Professore presso l’Università di Barcelona. Spagna.° Dottore in Scienze Motorie.°° Professore Associato presso il Corso di Scienze Motorie. Facoltà di Medicina. Università degli Studi Firenze.

Introduction

Avec la grossesse l’appareil locomoteur doit s’adapter à de nouvelles situations biomécaniques et comportementales. En peu de mois, il doit modifier et moduler son statut moteur, mécanique et comportemental pour réagir à la surcharge qu’un tel événement comporte. La surcharge ne semble pas être générée uniquement par l’augmentation de poids, mais par un travail musculaire asynergique. Les changements spa-tiaux du bassin modifient l’assiette de la colonne vertébrale et des articulations sacro-iliaques. La laxité du tissu collagène augmente et l’on constate des chan-gements dans la musculature sque-lettique des érecteurs du rachis, qui du sacrum et de l’os iliaque remon-tent pour s’insérer sur les vertèbres lombaires et thoraciques et s’opposer à la flexion antérieure liée au poids du tronc. Même si les fonctions mo-trices s’adaptent aux variations des barycentres partiels de la tête, du thorax, du bassin et de la cuisse pour récupérer une nouvelle performance fonctionnelle dans le déséquilibre énergitico-moteur ; la colonne verté-brale à cause de la variation du dé-placement des charges axiales et des courbures dans le plan sagittal subit des agressions notables qui tendent à provoquer un état d’instabilité et en conséquence des rachialgies. Dans la réalité cependant, il n’a pas encore été possible de prouver avec certitude la cause de la douleur vertébrale, surtout lom-baire chez la femme enceinte, même si nous connaissons la pathomécanique de la colonne vertébrale, et même si diffé-rentes hypothèses étiologiques cherchent à fournir un cadre clinique.

Introduzione

Con la gravidanza l’apparato locomotore deve adeguarsi a nuove situazioni biomeccaniche e comportamentali. In pochi mesi deve modificare e modulare il suo stato meccanico-mo-torio ed energo-motorio per reagire al sovraccarico che tale evento comporta. Il sovraccarico non sembra generato solo dall’aumento di peso, ma dal lavoro muscolare asinergico; dall’assetto che la colonna vertebrale e le articolazioni sacro-iliache sono costrette ad assumere a causa dei cambiamenti spaziali del bacino; dall’aumento della lassità del tessuto col-

lagene; dal cambiamento dei vincoli muscolo-scheletrici degli erettori della colonna che, dal sacro e dall’ileo, ri-salgono cranialmente per in-serirsi sulle vertebre lombari e toraciche e opporsi alla fles-sione anteriore causata dal peso del tronco. Anche se le funzioni motorie si adattano alle variazioni dei baricentri parziali del capo, torace, ba-cino, coscia e trovano una nuova “performance” funzio-nale nel disequilibrio ener-

go-motorio, la colonna vertebrale a causa della variazione degli spostamenti dei carichi assiali e delle curve sul piano sagittale, subisce notevoli aggressioni che tendono a porla in uno stato di instabilità e conseguente dolore rachideo. Nella realtà, però, non si è ancora giunti a motivare con certezza la causa del dolore rachideo, soprattutto lombare, nelle donne in gravidanza, pur conoscendo la patomeccanica della co-lonna vertebrale, anche se varie ipotesi eziologiche cercano di fornire un riscontro clinico.

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Etat ActuelLa rachialgie en période de grossesse n’est certainement pas un fait isolé et parfois ce manifeste avec sévérité. Les études épidémiologiques effectuées aux Etats-Unis ont révélé une incidence des lombalgies entre 49% et 56% de la population étudiée avec apparition de la lombalgie entre le 5ème et le 7ème mois de grossesse. En effet, la littérature disponible met en évidence la naissance de la rachialgie entre 2ème et 3ème trimestre, avec une prédominance de la région lom-baire, de la ceinture scapulaire et des structures qui y sont rattachées. L’articulation sacro-iliaque est également soumise à d’importantes modifications mécaniques.La rachialgie qui survient chez la femme enceinte ne se diffé-rencie pas de la symptomatologie de la lombalgie commune, ci ce n’est par la particularité que chez certaines femmes, les douleurs se manifestent seulement durant la nuit. Au mo-ment de l’accouchement, la douleur survient plutôt dans la région lombaire, lombo-sacrée mais également sur les grands fessiers au niveau de l’articulation sacro-iliaque. Parfois elle irradie vers le membre inférieur jusqu’au dessus du genou. En ce qui concerne la douleur sacro-iliaque une hypothèse est celle d’une excessive sollicitation énergético-motrice liée aux micro-mouvements de la sacro-iliaque par augmen-tation de la laxité du tissu collagène qui rend la structure moins rigide et par une modification du sacrum qui modifie son positionnement spatial et en conséquence l’assiette de l’ensemble du rachis.

