1. Dr Tayebi youcefDr Tayebi youcef CHU ISSAD HASSANI BENI MESSOUS SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE PROFESSEUR M.ADJALI Pr clampsie, problme de prise en charge 2. Dfinition diagnostic HYPERTENSION de novo survenant aprs 20 SA et se normalisant dans les 3 mois aprs laccouchement: TA mesure deux reprises aprs 30mn de repos, en dcubitus dorsal ou en position assise. TAS>140 mmHg et/ou TAD>90 mmHg ou encore une augmentation de 25 mmHg pour la TAS et 15 mmHg pour la TAD par rapport aux TA du premier trimestre. PROTEINURIE > 300 mg/24 h ou > 2+ une reprise ou >1+ deux sur la bandelette urinaire OEDEMES 3. Invasion des artres utrines par les syncytiotrophoblastes invasion incomplte conduisant une perfusion placentaire rduite. Grossesse Normale Pr- clampsie Normal : entre la 16me et la 20me semaine, le cytotrophoblaste envahit les artrioles spirales maternelles et les remodle pour former des vaisseaux grande capacitance avec une faible rsistance . 4. Epaississement artres / artrioles Dpts de fibrine Infarctus placentaires Anomalies placentaires au cours de la pr-eclampsie -Diminution du flux utro-placentaire -Ischmie locale -Libration dun facteur X et/ou Dfaut de libration dun autre facteur -Dysfonction endothliale systmique 5. Bilan de complication 5 La recherche des anomalies : Clinique : -Mre li lHTA -Ftus diminution des mouvements actifs Critres chographiques. Le rythme cardiaque ftal (RCF) Le score biophysique de Manning. Limmaturit pulmonaire. Bilan biologique 6. o o LAG a t estime en SA partir de la DDR ou partir des rsultats de lchographie du T1 avant la 14 SA (LCC). L'chographie, surtout pour le dpistage du RCIU, est ralis 32 SA, par la mesure du BIP-DAT-PA-Fm, pour apprcier la croissance ftale. 6 L'ge gestationnel 7. Diagnostic Paraclinique retentissement Lchographie A lchographie arrt de la croissance ftale obtenue par la mesure chographique de la biomtrie ftale. et videment la courbe biomtrique doit tre compare la taille et au morphotype parentale. o Paramtre important: PA. o o o o Courbes Leroy B et Bessis R. 7 Bip PA Fm 8. Le Doppler vasculaire. La mesure du Doppler permet de mettre en vidence les anomalies vasculaires CAD (lments prdictifs de la souffrance ftale chronique). Ces mesures sont faites au niveau de 03 sites: 1. Au niveau utrin voquant une pathologie vasculaire et reflte un dfaut de placentation CAD invasion trophoblastique inadquate On recherchera : - un index de rsistance lev IR=Index de Pourcelot**= (S - D) / S -ou une incisure protodiastolique (Notch) 2. Au niveau ombilical ou les anomalies vont de la rduction du flux diastolique la diastole nulle en passant par le reverse flow. Augmentation de lindice de rsistance (En cas des rsistances). un aspect de diastole nulle. Lexistence dun reverse-flow tmoigne dune gravit 3. Et au niveau crbral la recherche des phnomnes de vasodilatations. 9. Introduction objective La prvention et le traitement de la PE ont certes amlior considrablement le pronostic maternel et ftal mais, mais la prclampsie reste redoutable pour la mre et lenfant, elle reprsente un problme de sant publique. Nous avons estim intressant dvaluer la prclampsie au service de gyncologie et obsttrique de CHU de Beni-Messous sur une priode dune anne. Lobjectif est dtudier les facteurs de risques pouvant orienter vers ce syndrome des le dbut de la grossesse. 