Dépistage de routine des pathologies

infectieuses en cours de grossesse

Camille Le Ray © Tous droits réservés

Maternité Port Royal, Paris

Rappel : Intérêt du dépistage

• Choix de santé publique pour le dépistage en routine

– Gravité de la maladie

– Fiabilité du diagnostic

– Existence de mesures préventives simples et efficaces

• Pour la mère

• Pour l’enfant – Infections potentiellement transmissibles pendant la grossesse

responsables d’effets tératogènes ou de maladie fœtale

– Virus transmissibles en fin de grossesse et pendant l’accouchement responsables de maladie infantile (souvent plus sévère que la forme adulte)

A faire dès la 1ère consultation

• Rubéole

• Toxoplasmose

• Ag HBS

• TPHA-VDRL

Sérologies obligatoires

Si positives antérieurement, pas nécessaire de reprélever en début de grossesse

Rubéole

• 5% des femmes enceintes négatives

• Surtout femmes d’origine étrangère

• Sérologie IgG dès le début de grossesse

• En cas de doute sur une infection récente : dosage des Ig M et mesure de l’avidité des IgG

Stabilité des Ac en faveur d’une infection ancienne

Syndrome de rubéole congénitale

Si infection avant 18 SA : embryo-foetopathie – Œil : cataracte, microphtalmie, glaucome, rétinopathie

(quasi 100%)

– Oreille interne : surdité uni ou bilatérale (60%)

– Cœur : persistance du CA, hypoplasie de l’AP, CIV et CIA (60%)

– Cerveau : microcéphalie, retard psychomoteur, méningo-encéphalite

– Atteintes poly-viscérales, RCIU

Consultation CPDPN, envisager IMG

Plus la séroconversion rubéole est précoce plus l’atteinte fœtale est probable

• TMF – 1er trimestre : 60-90% – 2e trimestre : 25-50% – 3e trimestre : 35-60% – Fin de grossesse : 100%

• Fréquence des malformations: – Avant 14 SA: 60 à 100% – 14-18 SA : essentiellement risque de surdité – Après 18 SA : risque de foetopathie quasi nul

• Aucun traitement possible

Prévention du syndrome de rubéole congénitale

• Surveillance des femmes non ou insuffisamment immunisées 1 fois par mois jusqu’à 20SA

• Sérologie x 2 si doute (éruption, contage)

• Vaccination en postpartum (contraception efficace 3 mois)

Toute femme en âge de procréer devrait

avoir été vaccinée et l’efficacité de la vaccination contrôlée par une sérologie

Toxoplasmose

• 58% des femmes non immunisées (source INVS, en augmentation) amélioration de l’hygiène alimentaire et des conditions de vie

• 4000-5000 séroconversion / an en cours de grossesse • Potentiellement grave pour le fœtus • Traitement possible durant la grossesse

Choix fait par la France :

Intérêt du dépistage systématique

Risques en cas de séroconversion

SYROCOT. Lancet, 2007

Risque de transmission mère-enfant Risques en cas de toxo congénitale

En pratique • Sérologie en début de grossesse sauf si sérologie antérieure positive

• Si négatif : sérologie mensuelle durant toute la grossesse et dans le mois

suivant l’accouchement

• Si séroconversion: – Débuter la spiramycine 3 millions d’unité 3 fois par jour – Adresser la patiente a un CPDPN – Dater la séroconversion : Sérologie à 3 semaines et mesure de l’avidité des IgG – Amniocentèse après 18 SA et au moins 4 semaines après la séroconversion

Prévention primaire Conseils hygiéno-diététiques

• Transmission par les excréments des chats – Éviter contacts direct avec les chats – Ne pas changer la litière – Porter des gants pour jardiner – Laver soigneusement fruits, légumes et plantes aromatiques – Eviter les crudités (en dehors de chez soi) – Lavage de main avant et après toute manipulation d’aliments

