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Dépistage précoce de la pré-éclampsie. Où en est-on?

Vassilis TsatsarisParis

Epidémiologie

� Dans le monde :� Prévalence 2% à 8%

� 10 à 15% des décès maternels sont liées à la preeclampsie

� 50 000 décès maternels / an

� Pas de traitement curatif mis à part l’accouchement

� En France:� 1% de la population générale

� 1,5% des nullipares

� 0,8% des multipares

� 3ème cause de mortalité maternelle

� Part importante de la prématurité induite

Goffinet 2001, Subtil 2003, Duley 2009

2

Fœtus

RCIU, MFIU

Placenta

Hypotrophie, Infarctus

22 -40 SA

Hypoperfusion

Dysfonction du trophoblaste villeux

(hypoxie, hypoxie-réoxygénation,

stress oxydant)

Maladie endotheliale

HTA, protéinurie

HELLP

CIVD

Eclampsie

Défaut de remodelage

vasculaire utérin

8 – 16 SA

Physiopathologie de la pré-éclampsie

-Debris syncytiaux

-Acides gras libres

-sVEGFR-1

-ROS

-Cytokines

La prééclampsie: de multiples origines

Fœtus

RCIU, MFIU

Fœtus

RCIU, MFIU

Placenta

Hypotrophie, Infarctus

Placenta

Hypotrophie, Infarctus

PrééclampsiePrééclampsie

HELLPHELLP

CIVDCIVD

EclampsieEclampsie

Défaut de remodelage

vasculaire

Défaut de remodelage

vasculaire

Placenta postmature

Placenta postmature

Grossesses multiples

(gros placenta)

Grossesses multiples

(gros placenta)

ThrombosesThromboses

InfectionsInfections

-Debris syncytiaux

-Acides gras libres

-sVEGFR-1

-ROS

-Cytokines

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Dépistage de la PE en 1947

Mars 2015 Pubmed : 384 études cliniques dont 51 au premier trimestre

Prévention par l’aspirine

4

Prévention par l’aspirine : controverse

5

Facteurs de risque cliniques

� Ethnie

� HTA

� Obésité

� Age

� Diabète

� Pathologies rénales chroniques

� Grossesse multiples

� Don d’ovocyte

� Nulliparité & Primipaternité

� ATCD de PE

� 3572 Nullipares entre 14 et 16 SA

� Etudes des facteurs de risque cliniques de PE

(PAM, BMI, ATCD PE, ATCD familiaux de

coronaropathie, poids de naissance maternel,

métrorragies, délai de conception, nouveau

partenaire, tabagisme, alcool, ..)

� 5,3% de PE, 1,3% de PE précoce

� AUC de la clinique 0.71

� Ajout des Dopplers utérins : pas de bénéfice

18

7

36

6

6

Dépistage par les Doppler utérins

� Dopplers utérins à 22 SA:

� Trop tardif pour envisager un traitement préventif

� Dopplers utérins du premier trimestre

� Permettent d’envisager un traitement préventif

� Trop de FP (30%)

� 2188 Nullipares à « bas risque »

� 165 PE – 2023 témoins

� Doppler Utérins 12 - 21 SA, médiane 16SA

� 7% de PE

� AUC 0.58 pour IP et 0.56 pour IR

7

Dépistage par des marqueurs sériques maternels

� Nombreux candidats� hCG

� αFP

� Inhibine A

� Thromboxane A2

� PAI 1/PAI2

� Fibronectine

� Facteur Willebrand

� CRH

� Eryhtroblastes fœtaux� ADN fœtal circulant

� Taux accrus chez les femmes prééclamptiques (études cas/témoins)

� Mauvaise valeur prédictive (Se insuffisante, FP élevés)

sVEGF R1PlGFPlGF

sVEGF R1

Grossesse normale Preeclampsie

Healthy endothelial cell

•Maintains vascular tone•Maintains glomerular filtration•Maintains blood-brain barrier•Maintains anti-coagulant state

Endothelial cell injury

•Hypertension•Proteinuria•Cerebral edema•Coagulation/liver function

abnormalities

Facteurs pro & anti-angiogéniques

8

Facteurs angiogéniques et prééclampsie

� 2434Nullipares à bas risque entre 14 et 16 SA

� 174 PE – 509 témoins

� Etudes des facteurs de risque cliniques et

biochimiques de PE (ADAM-12, PAPP-A, PP13,

sFlt-1, sEng, PlGF))

� 7% de PE

� AUC de la clinique 0.73

9

De la publication à la pratique

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Hypertension September 2014

Validité externe

� Etude de validité externe des modèles existants

� Cohorte prospective avec 3422 patientes entre 9 et 14 SA

� 30 PE précoce, 129 PE tardive, 2810 sans PE

� Prévalence de la PE : 1.2% formes précoces et 5% formes tardives

� Etude de 6 algorithmes de PE précoce et 2 de PE tardive

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Validité externe

PE Précoce PE tardive

Validité externe

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Prochaines étapes

� Identifier des algorithmes plus performants

� Validation en population générale

� Etudes interventionnelles : Etudes ASPRE, K Nicolaides :

� Nécessité d’inclure 33680 patientes qui bénéficieront d’un dépistage au premier trimestre

� Pour identifier 3,368 patientes à haut risque qui se veront proposer une randomisation Aspirine vs placebo

� L’objectif est de randomiser 1684 patientes.

� La puissance de l’étude est calculée sur une réduction de 50% de réduction de la survenue d’une prééclampsie

Conclusions

� Performances très variables des tests de dépistage

� Liées au niveau de risque de PE

� Liées aux facteurs de risque

� Importance de valider les modèles et les stratégies

de dépistage en population générale ?

� Attendre les résultats de l’étude Anglaise

� D’ici là :

� pas d’indication à l’utilisation d’un test de dépistage pour

la prééclampsie en routine

� respect des indications de l’aspirine : prévention secondaire