Les tendons, les ligaments de la ceinture pelvienne et les articulations doivent s’adapter à ces variations et le travail musculaire tend à devenir anti-ergonomique avec grave répercussions sur le moment vectoriel des muscles, tandis que les forces agissant sur les vertèbres subissent des dépla-cements vers les deux colonnes postérieures formées par les articulations inter-vertébrales. Du fait de la nature même de la grossesse, le rapport de coordination entre les muscles multifidus, le diaphragme, le transverse de l’abdomen et le plancher pelvien se perd. En conséquence, la stabilité de la ceinture pelvienne se perd. Le bassin se place en antéversion, l’amplitude du mouvement de la hanche diminue, l’os ilia-que sur le sacrum augmente son moment tortionnel. Toute l’unité fonctionnelle : bassin, rachis lombaire et hanches est

Stato attualeIl dolore rachideo nel periodo di gravidanza non è certa-mente un fatto isolato e qualche volta si manifesta con se-verità (1). Studi epidemiologici effettuati negli Stati Uniti hanno rilevato una incidenza del dolore lombare tra il 49% e il 56% della popolazione indagata con comparsa di dolore lombare fra il 5° e il 7° mese di gravidanza (2).In effetti, la letteratura disponibile evidenzia l’insorgenza del mal di schiena nel periodo a cavallo fra il 2° e il 3° trimestre (3,4,5), con un maggior interessamento della regione lom-bare, del cingolo pelvico e delle strutture ad esso connesse, sottoposte a importanti mutazioni meccaniche che interessa-no e coinvolgono anche l’articolazione sacro-iliaca (6,7,8),Il mal di schiena che segue la donna in gravidanza non si discosta, per sintomatologia, da quello rachideo comune se non per la particolarità che in alcune donne esso si manifesta solo nelle ore notturne. Nelle partorienti il dolore è avver-tito prevalentemente nella regione lombare, lombo-sacrale ma anche sui glutei e a livello delle articolazioni sacro-ilia-che. Alcune volte si irradia all’arto fin sopra il ginocchio. Per quanto concerne il dolore sacro-iliaco, una ipotesi, è quella dell’eccessivo impegno energo-motorio causato dai micro-movimenti sacro-iliaci a causa dell’aumento di lassità del tes-suto collagene che rende le strutture meno rigide ( 9,10,11) e dalle mutazioni del sacro che, nelle sue variazioni spaziali, cambia il suo assetto e di conseguenza l’assetto di tutto il rachide.

Tendini, legamenti del cingolo pelvico, articolazioni, debbo-no adattarsi a queste variazioni, per cui, il lavoro muscolare tende a divenire anti-ergonomico, con gravi ripercussioni sul lavoro vettoriale dei muscoli (12,13,14) , mentre le forze agenti sulle vertebre subiscono degli spostamenti verso le due colonne posteriore formate dai processi articolari vertebrali.Per la natura stessa della gestazione, si perde il rapporto coor-dinativo fra i muscoli multifido, diaframma, traverso dell’ad-dome, pavimento pelvico e, di conseguenza, si perde la sta-bilità del cingolo pelvico (15,16,17,18). Il bacino si pone in antiversione, il raggio di motilità dell’anca diminuisce, l’ileo sul sacro aumenta il momento torsionale, tutta l’unità fun-zionale (pelvi, colonna lombare, anche) viene influenzata e si instaura una riduzione della motilità spinale (19).