• Transmission par les kystes contenu dans la viande cru

ou peu cuite – Bien faire cuire la viande – Congélation OK

Hépatite B

• Problème de santé publique Séroprévalence AgHBs chez la femme enceinte variable suivant l’origine géographique – 0,6% en France – 5 à 8% dans les populations originaire d’Afrique noire et d’Asie du Sud

Est

• Pour la mère :

– Risque de passage à la chronicité – Peu d’influence de l’hépatite sur la grossesse – Peu d’influence de la grossesse sur l’hépatite

• Pour l’enfant : risque de transmission verticale

Hépatite B :diagnostic

Si AgHBs +

Rechercher : Ac anti HBs Ag HBe Ac anti HBe ADN viral (PCR)

Ag HBe : témoin de la réplication virale et de la contagiosité Ac Anti HBe: signe l’arrêt de la réplication virale Ac Anti HBs: signe la guérison de l’hépatite ADN Viral: marqueur de réplication

Bilan hépatique Echographie hépatique

Transmission materno-foetale

• Transmission in utero possible mais rare (< 5% des TMF)

• Transmission essentiellement périnatale

• Dépend de l’activité de réplication du virus – Si Hep Aigue au T1 : < 10%

– Si Hep Aigue au T2 : 10-25%

– Si Hep Aigue au T3 ou dans PP : 60-90%

– Si Hep Chronique avec ADN viral et Ag HBe + : 90%

– Si Hep Chronique avec Ag HBe- et Anti HBe - : 10-20%

– Si Hep Chronique avec Ag HBe- et Anti HBe + : proche de 0%

Prise en charge

• Au moment de l’accouchement: – Pas de césarienne systématique – Pas de capteur interne, d’électrode au scalp, ni de pH au scalp

• Allaitement

– HBV présent dans le lait – Mais aussi dans toute les sécrétions et excrétions maternelles – Le lait est un vecteur possible mais son influence spécifique

probablement limitée – Immunoprophylaxie et vaccination efficacité > 90 % Pas de contre-indication si AgHBs + avec respect des règles d’hygiène (arrêt si lésion mamelon)

Traitement du nouveau-né

• Obligatoire chez enfant de mère porteuse de l’AgHBs – 100 UI IM de gammaglobulines spécifiques anti-HBs avant H12 (200 UI Si AgHBe + ou ADN +) – vaccin dans les 48 premières heures (site different),

• Puis 2 autres à 1 et 6 mois • Premier rappel à 1 an

• Immunoprophylaxie réduit le risque de transmission de 90%

• Si transmission:

– Hépatite aiguë rare – Risque de passage à la chronicité élevé (90%)

Syphilis • Augmentation du nombre de cas déclarés de syphilis en France depuis

les années 2000 = pb de santé publique

• TPHA-VDRL obligatoire en début de grossesse – Faux positif du VDRL: paludisme, HIV, lupus, hépatopathies chroniques,

transfusion répétées, toxicomanie IV

• Risque de TMF dès 14 SA et le risque augmente avec le terme

• Risques fœtaux :

– syphilis congénitale – FCT, accouchement prématuré – MFIU

• Femme enceinte traitée précocement, diminue voire annule le risque intérêt du dépistage dès le 1er trimestre

Syphilis congénitale

• Risque de TMF 30-60% sans traitement

• 1/3 des enfants symptomatiques à la naissance

• Diagnostic la première année de vie : atteinte multiorgane – Lésions neurologiques – Lésions cutanéomuqueuses – Atteinte osseuse – Troubles hématologiques – Hépatomégalie – Malformations faciales (bosses frontales, nez en « selle »,

cicatrices radiées péribuccales)

18

Traitement maternel

• Déclaration obligatoire • Pénicilline G : Extencilline

– 2,4 MUI IM à J1 et J8 (1,2 MUI dans chaque fesse)

• Traitement des partenaires

• Adresser à un CPDPN

– Surveillance échographique (RCIU) – Prise en charge pédiatrique à la naissance

19

• Non obligatoire mais devant être systématiquement proposé : VIH ++++

• Non obligatoire mais recommandé : Hépatite C

• Non obligatoire non recommandée : CMV

Sérologies non obligatoires

VIH

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

% transmission

Efficacité de la prévention de la TME

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0%

20%

40%

60%

80%

100%

NT mono NRTI bi NRTI HAART % transmission

VIH

• Importance de diagnostiquer précocement pour mettre en place le traitement durant la grossesse