10. Mthodes et matriels Il sagit dune tude rtrospective sur une priode dune anne en srie continue du 1er janvier jusqu fin dcembre 2014. Concernant les cas de prclampsie dans notre service sont en nombre de 130. Nombre daccouchement Nombrede PE % 3240 130 4 Incidence globale : o Durant la mme priode le nombre daccouchement est de 3240 accouchements lincidence est de 130/3240 reprsentant 4 %. o LHTA 15% (486/3240). prclampsie HTA gestationnelle HTA chronique essentielle ou secondaire prclampsie surajoute une HTA chronique 11. Rsultats L'ge gestationnel de ladmission le plus souvent retrouv est celui compris : -entre 38 40 semaines : 37 %. -dans 17% entre 36 38 semaines. -< 36 semaines: 46% (prmaturs) La dure moyenne entre ladmission pour prclampsie et laccouchement est de 05 jours. Facteurs de risque de la Prclampsie peuvent tre identifis linterrogatoire 12. Facteurs de risque de prclampsie peuvent tre identifis lors la premire visite prnatale. Dans les pays anglo-saxons, elle sobserve chez 3 7 p. 100 des primipares et 1 3 p. 100 des multipares. On note une nette prdominance de: primiparit 45% contre 23% des multipares. La nullipare reprsente 32% La tranche dge la plus touche est celle comprise: entre 30 et 40 ans reprsentant 54,5 % (nombre). Apres 40 ans 11 % Avant 30 ans 34.5 % 13. 70 % des patientes avaient des antcdents obsttricaux surtout la PE 29%. 30% des patientes avec HTAG navaient aucun antcdent mdical. antd Obst % Nombre TG 29 38 ECLAMPSIE 3 5 Strilit 5 7 Avortement 14 18 RCIU 6 8 AP 2 3 Cerclage 1,5 2 GG 3 4 MIU 12 15 Pas d'antcdents 23 30 Total 100 130 Facteurs de risque de prclampsie 14. Antcdents familiaux Nombre % HTA 54 41,5 Diabte 17 13 Obsit 6 4,6 Cardiopathie 3 2,4 Pas d'antcdents 50 38,5 Total 130 100 Les antcdents familiaux dhypertension artrielle ont t retrouvs dans 41,5 %. Le diabte 17 %. Facteurs de risque de Prclampsie 15. ANCD Person PrsentsAbsents Inconnues Total Nombre 39 87 4 130 % 30 67 3 100 q 1/3 des femmes des antcdents personnels dHTA lors de la grossesse antrieure. Facteurs de risque de pr-clampsie Un indice de masse corporelle (IMC) lve le risque de Prclampsie. si un IMC suprieur 35 16. Signes fclles Prsents Absents % prsents Total Cphales 38 92 29 130 Flou Visuel 13 117 10 130 Douleurs Abdominales 4 125 3 130 Bourdonnements d'Oreilles 12 118 9 130 Signes physiques Prsents Absents % prsents Total dmes 68 62 52 130 MAF prsents 118 12 90 130 BCF bons 120 10 92 130 Bouffissures du visage 13 117 10 130 Saignement 9 121 7 130 RPM 6 124 5 130 signes fonctionnels : Les signes d appels les plus frquemment retrouvs sont les cphales, suivie des flous visuels puis les bourdonnements des oreilles. signes cliniques : Les dmes sont retrouvs dans 50 % des cas. Les lments clinique de pronostic 17. Les lments chographiques de pronostic Echo Normal N % Perturb N % Total DU 66 50.1% 64 49.9% 130 DO 39 30.2% 91 69.8% 130 DC 113 87.1% 17 12.9% 130 Echographie Nombre % Pas d'anomalies 105 81 AC ngative 4 3 LA diminue 7 6 RCIU 13 10 Non prcis 104 3 Total 130 100 Dans 38 % des cas lRCF tait pathologique. chographie: la complication est surtout lie la prclampsie chographie doppler: intrt dans la CAT Dans notre tude (Bni-Messous): 29.5% de patientes ont prsent des Notch dont 19.5 % des Notch bilatraux. et 10 % des Notch unilatraux. 