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touchée et s’instaure une réduction de la mobilité vertébrale. Cette modification compensée par la projection en arrière du centre de gravité du tronc et en bas du centre de gravité de l’abdomen entraîne une hyper sollicitation de la mus-culature paravertébrale lombaire. Cette hyper sollicitation contribue à augmenter la vulnérabilité du rachis. Cette perte de stabilité est augmentée par le diastasis des muscles abdominaux pour soutenir l’augmentation de poids et les variations intra abdominale.

Etude effectuée sur notre échantillon et résultatsL’évaluation morpho fonctionnelle de notre échantillon constitué par 77 femmes enceintes a été réalisée durant la grossesse par deux physiothérapeutes, un kinésithérapeute, un gynécologue, alors que toutes les autres données (inhé-rentes à la grossesse dans la vie de relation) ont été recueillies par une enquête adaptée. Pour l’étude des variations du rachis dans le plan sagittal, chaque sujet a été photographié entre le 3ème et le 9ème mois pour confronter les modifications de la courbure verté-brale du début à la fin de la grossesse. Les paramètres posturaux et iconographiques ont été main-tenus inchangés au cours de l’étude. Les sujets ont été pho-tographiés dans leur position habituelle faisant référence à la posture de la vie de relation : en position debout avec mains le long des hanches tendues vers l’abdomen. Toutes les fem-mes examinées ont noté un déplacement des courbures sa-gittales du rachis entre le début et la fin de la grossesse.

Deux mécanismes principaux de ce déplacement ont été mis en évidence : le premier avec augmentation de la cour-bure lombaire et en conséquence accentuation de la cour-bure thoracique pour aligner les forces de gravité sur l’axe de charge sagittal, le second avec augmentation de la courbure lombaire et déséquilibre postérieur prédominant sur l’axe des charges sagittales. La courbure thoracique a subit éga-lement des variations. Notre recherche sur 77 sujets qui se sont soumis volontairement à l’examen objectif kinésiologi-que et morpho fonctionnel nous ont amené à constater que dans l’échantillon examiné la rachialgie durant la grossesse

Questa modificazione, compensata dallo spostamento in-dietro del centro di gravità del torace, ed in basso del centro di gravità dell’addome e dal maggior impegno della muscola-tura spinale nel tratto lombare, genera una ipersollecitazione che contribuisce a aumentare la vulnerabilità della colonna. Un fattore non trascurabile per la perdita della stabilità ra-chidea è anche la diastasi dei muscoli addominali per soste-nere l’aumento di peso e la variazione delle pressioni intra-addominali.

Studio effettuato su un nostro campione e risultatiLa valutazione morfo-funzionale del nostro campione com-posto da 77 donne nella fase di gestazione, è stata compiuta nei periodi della gravidanza da due fisioterapisti, un chine-siologo, una ginecologa, mentre tutti gli altri dati (inerenti lo stato di maternità nella vita di relazione) sono stati raccolti da idonei intervistatori. Per lo studio della variazione del rachide sul piano sagittale, ogni soggetto è stato fotografato fra il terzo e il nono mese per confrontare gli scostamenti della curva rachidea finale da quella iniziale. I parametri posturali e fotografici sono stati mantenuti inva-riati durante le varie riprese. I soggetti sono stati fotografati nella loro posizione abituale facendo riferimento alla postura della vita di relazione, in postura eretta, con mani lungo i fianchi tenuti verso l’addome. In merito alle curve sagittali del rachide, tutte le donne esaminate hanno evidenziato, ovviamente, degli scostamenti fra le curve iniziali e quelle

finali. In tali scostamenti si sono rilevati due meccanismi principali: il primo: aumento della curva lombare con conseguente ac-centuazione della curva toracica, e sostanziale allineamento delle forze di gravità (della testa, torace, bacino, coscia, gi-nocchia) sull’asse di carico sagittale; il secondo: aumento della curva lombare con prevalente sbi-lanciamento posteriore sull’asse di carico sagittale. Anche la curva toracica ha subito delle variazioni.La nostra ricerca sui 77 soggetti che si sono sottoposti vo-lontariamente ad esame obiettivo chinesiologico e morfo-fu-