• TME dans les dernières semaines ou au moment de l’accouchement (accouchement prématuré, rupture prématurée des membranes, durée d’ouverture de l’œuf)

• Patiente VIH+ avec CV négative – Risque de TME quasi nul – Possibilité d’accouchement pas voie basse (sans prélèvement au

scalp, électrode interne)

• En France contre-indication à l’allaitement maternel

Hépatite C

• Fréquence

– Séroprévalence femme enceinte 1%

– FDR: Toxicomanie IV, Transfusions sanguines, IST ?

• Sérologie recommandée mais non obligatoire

– Fait en systématique dans certains centres

Conséquences pour la mère

• Influence de la grossesse sur l’hépatite C : aucune

• Influence de l’hépatite C sur la grossesse plus de cholestase gravidique

• Si découverte d’une sérologie positive en cours de

grossesse : – adresser à l’hépatologue pour bilan d’évolutivité (charge

virale,réplication) – Recherche co-infection (HIV, Syphilis) – Recherche d’addictions (toxicomanie IV)

Transmission materno-foetale

• < 5% • 15 à 20% si séropositivité VIH

• Facteurs prédictifs

– Infection VIH – CV maternelle

• Modalités et moment de la transmission non connus • Pas d’indication à une césarienne prophylactique

• Pas de contre-indication à l’allaitement

– Faible passage dans le lait – Pas de risque accru de contamination néonatale

CMV

• Infection maternelle asymptomatique dans 90% des cas, sinon syndrome pseudo-grippal ou pseuso-mononucléosique très variable

• Mode de découverte de la primo-infection: – Sérologie systématique (pourtant non recommandée) – Signes échographiques foetaux

• 2 écueils:

– 50% des femmes sont séronégatives, mais l’immunité n’est pas protectrice possibilité de se réinfecter, impossibilité de rassurer les femmes complètement

– La prise en charge anténatale est complexe car en l’absence d’anomalies impossibilité de différencier les enfants normaux de ceux qui auront une atteinte neuro-sensorielle

infection maternelle

infection foetale

asymptomatiques symptomatiques

90% 10%

30%

séquelles auditives/visuelles

aucune séquelle

normal séquelles

neuro décès

70% pas de passage trans-

placentaire

30% 10% 10% 90% 60%

Signes écho

• signes neurologiques: - microcéphalie - ventriculomégalie cérébrale

- parois ventriculaires échogènes - calcifications - lésions de vascularites - kystes

• signes extra-cérébraux: - RCIU - intestin hyperéchogène - ascite - hépatomégalie, nodules hépatiques échogènes - splénomégalie - placentomégalie

pronostic très péjoratif

pronostic très péjoratif si sévère

transitoires et non spécifiques valeur pronostique?

Sérologie CMV= Examen non recommandé de façon systématique

• Dépistage systématique non justifié – Possibilité d’infection sévère chez les femmes immunisées antérieurement – Pas de traitement chez la femme enceinte – Difficultés à établir un pronostic pour le fœtus – Risque de recrudescence d’IMG non justifiée – Angoisse parentale – Coût

• Règles d’hygiènes +++ – Se laver les mains très souvent, surtout après les changes

– Ne pas lécher la cuillère qu'un enfant en bas-âge a déjà léchée

– Prévoir une serviette de bain spécifique pour les enfants

– Ne pas partager le bain d'un enfant

– Ne pas embrasser les petits enfants sur la bouche

Conclusion

Sérologies obligatoires à faire dès la 1ere Cs • Rubéole • Toxoplasmose • Ag HBs • TPHA-VDRL

Sérologies non obligatoires • HIV : très fortement recommandée, à proposer systématiquement • HCV : recommandée • CMV : non recommandé

Mieux vaut prévenir que « guérir » Importance +++ d’informer sur les mesures de prévention