18. EX. Biologique Normal Perturb Total Nb % Nb % Crase sanguine 102 78 28 22 130 Bilan hpatique 103 79 2 2 130 Bilan rnal 102 78 28 22 130 Protinurie 63 48 67 52 130 Taux de plaquette 100 77 30 23 130 HB, HT 55 43 75 57 130 Les signes biologiques maternels sont associs aux signes cliniques ainsi qu lchographie (doppler) ftale pour dcider de la conduite tenir Les lments Biologiques de pronostic 19. 140 - 160 mm hg sup 160 mm hg 90 -110 mm hg Sup 110 mm hg type d'HTAG Modr Svre Total Nombre 97 33 130 % 75 25 100 25 % des femmes ont prsent une TG svre, alors que dans 75 % des cas tait modr. Complications 20. Lclampsie avec un taux de 4 (5 cas), Hmatome rtro placentaire avec un taux de 4% (5 cas) Le HELLP syndrome avec un taux de 6% (8 cas). La SF 40% Complications Prsentes Absentes % complic Total HRP 5 125 4 130 SF 52 104 40 130 Eclampsie 5 125 4 130 Hellp syndrome 8 122 6 130 Insuf rnale 4 126 3 130 OAP 2 128 1,5 130 RCIU 13 117 10% 130 oligoamnios 8 122 6% 130 Complications 21. TRT mdical V. orale V. Parentrale VO + VP Abstenti on Non Prcis Total Nombr e 70 6 18 30 6 130 % 54 4,5 14 23 4,5 100 On constate que plus de la moiti des femmes ont bnficie dun traitement par voie orale. Labstention est de 23 %. 85 15 % sans aspirine % avec aspirine Remarque : 15 % des femmes PE taient sous aspirine 100 mg en nombre de 19. La CAT mdical : 22. CAT obst TH TB PH PB Total Nombre 57 48 19 6 130 % 44 37 14 5 100 TB terme voie basse PB prmatur voie basse TH terme voie haute PH prmatur voie haute 37 % des PE ont accouch par voie basse terme dont 13 % aprs dclenchement. 14 % ont accouch prmaturment par voie haute. 44 % ont accouch terme par voie haute. la conduite obsttricale : 23. TRAITEMENT OBSTETRICAL Si hypertension modre Jamais dpass le terme Dclenchement 37SA Csarienne Si HTA svre Entre 28 32 S.A., il faut essayer dattendre 32SA puis csariser 32 36 SA Csarienne si TA mal contrle Si Souffrance ftale 36 SA Si TA bien contrle laisser accouchement voie basse sauf ltat maternel exige une vacuation durgence. 24. Evolution Prsentes Absentes % complic Total CIVD 5 125 4 130 HTA 24 106 18 130 Dcs 2 128 1,5 130 Evolution maternelle : v Lvolution maternelle aprs extraction ftale quel que soit les modalits daccouchement tait en gnral favorable. 2 dcs dans notre tude 5 cas de CIVD. 25. Pds inf 2000 2000- 2500 2500- 3000 3000- 3500 3500- 4000 sup 4000 Non prcis Nombr e 13 14 18 41 21 13 10 % 10 11 14 32 16 10 7 On note que plus de la moiti des cas le poids se situe dans la fourche des normes, alors quil et infrieur 2500 g dans 1/4 des cas. Complications ftales de la prclampsie 26. Apgar 0 inf 4 [4 7 [ sup 7 Non prcis Total Nombre 3 11 14 90 12 130 % 2 9 11 69 9 100 On note que lApgar en gnral tait suprieur 7 avec un taux de 69 %. Dans 3 cas lApgar tait nul 2%. Complications ftales de la prclampsie 27. DISCUSSION ET ETUDE ANALYTIQUE 27 28. 28 facteurs de risque de Prclampsie peuvent tre identifis lors la premire visite prnatale. Les femmes de 40 ans , prsentent deux fois plus de risques de Prclampsie que les plus jeunes. Certaines donnes suggrent qu'aprs 34 ans, le risque est augment de 30% par anne supplmentaire. Les femmes nullipares ont un risque de Prclampsie multipli par trois. Ainsi, les femmes ayant eu une Prclampsie sont deux fois plus souvent des nullipares que les femmes sans Prclampsie La Prclampsie est une pathologie multi-organes maternelle mettant en danger la fois la mre et lenfant 29. Les femmes qui ont une Prclampsie lors d'une premire grossesse ont un risque multipli par sept