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est présente dans 89,6% des cas (69 sujets) et dans 10,4% (8 sujets) nous n’avons noté aucune rachialgie durant la gros-sesse. En ce qui concerne les sujets rachialgiques, la douleur est localisée dans 79,7% des cas au niveau lombaire (55 sujets), et dans 10,15% au niveau thoraco-lombaire (7 sujets) et dans 10,15% au niveau cervical, thoracique et lombaire (7 sujets).Pour tous les sujets outre l’évaluation du déplacement du rachis dans le plan sagittal, par rapport au bilan initial, nous avons recherché d’autres variables, parmi lesquelles : le poids pris durant la grossesse, l’interruption de l’activité professionnelle, l’âge des premières rachialgies en dehors de la grossesse, le moment des premières lombalgies durant la grossesse, la durée du 1er épisode douloureux, son siège, son irradiation, son type et l’intensité de la douleur, le nombre de grossesses, la pratique d’une activité physique avant la grossesse, la pratique d’une activité physique durant la gros-sesse, l’amélioration liée à l’activité physique et la gêne fonc-tionnelle. L’étude de ces différents paramètres sera présentée ultérieurement.L’évaluation de la gêne fonctionnelle liée à la grossesse a été réalisée à l’aide de l’échelle Roland-Morris (RM). En fonc-tion de cette échelle sur les 67 sujets examinés, 24 (31,1 %), ont des résultats significatifs avec une invalidité de 54 à 90%. Dans l’échantillon total : 51% des femmes évitent de réa-liser des travaux difficiles du fait des lombalgies, 48% dor-ment mal et 40% doivent réaliser des ajustements continus pour trouver une position confortable permettant d’éviter les rachialgies. Dans l’évaluation par l’échelle RM, les femmes ont noté éga-lement la difficulté pour soulever et transporter les cabas, pour pousser des objets pesants, pour monter les escaliers. On note une perte du rythme et de la qualité du sommeil à cause des douleurs essentiellement sacro-iliaques.

DiscussionDans un rachis normal, les muscles érecteurs du tronc qui s’insèrent sur les vertèbres lombaires et sur les 6 dernières vertèbres thoraciques exercent une tension aussi bien ac-tive que passive permettant une extension puissante qui,

nzionale presso consultori e ambulatori, ci hanno portato a constatare che nel campione esaminato il dolore rachideo durante la gravidanza è presente nell’89,6% (69soggetti); il 10,4% (8 soggetti) non ha avuto alcun mal di schiena du-rante il periodo di gestazione.Per quanto concerne i soggetti con il mal di schiena, questo è localizzato per il 79,7% (55 soggetti) a livello lombare, per il 10,15% (7 soggetti) a livello toraco-lombare, per il 10,15% (7 soggetti) a livello cervico-toraco-lombare. Per tutti i soggetti oltre a valutare lo scostamento attuale del rachide sul piano sagittale, rispetto al rachide iniziale, ab-biamo ricercato altre variabili (motivo di discussione in altra sede) quali: il peso prima della gravidanza e il peso alla fine della gravidanza; il trimestre dell’interruzione dell’atti-vità lavorativa; l’età del primo mal di schiena nel corso della vita; l’età del primo dolore lombare in gravidanza; il periodo del primo episodio doloroso; la sede, l’irradiazione, il tipo, l’intensità del dolore; il numero delle gravidanze; la pra-tica dell’attività motoria prima della gravidanza; la pratica dell’attività motoria durante la gravidanza; il miglioramento dovuto all’attività motoria; la disabilità. Interessante è stata la valutazione della disabilità causata dalla gestazione condotta con la scala Roland-Morris –RM- (20,21,22). In merito alla scala RM, dei 77 soggetti esami-nati 24 (31,1%) sono risultati significativi con una invalidità dal 54% al 90%. Nel totale del campione il 51% delle donne evita di svol-gere lavori pesanti a causa del mal di schiena, il 48% dorme poco bene, il 40% deve adeguarsi a continui aggiustamenti per trovare una confortevole posizione per evitare mal di schiena.Nella valutazione della scala RM le donne ci hanno rimar-cato anche il disagio di alzare e trasportare sporte, di spingere oggetti pesanti, di perdere il ritmo e la qualità del sonno a causa del dolore soprattutto sacro-liaco; di salire le scale.