lors d'une seconde grossesse. Le risque est multipli par sept environ s'il existe un antcdent familial de Prclampsie. Une femme qui attend des jumeaux voit son risque multipli par trois environ. Un diabte insulinodpendant avant la grossesse quadruple le risque de Prclampsie. Une hypertension artrielle, une maladie rnale et une maladie chronique auto-immune dclare avant la grossesse augmentent galement le risque. Il en est de mme du syndrome des anticorps antiphospholipides (prsence d'anticorps anticardiolipine ou d'anticoagulants lupiques). Les femmes ayant une pression artrielle leve au premier trimestre de grossesse prsentent un risque plus lev que les autres. 30. q Dans notre tude le DU a permet de mettre en vidence: Une origine vasculaire dans 50%: -par llvation de lIR. -et la prsence des Notch q Le DU est ralis 12 SA, au moment mme de lchographie pour datation de la grossesse, q Il est associ au DO et DC partir de 26 SA, et rpte tout les 21 jours jusquau moins 03 semaines avant laccouchement. 30 Mthode de surveillance de la population avec facteur de risque de Prclampsie DU perturb est un lment prdictif de survenue dune TG. 31. -Pour Mc Parland et Coll.: Quand le DU est anormal, le risque de dvelopper un PE est 9,8 fois suprieur au reste de la population. -Le travail rtrospectif de lquipe de Jean Verdier Bondy : un DU Pathologique est associ significativement la survenue dune PE et dun RCIU. -En 1986, pour Campbell un DU pathologique est prdictif de lapparition d'une TG, d'un RCIU et d'une asphyxie ftale. -Yoon et col. en 1994 en prsence dune hypertension svre, le DU pathologique est prdictif de la survenue d'une PE et dun RCIU. 31 32. -Kurdi W, et al les valeurs prdictives positives des anomalies DU sont 38%. -M. UZAN , 73% de DU pathologiques dans les grossesses compliques de PE et de RCIU 29 SA. - Favre a retrouv que le DU est normal dans 25% et pathologique dans 75%, avec prsence des Notch dans PE. - - -Pour Irion O, et al. : La sensibilit du DU est de 26% pour la PE, de 34% pour le RCIU, associes une valeur prdictive positive de 7% pour la PE et 34% pour le RCIU. 32 33. qSi le risque ftal est faible partir de 34 SA, surtout 36 SA de principe, une extraction peut tre envisage en cas de pathologie hypertensive grave mme si les signes de SFC sont modrs. qEn l'absence d'indications maternelles d'interruption de grossesse, on vite d'intervenir avant 30 SA, car le pronostic ftal est trs dfavorable. 33 o La naissance se produit en moyenne dans: quelque mois si anomalie du DU. 14 21 jours aprs la ralisation dun DO pathologique (SFC). 8 jours qui suivent l'apparition dune DN. 1 2 jours dans le reverse flow. 14 jours en cas de vasodilatation crbral=DC pathologique. 48 heure aprs la disparition de la vasodilatation crbrale. 34. Selon les recommandations de Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG 2002): Un DO pathologique permet de prolonger la grossesse jusqu 37SA, en dehors dautres anomalies ; Aprs 34 SA une DN ou RF, doit faire naitre lenfant; Avant 34 SA, une DN ou RF: indication la corticothrapie. La prsence des anomalies lRCF, score de Manning 4 doit envisager la naissance. Aprs 37 semaines la grossesse ne peut tre poursuivie que si la croissance ftale progresse et en l'absence de toute autre anomalie . 