DiscussioneIn un rachide normale i muscoli erettori del tronco che sono vincolati sulle vertebre lombari e sulle sei toraciche caudali mediante una tensione sia attiva che passiva, esercitano sulle vertebre una potente estensione che, in condizione di equi-

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en condition d’équilibre statique, sert à contrebalancer la flexion provoquée par le poids du tronc en avant réduisant au niveau des vertèbres thoracique et lombaire les tensions liées à la charge en flexion. L’équilibre est maintenu par le poids du corps et par la contre force musculaire et ligamentaire qui agit sur chaque vertè-bre. La contre force en traction est représentée par la mus-culature postérieure contrainte à travailler avec un bras de levier critique. En outre, chez un sujet sans grande variation de la position du sacrum, les forces agissant en compression sont réparties sur la partie antérieure du corps vertébral pour

85% et sur l’arc postérieur pour 15%. Avec la maternité de tels équilibres s’affaiblissent et la sollici-tation durable de la musculature entraîne une diminution de la force produite par les fibres musculaires faisant perdre le contrôle actif. En effet les muscles spinaux possèdent déjà un petit bras de levier (l’érecteur spinal a un déplacement généré par la traction musculaire de 24 mm). Les muscles spinaux sont contraints de travailler avec un bras de levier encore plus réduit à cause de la modification de leur point d’inser-tion. La modification de la courbure lombaire et l’entité for-ce-poids varient. La conséquence de cette variation est une charge qui se répartit pour 1/3 sur le disque inter-vertébral, concentré sur la seule partie postérieure du disque et pour environ 2/3 sur les facettes articulaires vertébrales postérieu-res. En pratique on constate un basculement des conditions de charges physiologiques. Du fait des conditions anatomi-ques particulières de la vertèbre, il peut exister une décharge complète du disque avec un transfert total du poids sur les articulaires postérieures. Ce phénomène est régulé essentiel-lement par la géométrie des facettes articulaires postérieures. En d’autres termes, avec l’altération spatiale de la courbure lombaire, l’axe de gravité et l’axe de charge se modifient, et le complexe vertébral postérieur subit des sollicitations en pression beaucoup plus évidentes. A cause de ce transfert de charge, la musculature paravertébrale et les ligaments subis-sent une surcharge liée à l’hyper utilisation continuelle de cette structure. Cette posture accentuée de la lordose et l’hy-per sollicitation musculo-tendineuse dans une situation de raccourcissement augmentent l’effort de compression et la charge sur la charnière lombosacrée, et comme nous l’avons

librio statico, serve a controbilanciare la flessione provocata dal peso del tronco in avanti riducendo nelle vertebre to-raciche e lombari i momenti di taglio originati dal carico flettente. L’equilibrio viene mantenuto dal peso del corpo e dalle controforze muscolari e legamentose agenti su cias-cuna vertebra; la controforza a trazione è rappresentata dalla muscolatura posteriore costretta a lavorare con critici bracci di leva.Inoltre, in un soggetto senza grandi variazioni del sacro, le forze agenti a compressione sono sostenute dal complesso vertebrale anteriore per circa 85% e dal complesso posteriore

(articolazioni) per il 15% circa (23,24). Con la maternità tali equilibri si indeboliscono e l’impe-gno duraturo della muscolatura porta ad una diminuzione della forza prodotta dalle fibre muscolari facendo perdere il controllo attivo perché i muscoli del gruppo spinale, che possiedono già bracci del momento di forza molto piccoli (l’erector spinae ha un momento generato dalla trazione muscolare di 24mm.) sono indotti a lavorare con bracci di forza ulteriormente ridotti a causa della variazione dei loro punti di inserzione. La modificazione della curva lombare e l’entità della forza-peso variano e la conseguenza di questa variazione è un carico gravante per circa 1/3 sul disco in-tervertebrale, concentrato sulla sola parte posteriore, e per circa 2/3 sulle faccette articolari vertebrali posteriori. In pratica si verifica un ribaltamento delle condizioni di sca-rico fisiologico. Per particolari condizioni anatomiche delle vertebre può avvenire anche il completo scarico del disco con il trasferimento del peso sui processi articolari, il cui fe-nomeno è regolato essenzialmente dalla geometria delle fac-cette contrapposte negli incastri articolari (25, 26, 27). In altri termini, con l’alterazione spaziale della curva lombare (28), l’asse di gravità e l’asse di carico muta e il complesso vertebrale posteriore subisce delle sollecitazioni pressorie (29) molto più evidenti proprio a causa del trasferimento del carico, coinvolgendo i muscoli paraspinali e i legamenti che subiscono un sovraccarico dovuto all’uso più concreto e continuo di queste strutture (30,31,32). A causa della pos-tura accentuata della lordosi e del lavoro muscolo tendineo posto in una situazione di accorciamento, sulla regione lom-bo-sacrale aumentano le forze di compressione e il carico, come precedentemente accennato, si trasferisce prevalente-

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signalé précédemment cette augmentation prévaut sur les articulations postérieures générant une mobilité articulaire vertébrale défavorable qui fatigue et hyper sollicite l’appareil musculo-tendineux. Le mécanisme décrit lié au déplacement du centre de gravité abdominal avec rotation conséquente du bassin porte à stabiliser l’hyperlordose plaçant le rachis dans une situation de moindre résistance à la charge.Ce n’est pas tout. En ce qui concerne la musculature an-térieure (trop souvent oubliée au profit de la musculature postérieure) dans le cadre du déséquilibre du rachis ; il existe un rapport strict entre la contraction des muscles abdomi-naux et la pression intra abdominale. Il est important de se souvenir que, en situation normale, plus la pression intra abdominale est forte, meilleure est la répartition physiologi-que de la charge entre corps vertébral et arc postérieur de la vertèbre. En cas de grossesse la moindre solidité de la paroi abdominale, qui se trouve distendue pour soutenir le poids du fœtus et des organes internes, ne réussit pas à maintenir une pression intra abdominale suffisante. Ceci augmente le degré d’instabilité du rachis et créé un désordre dans la dis-tribution locale des forces avec comme conséquence, davan-tage de perturbation tissulaire. La faiblesse des abdominaux et des fessiers augmente l’antéversion du bassin et peut géné-rer des modifications au niveau de l’ilio-psoas, qui à cause du rapprochement de ses insertions, tente à se raccourcir péren-nisant la situation articulaire et spatiale du rachis lombaire qui devient instable. Le déplacement du centre de gravité de l’abdomen en avant et du centre de gravité du tronc en arrière pour éviter le déséquilibre provoque une fatigue des structures actives et passives. L’activité contractile prolongée de la musculature paraver-tébrale, comme cela survient dans les positions profession-nelles, augmente la sensibilité des moto-neurones et stimule certains mécano-récepteurs, notamment ceux des fuseaux musculaires et les récepteurs des capsules articulaires.Les sollicitations biomécaniques déterminent une fatigabi-lité des structures de l’appareil musculo-ligamentaire qui, à cause des modifications métaboliques, stimulent les noci-cepteurs qui peuvent être à l’origine des phénomènes dou-loureux. Ces mécanismes qui peuvent produire un retard de l’activation musculaire et un retard dans le glissement des tissus non contractiles associés, inhibent les stimulations proprioceptives de la colonne vertébrale et réduisent la pro-tection par l’action réflexe des muscles.

ConclusionComme cela a été largement attesté par la revue de la littéra-ture, la cause de la douleur lombaire en période de grossesse ne découle pas d’un seul motif ni d’une même cause, mais de plusieurs motifs à l’étiologie encore inconnue et certaine-ment multi factorielles.La pathomécanique de la colonne vertébrale pour tous les mécanismes non seulement cinématiques et gravitationnels mais également neuromusculaires peut être considérée éga-