34 35. Au fil des annes, le seuil des anomalies doppler contre-indiquant laccouchement par voie basse semble voluer avec une tolrance plus grande des anomalies. -Pour Skinner et al en 1998, la simple augmentation de rsistance est une indication la csarienne. -Et pour Masclovitz et al en 2009, cest lexistence dun reverse flow. - Karsdorp estime que, compte tenu des risques trs levs de dcs et de complications prinatales, il est recommand de raliser une csarienne sur le seul rsultat d'un IDN, si l'ge gestationnel et l'estimation du poids ftal le permettent. -Pour Growth Restriction Intervention Trial (GRIT) : La csarienne se ralis en cas de diastole nulle ou inverse lorsque sont associe des anomalies de lRCF, Manning pathologique 35 36. Le dclenchement du travail est possible si le Doppler et le bien tre ftal sont acceptables, en tant large dans lindication de csarienne. 36 Dans notre srie, cest un faisceau dargument qui a conduit au dclenchement et non le rsultat du DO, et le DO pathologique (SFC) n tait pas un critre de dclenchement. Dans le rapport du CNGOF de 1998 prconise le dclenchement du travail sous rserve que les conditions locales soient trs favorables et cela en dehors des contre-indications. Mais il met des rserves sur la pratique de la maturation cervicale. 37. q En cas de Prclampsie dclare, ce sont les Doppler ombilicaux, crbraux et veineux qui permettront ,au mieux, associs aux signes cliniques et biologiques maternels ainsi qu lchographie ftale de dcider de la conduite tenir. q Le Doppler vasculaire est un lment: essentiel, permet d'apporter des informations sur la capacit de la vascularisation materno- foetale. 37 Conclusion En cas dantcdent, cest principalement le Doppler utrin qui permet dvaluer le pronostic de la grossesse 38. q Le Doppler utrin possde une bonne valeur tiologique prdictive de PE (30.6%). q Dans la population avec facteur de risque de PE: o ralise prcocement au cours de la grossesse. o Permet: -de runir les patientes prsentant un risque vasculaire, -de prdire la menace de la SF, -et de renforcer la surveillance. 38 En cas de Prclampsie, le Doppler permet de prciser le pronostic ftal bien que le plus souvent cest la situation maternelle qui va faire dcider la poursuite ou larrt de la grossesse ! q Urgence : HTA non contrle, clampsie, oedme pulmonaire, hmatome rtroplacentaire, thrombopnie infrieure 50 g/l, hmatome sous capsulaire du foie 39. 39 q Il semble dmontr que la ralisation du Doppler a une valeur prdictive leve sur la souffrance ftale, q associs la clinique et la biologie vitent les complications morbide et mortelle chez la mre , o permet une amlioration de la sant des nouveau-ns par: q laccs la circulation ftale et utroplacentaire le dpistage de SF responsable des consquences long terme sur le devenir staturo-pondral et neurocomportemental de l'enfant le renforcement de la surveillance materno-foetale la modification de lattitude thrapeutique augmentation de la survie dans la prmaturit. 40. La prclampsie est caractrise par la scrtion placentaire du rcepteur soluble du VEGF (SFlt-1), qui, dans la circulation maternelle, antagonise les effets physiologiques du VEGF et/ou du PlGF, sur lendothlium. Une lvation de Flt1 soluble survient plusieurs semaines avant les signes cliniques de PE. Elment prdictive. Cette lvation est dtectable facilement. Elle pourrait permettre un dpistage des patientes risque 12 SA en mme que le Doppler utrin. Discutions: gnralisation de sa pratique avec le doppler si prsence de facteurs de risque.