mente sulle articolazioni posteriori generando condizioni articolari vertebrali sfavorevoli che affaticano e stressano l’apparato muscolo-tendineo (33,34,35,35,36,37). Il mec-canismo descritto, agevolato dallo spostamento del centro di gravità addominale con conseguente rotazione del bacino, porta a stabilizzare l’iperlordosi ponendo il rachide in una situazione di precaria resistenza al carico. Non è tutto. Per quanto riguarda la muscolatura anteriore (troppo spesso dimenticata a vantaggio della muscolatura posteriore) nell’ambito dell’equilibrio del rachide esiste uno stretto rapporto fra la contrazione dei muscoli addominali e la pressione intra-addominale. Occorre ricordare che in si-tuazioni normali, maggiore è la pressione intra-addominale (quindi l’impegno di questi muscoli che fungono da puntello anteriore) maggiore è la possibilità di una ripartizione fisio-logica del carico fra corpo e faccette articolari delle vertebre. Ebbene, nell’evento della gravidanza la mancanza di solidità della parete addominale che si trova allungata per sostenere il peso del feto e degli organi interni, non riesce a mantenere una adeguata pressione intra-addominale. Questo accresce il grado di instabilità del rachide e crea un disordine nella dis-tribuzione locale degli sforzi con conseguente facilitazione dei danni tessutali. Proprio la debolezza addominale e glutea agevola l’antiversione del bacino e genera la sindrome dello psoas che a causa dell’avvicinamento delle sue inserzioni tende ad accorciarsi concretizzando la disposizione una dis-posizione articolare e spaziale del rachide lombare tutt’altro che stabile. Pertanto, nell’ambito di un disordine biomeccanico lo spos-tamento del centro di gravità dell’addome in avanti e del centro di gravità del torace indietro (per evitare il ribalta-mento) sottopone ad affaticamento le strutture attive e pas-sive;l’attività contrattile prolungata della muscolatura spinale, così come avviene nelle posture lavorative (38), aumenta la sensibilità dei motoneuroni e stimola alcuni meccanocettori, quali fusi muscolari, recettori delle capsule articolari, ecc..Le sollecitazioni biomeccaniche determinano affaticamento delle strutture dell’apparato muscolo-legamentoso che a causa delle modificazioni metaboliche eccitano i nocicettori, che potrebbero essere all’origine dei fenomeni dolorosi. Meccanismi questi che possono produrre un ritardo dell’at-tivazione muscolare e un ritardo nello scorrimento dei tes-suti non contrattili associati, inibire gli stimoli propriocettivi della colonna vertebrale e ridurre la protezione dell’azione riflessa dei muscoli.

ConclusioniCome ampiamente attestato dalla letteratura citata, la causa del dolore lombare nel periodo della gravidanza non scatu-risce da un solo motivo, né da una sola causa ma da più motivi e, soprattutto, da una eziologia ancora sconosciuta e certamente multifattoriale. L’aspetto patomeccanico della colonna vertebrale, per tutti i meccanismi che coinvolge non solo cinematici e gravitazio-nali ma anche neuro-muscolari potrebbe essere considerato, anch’esso multifattoriale date le molte strutture interessate.

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lement comme multifactorielle étant donné les nombreu-ses structures intéressées. Il n’y a pas de doute que dans la majeure partie des cas, la douleur lombaire en période de grossesse, de par son origine mécanique et de par l’obliga-tion d’assumer des positions non ergonomiques et de réa-liser des mouvements inadaptés, est certainement associée à la production locale d’un effort qui peut produire un re-modelage d’adaptation avec densification, hypertrophie et dégénérescence biologique (à la suite d’altérations métabo-liques) liée aux déformations mécaniques qui se produisent dans les tissus, lesquels peuvent dans ce cas provoquer les sensations douloureuses. En ce qui concerne le possible rôle d’une mauvaise réponse biologique des tissus en rapport à l’excitation des nocicepteurs qui pourront être à l’origine des phénomènes douloureux, nous réaliserons des études ulté-rieures dans cette direction.

Non vi è dubbio che nella maggior parte dei casi la proble-matica del dolore lombare nel periodo della gravidanza, per sua stessa origine meccanica, per l’obbligatorietà delle par-torienti di assumere posture non ergonomiche ed esprimere movimenti incongrui, è certamente associata alla produzio-ne locale di uno sforzo che può produrre rimodellamenti adattivi (p.e. addensamenti ed ipertrofie) e degenerazioni biologiche (in seguito a limitazioni/alterazioni metaboliche) legate alle deformazioni geometriche che produce nei tes-suti, i quali, a loro volta associano tale evento a sensazioni algichePer quanto sopra si pone in discussione il possibile ruolo di una inadeguata risposta biologica dei tessuti, in rapporto all’eccitazione dei nocicettori che potrebbero essere all’ori-gine dei fenomeni dolorosi, e si auspicano ulteriori studi in questa direzione.

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1892

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